«Docteur,j ai mal à la tête»

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1 EPU PEGASE «Docteur,j ai mal à la tête» MARCELCAVE le 09/09/2008 Expert : Dr Kamel MASMOUDI Formateur : Dr Marc ALBERGE

2 1 SOMMAIRE Pour le lecteur pressé A. Approche diagnostique d une céphalée B. La migraine C. L algie vasculaire de la face D. La névralgie faciale E. Les céphalées de tension F. Les céphalées chroniques Quotidiennes (CCQ) Correction des cas cliniques Correction du pré test

3 2 Pour le lecteur Pressé «Docteur, j ai mal à la tête» voila une phrase qui hante les patients qui ont peur d avoir un «problème dans la tête» Hormis les céphalées d installation brutale «un coup de tonnerre dans un ciel serin» et les tableaux d HIC qui nécessitent des explorations urgentes, le diagnostic d une céphalée repose sur un examen clinique où l interrogatoire est primordial. Cet interrogatoire «policier» permet de distinguer les différentes sortes de céphalées qui sont essentiellement : - La Migraine avec ou sans aura - La Névralgie faciale - L algie vasculaire de la face - Les céphalées de tension Dans la majorité des cas l examen clinique est normal et n engendre pas d examens complémentaires particuliers.

4 3 A. Approche diagnostique d une céphalée - I. Généralités Devant une céphalée récente d installation soit brutale soit rapidement progressive des explorations para cliniques urgentes s imposent. Les céphalées chroniques qui évoluent par crises (céphalées paroxystiques) et les céphalées permanentes (céphalées chroniques quotidiennes) sont, dans la grande majorité des cas, des céphalées dites «essentielles bénignes» telles que la migraine, la céphalée de tension et l algie vasculaire de la face, pour lesquelles les examens complémentaires sont généralement inutiles. La fréquence des céphalées d origine ophtalmologique, ORL ou stomatologique est souvent surestimée. Devant une céphalée, un interrogatoire minutieux s impose. II. Interrogatoire d'un patient Céphalalgique 1) Depuis Quand? Est-ce récent? Est-ce ancien? 2) Le contexte Existe-il une prise récente de médicaments? Si oui, lesquels? Existe-il des antécédents? Néoplasie? Traitement? Notion de chute récente? Familiaux : famille de migraineux?

5 4 Existe-il des facteurs déclenchants? Stress ou repos? Alimentation, alcool Facteurs hormonaux : cycle menstruel Position de la tête 3) Repérer les signes d'hic Paroxysme Céphalée nocturne Accès de diplopie Vomissements en jet 4) Faire préciser la localisation 5) Caractériser la douleur A type de brulure? De type pulsatile? A type de décharges électriques? On évoquera devant une douleur : Pulsatile A type de décharges électriques A description "riche"+/-des paresthésies A type de brulure : plutôt une migraine : névralgie : céphalée psychogène : algie vasculaire de la face, plus rarement névralgie 6) Mode d'évolution Brutal ou progressif? Avec ou sans fièvre? Calmée ou non par le repos? Le migraineux cherche à s'isoler L'algique ne tient plus en place 7) Rôle du sommeil

6 5 sommeil a) Le migraineux : sa céphalée est entrecoupée par le b) La céphalée organique (lésionnelle) Empêche le sommeil Réveille le sujet c) Durée de la céphalée Brève (quelques secondes à quelques minutes) Prolongée de 4 à 48/72 heures En grappe Continue 8) Recherche des signes d'accompagnement de la céphalée Un œil qui se ferme ou qui pleure >>>> sympathalalgie Un nez qui coule Une rougeur de l'hémiface Signe de Claude Bernard HORNER Du même coté >>>>> Algie vasculaire Alternant >>>>>> Migraine ATTENTION : Ces signes peuvent aussi témoigner de l'obstruction ou de la dissection d'un vaisseau Signes neurovégétatifs Nausées Vomissements Gène au bruit, à la lumière Signes neurologiques précédents la céphalée Aura : - Scotome scintillant - trouble du champ visuel - paresthésies d'installation progressive

7 6 RECHERCHER 2 accès de ce type avec caractère d'extension progressive, Sinon craindre un AVC. TOUT DEFICIT MOTEUR Transitoire retrouvé à l'interrogatoire doit faire pratiquer Des EXAMENS COMPLEMENTAIRES 9) Quel traitement avez-vous pris? Pour la crise? Comme traitement de fond? Quel traitement vous a soulagé? 10) Le profil psychologique Rechercher progressivement au cours de l interrogatoire Des soucis : -Familiaux -Personnels -Professionnels Une insomnie de fin de nuit «Une céphalée peut témoigner d un état dépressif»

8 7 B. LA MIGRAINE I. Prévalence de la Migraine Avant 1988 et la définition des critères IHS (International Headache Society) : 1 à 26% selon les séries publiées. Depuis l IHS les résultats sont homogènes : France : 12 % de la population adulte Prévalence chez l enfant : 5% Début avant 40ans : dans 90% des cas. Prévalence maxi : ans Rare après 60 ans Prédominance féminine après la puberté : 19 % de femmes pour 6% d homme II. Sémiologie de la Migraine 1. Signes d accompagnement de la Migraine : Troubles digestifs : nausées et vomissements qui sont très fréquents et dominer le tableau. Asthénie extrême Photophobie, phono phobie et même osmophobie (intolérance aux odeurs) Irritabilité, difficultés de concentration. Pâleur du visage, saillie anormale des vaisseaux temporaux superficiels. Plus rarement obstruction nasale, catarrhe muqueux, hyperlacrimation. Accès polyurique, diarrhée ou vomissements au moment ou à la fin de la crise.

9 8 2. Prodromes de la migraine : Chez 12 à 16% des patients. Symptômes généraux : Asthénie Somnolence Vertiges Douleurs musculaires Bâillements Symptômes céphaliques : Raideur ou douleur cervicale Dilatations des vaisseaux temporaux Hyperesthésie sensorielle Hyperosmie Phono phobie Photophobie Hyperesthésie cutanée Frissons et «chair de poule» Manifestations digestives et abdominales Dyspepsie Nausées Météorisme Fringale Sensation d hyperpulsatilité de l Aorte abdominale Troubles cognitifs : Difficulté de concentration Manque du mot Hyperactivité mentale paradoxale. Troubles de l humeur et du comportement : Irritabilité Dépression, repli sur soi Anxiété Troubles de la vue : Flou visuel

10 9 3. Les facteurs déclenchants : Facteurs psychogènes : Contrariété, anxiété, émotion Choc psychologique : Heureux avec euphorie, joie Malheureux avec tristesse, frayeur Modification du mode de vie : Déménagement, changement de travail Chômage Vacances, voyages Surmenage Aliments : Alcool, chocolat Fromages, graisses cuites Agrumes Autres facteurs : Traumatisme crânien, Rythme de sommeil (week-end) Exercice physique, altitude Habitudes alimentaires Jeûne, hypoglycémie Repas sautés ou irréguliers Facteurs hormonaux Règles, contraceptifs oraux. Facteurs sensoriels Lumière, bruit, odeurs, vibrations Facteurs climatiques Vent chaud, orage, chaleur humide 4. La migraine avec Aura : a. Définition Aura : dysfonctionnement neurologique focal transitoire précédant habituellement la céphalée. Beaucoup moins fréquente : 10 à 15 % des migraineux.

11 10 Déroulement de la crise : Extension progressive dans le temps et l espace des symptômes de l aura (de 5 à 30min jusqu à 1 heure) Installation de la céphalée à la décroissance de l Aura ou après un intervalle libre inférieur à 1 h. Si la céphalée est unilatérale, elle est le plus souvent du coté opposé à l Aura. Céphalée le plus souvent plus courte que dans la migraine commune sans aura. Les nausées sont souvent moins fréquentes. La céphalée peut être absente : aura isolée «migraine décapitée» b. Les différentes auras L Aura visuelle : La plus fréquente des auras, affectant habituellement les 2 yeux, à type d hémianopsie latérale homonyme ou d un scotome affectant le champ visuel. Les deux manifestations les plus fréquentes sont : Le scotome scintillant entouré d une ligne Brisée scintillante s étendant de façon concentrique vers la périphérie du champ visuel et qui reste présent les yeux fermés. Les phosphènes : taches, zigzags, clairs, étoiles, lumineux, colorés et mobiles Les autres auras visuelles : o Assez fréquentes : flou visuel, scotome sans phénomène positif o rares : déformations visuelles (métamorphopsies) modifications de taille hallucinations visuelles élaborées

12 11 o exceptionnelles : migraine rétinienne L aura sensitive : Paresthésies et/ou engourdissements : Unilatéraux Progressant de l extrémité des doigts jusqu à l avant bras puis «sautant» souvent à l hémiface Affectant rarement un membre inférieur ou l hémicorps Plus rarement : hypoesthésie ou trouble de la perception du schéma corporel. L aura aphasique Aura motrice : Très rare Généralement dans le cadre d une migraine hémiplégique familiale. c. Les autres formes de migraine avec aura : Sont rares et entrainent des explorations complémentaires pour ne pas méconnaitre un diagnostic différentiel. Migraine avec aura brusque : o Plein développement de l aura en moins de 5min. Migraine avec aura prolongée o Symptomes de l aura > à 1 h et < à 1 semaine o Neuro-imagerie normale Migraine basilaire o Symptomes évocateurs d une atteinte du territoire vertébro-basilaire o Formes incomplètes fréquentes : vertiges, troubles visuels. o Formes sévères rares : avec ataxie, troubles de la conscience. Migraine confusionnelle La migraine hémiplégique familiale : o Début précoce entre 5 et 30 ans o Aura avec hémiparésie ou hémiplégie o Certaines formes associées à une ataxie ou à un nystagmus.

13 12 o Imagerie cérébrale normale o Crises identiques retrouvées chez au moins un des parents du premier degré. o Transmission autosomale dominante. o Hétérogénéité sur les chromosomes 1 et 19. La migraine ophtalmoplégique : o Crises de céphalées suivies par une paralysie unilatérale d un ou plusieurs nerfs oculomoteurs o Régression en quelques jours à quelques semaines o Début habituel dans l enfance o Eliminer autres causes : Anévrysme de la terminaison de la carotide interne Maladie de Horton Diabète Processus inflammatoire ou expansifs de l orbite. 5. Migraine de l enfant a. Prévalence : 5% des enfants Début possible à un an Autant de filles que de garçons avant la puberté b. Formes typiques Céphalée habituellement frontale Crises de plus courte durée que l adulte Signes digestifs souvent au premier plan Auras visuelles fantastiques fréquentes Sommeil réparateur. c. Syndromes périodiques de l enfant Ce sont des formes atypiques qui ont été décrites Comme équivalents migraineux (sous réserve d élimination Préalable d autres pathologies organiques) : Vertiges bénins de l enfant Vomissements cycliques Douleur abdominale cyclique

14 13 Hémiplégie alternante III. DIAGNOSTIC POSITIF : critères IHS C est un Diagnostic reposant ESSENTIELLEMENT sur l interrogatoire à la recherche de son profil évolutif caractéristique et des critères de l IHS. Il n existe pas de marqueurs biologiques ou neuroradiologiques valables pour cette pathologie. Pas d examens complémentaires dans la majorité des Cas. 1. MIGRAINE SANS AURA a) Au moins cinq crises répondant aux critères b et d b) Crise céphalalgique durant de 4 à 72 heures sans traitement c) Céphalée ayant au moins deux des caractéristiques suivantes : Localisation unilatérale au moins au début de la crise Caractère pulsatile Intensité modérée à sévère Aggravation par les activités physiques de routine d) S accompagnant au moins d un des signes suivant : Nausées et/ou vomissements Photophobie et phono phobie e) Au moins l un des caractères suivants : L histoire, l examen physique et neurologique ne suggèrent pas une céphalée symptomatique. Céphalée écartée par les investigations complémentaires 2. MIGRAINE AVEC AURA Au moins deux crises

15 14 a) Les crises comportent au moins 3 des caractéristiques suivantes : Le ou les symptomes de l aura sont totalement réversibles et indiquent une perturbation corticale focale ou une perturbation du tronc cérébral Le symptôme de l aura se développe progressivement sur plus de 4 minutes. S il existe plusieurs symptomes ils surviennent successivement. La durée de chaque symptome de l aura est inférieure à 60 minutes. La céphalée fait suite à l aura après un intervalle libre de moins de 60 minutes mais commence parfois avant l aura et peut lui être contemporaine. b) L histoire, l examen physique et neurologique ne suggèrent pas de lésion organique, ou celle-ci a été écartée par les examens para cliniques. IV. DIAGNSOCTIC DIFFERENTIEL 1. MIGRAINE SANS AURA a. Evolution par crises répétitives nettes : Pas de diagnostic hâtif : o avec troubles oculaires, ORL, o «crise de foie», o Avec affection dentaire o Cervicarthrose. Algie vasculaire de la Face Névralgie faciale b. Céphalées quotidiennes : Céphalée de tension isolée ou associée

16 15 2. MIGRAINE AVEC AURA BRUSQUE a. Accident ischémique transitoire Surtout si sujet âgé, athéromateux, hypertendu et début brusque. b. Crise d épilepsie focale Extension des phénomènes sensoriels 100 fois plus rapide que dans la migraine. 3. MIGRAINE symptomatique d affections organiques : Les migraines apparemment typiques sont parfois symptomatiques de : a. Malformations vasculaires Angiome, anévrysme b. Méningiomes En général orienté par la présence d atypie sémiologique ou neurologique et nécessitant la réalisation d explorations complémentaires. c. Maladies générales Lupus, syndrome anti-phospholipides, thrombocytémies, cytopathies mitochondriales.

17 16 C. L ALGIE VASCULAIRE DE LA FACE I. SYMPTOMES Douleur : O «atroce» O Unilatérale, toujours du même coté à prédominance orbitaire O Non pulsatile Troubles neurovégétatifs O Du même coté O Injection conjonctivale O Syndrome de Claude Bernard Horner O Obstruction ou catarrhe nasal O Rougeur O Sudation ou œdème de l hémiface Durée des crises : O Entre 15 et 180 min Prévalence : O Préférentiellement l homme jeune II. FORMES CLINIQUES a. Formes épisodiques (90 % des crises) Il existe une périodicité typique des crises et des accès Crises quotidiennes : 1 à 3 fois par jour en moyenne répétées pendant quelques semaines jusqu à 2 ou 3 mois «périodes»survenant 1 à 2 fois par ans. b. formes chroniques : Quotidiennes : rares

18 17 III. COMPARAISON CLINIQUE AVEC LA MIGRAINE CARACTERE MIGRAINE ALGIE VASCULAIRE DE LA FACE Incidence féminine Majoritaire Très minoritaire Age de début Prévalence Souvent avant 10 ans Fréquence (5à25%) Rarement avant 10 ans Rare < 1/1000 Incidence familiale Marquée Très faible Douleur Type Siège Latéralisations Coté des attaques Aggravation par les mouvements Durée Heure de survenue Fréquence Salves Prodromes Pulsatile Hemicranie Fréquente Peut changer Oui Plusieurs heures Journée 1 à 12 par mois Non Oui Continue Orbitaire Exclusive Constant Non ½ à 3 heures Nuit Quotidienne Oui non Symptomes accompagnateurs Neurologiques Larmoiements- obstruction nasale Nausées- Vomissements Myosis-Ptosis Artère temporale superficielle saillante Oui Rares Fréquents Rare Possible Rares Fréquents Moins fréquents Fréquents Possible Comportement Somnolence Déambulation Facteurs psychologiques Importants Négligeables Facteurs endocriniens Importants Négligeables Complications neurologiques Possibles Non Comparaison des caractères cliniques de la Migraine et de l Algie vasculaire de la face.(d après Ekbom 1970 et Lance 1978)

19 18 D. LA NEVRALGIE FACIALE I. INCIDENCE a. Age : < 40 ans ans 50-59ans 60-79ans : 0.2/ /AN : 3.7/ /AN : 8.9/ /AN : 26/ /AN II. CLINIQUE a. Douleur paroxystique Décharge électrique +/- brulure unilatérale ++++ V2(35à 40%) ;V3 ( %) ; V2 et V3 (30%) ;V1 (5%) Zone gâchette : aile du nez, joue, gencive, menton Evolution : périodique allant de quelques semaines à quelques mois de douleurs puis rémission parfois très longues b. Examen neurologique Normal en général Si anormal >>>>> exploration neuro-radiologique Formes particulières : frontière avec algie vasculaire c. Etiologies : Idiopathiques : sujet âgé ++++ Problème de conflit artère/nerf Tumeurs : neurinome, méningiome SEP : sujet jeune ++++ III. EXPLORATIONS Non systématiques IRM si : o suspicion de lésion, o exam neuro anormal,

20 19 o sujet jeune o échec du traitement médical E. Céphalées detension Parmi les céphalées de tension, il convient de distinguer les céphalées de tension épisodiques très fréquentes (céphalées banales) et les céphalées de tension chroniques affectant 3 à 5% de la population. Leur association avec la migraine est très fréquente ce qui pose des problèmes diagnostiques. I. Clinique : a. Siège : Occipito-nucal Occipito-frontal Vertex Racine du nez b. Type : Brulures Fourmillements Ecoulement, pression c. Intensité Moyenne ou modérée Non aggravée par l activité physique courante. Diurne ou permanente Pénible mais n entrave pas l activité d. Signes associés Absence de nausées ou vomissements Pas de signes végétatifs Augmentées par le stress, la contrariété e. Evolution Episodique puis chronique II. Types cliniques a. La céphalée épisodique Très fréquente Céphalée banale Durant de quelques minutes à quelques jours Phono-photophobie parfois présentes.

21 20 b. La céphalée de tension chronique 3 à 5 % de la population Céphalée présente au moins 15 jours/mois et durant au moins 6 mois III. Examens para cliniques Rarement utiles F. Les Céphalées Chroniques Quotidiennes (CCQ ) La Céphalée Chronique Quotidienne (CCQ) est une céphalée initialement épisodique (migraine ou céphalée de tension) qui a évolué, notamment dans un contexte d abus médicamenteux. I. Diagnostic a. Clinique : Le diagnostic clinique repose sur la présence d une céphalée Plus de 15 jours par mois Evoluant depuis plus de 3 mois : D une durée quotidienne supérieure à 4 heures en l absence de traitement Pas de cause lésionnelle b. Types cliniques Elles ont les caractéristiques sémiologiques de la Migraine Elles ont les caractéristiques sémiologiques de la céphalée de tension Elles ont un fond céphalalgique permanent c. Etiologie CCQ primitives :

22 21 o 4h /jour sans traitement, 15j/mois depuis au moins 3mois o Migraine chronique ou migraine transformée o Céphalée de tension chronique o Céphalée quotidienne chronique De Novo o Hémicrânie continue CCQ secondaires : o Post traumatiques o Pathologie du rachis cervical o Pathologie vasculaire o Pathologie ATM II. Prise en charge a. Recherche et évaluation préalable De l abus médicamenteux Des autres facteurs favorisants : o Psychopathologiques o Hormonaux o Musculo-squelettiques Du handicap induit b. En cas d abus médicamenteux Sevrage, mesure d accompagnement Traitement de fond de la maladie Education sur la gestion des crises III. Prévention Tout patient souffrant d une migraine ou d une céphalée de tension doit bénéficier d une éducation thérapeutique dont la nécessité est de permettre de ne pas dépasser régulièrement 2 prises de traitement de crise par semaine. En cas de maladie migraineuse ou de céphalées de tension épisodiques, une évolution vers une CCQ est à craindre en cas : D augmentation de la fréquence des crises De surconsommation des traitements de crise

23 22 D inefficacité successive de plusieurs traitements prophylactiques. De facteurs psychopathologiques, notamment d évènements de vie à forte composante émotionnelle. De présence d une pathologie psychiatrique D association avec d autres douleurs chroniques De troubles du sommeil IV. Principaux modes d évolution vers une CCQ MIGRAINE CCQ CEPHALEE DE TENSION + / - + / - -Abus médicamenteux -Facteurs psychopathologiques -Facteurs hormonaux -Facteurs Musculo-squelettiques

24 23 Correction cliniques corrigés Cas clinique n 1 M Youssouf DELATÊT âgé de 29 ans, professeur de judo, sans antécédent hormis un tabagisme à 10 P.A et un épisode de céphalée postérieure ( il y a un an, le lendemain d une ivresse aigue et bien soulagée par du Paracétamol) ressent au cours d un entraînement de judo, une céphalée occipitale. Cinq minutes après, il est obligé de quitter le tatami, sa céphalée devenant plus intense et plus diffuse. Il ressent le besoin de se reposer et de se retirer dans le calme mais il vomit son repas du midi. Vous êtes appelé à son chevet. a) Quelle question faut-il poser? - faire préciser les caractéristiques de la céphalée : mode d installation ictale ou progressive et sur combien de temps, survenant au repos ou pendant l effort. topographie début très focal ou plus diffuse. - les vomissements étaient-ils faciles, en jet ou non? - y-a-t il une photophobie? - y-a-t il une nucalgie ou des lombalgies? - y-a-t il un traumatisme cervical ou crânien pendant l entraînement? - Cette douleur lui rappelle-t elle celle survenue il y a un an? - Vérifier les caractéristiques sémiologiques de cet épisode. b) Que faut-il rechercher par l examen physique? a. recherche du syndrome méningé physique : raideur de nuque, signe de Kerning, signe de Brudzinski. b. Recherche de signe de localisation : déficit segmentaire, signe de Babinski, amputation du champ visuel c. Recherche d aspect marfanoïde, recherche d angiome cutané ou muqueux.

25 24 c) Faut-il l hospitaliser? Une céphalée aigue ictale nécessite un bilan neuroradiologique en urgence pour éliminer une hémorragie méningée Nécessité d une hospitalisation immédiate.

26 25 Cas clinique n 2 M Paul LIURIE âgé de 30 ans, vous consulte car depuis une semaine, il souffre encore de sa sinusite droite, avec une crise intense par jour qui le réveille en fin de nuit et l oblige à se lever. Ces crises s accompagnent de larmoiement et de rougeur de l œil droit, la prise d ASPIRINE ne le soulage qu après deux à trois heures. A noter dans ses antécédents la notion d une sinusite maxillaire droite, il y a trois ans, avec des crises douloureuses accompagnées d écoulement nasal, cet épisode a rétrocédé en 15 jours avec un traitement antalgique et antiinfectieux. L examen clinique ce jour est normal. a) Quel(s) diagnostic(s) allez vous évoquer et sur quel(s) argument(s)? Il faut bien interroger le patient pour savoir si l épisode antérieur de sinusite était bien documenté par un examen radiologique. Bien reprendre la sémiologie de ses crises pour déterminer leur horaire, leur durée, leur topographie. L écoulement nasal était unilatéral, s agit-il d un écoulement hydrique ou purulent. La sinusite le faisait-elle souffrir par crise uni ou bi-quotidienne avec un soulagement complet entre les crises? Le diagnostic à évoquer est une algie vasculaire de la face car : sujet masculin, douleur par période du même côté périorbitaire? douleur intense pendant deux à trois heures l obligeant à déambuler, douleur survenant à heures régulières, le jour et parfois la nuit. signes végétatifs du système sympathique avec écoulement narinaire, rougeur de l œil et larmoiement du côté douloureux. Pas de vomissement, de photophobie ou de phonophobie. b) Si vous êtes témoin d une crise, quel signe physique particulier allez-vous rechercher? vérifier si présence d un syndrome de Claude Bernard Horner : myosis, ptosis, et rétrécissement de la fente palpébrale. Cet élément peut être recherché par l interrogatoire d un témoin, il est transitoire et disparaît à la sortie de la crise.

27 26 Cas clinique n 3 Mme Maude DETÊTE âgée de 28 ans, professeur de français, mère d un garçon de trois ans, sans antécédent particulier assure sa contraception par DIANE 35. Elle ne fume pas. Depuis l âge de 17 ans,elle signale des épisodes de céphalées, habituellement bien soulagés par le DOLIPRANE, elle fait 5 à 6 accès par an, sauf pendant sa grossesse. Depuis la rentrée scolaire, il y a six mois, la classe est difficile et à plusieurs reprises, elle a été obligée de quitter les cours, car les céphalées deviennent très gênantes et s accompagnent de nausées. Elle ne supporte plus le bruit des élèves, la prise d antalgiques, l isolement et le repos à l infirmerie du collège, la soulage bien en 2 heures. Quels sont les éléments de la description clinique devant vous faire évoquer une migraine? il s agit d une femme qui souffre de céphalées par épisode depuis l âge de 17 ans, pas de crise pendant la grossesse, céphalées d intensité modérée à sévère pendant quelques heures avec retentissement sur les activités quotidiennes accompagnées de troubles neurovégétatifs nausées, phonophobies soulagées par l isolement et le repos. En réalité crises rares, un accès tous les deux mois, mais suite au stress augmentation nette de la fréquence et de l intensité des crises. A. Quelles questions doit-on poser pour qualifier sémiologiquement ses céphalées? Quelle est la topographie de la céphalée : o unilatérale? o frontale en barre? o occipitale? Quel est le caractère de la céphalée o pulsatile ou non au moins quand elle est intense. o augmentation par les activités physiques de routine : la montée et la descente des escaliers. o durée des crises entre 4H et 72H sans traitement, o si 48H, est-elle entrecoupée par le sommeil.

28 27 Existe-t-il des signes d accompagnement : o photophobie? o vomissement? B. Faut-il faire un bilan scanographique si l examen neurologique est normal? Si l examen neurologique minutieux est normal, il n est pas indiqué d examen neuroradiologique. Le diagnostic est porté par les critères cliniques de l International Headache Society (IHS).

29 28 Cas clinique n 4 Mme Laura VIZUEL âgée de 40 ans, 80 kg, 1m60, vous consulte à ses maux de tête deviennent plus fréquents, plus intenses et surtout qu ils persiste depuis plusieurs jours, et la réveillent en pleine nuit. Elle a même eu un épisode de cécité brève pendant l accès céphalalgique. Dans ses antécédents on retrouve la notion de migraine ophtalmique chez sa mère, chez une sœur âgée de 30 ans, et chez sa grand-mère maternelle, une contraception par Adepal et un tabagisme à 20 PA. Vous l avez déjà vue il y a 5 ans, elle avait fait trois épisodes d amputation progressive du champ visuel droit avec scotome scintillant d installation progressive sur 5 à 10 minutes, durant au total 30 minutes à une heure, suivis de céphalées controlatérales pulsatiles et parfois de nausées ou de vomissements. Le diagnostic de migraine ophtalmique avait été retenu d autant qu un scanner cérébral sans injection était normal. a) y-a-t il une atypie dans son tableau de migraine ophtalmique diagnostiqué il y a 5 ans? A première vue, tout concorde pour le diagnostic de migraine avec aura ophtalmique, car : Antécédents familiaux chez plusieurs membres de la famille, déroulement typique de la crise avec installation progressive de l aura (scotome scintillant), durée correcte et suivie de céphalée controlatérale pulsatile avec nausées ou vomissements. Malgré le fait qu au moins trois crises soient déjà survenues, l aura était toujours du même côté, cela doit être une alerte car parfois certaines lésions cérébrales peuvent s accompagner de ce type de tableau, surtout un angiome cérébral plus rarement un astrocytome. b) Faut-il évoquer d autres diagnostics et sur quels éléments? A l évidence ce tableau clinique et particulièrement la céphalée a totalement changé de caractère sémiologique, il n y a plus le déroulement habituel des crises, les céphalées persistent plusieurs jours prenant un caractère nocturne, et parfois s accompagnant d une éclipse visuelle brève, ces éléments doivent faire évoquer une hypertension intracrânienne.

30 29 c) Faut-il prévoir des explorations complémentaires et lesquelles? - Toujours penser qu une migraineuse n est pas vaccinée contre les autres types de céphalées (post-traumatique, infectieuse, vasculaire, tumorale ) - le contexte clinique avec un tableau d hypertension intracrânienne probable doit vous inciter à faire des explorations complémentaires : Fond d œil à la recherche d un œdème papillaire surtout des explorations neuroradiologiques, l idéal dans ce cas, une IRM encéphalique avec séquence de flux veineux, à la recherche d une thrombophlébite cérébrale car plusieurs facteurs de risque vasculaire sont présents : terrain de migraine avec aura, tabagisme, pilule contraceptive et surcharge pondérale.

31 30 Cas clinique n 5 Mme Emmi GRAINE âgée de 35 ans, divorcée, ayant un antécédent de syndrome dépressif réactionnel il y a 8 ans, et un épisode de dyskinésie aigue aux neuroleptiques lors du traitement de sa dépression, vous consulte régulièrement pour des accès de céphalées très gênantes, uniquement diurnes à type de pesanteur occipitale accompagnées de sensations de brûlure de la langue et parfois de douleur du vertex, au cours des céphalées, elle se plaint de phonophobies modérées. a) Peut-on parler de migraines? Peu d éléments dans l énoncé évoquent une céphalée migraineuse, pas d hémicrânie, pas de caractère pulsatile, pas de nausée ou de vomissement. b) Quel diagnostic et sur quel argument neurologique? A priori on évoque une céphalée de tension soit épisodique soit chronique car : o le tableau dure depuis plus de six mois avec céphalées présentes 15 jours par mois. o Le caractère ressenti de pesanteur, la localisation nucale ou du vertex sont évocateurs, o faire préciser si présence de picotement, de sensation bizarre (tête vide, cerveau qui bouge ) la présence de glossodynie est un bon élément si on a éliminé un problème de mycose. o Le caractère uniquement diurne avec absence de douleur nocturne et surtout sans retentissement sur les activités quotidiennes est fortement évocateur. c) Faut-il faire un bilan neuroradiologique? Ce bilan est à discuter en fonction de l âge, du contexte clinique, des antécédents Si les céphalées sont très anciennes, plusieurs mois, voire plusieurs années, que l examen clinique est normal, ainsi que le fond d œil, il n est pas nécessaire de faire d exploration sauf en cas d échec d une thérapeutique bien conduite

32 31 Dans les autres cas, souvent on se contente d un scanner cérébral sans injection. S il apporte un doute sur une pathologie on complètera par une IRM encéphalique.

33 32 PRE TEST Une céphalée ictale avec vomissements ou photophobie mérite une exploration neuroradiologique urgente Une céphalée avec réveil nocturne par la céphalée doit faire suspecter une hypertension intracrânienne VRAI FAUX X X L incidence familiale de l algie vasculaire de la face est comme pour la migraine sans aura très importante X La céphalée de l algie vasculaire de la face est soulagée par le repos et l obscurité X On parle de migraine cataméniale quand la migraine s aggrave pendant la période des règles. X L aura ophtalmique est la plus fréquemment rencontrée dans la migraine avec aura. X Les douleurs abdominales ou le vertige positionnel chez l enfant peuvent témoigner d un état migraineux. Les céphalées quotidiennes chroniques (CCQ) chez un migraineux sont souvent favorisées par l abus d antalgiques et d antimigraineux de crise. L anxiété ou la dépression peuvent générer des céphalées chroniques X X X

34 33 COMMENTAIRES DU PRE-TEST 1/ une céphalée ictale avec vomissement ou photophobie mérite une exploration neuroradiologique urgente. Vrai Toute céphalée aigue récente mérite un examen neurologique minutieux, (recherche de signes de localisation ou de syndrome méningé physique) et la réalisation d un bilan neuroradiologique urgent. Si la céphalée est ictale (coup de tonnerre dans un ciel serein), cela doit faire évoquer une hémorragie méningée. S il y a des signes déficitaires, cela peut témoigner de la présence d un hématome. En cas de fièvre, se méfier d une méningite ou d une méningoencéphalite. 2/ une céphalée avec réveil nocturne par la céphalée doit faire suspecter une hypertension intracrânienne Vrai Même si un migraineux peut être réveillé sur le petit matin par une crise migraineuse, de façon générale toute céphalée récente à paroxysme nocturne doit faire évoquer une hypertension intracrânienne et doit faire rechercher un processus expansif intracrânien. Le renforcement nocturne de la céphalée est lié à l hypersécrétion du LCR. Vérifier par l interrogatoire s il y a des épisodes de diplopie ou d éclipse visuelle 3/ l incidence familiale de l algie vasculaire de la face est comme pour la migraine sans aura très importante Faux L algie vasculaire de la face est une maladie dont l incidence familiale est très faible et touche surtout l homme alors que la migraine touche préférentiellement la femme (2,5 femmes pour un homme) et a une incidence familiale élevée 4/ la céphalée de l algie vasculaire de la face est soulagée par le repos et l obscurité.

35 34 Faux Contrairement à la crise de migraine, la crise d algie vasculaire de la face n est pas soulagée par le repos ou par l obscurité, le patient déambule pendant toute la durée de la crise 5/ On parle de migraine cataméniale quand la migraine s aggrave pendant la période des règles. Faux La migraine cataméniale est une entité particulière, elle se définit par la survenue de plus de 90% des crises dans la période cataméniale (deux jours avant les règles et pendant les règles) mais toute migraine chez la femme peut s aggraver pendant la période cataméniale. 6/ l aura ophtalmique est la plus fréquemment rencontrée dans la migraine avec aura. Vrai L aura visuelle est la plus fréquente des auras, soit à type de scotome scintillant soit des phosphènes avec zigzag, étoile, images colorées et mobiles. 7/ les douleurs abdominales ou le vertige positionnel chez l enfant peuvent témoigner d un état migraineux. Vrai Il s agit d équivalent migraineux avec des douleurs abdominales paroxystiques, des vertiges paroxystiques bénins ou des vomissements cétoniques. Ces tableaux sont parfois trompeurs et difficiles à rattacher à la migraine. 8/ les céphalées quotidiennes chroniques (CCQ) chez un migraineux sont souvent favorisées par l abus d antalgiques et d anti-migraineux de crise. Vrai

36 35 Les céphalées quotidiennes chroniques chez le migraineux témoignent soit d une association migraine et céphalée de tension, soit d une migraine transformée en état de mal migraineux par l abus des antalgiques et des anti-migraineux de crise 9/ l anxiété ou la dépression peuvent générer des céphalées chroniques Vrai L anxiété et la dépression sont fréquemment rencontrées dans la migraine, cette incidence est encore plus élevée dans les céphalées de tension. Certaines dépressions paucisymptomatique peuvent s exprimer par un tableau de céphalées au premier plan ou du moins constituer le motif de la consultation