Clarifications et exemples de cas concernant les. Règles et définitions pour la facturation des cas selon SwissDRG

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1 Clarifications et exemples de cas concernant les Règles et définitions pour la facturation des cas selon SwissDRG Version 1.3 du En cas de besoin, de nouvelles clarifications et de nouveaux exemples seront publiés dans les versions futures.

2 Clarifications concernant les Règles et définitions pour la facturation des cas 1. Clarification (publiée le 23 octobre 2012) Alinéa 1.3 Définition et facturation du séjour hospitalier A l exception des deux DRG d erreur 960Z «Impossible à grouper» et 961Z «Diagnostic principal non admis», tous les DRG figurant dans le catalogue des forfaits par cas sont facturables. 2. Clarification (publiée le 23 octobre 2012) Alinéa 1.3 Définition et facturation du séjour hospitalier. La notion d hôpital Dans les Règles et définitions pour la facturation des cas selon SwissDRG, la notion d hôpital est utilisée dans deux sens différents selon le cas : Pour la délimitation des cas d hospitalisation par rapport aux cas ambulatoires, la notion d «hôpital» est utilisée au sens large et comprend, outre les établissements pour soins somatiques aigus, les cliniques de réadaptation et les cliniques psychiatriques. Appliquée à la réduction pour transfert, la notion est utilisée au sens étroit : l «hôpital» est un établissement qui tombe dans le champ d application des SwissDRG ; la délimitation se fait alors par rapport aux cliniques de réadaptation et aux cliniques psychiatriques. 3. Clarification (publiée le 23 octobre 2012) Alinéa 1.3 Définition et facturation du séjour hospitalier. Durée de séjour inférieure à 24 heures Dans le cas de chaînes de transferts, le deuxième séjour n a aucune influence sur la décision de facturer le premier comme un séjour hospitalier ou ambulatoire. Cela vaut aussi pour des chaînes de transferts avec des durées de séjour inférieures à 24 heures. Transfert < 24 h Facturation en tant que traitement hospitalier selon SwissDRG, le critère «transfert» étant rempli. < 24 h Facturation en tant que traitement ambulatoire selon SwissDRG, sauf si l un des critères suivants est rempli : décès transfert dans un autre hôpital passage de la nuit avec occupation d un lit Page 2 sur 19

3 Clarifications concernant les Règles et définitions pour la facturation des cas 4. Clarification (publiée le 20 mars 2012) Alinéa Classement des cas dans un DRG. Facturation chez les patients intersexués Pour le traitement de patients intersexués, le sexe traité est déterminant pour l établissement de la facturation. Exemple : Chez une patiente de sexe civil féminin et intersexuée, le diagnostic principal est une prostatite N41.0. Le diagnostic supplémentaire est l hermaphrodisme Q56.0. Dans ces cas, le sexe à indiquer pour pouvoir facturer un forfait par cas est le «sexe traité», dans notre exemple le sexe masculin, et non le sexe civil. 5. Clarification (publiée le 10 mai 2012) Alinéa Classement des cas dans un DRG Possibilité de facturer la TVA pour les rémunérations supplémentaires Pour les rémunérations supplémentaires non évaluées, la facturation de la taxe sur la valeur ajoutée n est possible que lorsque le catalogue des forfaits par cas le mentionne explicitement (cf. Annexe 3 du catalogue de forfaits par cas). Règles valables pour SwissDRG version 1.0 (2012) : Pour les cœurs artificiels (ZE ), la TVA n est pas comprise et ne peut être facturée séparément. Pour les produits sanguins (ZE ), la TVA est comprise dans le prix de fabrique selon LS et peut être facturée à hauteur du même montant. 6. Clarification (publiée le 22 mai 2012) Alinéa 1.4 Classement des cas dans un DRG. Maisons de naissance Dans les cas où des diagnostics particuliers sont codés qui visent des DRG non évalués, c.-à-d. différents de ceux indiqués pour les maisons de naissance dans le catalogue des forfaits par cas, le traitement de la (future) mère est indemnisé par facturation du DRG pour maisons de naissance O60C. Le cas du nourrisson est indemnisé au moyen du DGR correspondant P60C. Les DRG non évalués 960Z et 961Z demeurent non facturables, y compris pour des maisons de naissance. Page 3 sur 19

4 Clarifications concernant les Règles et définitions pour la facturation des cas 7. Clarification (publiée le 20 mars 2012) Alinéa Regroupement de cas Si la MDC définie par le groupeur ne concorde pas avec le DRG attribué par le groupeur et diffère par conséquent de la MDC correspondant à ce DRG dans le catalogue de forfaits par cas, c est la MDC selon le catalogue de forfaits par cas qui est déterminante pour le regroupement. Commentaire : Le groupeur attribue une MDC à chaque cas sur la base de son diagnostic principal. Certains cas sont attribués indépendamment de leur diagnostic principal, sur la seule base des données de prestations indiquées à un certain DRG qui n a aucun rapport avec le diagnostic principal indiqué, ni par conséquent avec la MDC dans laquelle ce diagnostic est classé. C est notamment le cas des DRG de la pré-mdc (où l attribution est souvent basée uniquement sur les heures indiquées de respiration artificielle, par exemple) ou de la MDC 15 (attribution sur la seule base du poids à l admission). Les détails à ce sujet sont documentés dans l introduction du Manuel de définitions et dans la définition des pré-mdc/mdc 15. Il peut donc arriver (c est le cas de tous les DRG de la pré-mdc) que la MDC indiquée par le groupeur ne corresponde pas à la MDC documentée d un DRG dans le catalogue des forfaits par cas. Exemple : Output du groupeur pour le cas 1 : DRG=A13E, MDC=18B (MDC selon le catalogue des forfaits par cas = pré-mdc) Output du groupeur pour le cas 2 : DRG=A11F, MDC=05 (MDC selon le catalogue des forfaits par cas = pré-mdc) Procédure en cas de réadmission dans les 18 jours pour cause de retransfert : regroupement des cas Procédure en cas de réadmission depuis le domicile dans les 18 jours dans les 18 jours (pas de retransfert d un autre hôpital) : pas de regroupement des cas, vu qu au moins un des deux DRG est signalé comme une exception dans la colonne 12 du catalogue des forfaits par cas. 8. Clarification (publiée le 20 mars 2012) Alinéa Regroupement de cas Les jours de congé éventuels ne sont déterminés qu après regroupement des cas (cf. chapitre 1.5 «Durée de séjour - Définition du congé» du document Règles et définitions pour la facturation des cas selon SwissDRG). Lorsque les cas regroupés incluent plusieurs congés administratifs, on commence par calculer le nombre total d heures de congé administratif lors du regroupement. La somme des heures de tous les congés administratifs est ensuite convertie en jours. Page 4 sur 19

5 Clarifications concernant les Règles et définitions pour la facturation des cas Exemple : Cas 1 : 36 heures de congé Cas 2 : 36 heures de congé Après regroupements des cas : 72 heures = 3 jours de congé. Cette règle correspond à la procédure de détermination du nombre de jours de congé pour la Statistique médicale établie par l Office fédéral de la statistique (OFS). Cf. quellen/blank/blank/mkh/02.d ocument pdf 9. Clarification (publiée le 20 mars 2012, modifiée le 23 octobre 2012) Alinéa Ajustement des points de remboursement pour les cas transférés Qu il s agisse d un premier transfert ou d un transfert subséquent, le cas transféré doit tomber dans le champ d application des SwissDRG pour qu une réduction pour transfert soit possible. Pour la facturation, la cas doit être indiqué comme une admission ou une sortie, et non comme un transfert, quand l un des deux hôpitaux impliqués est : un fournisseur de prestations étranger, un établissement de réadaptation selon ch ou un établissement psychiatrique ou de traitement des toxicomanies selon ch Clarification (publiée le 23 octobre 2012) Alinéa Prestations ambulatoires externes Les prestations ambulatoires externes incluent toutes les prestations AOS d un fournisseur de prestations LAMal. La même règle s applique par analogie aux autres assureurs sociaux AA, AI et AM. 11. Clarification (publiée le 20 mars 2012) Alinéa Prestations ambulatoires externes, exceptions L exception décrite ne s applique pas seulement aux accouchements ambulatoires, mais de manière générale à toutes les prestations ambulatoires à l`hôpital lors d une chaîne de transferts maison de naissance- hôpital de soins aigus- maison de naissance. L alinéa est adapté comme suite : «Dans le cas d une chaîne de transferts maison de naissance hôpital de soins aigus maison de naissance avec prestation ambulatoire à l hôpital, l hôpital facture ses prestations directement à l assureur-maladie. Le traitement ambulatoire à l hôpital de soins aigus n est pas intégré dans le codage des diagnostics et interventions de la maison de naissance. Aucune autre exception n est admise.» Page 5 sur 19

6 Clarifications concernant les Règles et définitions pour la facturation des cas 12. Clarification (publiée le 10 mai 2012) Alinéa Transports secondaires Dans les cas où l admission dans le 1 er hôpital et le séjour passager dans le 2 ème hôpital sont soumis à ces règles de facturation, les transports secondaires lors d un retransfert sont pris en charge par le 2 ème hôpital et indemnisés dans le cadre du forfait SwissDRG. Sont exceptés les transports commandés par des tiers. 13. Clarification (publiée le 23 octobre 2012) Alinéa 3.6 Hospitalisations s étendant sur deux ou plusieurs périodes de facturation Les rémunérations supplémentaires sont facturées au payeur avec le DRG du séjour correspondant selon la version du système en vigueur à la sortie du patient. On tiendra compte des dispositions cantonales particulières pour l année de tarification 2011/2012. Sur la facture, la date de traitement pour les codes CHOP utilisés correspond à la date de fourniture de la prestation. 14. Clarification (publiée le 23 octobre 2012) Alinéa 3.6 Hospitalisations s étendant sur deux ou plusieurs périodes de facturation La facture est partagée entre les assureurs maladie au pro rata temporis. Le nombre de jours de séjour est alors calculé selon le ch. 1.5 des Règles et définitions pour la facturation des cas selon SwissDRG. 15. Clarification (publiée le 10 mai 2012) Alinéa 3.9 Nouveau-nés La facturation est établie au payeur du séjour de la mère si le nouveau-né est sain et au payeur correspondant au nouveau-né dans le cas contraire. Pour les fins de la facturation, les nouveaunés classés dans les DRG P66D et P67D sont réputés sains. 16. Clarification (publiée le 23 octobre 2012, valable jusqu au ) Alinéa 3.9 Nouveau-nés En cas de naissance dans un hôpital ou une maison de naissances, les données suivantes du nouveau-né doivent être indiquées aux fins de facturation : Lieu de séjour avant l admission : autres (dans la statistique médicale : 1.2.V02 = 8) Mode d admission : naissance (dans la statistique médicale : 1.2.V02 = 3) Page 6 sur 19

7 Clarifications concernant les Règles et définitions pour la facturation des cas Le fait que la mère ait été ou non transférée avant l accouchement n est pas déterminant pour les données de l enfant. 17. Clarification (publiée le 20 mars 2012) Alinéa Dispositions transitoires A) Les regroupements de cas ne sont pas effectués sur plus d une année civile. Exemple : transfert de l hôpital A à l hôpital B le Réadmission à l hôpital A le suite à un retransfert avec classement dans la même MDC Pas de regroupement des cas B) Les réductions pour transfert sont aussi appliquées d une année civile à l autre. Exemple : séjour à l hôpital A du au , puis transfert à l hôpital B et sortie de l hôpital B le Une réduction pour transfert est appliquée à l hôpital B conformément à l alinéa «Ajustement des points de remboursement pour les cas transférés» 18. Clarification (publiée le 20 mars 2012) Alinéa Base légale Les règles du chapitre 3.11 valent pour la facturation. L hôpital saisit dans la statistique médicale le code du cas entier non splitté. Dans cet esprit, les coûts du cas entier non splitté sont également décomptés et transmis à SwissDRG SA. 19. Clarification (publiée le 20 mars 2012) Alinéa Splitting d une facture lorsqu il existe une décision de l AI De même, les rémunérations supplémentaires sont réparties entre les payeurs et leur sont remboursées selon les règles de splitting (1) et (2) exposées au chapitre Clarification (publiée le 23 octobre 2012) Alinéa Splitting d une facture lorsqu il existe une décision de l AI Les durées de séjour aux fins de facturation sont indiquées en jours entiers : Page 7 sur 19

8 Clarifications concernant les Règles et définitions pour la facturation des cas heure de sortie pour le calcul du DRG 2 : 23 h 45 du jour x heure d admission pour le calcul du DRG 3 : 0 h 00 du jour x+1 Page 8 sur 19

9 Annexe 1 : Exemples de cas à propos du chapitre 3.3 Regroupements de cas Annexe 1 : Exemples de cas d application des Règles et définitions pour la facturation des cas selon SwissDRG Chapitre 3.3 Regroupements de cas Dans le texte suivant, la notion de «jour» est équivalente à celle de «jour civil». Cas de figure 1 : Réadmission (chapitre 3.3.1) dans les 18 jours, classement dans la même MDC Délai de contrôle : 18 jours civils à partir de la date de sortie Réadmission Le premier et le deuxième séjour à l hôpital A sont regroupés si a) les deux séjours sont classés dans la même MDC b) la réadmission a eu lieu dans les 18 jours après la sortie c) ni le premier, ni le deuxième séjour hospitalier ne sont classés dans un DRG «Exception de réadmission» selon la colonne 12 du catalogue des forfaits par cas Cas de figure 2 : Retransfert (chapitre 3.3.1) dans les 18 jours, classement dans la même MDC Délai de contrôle : 18 jours civils à partir de la date de sortie Retransfert Le premier et le deuxième séjour à l hôpital A sont regroupés si a) les deux séjours sont classés dans la même MDC b) la réadmission suite au retransfert a eu lieu dans les 18 jours après la sortie Page 9 sur 19

10 Annexe 1 : Exemples de cas à propos du chapitre 3.3 Regroupements de cas Cas de figure 3 : Retransfert (chapitre 3.3.2) dans une maison de naissance dans les 18 jours, classement dans la même MDC Délai de contrôle : 18 jours civils à partir de la date de sortie Maison de naissance A Hôpital Maison de naissance A Retransfert Le premier et le deuxième séjour à la maison de naissance A sont regroupés si a) les deux séjours sont classés dans la même MDC b) la réadmission suite au retransfert a eu lieu dans les 18 jours après la sortie Remarque : Lors d un accouchement à l hôpital suivi du transfert de la mère dans la maison de naissance avec son enfant nouveau-né sain, aucun forfait par cas ne peut être facturé pour l enfant par la maison de naissance (chapitre 3.9). Dans chaque cas, l hôpital facture ses prestations séparément et en toute autonomie, indépendamment de savoir s il s agit d un séjour hospitalier après transfert ou d une prestation ambulatoire externe selon le chapitre (Exception à la chaîne de transferts maison de naissance hôpital de soins aigus maison de naissance). Cas de figure 4 : Regroupement combiné de cas (chapitre 3.3.3) Retransfert dans les 18 jours, classement dans la même MDC, puis réadmission dans les limites du délai de contrôle Délai de contrôle : 18 jours civils à partir de la date de sortie Retransfert 3 ème séjour Réadmission Les trois séjours à l hôpital A sont regroupés si a) le deuxième et le troisième séjour à l hôpital A sont classés dans la même MDC que le premier séjour à l hôpital A b) la réadmission suite au retransfert pour le deuxième séjour a eu lieu dans les 18 jours après la première sortie c) la réadmission pour le troisième séjour a aussi eu lieu dans les 18 jours après la première sortie d) ni le premier, ni le troisième séjour hospitalier ne sont classés dans un DRG «Exception de réadmission» selon la colonne 12 du catalogue des forfaits par cas Page 10 sur 19

11 Annexe 1 : Exemples de cas à propos du chapitre 3.3 Regroupements de cas Cas de figure 5 : Regroupement combiné de cas (chapitre 3.3.3) Réadmission dans les 18 jours, classement dans la même MDC, puis retransfert dans les limites du délai de contrôle Délai de contrôle : 18 jours civils à partir de la date de sortie Réadmission 3 ème séjour Retransfert Les trois séjours à l hôpital A sont regroupés si a) le deuxième et le troisième séjour à l hôpital A sont classés dans la même MDC que le premier séjour à l hôpital A b) la réadmission pour le deuxième séjour a eu lieu dans les 18 jours après la première sortie c) la réadmission suite au retransfert pour le troisième séjour a aussi eu lieu dans les 18 jours après la première sortie d) ni le premier, ni le deuxième séjour hospitalier ne sont classés dans un DRG «Exception de réadmission» selon la colonne 12 du catalogue des forfaits par cas Cas de figure 6 : Retransfert (chapitre 3.3.2), pas de classement dans la même MDC, puis réadmission (chapitre 3.3.1) dans les 18 jours, classement dans la même MDC Délai de contrôle : 18 jours civils à partir de la date de sortie Retransfert 3 ème séjour Réadmission Le premier séjour est facturé par un DRG séparé, vu que le deuxième séjour n a pas été classé dans la même MDC que le premier. Le deuxième et le troisième séjour à l hôpital A sont regroupés si a) les deux séjours sont classés dans la même MDC b) la réadmission pour le troisième séjour a eu lieu dans les 18 jours après la sortie du deuxième séjour c) ni le deuxième, ni le troisième séjour à l hôpital A ne sont classés dans un DRG «Exception de réadmission» selon la colonne 12 du catalogue des forfaits par cas Page 11 sur 19

12 Annexe 1 : Exemples de cas à propos du chapitre 3.3 Regroupements de cas Cas de figure 7 : Réadmission (chapitre 3.3.1), premier séjour dans un DRG «Exception de réadmission» puis nouvelle réadmission, classement dans la même MDC, puis retransfert, classement dans la même MDC au-delà du délai de contrôle Délai de contrôle : 18 jours civils à partir de la date de sortie Réadmission 3 ème séjour Réadmission 4 ème séjour Retransfert Le premier séjour est facturé par un DRG séparé, vu qu il a été classé dans un DRG «Exception de réadmission» selon la colonne 12 du catalogue des forfaits par cas. Le deuxième et le troisième séjour à l hôpital A sont regroupés si a) les deux séjours sont classés dans la même MDC b) la réadmission pour le troisième séjour a eu lieu dans les 18 jours après la sortie du deuxième séjour c) ni le deuxième, ni le troisième séjour à l hôpital A ne sont classés dans un DRG «Exception de réadmission» selon la colonne 12 du catalogue des forfaits par cas Le quatrième séjour à l hôpital A n est pas regroupé avec les deuxième et troisième séjours précédents, vu qu il se situe au-delà du délai de contrôle de 18 jours. Page 12 sur 19

13 Annexe 2 Exemples de cas concernant le chapitre 3.11-Facturations en cas d obligation de prestation par plusieurs institutions d assureurs sociaux Annexe 2 : Exemples de cas concernant le chapitre 3.11 Facturation en cas d obligation de prestation par plusieurs institutions d assureurs sociaux 1 (publiée le 10 mai 2012, modifiée le 23 octobre 2012) Alinéa Exemple de cas Splitting d une facture lorsqu il existe une décision de l AI Un nouveau-né avec un poids à la naissance de 1600 grammes (GG 494) et atteint du syndrome de Down reste 24 jours à l hôpital jusqu à l atteinte d un poids de 3000 grammes. Le DRG 2 correspond alors au DRG P65B (Nouveau-né, poids à l admission g sans procédure opératoire significative, sans ventilation artificielle > 95 heures, avec problème sévère). L enfant souffre ensuite d une pneumonie et doit être brièvement ventilé. Le DRG 3 correspond alors au DRG P67A (Nouveau-né, poids à l admission > 2499 g sans procédure opératoire significative, sans ventilation artificielle > 95 heures, avec plusieurs problèmes sévères). Il reste encore 9 jours à l hôpital. L office AI compétent décide de servir des prestations pour une durée de 24 jours (atteinte d un poids de 3000 grammes). Les autres prestations sont par conséquent à la charge de l assureurmaladie. Il en résulte une durée de séjour de 33 jours pour le cas total (DRG 1), qui correspond au DRG P65A (Nouveau-né, poids à l admission g sans procédure opératoire significative, sans ventilation artificielle > 95 heures, avec plusieurs problèmes sévères). DRG Désignation CW DMS LIDS LSDS P65A Nouveau-né, poids à l admission g sans procédure opératoire significative, sans ventilation artificielle > 95 heures, avec plusieurs problèmes sévères P65B Nouveau-né, poids à l admission g sans procédure opératoire significative, sans ventilation artificielle > 95 heures, avec problème sévère P67A Nouveau-né, poids à l admission > 2499 g sans procédure opératoire significative, sans ventilation artificielle > 95 heures, avec plusieurs problèmes sévères Calcul de la rémunération : 1 Les cost-weights et les DRGs utilisés dans les exemples de cas sont tirés de la structure tarifaire SwissDRG version 0.3. Page 13 sur 19

14 Annexe 2 Exemples de cas concernant le chapitre 3.11-Facturations en cas d obligation de prestation par plusieurs institutions d assureurs sociaux 1) DRG effectivement facturable pour cas total : DRG 1 = DRG P65A, cw1 = ; 2) DRG pour traitement AI : DRG 2 = DRG P65B ; cw2 = ; 3) DRG pour traitement à charge d autres assureurs : DRG 3 = P67A ; cw3 = ; 4) Somme des cost-weights DRG 2 (3.702) + DRG 3 (2.263) = ; 5) Part de l AI au cost-weight du cas total de l exemple ci-dessus : 62.1% (= / 5.965) ; part de l AMal au cost-weight du cas total : 37.9% (= /5.965) ; 6) Ce qui donne pour la part de l AI un cost-weight de (= 0.621*5.014) et pour la part de l AMal, un cost-weight de (= 0.379*5.014). L hôpital facture comme suit : 1) à l AI, le prix de base AI multiplié par un cost-weight de ; 2) pour la part de l AMal, deux factures sont établies selon la répartition des frais prévue par le nouveau financement hospitalier : a) à l assureur-maladie, l hôpital facture 45% (ou pourcentage de répartition applicable) du prix de base AMal multiplié par un cost-weight de ; b) au canton, il facture 55% (ou pourcentage de répartition applicable) du prix de base AMal multiplié par un cost-weight de ; 2. Exemple de cas Un petit garçon présente une hernie inguinale latérale indirecte congénitale. Il souffre en plus d un phimosis gênant. Les deux pathologies reçoivent un traitement opératoire durant la même hospitalisation. Les deux interventions sont électives. Le séjour à l hôpital dure en tout 5 jours. L office AI compétent décide de couvrir toutes les prestations liées au traitement de la hernie inguinale indirecte congénitale. Les autres prestations sont par conséquent à la charge de l assureur-maladie. Pour le cas total (hernie inguinale et phimosis), on code le DRG G25Z (Interventions pour hernies inguinales et crurales, âge > 0 an ou interventions pour hernies, âge < 1 an) avec un costweight de La hernie inguinale seule est également attribuée au DRG G25Z avec un cost-weight de Pour le phimosis seul (intervention élective), on code le DRG M05Z (Circoncision et autres interventions sur le pénis) avec un cost-weight de Vu que cw2 = cw1, l hôpital n établit qu une facture à l AI (prix de base AI pour un cost-weight de 0.580). Page 14 sur 19

15 Annexe 2 Exemples de cas concernant le chapitre 3.11-Facturations en cas d obligation de prestation par plusieurs institutions d assureurs sociaux Alinéa Splitting de la facture entre AMal et AA/AM 1. Exemple de cas Un homme subit une fracture de la diaphyse fémorale. La fracture est réduite à ciel ouvert et stabilisée par ostéosynthèse. Un phimosis qui le gênait toujours plus, et ce depuis longtemps, est également opéré durant la même hospitalisation. Le séjour hospitalier dure 15 jours. Pour le cas total (fracture fémorale et phimosis), on code le DRG I08D (Autres interventions sur l articulation de la hanche et le fémur, sans interventions multiples, sans procédure ni diagnostic complexe, sans CC extrêmement sévères) avec un cost-weight de La fracture fémorale seule est également attribuée au DRG I08D. Pour le phimosis seul (intervention élective), on code comme précédemment le DRG M05Z (Circoncision et autres interventions sur le pénis) et le cost-weight de L hôpital envoie la facture totale à l assureur-accidents (prix de base AA multiplié par le costweight 1.581). 2 Vu que cw2 = cw, l assureur-accidents prend à sa charge l entier de la facture. 2. Exemple de cas Un homme présente une coxarthrose post-traumatique à la hanche droite suite à un accident. Celle-ci doit être traitée par implantation d une prothèse totale de hanche. Une hyperostose douloureuse au pied (pathologie non traumatique) est constatée. La hanche et le pied sont traités durant la même opération. Le séjour hospitalier dure 5 jours. Les deux interventions sont électives. Pour le cas total (hanche et pied), on code le DRG I08B (Autres interventions sur l articulation de la hanche et le fémur avec interv. multiples, procédure ou diagn. complexe pour paralysie cérébrale ou avec CC extr. sévères ou remplac. de l articulation de la hanche avec interv. sur les membres sup. ou la col. vertébrale, âge > 15 ans) avec un cost-weight de Pour la hanche seule, on code le DRG I47B (Révision ou remplacement de l articulation de la hanche sans diagnostic de complication, sans arthrodèse, sans CC extrêmement sévères, âge > 15 ans, sans intervention à complications) avec un cost-weight de Pour le pied seul, on code le DRG I20E (Interventions sur le pied, sans intervention complexe, sans dommage grave des parties molles, âge > 15 ans, sans transplantation osseuse, sans implantation d une endoprothèse d articulation d orteil) avec un cost-weight de L hôpital envoie la facture totale à l assureur-accidents (prix de base AA multiplié par le costweight 3.113). L assureur-accidents constate qu une partie des prestations fournies n est pas à sa charge. Il procède au splitting de la facture selon le chapitre et facture à l assureurmaladie les prestations liées au traitement de l hyperostose du pied. (0.272*3.113* prix de base AA). 2 Dans cet exemple, il s agit d un assureur-accidents LAA. Il est clair qu un assureur-accidents LAMal compterait ses prestations au tarif de l assurance-maladie. Page 15 sur 19

16 Annexe 3 Exemples de cas concernant le chapitre Ajustement des points de remboursement pour les cas transférés Annexe 3 : Exemples de cas d application des Règles et définitions pour la facturation des cas selon SwissDRG Exemples de cas concernant le chapitre Ajustement des points de remboursement pour les cas transférés Tant l hôpital qui transfère que l hôpital qui accepte le cas sont soumis à une réduction si la durée de séjour du patient dans l hôpital concerné est inférieure à la durée de séjour moyenne DSM du DRG facturé selon le catalogue des forfaits par cas. Dans les cas suivants, les règles de réduction pour transfert ne s appliquent pas : Cas de figure 1 : DRG de transfert Transfert Pas de réduction pour transfert si le cas tombe dans un DRG de transfert selon le catalogue des forfaits par cas. Pas de réduction pour transfert si le cas tombe dans un DRG de transfert selon le catalogue des forfaits par cas. Les règles d ajustement pour low-outliers et high-outliers selon le chiffre 3.2 s appliquent aux cas indemnisés par le biais d un DRG de transfert. Page 16 sur 19

17 Annexe 3 Exemples de cas concernant le chapitre Ajustement des points de remboursement pour les cas transférés Cas de figure 2 : transfert dans les 24 heures Transfert en < 24 h Réduction pour transfert selon ch Pas de réduction pour transfert Ajustements pour low-outliers et highoutliers selon ch. 3.2 Cas de figure 3a : transfert dans les 24 heures, retransfert dans un autre hôpital en < 24 heures Hôpital C Transfert en < 24h Transfert en < 24 h 3 ème séjour Réduction pour transfert selon ch Réduction pour transfert selon ch Pas de réduction pour transfert Ajustements pour low-outliers et highoutliers selon ch. 3.2 Page 17 sur 19

18 Annexe 3 Exemples de cas concernant le chapitre Ajustement des points de remboursement pour les cas transférés Cas de figure 3b : transfert dans les 24 heures, retransfert dans un autre hôpital en > 24 heures Hôpital C Transfert en < 24 h Transfert en > 24 h 3 ème séjour Réduction pour transfert selon ch Réduction pour transfert selon ch Réduction pour transfert selon ch Cas de figure 3c : transfert dans les 24 heures après réadmission Réadmission dans les 18 jours, classement dans la même MDC < 24 h Transfert en < 24 h 3 ème séjour Regroupement de cas du 1 er et du selon ch. 3.3 Réduction pour transfert sur le cas regroupé selon ch Réduction pour transfert selon ch Page 18 sur 19

19 Annexe 3 Exemples de cas concernant le chapitre Ajustement des points de remboursement pour les cas transférés Cas de figure 4 : transfert avec retransfert (ch ), classement dans la même MDC, regroupement de cas Délai de contrôle : 18 jours civils à partir de la date de sortie Transfert Retransfert 3 ème séjour Regroupement de cas avec 3 ème séjour selon ch. 3.3 Réduction pour transfert selon ch Regroupement de cas avec selon ch. 3.3 Lieu de séjour avant l admission : domicile Séjour après la sortie : domicile Aucune réduction pour transfert ne s applique au cas regroupé à l hôpital A, vu que le mode d admission et le mode de sortie indiqués pour le cas regroupé sont tous deux «normaux». Une réduction pour transfert selon ch s appliquerait au cas regroupé à l hôpital A s il y avait transfert d un autre hôpital à l hôpital A () ou transfert de sortie de l hôpital A (3 ème séjour). Page 19 sur 19