Catégorie : Discipline : Ne pas remplir réservé à la FFCT Adresse : Code postal : Téléphone portable. Téléphone :

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1 ASSOCIATION SPORTIVE TESTERINE SECTION CYCLOTOURISME route et tout terrain Contrat moral les adhérents s engagent à respecter : 1 : Les statuts du Club et son règlement intérieur. 2 : Les règles et l éthique de la Fédération Française de Cyclotourisme. 3 : De signer la charte de la section AST CYCLO ci jointe RENOUVELLEMENT de licence : ( MERCI de compléter ou modifier si indication erronée ) AST Cyclotourisme Plaine des sports et loisirs G.MOGA 33260, LA TESTE DE : ast.cyclo@orange.fr RENOUVELLEMENT LICENCE F.F.C.T 2015 Nom: N Licence : Prénom: Date de naissance: Sexe : Catégorie : Discipline : Ne pas remplir réservé à la FFCT Adresse : Code postal : Ville : Téléphone : Téléphone portable INFORMATION Le «guide Assurances Licenciés» est consultable en copiant l adresse suivante sur votre navigateur: guide-licencie-2014-allianz.pdf RAPPEL Avant le renouvellement de la licence, les dirigeants de la section cyclotourisme conseillent fortement un examen médical annuel malgré tout facultatif. Formulaires d examen médical (pages 3 & 4) FORMULES D ASSURANCES PROPOSEES Coût annuel de l'assurance Mini-Braquet Petit-Braquet Grand Braquet GARANTIES 15,00 16,50 65,00 Responsabilité civile OUI OUI OUI Défense Pénale et Recours OUI OUI OUI Accidents corporels NON OUI OUI Assurance rapatriement NON OUI OUI Dommages au casque et cardio-fréquencemètre NON OUI OUI Dommages au vélo NON NON OUI Dommages aux équipements vestimentaires et GPS NON NON OUI CATEGORIE cotisation FFCT Adulte 26 Revue Formule Formule Formule MINI Braquet (MB) PETIT Braquet (PB) GRAND Braquet (GB) Assurance TOTAL CHOIX Assurance TOTAL CHOIX Assurance TOTAL CHOIX COTISATION AST Omnisport & section Cyclotourisme (inchangée pour la saison 2015) 12 Procédure pour renseigner ce document : imprimer le document, compléter les indications, cocher la formule FFCT choisie (comprenant l adhésion FFCT et l assurance), ajouter la cotisation AST (12 ), établir : TOTAL _le chèque du TOTAL à l ordre de l AST Cyclo. _la présente demande de renouvellement (page 1) _la notice d informations saison 2015 (page 2) dument remplie et signée, qui rappelle l intérêt à souscrire un contrat.d assurances couvrant les accidents corporels auxquels peut vous exposer votre pratique sportive. _les Formulaires d examen médical (pages 3 & 4) facultatif pour le renouvellement de licence _la charte l AST Cyclo Signée (page 7) à remettre au secrétaire pour enregistrement avant le 31 décembre A : Le: Signature: , , er 41 42,50 91 adulte , FAMILLE ,50 ème adulte 10,70 25,70 27, ,70 Jeune 7à25ans 5,50 20, , ,50 75 Moins de 25 ans ,50 98 Bulletins de souscription des licenciés relatifs à des garanties complémentaires (pages 5 & 6) Bulletin n 1 : assurances optionnelles Indemnités journalières, invalidité permanente, Décès. (page 5) Bulletin n 2 : assurance Garantie des Accidents de la Vie (G.A.V). (page 5) Bulletin n 3 : assurance des Vélos. (page 6) Nota : dans le cas de souscription, ces assurances complémentaires seront adressées directement par le licencié demandeur à l assureur dont l adresse figure en bas de page du bulletin choisi. Page 1 / 7

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7 Charte du club Association Sportive Testerine Cyclotourisme ARTICLE 1 : Avant de remettre sa demande de licence ou de renouvellement chaque adhérent aura lu et signer cette charte, s'engageant à la respecter pour le bon fonctionnement et la meilleure entente au sein de notre Club. ARTICLE 2 : Le départ des circuits est fixé au Chalet situé sur le site de la plaine des sports G. MOGA à la Teste de Buch. Les parcours ainsi que les horaires sont définis et rappelés sur notre mensuel l Echo du Cyclo (EDC). Chaque groupe doit respecter (sauf événement exceptionnel) le circuit prévu au calendrier afin de permettre aux cyclos qui viennent à leur rencontre ou aux retardataires de ne pas avoir de mauvaise surprise. ARTICLE 3 : Tous les cyclos partiront à la même heure, quelque soit le groupe auquel ils appartiennent. ARTICLE 4 : Les groupes au nombre de 2 voir 3 sont formés au départ de notre point de rencontre sous la direction d un responsable de groupe ou à défaut d un membre de notre Section mandaté. ARTICLE 5 : Chaque cyclo est tenu de choisir son groupe de niveau en fonction de sa forme du moment. ARTICLE 6 : Lors d'une sortie, un devoir d'entraide et d'assistance mutuelle impose qu un cyclo ne reste jamais seul et demeure au sein du groupe qui ralentira si le rythme est trop rapide. Dans le cas de réelles difficultés pour terminer un parcours, un ou deux membres du Club doivent se dévouer et l'aider à rentrer pendant que le reste du groupe peut s il le souhaite continuer la sortie. ARTICLE 7 : Tous les adhérents ont une obligation de respect du code de la route, les cyclistes ne doivent jamais rouler à plus de deux de front sur la chaussée, ils doivent se mettre en file indienne notamment en agglomération et à l'approche d'un véhicule voulant les dépasser, en cas de rétrécissement de la chaussée tc Le port d'un gilet fluorescent de sécurité doit être respecté lorsque les conditions de sécurité l'exigent. ARTICLE 8 : Le port du casque est obligatoire dans toutes les sorties Club et manifestations extérieures. Les adhérents respecteront l'environnement en évitant de jeter papiers et autres détritus. ARTICLE 9 : Les adhérents s'engagent à porter les couleurs du club et à participer à la vie de celui-ci en conservant à l esprit que la participation à l activité de notre Section doit rester un plaisir et pas une contrainte. ARTICLE 10 : L'assemblée générale est un moment privilégié dans la vie d un Club, chacun peut faire l effort d'y participer, ARTICLE 11 : Sauf avis contraire, les signataires de la charte autorisent les représentants de la Section AST/ Cyclotourisme la Teste de Buch au droit à l'image concernant chaque adhérent pour les diverses publications, le site internet etc. ainsi que l'utilisation des noms, les prénoms et dates de naissances. ARTICLE 12 : J ai pris connaissance de la note d information liée au contrat d assurance souscrit par la FFCT au profit de ses adhérents et avoir été informé par cette notice de l intérêt que présente la souscription d indemnités de garanties contractuelles pour les personnes pratiquant une activité sportive relevant de la FFCT. Je soussigné (prénom et nom) reconnais avoir pris connaissance de cette charte et m engage à la respecter pour la bonne cohésion de notre Section. Page 7 / 7