ekarus Soins Concept spécialisé Norme de processus électronique pour le domaine des Soins

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1 ekarus Soins Concept spécialisé Norme de processus électronique pour le domaine des Soins Version :V1.02 / Contenu : Spécifications techniques des processus administratifs entre les fournisseurs de prestations et les assureurs ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 1 sur 52

2 Auteurs Auteur Fredi Bircher Société Assurances CSS Tableau 1 Auteurs Rapport de modification Version Date Nom Remarques Fredi Bircher Chapitre : nouvelle exigence sous point 2 ; mise à jour exemple 2 chapitre 3.3, nouvelle exigence point16 et mise à jour exigence Fredi Bircher La version 1.00 a été élaborée et examinée dans le projet ekarus Soins FachDesign d avril 2011 à décembre 2012 dans le cadre de 12 ateliers de travail et avec la participation de divers assureurs-maladie, fournisseurs de prestations et associations Fredi Bircher Mise à jour du glossaire, Example 1 Tableau 2 Rapport de modification Documents de référence Document [1] ekarus Soins description du projet Auteur / Remarques [2] ekarus Soins spécifications des messages Spécifications détaillées de tous les échanges de données ekarus définis dans le Concept spécialisé, y compris le mapping XML technique [3] ekarus Soins concept tarifaire Définition des tarifs et codes tarifaires pour le décompte des prestations de soins conformément au nouveau financement des soins [4] ekarus Soins exemples de cas Description de scénarii professionnels concrets et de leur déroulement de processus et contenus d échanges de données [5] ekarus - codes des échanges de données Codes standard et textes des échanges de données d information? Commun pour ekarus Hôpital et ekarus Soins [6] ekarus Soins formulaires de besoin de soins Présentation pour formulaire papier de déclaration de besoin et d'échelon de soins attribué [7] Contrat administratif entre l Association suisse des services d aide et de soins à domicile & ASPS et santésuisse [8] Contrats administratifs ASI P. ex. contrat avec tarifsuisse ag [9] Norme XML du Forum Datenaustausch Tableau 3 Documents de référence ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 2 sur 52

3 Table des matières 1 Aperçu d ekarus Soins Objectif Contenu & étendue ekarus Soins spécifications et environnement Limites Donneurs d ordres & membres du projet partiel «FachDesign» Glossaire Notations Aperçu des processus commerciaux dans le domaine des soins Processus administratifs concernant l aide et les soins à domicile / les infirmiers Aperçu du processus global Informations et exigences générales PS10 Vérification de l assurance PS20 Déclaration de besoins Déroulement du processus et variantes PS21 Déterminer et communiquer le besoin PS23 Vérifier et signaler les corrections à la décision de l assureur PS30 Facturation des prestations Processus administratif pour les EMS Aperçu du processus global Informations et exigences générales PP10 Vérification de l assurance PP20 Echelon de soin attribué Systèmes de classification Déroulement du processus et variantes PP21 Déterminer et signaler l échelon de soin attribué PP23 : Vérifier et signaler la correction chez l'assureur PP25 : Modification rétroactive de l échelon de soin Processus administratifs communs P10 Vérification de l assurance Déroulement du processus et variantes P11 Vérifier l assurance P30 Facturation de la prestation Déroulement du processus et variantes P31 Facturer la prestation (processus détaillé) P33 Correction de la facture / note de crédit P35 Rappel ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 3 sur 52

4 1 Aperçu d ekarus Soins 1.1 Objectif Le projet ekarus Soins définit le standard régissant les processus administratifs électroniques à tiers payant entre les fournisseurs de prestations (EMS, organisations d aide et soins à domicile, infirmiers) et les assureurs. Le standard définit des contraintes claires pour les processus et échanges de données. Si nécessaire, le standard s assouplit pour permettre des accords bilatéraux. Le standard repose sur des bases légales, des accords contractuels et des processus papier existants. 1.2 Contenu & étendue Illustration 1: Aperçu des processus administratifs et éléments du standard ekarus-soins Envoi, inscription Fournisseur de prestations soins Enregistrement & vérifier l assurance A) Processus administratif entre le fournisseur de prestations et l assureur Données du client / couv. potentielle Assureur Vérifier l assurance & transférer la couverture B) Processus : - Vérification de l assurance - Besoin de soins - Facturation prestation Fournir la prestation de soin Déterminer, signaler le besoin de soins Besoin de soins / décision Vérifier le besoin de soins Décompte de la prestation Facture / paiement Vérifier & payer la facture D) Spéc. échange données - Attributs & valeur - XML Mapping C) Détails processus - Exigences - Déroulement du processus Eléments d ekarus-soins : A) Processus administratifs entre les fournisseurs de prestations et les assureurs B) Processus administratifs pour la vérification de l assurance (P10) processus d enregistrement optionnel pour la vérification de l assurance et la concordance des données administratives. l échange de données de la déclaration de besoins (P20) - pour aide et soins à domicile/asi : déclaration de besoins, y compris modification provisoire des soins requis - pour les EMS : échelon de soins attribué, y compris modification rétroactive de l échelon la facturation des prestations via tiers payant (P30) C) Détails par processus administratif Exigences techniques Déroulement du processus cas normal et cas spéciaux ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 4 sur 52

5 ekarus Soins - spécifications ekarus Soins Concept spécialisé D) Spécifications des échanges de données des échanges de données sur les processus Contenus des échanges de données (attributs) avec domaine de valeur et importance Illustration technique sur la norme XML du Forum-Datenaustauch 1.3 ekarus Soins spécifications et environnement Le graphique ci-dessous présente l environnement des processus administratifs électroniques et (en vert) la classification des spécifications d ekarus Soins. Illustration 2 : aperçu des documents «ekarus Soins» et de leur environnement et dépendances Soins Confédération ekarus Soins FachDesign ekarus Soins TechDesign Lois & ordonnances LAMal & LCA - Exigences - Processus - Variantes de processus - Règles Spéc. échanges de données - Attributs - Plages de valeurs - Valeur - XML Mapping - Suisse - Canton Contrats 1 Concept spécialisé 3 Concept tarifaire soins 2 7 ce document - Tarifs et codes tarifaires - Exemples de cas 5 ekarus Codes des échanges de données 8 4 Exemples de cas Exemples de cas avec - déroulement processus - échanges de données Décl. de besoins / échelon attribué Partenaire tarifaire 6 ekarus Formulaires soins Hôpital Forum Datenaustausch Standard XML Format de transport technique pour échanges de données 9 Transport Layer Transmission d échanges de données XML via l intermédiaire 11 Formulare Rechnungsformular 10 Intermédiaire Le standard «ekarus Soins» comprend les documents suivants : 1. ekarus Soins concept spécialisé (ce document) 2. ekarus Soins spécifications des échanges de données (document [2]) Définition des exigences techniques et des processus administratifs, des déroulements de processus et des échanges de données spécialisés nécessaires. Important : en raison de la flexibilité du standard, certains éléments peuvent/doivent être réglés par contrat. Spécifications détaillées des échanges de données spécialisés et des attributs nécessaires. Mapping des attributs spécialisés sur le format technique d échange de données (XML) pour la transmission. 3. Soins concept tarifaire (document [3]) Définition des tarifs et des codes tarifaires pour le décompte des prestations de soins conformément au nouveau financement de soins. Les types de prestations (ambulants, stationnaires, SAT, etc.) sont regroupés dans les tarifs et codes tarifaires correspondants. ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 5 sur 52

6 4. ekarus Soins exemples de cas (document [4]) 5. ekarus codes des échanges de données (document Fehler! Verweisquelle konnte nicht gefunden werden.) 6. ekarus formulaires de déclaration de besoins (document Fehler! Verweisquelle konnte nicht gefunden werden.) Exemples de cas pour des scénarii techniques concrets avec déroulement du processus et détails de l échange de données, pour la vérification et l illustration des concepts. Codes du standard et textes des échanges de données d informations. Commun pour ekarus Hôpital & Soins. Présentation du formulaire papier de déclaration de besoins et d'échelon de soins attribué. Solution provisoire, jusqu à ce que les formulaires soient définis par le Forum-Datenaustausch. Environnement et conditions générales : 7. Lois et ordonnances Les conditions générales légales sont définies par : la Loi sur l assurance-maladie (LAMal) l Ordonnance sur les prestations de l assurance des soins (OPAS). Les lois sont pertinentes pour le projet conformément à la «Loi fédérale sur le nouveau régime de financement des soins». 8. Contrats Des contrats sont conclus entre les partenaires tarifaires. Il existe des contrats tarifaires nationaux et cantonaux. P. ex. document [7] pour l'aide et les soins à domicile 9. Standard XML (voir document [9]) Le standard XML (actuellement XML4.3) définit le format de transfert des échanges de données électroniques. Le contexte spécialisé sur processus selon ekarus est toujours nécessaire pour comprendre ces échanges de données XML et leur contenu. Le standard XML est défini par le Forum-Datenaustauch. 10. Formulaires Standards du Forum-Datenaustausch pour les formulaires papier. 11. Transport Layer Transmission technique d échanges de données électroniques XML entre les fournisseurs de prestations et les assureurs. Ce transfert se fait généralement via des fournisseurs de prestations spécialisés (intermédiaires). 1.4 Limites Pas compris dans le projet Processus interne pour les fournisseurs de prestations et les assureurs. Les processus représentés dans ce document le sont à titre purement indicatif. Ils servent essentiellement à comprendre les déroulements de processus et notamment les échanges de données sur les processus. Signature de la prescription Le processus avec le médecin traitant a fait l objet de discussions avec la FMH mais n est pas compris dans le projet. Le thème de la prescription électronique doit être éclairci séparément et globalement. Application technique du standard L application technique du standard n est pas comprise dans le projet. Une interface de ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 6 sur 52

7 processus peut être proposée directement par un assureur, par exemple, ou déléguée à un intermédiaire. Mise en page des échanges de données imprimés La représentation des échanges de données sur formulaires papier n est pas comprise dans le projet. Le projet définit les contenus des échanges de données en utilisant le standard XML. Les standards pour XML et les formulaires papier pour les échanges de données XML sont déterminés par le «Forum-Datenaustausch» ( Processus administratifs pour les prestations accessoires Les processus administratifs entre les fournisseurs de prestations et les assureurs pour les prestations accessoires (p. ex. ergothérapie, physiothérapie, etc.) ne font pas partie du projet. 1.5 Donneurs d ordres & membres du projet partiel «FachDesign» Donneurs d ordres Le standard a été élaboré au nom de santésuisse. Le projet a été approuvé le par le conseil d administration de santésuisse conformément à la description du projet [1] L organisation du projet se compose d un comité de pilotage et des projets partiels FachDesign et TechDesign Parties prenantes de FachDesign : Associations ASI Association suisse des infirmières et infirmiers Association suisse des services d aide et de soins à domicile Secrétaire général de l Association Valaisanne des Etablissements médico-sociaux Fournisseurs de prestations PZZ (Centres de soins de la ville de Zurich) Seniorenzentrum Oberer Mühle TERTIANUM AG Spitex Zürich Limmat ASPS / Service d'assistance à domicile pour la ville et la campagne SA Assureurs Assurances CSS / Groupe Mutuel / Assurances Helsana SA / Sanitas / SWICA / Visana 1.6 Glossaire Abréviation/terme AOS ASI Assureurs Définition/explication/description Assurance obligatoire des soins ASI Association suisse des infirmières et infirmiers Les assureurs sont l assurance-maladie (AM), l assurance-accidents (AA), l assurance militaire (AMIL), l assurance-invalidité (AI) et les assureurs complémentaires. Les assureurs prennent en charge les coûts de prestations de soins conformément à la couverture d assurance. ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 7 sur 52

8 Abréviation/terme Cada Client/e Déclaration de besoin ekarus Déclaration de besoin signée Echelon de soin attribué ekarus Fournisseurs de prestations de soins GLN Intermédiaire LAMal LCA LiMA Modification provisoire des soins requis (sans prescription médicale) Définition/explication/description Carte d assuré La personne recevant les prestations de soins est appelée, selon la situation et l environnement professionnel, client(e), résident(e) ou assuré(e). La déclaration de besoin ekarus est une déclaration de besoin électronique pour les besoins probables de prestations de soins. Cette déclaration de besoin ekarus est envoyée à l assureur sous forme d échange de données électronique du fournisseur de prestations (organisations d aide et de soins à domicile / infirmiers) conformément au processus ekarus «PS20 Déclaration de besoin» (chapitre 3.3). Après vérification de la déclaration de besoin par le médecin, ce document devient une prescription médicale par sa signature. L attribution de l'échelon de soin ekarus est un échange de données électronique sur l échelon de soin attribué pour le besoin probable de prestations de soins dans un EMS. Ce message est envoyé à l assureur conformément au processus «PP20 Echelon de soin attribué» (chapitre 4.3). Fournisseurs de prestations actifs dans le domaine des soins. Organisations d aide et de soins à domicile, infirmiers et EMS. Global Location Number GS1 (remplace le n EAN). Le GLN est un numéro propre à une entreprise ou personne (code alphanumérique de 13 chiffres). Gestion des numéros GLN par Un prestataire de services entre le fournisseur de prestations et l assureur. P. ex. pour la transmission de données ou des processus tels que la consultation de couverture Sociétés : MediData, Centre Cada, Ofac, etc. Loi fédérale sur l assurance-maladie Loi fédérale sur le contrat d assurance (LCA). Loi relative aux contrats dans le domaine des assurances (privées). Dans le domaine de l assurance-maladie, les assurances complémentaires tombent sous le contrat d assurance de droit privé. Liste des moyens et appareils N Cada Numéro de carte d assuré NSS OCA Une déclaration de besoin pour un besoin de prestations de soins modifié temporairement (p. ex. en cas de maladie) établie par des organisations d aide et de soins à domicile ou des infirmiers. Si le changement de soins requis est temporaire, il ne faut pas de prescription médicale signée. (Voir aussi convention administrative [7] Art. 7 al. 2) Numéro de sécurité sociale, n AVS Ordonnance sur la carte d assuré pour l assurance obligatoire des soins (OCA) OPAS 7 Ordonnance sur les prestations de l assurance des soins (OPAS), article 7, description du domaine de prestation. Partie prenante PLAISIR PP Une partie prenante (stakeholder en anglais) est une personne physique ou morale qui a un intérêt dans le déroulement ou le résultat d un processus. PLAISIR = Planification Informatisée des Soins Infirmiers Requis PLAISIR est une méthode de mesure des besoins de soins et du personnel développée au Canada. Pouvoirs publics. Dans le domaine des soins, les pouvoirs publics prennent en charge le financement résiduel des prestations de soins. Il peut s agir de la Confédération, du canton, de la commune. ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 8 sur 52

9 Abréviation/terme Prescription médicale / mandat médical RAI-HC RAI-NH RUG SAT Système BESA Définition/explication/description Définit le besoin probable de prestations de soins et est signée par le médecin prescripteur. Les organisations d'aide et de soins à domicile ainsi que les infirmiers l'appellent déclaration de besoin. Dans un EMS, il s agit de l échelon de soin attribué. Cette prescription comprend un pronostic du besoin de prestations escompté pendant la durée de validité donnée. Les prestations effectivement fournies sont alors comptabilisées sur la facture. RAI-Home Care est un instrument d évaluation des besoins pour l aide et les soins à domicile. «RAI-HC Suisse» est une version adaptée à la Suisse. Resident Assessment Instrument for Nursing Home. Instrument d évaluation des besoins pour les résidents de maisons de retraite et EMS Groupe d utilisation des soins dans le système RAI Soins aigus et de transition selon l OPAS 7b Système de classification des résidents et de décompte. Système pour la saisie et le décompte de prestations dans les EMS. ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 9 sur 52

10 1.7 Notations Des diagrammes d'activité UML (UML = Unified Modeling Language) sont utilisés pour la représentation graphique des processus. Pour plus d'informations, voir Couleurs des échanges de données : Principaux échanges de données du processus ekarus avec contenu clairement défini et structuré, p. ex. facture Echange de données du processus permettant de communiquer des informations supplémentaires généralement non structurées, p. ex. textes ou documents PDF Echange de données du processus non couvert dans ce projet, p. ex. paiement Signaux (envoi/réception) pour la synchronisation entre les différents processus. Identifications des processus et des étapes tknn.i Pknn Pknn.i Mknn.i Eknn.i Sknn.i Identification (ID) des étapes du processus. t = type (P= processus / M = échange de données / S = signal / E = point final), voir cidessous. k = contexte (P = EMS / S = aide et soins à domicile) nn = numéro de l étape (numérotation hiérarchique) i = numéro de la sous-étape, p. ex. échanges de données, début ou fin du processus Identification claire des processus. PP = processus d'ems / PS = processus d aide et de soins à domicile Les processus sont numérotés de façon hiérarchique, p. ex. PP20 / PP21 Identification claire du début d un processus (événement initial) Identification claire des échanges de données. Identification claire de la fin d'un processus Identification claire des signaux. Signaux d'envoi et de réception liés avec le même ID Echanges de données Les détails des échanges de données sont définis dans le document [2]. Fréquence La fréquence indique la fréquence à laquelle un contenu peut / doit se retrouver dans l échange de données. 1,1 = champ obligatoire, une valeur 1,n = champ obligatoire, plusieurs valeurs possibles 0,1 = valeur facultative 0,n = plusieurs valeurs facultatives Un champ qui doit être obligatoirement communiqué selon les règles déterminées est indiqué dans les commentaires. Hiérarchie Les blocs sont structurés de façon hiérarchique et chaque bloc a aussi une fréquence. S il faut, par exemple, un bloc optionnel (0,1), tous ses champs obligatoires (1,1) doivent être obligatoirement indiqués. Points en suspens Les points en suspens sont identifiés dans le document. Tous ces points doivent être tirés au clair pour la version finale. ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 10 sur 52

11 2 Aperçu des processus commerciaux dans le domaine des soins Ce chapitre donne un aperçu des principaux processus commerciaux dans le domaine des soins. Illustration 3 : aperçu des processus commerciaux dans le domaine des soins Conclure des contrats (CH/ cantonal/ régional...) Fournisseur de prestations annexe (médecin, ergo, physio) Dans l EMS Convenir de prestations avec le client et les quantifier / classifier Confédération (lois, ordonnances) Fournir la prestation de soins Médecin prescripteur Pas dans le projet Effectuer évent. un contrôle des soins Client/e Projet Fournisseur de prestations de soins (EMS, org. d aide et de soins à domicile, infirmiers) Réaliser les processus administratifs avec l assureur Facturer les prestations résiduelles Etablir un rapport des statistiques de prestations Assureur Autre répondant des coûts (client, pouvoirs publics) santésuisse Les processus commerciaux centraux pour les fournisseurs de prestations de soins sont : Conclure des conventions. Règlement contractuel des processus administratifs et notamment du décompte de prestations entre le fournisseur de prestations et l assureur. P. ex. conventions existantes o Aide et soins à domicile : une convention administrative [7] pour toute la Suisse et des contrats pour les soins aigus et de transition. o ASI : conventions administratives [8] pour toute la Suisse. o EMS : conventions cantonales. Conventions séparées pour les prestations de soins, les structures de jour et de nuit et les soins aigus et de transition (SAT) Définir et quantifier / classifier la prestation avec le client Les prestations attendues du fournisseur de prestations sont définies et quantifiées avec le client ou ses proches (convention de prestations). Le processus de prescription de ces prestations fait partie des processus administratifs. Effectuer le cas échéant un contrôle des soins Si nécessaire, les prestations de soins et déclarations de besoin ou la classification du système sont vérifiées sur la base des documents de soins. Exécuter la prestation de soins Fourniture des prestations de soins convenues. o EMS : il peut y avoir des prestations supplémentaires de fournisseurs secondaires (prestations médicales, ergothérapie, physiothérapie, etc.). Accomplir les processus administratifs avec l assureur Mise à disposition de la déclaration de besoins ou de l échelon de soin attribué et décompte des prestations LAMal et LCA fournies avec l assureur. o EMS : prises en charge complémentaires (KoGu) pour les prestations annexes (p. ex. physiothérapie) ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 11 sur 52

12 Décompter les prestations résiduelles Les prestations non couvertes par les assureurs sont décomptées avec les créanciers résiduels. Les créanciers résiduels sont le client et/ou les pouvoirs publics. Etablir les statistiques de prestations Envoi des données nécessaires pour les statistiques de prestations à santésuisse Comme on le voit dans l'aperçu des processus, les processus commerciaux primaires sont très similaires pour les fournisseurs de prestations de soins. Chaque processus commercial comporte toutefois des différences selon le groupe de fournisseurs de prestations, c est-à-dire entre les établissements de soins, les organisations d aide et soins à domicile et les infirmiers. Pour tenir compte des différences, les processus administratifs sont définis comme suit dans ce document : Chapitre 3 pour les Processus administratifs concernant l aide et les soins à domicile / les infirmiers Chapitre 4 pour les Processus administratifs pour les EMS Chapitre 5 pour les Processus administratifs communs ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 12 sur 52

13 PS30 Facturation de la prestation PS20 Déclaration de besoins PS10 Vérification de l assurance ekarus Soins Concept spécialisé 3 Processus administratifs concernant l aide et les soins à domicile / les infirmiers Ce chapitre définit le standard de processus électronique pour les processus administratifs entre les fournisseurs de prestations (organisations d aide et de soins à domicile / infirmiers) et les assureurs. 3.1 Aperçu du processus global L Illustration 4 montre les processus administratifs entre les fournisseurs de prestations (organisations d aide et de soins à domicile / infirmiers) et les assureurs ainsi que leur intégration dans le processus global. Le processus global du point de vue du fournisseur de prestations et de l assureur est schématisé grossièrement ici et ne sert qu à la compréhension. Illustration 4 : aperçu du déroulement du processus global entre le fournisseur de prestations et l assureur Fournisseur des prestations (org. d aide et de soins à domicile / infirmiers) Communication / échanges de données Assureur Transfert, téléphone Client, médecin ou hôpital Enregistrer le client Déterminer l assurance Données du client Données du client + couverture potentielle Identifier le client, transmettre les données personnelles et la couverture potentielle [besoin modifié durablement] Définir les besoins [besoin identique / modifié de façon passagère] Déclaration de besoins / mandat médical [soins permanents] Fournir la prestation Médecin prescripteur Attendre la période de facturation Attendre la période de besoin ou de changement du besoin Signaler le besoin [autre besoin] [fin] Informations Décision (ok / réclamation) Facture Vérifier la déclaration de besoins La déclaration de besoins est la base de la vérification de la facture [fin] Facturer la prestation Informations Vérifier la facture et payer la prestation Paiement [autres factures] [fin] Fin Déroulement Après avoir envoyé le client chez le fournisseur de prestations, cette personne est enregistrée et l assurance compétente est définie. Les données de base (p. ex. numéro d assuré, adresse, date de naissance, etc.) de cet assuré sont communiquées par l assureur compétent. Remarque : la vérification d assurance PS10 est volontaire et ne conditionne pas la suite du processus. ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 13 sur 52

14 Les soins requis sont évalués avec le client et un accord est conclu. Les activités «Fournir la prestation», «Signaler le besoin» et «Facturer la prestation» sont ensuite répétées à chaque cycle jusqu à la fin de l encadrement. Fournir la prestation Les prestations sont exécutées régulièrement conformément au besoin convenu. Déclarer le besoin La déclaration de besoins définit les soins requis attendus pour la période de prescription donnée. Cette déclaration de besoins est vérifiée et signée par le médecin prescripteur avant d'être contrôlée par l'assureur. Un nouveau besoin est déclaré : o s il y a de nouveaux soins requis à l expiration de la période de prescription o en cas de changement passager des soins requis (sans prescription médicale) o ou en cas de changement permanent des soins requis. Facturer la prestation Les prestations fournies sont facturées périodiquement (généralement chaque mois). Le projet comprend et définit les processus administratifs électroniques des étapes de processus suivantes. PS10 Vérification de l assurance Le fournisseur de prestations détermine pour le client l assurance et la couverture d assurance auprès de l assureur. L assureur communique en outre les données administratives de l assuré. Ces données (p. ex. n d assuré et NSS) servent de base pour la suite du processus. Détails, voir chapitre 5.1 page 40 PS20 Déclaration de besoins Le fournisseur de prestations informe l assureur des soins probablement requis à l aide de la déclaration de besoins. L assureur vérifie la déclaration de besoins et peut s y opposer le cas échéant. Détails, voir chapitre 3.3 page 17 PS30 Facturer la prestation Le fournisseur de prestations facture les prestations de soins effectivement fournies. L assureur vérifie et paie la facture. Détails, voir chapitre 5.2 page Informations et exigences générales Exigences fonctionnelles pour tous les processus 1. La déclaration de besoins est la base et la condition pour la vérification de la facture. Par conséquent, la déclaration de besoins doit être envoyée et vérifiée avant l établissement de la facture, ou au plus tard en même temps que la facture. 2. La déclaration de besoins évalue le besoin en soins probable. Toutefois, seules les prestations effectivement fournies sont facturées. En raison des règles d arrondi, elles peuvent diverger du besoin probable. De plus, selon la situation actuelle, la prestation effective peut légèrement divergée (vers le haut ou le bas) par rapport à la déclaration de besoins. Par conséquent, lors de l examen des prestations, il faut faire preuve d une certaine tolérance (cf. exemple 1, page 15). 3. Une déclaration de besoins évalue les soins probablement requis pour la période de prescription donnée. La durée de cette période peut s'étaler sur plusieurs périodes de facturation. (Voir Exemple 2 page 15) ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 14 sur 52

15 4. Une période de facturation peut recouper la période de plusieurs déclarations de besoins. Les dates des différentes positions de prestations définissent l attribution à la déclaration de besoins en question. (Voir Exemple 2) 5. Changement d assurance Si le client change d assurance, la vérification d assurance (PS10) sera effectuée avec le nouvel assureur. Le fournisseur de prestations doit envoyer au nouvel assureur les déclarations de besoins couvrant la période à partir du changement d assurance. La facturation doit tenir compte du moment du changement d assurance, c est-à-dire la clôture de la facture au changement d assurance. Remarque : une facture adressée à l ancien assureur est renvoyée. L assurance et la couverture peuvent être vérifiées auprès du nouvel assureur via «P10 Vérification de l assurance». 6. Protection des données Lors des processus d évaluation, les données nécessitant une protection particulière doivent être identifiées comme telles. Ces données ne peuvent être accessibles qu aux personnes autorisées. Exemples Exemple 1 : illustration de la «déclaration de besoins» et des soins effectivement requis Soins requis La déclaration de besoin est une prévision des soins requis Déclaration de besoins 1 L étendue des prestations effectivement fournies peut varier fortement. Déclaration de besoins 2 t La déclaration de besoins est établie à l avance et indique les soins requis escomptés. Les besoins effectifs peuvent ensuite varier. Seuls les soins effectivement fournis sont facturés. Exemple 2 : relation entre la période de prescription et la période de facturation 2b Changement passager des besoins pour LiMA 2. Changement passager des besoins 1. Déclaration de besoins avec mandat médical Période de prescription 3. Déclaration de besoins avec mandat médical t Factures Période de facturation F1 F2 F3 F4 F5 F6 F7 F8 La période de prescription, c est-à-dire la validité d une déclaration de besoins, peut aller de plusieurs semaines à plusieurs mois. Si le besoin de soins change temporairement ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 15 sur 52

16 pendant cette période, les soins supplémentaires requis sont signalés par un «changement passager de besoins». La prestation fournie est facturée généralement sur base mensuelle. La période de facturation peut couvrir la durée de validité de plusieurs déclarations de besoins. Les dates mentionnées sur la facture sont pertinentes. Exemple 3 : relation entre le concept tarifaire, la déclaration de besoins ekarus et la facturation des prestations Processus PS20 Déclaration de besoins Processus PS30 Facturation de prestation MS21.3 Déclaration de besoins ekarus Déclaration de besoins - N de décl. besoins / date - Type d éch. données = Décl. besoins - Validité = Patient & partenaire concerné - Patient/ demandeur/ fourn. prestat. MS21.5/6 Décision sur la déclaration de besoins Déclaration de besoins - N de décl. besoins / date - Type d éch. données = Décl. besoins - Validité = Patient & partenaire concerné - Patient/ demandeur/ fourn. prestat. Décision - N de décision / date - Décision = accepté - Code just. / justification Facture M31.1 Facture - N facture / date - Infos paiement / BVR - Total facture = Patient & partenaire concerné - Patient/ demandeur/ fourn. prestat. Facturation des prestations de soins effectives ekarus Soins concept tarifaire Prestation requise prévue - Type tarif = Code tar. = Descr. prest. = mesure soins de base - Nombre = Prix = Montant = n Activités de soin / planification de la prestation - Code de prestation = Descr. prestation = M... - Nombre = 1 - Unité = semaine - Durée par prest. = 10 (minutes) - Formation = non Uniquement en cas de refus Confirmation de la prestation requise prévue - Type tarif = Code tar. = Descr. prest. = mesure - Nombre = Prix = Montant = n Activités de soin / planification de la prest... Refus - Référence partie refusée - Justification Position de prestation - Type tarif = Code tar. = Descr. prest. = mesure soins base - Date = Nombre = 12 - Prix = Montant = Remarque : Les contenus d échanges de données représentés ici ne sont fournis qu à titre indicatif pour illustrer les relations. Les contenus détaillés sont définis dans la spécification des échanges de données. Le graphique représente les échanges de données et les contenus échangés lors des processus «PS20 Déclaration de besoins» et «PS30 Facturation des prestations» entre le fournisseur de prestations et l assureur. Les contenus des échanges représentés servent uniquement à comprendre les relations. Les échanges de données et leurs attributs sont définis dans le document [2] Spécifications des échanges de données. MS21.3 Déclaration de besoins ekarus (par le fournisseur de prestations à l'assureur) Avec la déclaration de besoins ekarus, le fournisseur de prestations indique le besoin de prestations prévu selon la structure (type tarifaire + code tarifaire) définie dans le concept tarifaire [3] et les activités de soins prévues / la planification des prestations selon le système de classification. MS21.5/6 Décision sur la déclaration de besoins (par l assureur au fournisseur de prestations) L assureur confirme le besoin de prestations prévu ou peut s y opposer. En cas de rejet, le besoin de prestations couvert par l assureur est confirmé et la décision ou les parties rejetées sont justifiées. M31.1 Facture (par le fournisseur de prestations à l assureur) Lors de la facturation, le fournisseur de prestations facture les frais effectifs à l aide de position(s) de prestation, conformément à la déclaration de besoins et au concept tarifaire. ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 16 sur 52

17 PS20 Déclaration de besoins ekarus Soins Concept spécialisé 3.2 PS10 Vérification de l assurance Voir chapitre 5.1 P10 Vérification de l assurance 3.3 PS20 Déclaration de besoins Fournisseur de prestations (org. d aide et de soins à domicile / infirmier) Communication / échange de données Assureur Déclaration de besoins ekarus Déclarer le besoin Informations Décision sur la déclaration de besoins (accord, refus) Vérifier la déclaration de besoins Médecin prescripteur Objectifs L assureur est informé du besoin de soins du client par la «Déclaration de besoins ekarus». Le fournisseur de prestations est informé de la prise en charge des coûts des prestations de soins par la décision. Exigences fonctionnelles 1. La déclaration de besoins ekarus est transmise dans un format électronique lisible (standard XML). 2. La déclaration de besoins ekarus comprend des informations dont l assureur a besoin pour vérifier l obligation de prestations et les soins requis. Les données requises sont définies dans le document Spécification des échanges de données [2]. (Voir aussi le document Convention administrative [7] Art. 6 al. 5). 3. Les données relatives au besoin dépendent en partie du type de prestation Différences intervenant (selon [7] Art. 6. al. 6) : a. pour les prestations de soins ambulatoires indication du nombre de minutes prévu par type de prestation planification des prestations ([7] annexe 3a) b. pour les établissements de jour ou de nuit et les soins en interne évaluation de l autonomie prévision du nombre d activités de soins, des minutes par jour et des échelons qui en résultent 4. Pour la «déclaration de besoins avec prescription médicale», le fournisseur de prestations transmet par voie électronique à l assureur la déclaration de besoins signée par le médecin prescripteur et le responsable du fournisseur de prestations (prescription médicale). Formes possibles de transmission de la déclaration de besoins signée (à convenir contractuellement) : a. Formulaire avec signature électronique b. Document PDF (scanné) c. Référence (lien URL) sur document PDF dans un serveur de documents ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 17 sur 52

18 d. Pas de transmission systématique, vérification par coups de sonde 5. Pour les évaluations plus détaillées, l assureur peut réclamer des documents supplémentaires au fournisseur de prestations. 6. Dans les cas justifiés et sur demande du client, le fournisseur de prestations ne peut communiquer des indications d ordre médical, c est-à-dire dossier de soins ou indications sur les coûts des soins, qu au médecin-conseil de l assureur. (LAMal Art. 42 al. 5) 7. Si le besoin de soins persiste à l expiration de la validité de la déclaration de besoins, le fournisseur de prestations doit en avertir l assureur par une nouvelle «déclaration de besoins avec prescription médicale». 8. En cas de modification temporaire du besoin, le fournisseur de prestations informe l assureur du besoin supplémentaire par un «changement passager des besoins (sans prescription médicale)». Les changements de besoins passagers ne doivent pas être signés par le médecin. Ils complètent une déclaration de besoins existante (voir Exemple 4, page 19) (convention administrative [7] Art. 7 al. 2) 9. Pendant une déclaration de besoins en cours, plusieurs changements passagers des besoins peuvent intervenir qui se complètent réciproquement. Ceux-ci ne peuvent toutefois pas se prolonger au-delà de la période de la déclaration de besoins initiale (voir exemple 2, page 15). 10. En cas de modification permanente du besoin de soins, le fournisseur de prestations établit une nouvelle «déclaration de besoins avec prescription médicale» qui est ensuite vérifiée par l assureur. Si l'assureur ne s'y oppose pas, cette déclaration remplace toutes les anciennes à partir de la date de début (voir Exemple 5 page 19). 11. Le type de déclaration de besoins (déclaration de besoins ou changement temporaire de besoins) doit être indiqué dans l échange de données. 12. Dans le processus électronique, l assureur informe toujours le fournisseur de prestations via un échange de données sur le résultat de vérification de la déclaration de besoins (accord ou rejet). Des conventions différentes sont possibles, p. ex. un seul échange de données en cas de refus. 13. La durée maximale de la prescription médicale est définie dans l OPAS Art. 8. alinéa 6 : a) 3 mois maximum pour les patients atteints d une maladie aiguë b) 6 mois maximum pour les patients atteints d'une maladie de longue durée c) 2 semaines maximum pour les soins aigus et de transition. alinéa 6 bis) la prescription médicale est de durée illimitée pour les personnes percevant une allocation pour impotence grave ou moyenne. 14. Pour les SAT, le mandat médical est établi par l hôpital ayant traité le patient (pas dans le projet). Le besoin de SAT peut être quantifié par le fournisseur de prestations et communiqué à l assureur par la déclaration de besoins ekarus (sans prescription supplémentaire). 15. En cas de besoin de produits LiMA, le code à deux chiffres du groupe de produits (p. ex. 15 pour le matériel d incontinence) ou le code LiMA détaillé peuvent être indiqués. 16. En cas de besoins de produits LiMA a posteriori, le fournisseur de prestations doit en informer l assureur-maladie via le «changement passager de besoins. 17. Pour les demandes d informations de l assureur au fournisseur de prestations, le délai de vérification est prolongé de la durée de traitement par le fournisseur de prestations plus un jour. 18. Si le délai de vérification conventionnel ne peut être respecté par l assureur pour cause d'évaluations détaillées, il convient de le signaler au fournisseur de prestations en précisant la justification et la durée de vérification nécessaire. ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 18 sur 52

19 19. Si un(e) client(e) est suivi(e) par plusieurs infirmiers libérales (ASI) (ex. remplacement pendant les vacances), un infirmier rédige et dépose la demande de soins globale en indiquant son n RCC en tant que demandeur et fournisseur de prestations. Les autres fournisseurs de prestations ayant fourni des prestations dans le cadre de la demande de soins globale doivent être mentionnés sur la déclaration de besoins. Les prestations de soins doivent être facturées séparément par chaque infirmier sous son propre n RCC (juridiquement). Exigences non-fonctionnelles 1. La transmission et le traitement des données doivent être conformes à la protection des données. Exigences nécessitant un règlement conventionnel (liste non définitive) I. Condition générale temporelle pour la transmission de la déclaration de besoins après le début de la prestation. II. Condition générale temporelle pour la vérification et le rejet éventuel par l assureur (p. ex. 14 jours calendrier). III. Méthode de transmission du mandat médical signé. Variantes possibles selon l exigence 4 ci-dessus. IV. Transmission d une déclaration de besoins pour les SAT. S il n y a par exemple qu un forfait SAT, la déclaration de besoins est inutile. Limites / restrictions a. Les processus hiérarchiques p. ex. en cas d'incohérences à clarifier (PS22, chapitre ) ou d éclaircissement des objections (PS23, chapitre ) ne font pas partie de ce projet, à définir par convention. Si nécessaire et possible, il peut y avoir une répartition en prestations incontestées et contestées lors de la facturation. Exemples Exemple 4 : déclaration de besoins et modification passagère des besoins 2. Changement de besoins passager 1. Déclaration de besoins avec mandat médical Un changement passager des besoins complète les soins requis d une déclaration de besoins existante. t Exemple 5 : déclaration de besoins pour une modification permanente des soins requis 2. Changement de besoins passager 3. Déclaration de besoins avec mandat médical Pour un changement de besoins permanent 1. Déclaration de besoins avec mandat médical (remplace les anciennes déclarations de besoin) t ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 19 sur 52

20 En cas de modification permanente des soins requis, une nouvelle déclaration de besoins (3) peut déjà être établie avant l expiration de la déclaration de besoins en cours (1). Celleci remplace alors toutes les déclarations de besoins en cours (1 & 2) Déroulement du processus et variantes Les processus partiels suivants sont possibles pour l'étape de processus «PS20 Déclaration de besoins» : PS21 Déterminer et communiquer le besoin (voir chapitre ) PS23 Vérifier et signaler les corrections à la décision de l assureur (voir chapitre ) PS21 Déterminer et communiquer le besoin Illustration 5 : déroulement PS21 déterminer et communiquer le besoin Fournisseur de prestations (org. d aide et de soins à domicile / infirmier) Communication / échanges de données Médecin prescripteur Assureur Début PS21.1 Signaler le besoin Début PS21.2 Signaler la modification de besoin passagère Représentation simplifiée du processus car pas compris dans le projet. (c est-à-dire sans déterminations, modifications, etc.) Déterminer le besoin MS21.1 Déclaration de besoins Pas dans le projet MS21.2 Déclaration de besoins signée Vérifier et signer la déclaration de besoins Début PS21.3 Signaler les SAT requis Vérifier la déclaration de besoins et la transmettre à l assureur Pas dans le projet MS21.3 Déclaration de besoins ekarus Déterminer les SAT requis Début PS21.4 Signaler le changement de besoin passager Signaler le changement de besoin passager MS21.4 Modification de besoin passagère ekarus Vérifier la déclaration de besoins, le mandat médical [Explications suppl. nécessaires] PS22 Explications MS22.1 Demander des informations Effectuer les explications [Décision possible] Suspension du délai de vérification de la durée du traitement + 1 jour Fournir des documents ES22.1 Le fourn. de prestations est informé de la suspension du délai de vérification MS22.2 Informations MS22.3 Suspension du délai de vérification [si le délai de vérification ne peut être respecté. Ex. à cause d explications détaillées] SS21.3 Contester la décision de l assureur (voir PS23) [pas d accord] [acceptée] ES21.2 Décision AM acceptée (évent. influence sur la prestation) MS21.5 Décision sur la déclaration de besoins avec refus (avec justification) [Rejeter la déclaration de besoins / le changement de besoins] [la déclaration / le changement de besoins est acceptée] MS21.6 Décision sur la déclaration de besoins - ok ES21.1 La déclaration de besoins est acceptée Déroulement de PS21 Les soins requis pour le client sont évalués. Une déclaration de besoins est établie sur la base du besoin défini et signée par le médecin prescripteur. ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 20 sur 52

21 Les contenus du mandat médical signé (MS21.3 Déclaration de besoins ekarus) sont communiqués à l assureur. L assureur vérifie la déclaration de besoins et peut demander des informations complémentaires. (Processus d évaluation PS22) Le résultat de la vérification (MS21.5 Décision avec refus ou MS21.6 Décision d'accord) est transmis au fournisseur de prestations. En cas de changement passager des besoins, le fournisseur de prestations avertit l assureur avec la «modification passagère des besoins» (MS21.4). Celle-ci fait également l objet d une vérification par l assureur et le résultat est communiqué au fournisseur de prestations. Points d entrée possibles PS21.1 Signaler le besoin Le besoin de soins pour le client doit être signalé par le fournisseur de prestations au médecin prescripteur et à l assureur. P. ex. pour un nouveau client ou une nouvelle période de besoin avec les mêmes soins requis. PS21.2 Signaler le changement permanent de soins requis Pour les clients dont le besoin de soins a changé de façon permanente, le fournisseur de prestations doit signaler au médecin prescripteur et à l assureur les nouveaux soins requis. PS21.3 Signaler les SAT requis Les soins aigus et de transition requis pour un client doivent être signalés par le fournisseur de prestations à l assureur. Voir exigence 14, page 18. PS21.4 Signaler un changement passager de besoin En cas de changement passager de besoin (p. ex. maladie), le fournisseur de prestations est tenu de signaler ce changement à l assureur (sans signature du médecin). Echanges de données possibles MS21.1 Déclaration de besoins (pas dans le projet) La déclaration de besoins qui doit être vérifiée et signée par le médecin prescripteur. MS21.2 Déclaration de besoins signée (pas dans le projet) Déclaration de besoins signée par le médecin. MS21.3 Déclaration de besoins ekarus Déclaration de besoins électronique entre le fournisseur de prestations et l assureur, basée sur la déclaration de besoins signée. Voir exigences 4, 14 et III page 19. MS21.4 Déclaration de besoins ekarus temporaire Déclaration de changement de besoins électronique pour un changement temporaire des soins requis. MS21.5 Décision sur déclaration des besoins avec refus Décision de l assureur communiquée au fournisseur de prestations en cas d'opposition à la déclaration de besoins. MS21.6 Décision positive sur la déclaration des besoins Confirmation de l assureur au fournisseur de prestations qu il accepte la déclaration de besoins. ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 21 sur 52

22 Processus PS22 - explications MS22.1 Demander des informations Demande d informations complémentaires par l assureur au fournisseur de prestations pour que l assureur puisse vérifier la déclaration de besoins. MS22.2 Informations Réponse du fournisseur de prestations à la demande d informations. MS22.3 Suspension du délai de vérification Echange de données de l assureur au fournisseur de prestations informant ce dernier que le délai de vérification ne pourra pas être respecté. Résultats possibles ES21.1 La déclaration de besoins est acceptée La déclaration de besoins a été vérifiée et acceptée par l assureur. Le fournisseur de prestations a été informé de la décision par l échange de données M21.6. ES21.2 Décision AM acceptée La déclaration de besoins a été vérifiée et rejetée par l assureur. La décision avec refus (MS21.5) a été communiquée au fournisseur de prestations et acceptée par lui. SS21.3 Contestation de la décision de l assureur La déclaration de besoins a été vérifiée et rejetée par l assureur. La décision avec refus est rejetée par le fournisseur de prestations et doit être vérifiée de son point de vue. L opposition est signalée conformément au processus «PS23 Vérifier et signaler les corrections à la décision de l assureur» (Voir chapitre ) ES22.1 Le fournisseur de prestations est informé de la suspension du délai de vérification Le fournisseur de prestations est informé par l assureur que le délai de vérification conventionnel ne pourra pas être respecté en raison d un besoin d informations complémentaires. (Voir aussi exigence 17 page 18) ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 22 sur 52

23 PS23 Vérifier et signaler les corrections à la décision de l assureur Illustration 6 : déroulement PS23 Vérifier les oppositions ou bases modifiées pour la décision et signaler les corrections Fournisseur de prestations (org. d aide et de soins à domicile / infirmier) Communication / échange de données Assureur SS21.3 Contester la décision de l assureur PS24 Expliquer l opposition Signaler l opposition à la décision MS24.1 Opposition Vérifier l opposition [mise à jour de la décision] Début PS 23.1 Les bases de la décision sur la déclaration de besoins ont changé [Décision acceptée] [autre opposition] MS24.2 Réponse à l opposition [justifier la décision] Justifier la décision Vérifier la décision sur la déclaration de besoins [mise à jour de la décision] ES23.1 Décision acceptée (évent. influence sur la prestation) ES23.3 Le fournisseur de prestations est informé de la nouvelle décision MS23.3 Correction décision sur la décl. de besoins - refus Avec justification MS23.4 Correction de la décision sur la déclaration de besoins - accord [Rejeter la déclaration de besoins] Actualiser la décision sur la déclaration de besoins [La déclaration de besoins est acceptée] [pas de répercussions] ES23.2 Pas de mise à jour Déroulement de PS23 Le fournisseur de prestations signale à l assureur une opposition à la «décision avec refus» (voir PS21 Déterminer et communiquer le besoin / SS21.3). Une évaluation éventuelle de l opposition entre l assureur et le fournisseur de prestations se fait dans le processus partiel «PS24 Evaluer l opposition». Le résultat de «l évaluation de l opposition» est soit une actualisation de la décision par l assureur soit l acceptation de la décision par le fournisseur de prestations. En cas de changement des conditions pour une décision déjà prise, l assureur peut vérifier la décision et signaler les corrections éventuelles. Points d entrée possibles SS21.3 Contestation de la décision de l assureur Le fournisseur de prestations s oppose à la «décision avec refus» (MS21.5) et signale sa position à l assureur. PS23.1 Les bases de la décision de déclaration de besoins ont changé Les conditions concernant une décision déjà prise ont changé chez l assureur (p. ex. résiliation de l assurance, interruption de la couverture, adaptation de la couverture d assurance, etc.) et l impact éventuel sur la décision doit être vérifié. Echanges de données possibles MS24.1 Opposition Opposition du fournisseur de prestations à la décision de l assureur. MS24.2 Réponse à l opposition La réponse de l assureur à l opposition, p. ex. avec justifications supplémentaires de la décision. MS23.3 Correction de la décision sur la déclaration de besoins : refus Correction d une décision déjà prise. La décision corrigée est une décision avec refus. ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 23 sur 52

24 MS23.4 Correction de la décision sur la déclaration de besoins : accord Correction d une décision déjà prise. La décision corrigée est acceptée, c est-à-dire que l assureur est d accord avec la déclaration de besoins. Résultats possibles ES23.1 Décision acceptée L opposition du fournisseur de prestations a pu être éclaircie avec l assureur. Le fournisseur de prestations accepte la décision initiale. ES23.2 Pas de mise à jour L assureur a vérifié la déclaration de besoins à la lumière des nouvelles conditions. Les modifications n ont aucune influence sur la décision déjà prise, c est-à-dire qu aucune mise à jour n est nécessaire. ES23.3 Le fournisseur de prestations est informé de la nouvelle décision A la suite de l opposition du fournisseur de prestations ou des nouvelles conditions chez l assureur, ce dernier a revérifié la déclaration de besoins et communiqué sa nouvelle décision au fournisseur de prestations. 3.4 PS30 Facturation des prestations Détails, voir chapitre 5.2 P30 Facturation des prestations, page 44 ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 24 sur 52

25 PP30 Facturation de la prestation PP20 Echelon de soin PP10 Vérification de l assurance ekarus Soins Concept spécialisé 4 Processus administratif pour les EMS Ce chapitre définit le standard pour les processus administratifs électroniques entre les EMS et l assureur. 4.1 Aperçu du processus global L Illustration 7 indique les processus administratifs entre le fournisseur de prestations (EMS) et l assureur ainsi que leur intégration dans le processus global. Le processus global du côté de l EMS n est présenté que grossièrement ici et sert essentiellement à la compréhension. Illustration 7 : aperçu du déroulement du processus global pour les EMS Fournisseur de prestations (EMS) Communication / échange de données Assureur Transfert, inscription Médecin, hôpital (client) Enregistrer le client, déterminer l assurance Données du client Données du client + couverture potentielle Identifier le client, communiquer les données personnelles et la couverture potentielle Médecin prescripteur Fournir la prestation de soins L échelon de soin attribué est important pour la facturation de la prestation de soins Déterminer l échelon de soin Attr. de l éch. de soin (avec données de class.) Informations Décision sur l échelon de soin attribué Vérifier / déterminer l échelon de soin attribué [soins en cours] [fin] Attendre la période de facturation Attendre la période d attribution [nouvel échelon de soin attribué] [fin] Facture Facturer la prestation Informations Vérifier la facture et régler la prestation Paiement [autres factures] [fin] Fin Déroulement Après le renvoi ou l inscription du client à l EMS, cette personne est enregistrée et l assurance compétente est déterminée. Les données de base (p. ex. numéro d assuré, adresse, date de naissance, etc.) de cet assuré sont aussi communiquées par l assureur compétent. Remarque : la vérification de l assurance PP10 est volontaire et ne conditionne pas les processus suivants. ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 25 sur 52

26 Les activités «Fournir la prestation de soins», «Déterminer l'échelon de soin» et «Facturer la prestation» s effectuent en parallèle et en cycles différents, jusqu'à la fin de l'encadrement. Les prestations de soins sont fournies selon les soins requis ou l échelon de soin. L échelon de soin est déterminé et communiqué à l assureur. Selon le système de classification, l attribution est valable de plusieurs semaines à plusieurs mois. L attribution est répétée périodiquement. Les prestations fournies sont facturées périodiquement (généralement chaque mois). Le projet comprend les processus administratifs électroniques suivants entre l EMS et l assureur : PP10 Vérification de l assurance Le fournisseur de prestations détermine pour le client l assurance et la couverture auprès de l assureur. L assureur transmet en outre les données d assuré administratives de cette personne. Ces données (p. ex. n d assuré et NSS) servent de base pour les processus ultérieurs. Détails, voir chapitre 5.1 page 40 PP20 Echelon de soin attribué Le fournisseur de prestations informe l assureur des soins requis prévus à l aide de l échelon de soin attribué. L assureur vérifie cet échelon et peut éventuellement s'y opposer. Détails, voir chapitre 4.3 page 29 PP30 Facturer la prestation Le fournisseur de prestations facture les prestations de soins effectivement fournies. L assureur vérifie et règle la facture. Détails, voir chapitre 5.2 page Informations et exigences générales Exigences fonctionnelles pour tous les processus 1. L échelon de soin attribué est la base et la condition pour la vérification de la facture par l assureur. C est-à-dire que l échelon de soin doit être communiqué et vérifié avant la facturation ou, au plus tard, en même temps que la facture. 2. Un échelon de soin attribué définit les soins requis prévus pendant la période de validité indiquée (max. 3 ou 6 mois). La période de validité peut s étaler sur plusieurs périodes de facturation. (Voir Exemple 6) 3. Une période de facturation peut couvrir la période de plusieurs échelons de soin. Les dates des différentes positions de prestations définissent l attribution à l échelon de soin en question. (Voir Exemple 6) 4. Changement d assurance Si le client change d assurance, la vérification d assurance (PS10) sera effectuée avec le nouvel assureur. Le fournisseur de prestations doit envoyer au nouvel assureur les échelons de soin attribués couvrant la période à partir du changement d assurance. La facturation doit tenir compte du moment du changement d assurance, c est-à-dire la clôture de la facture au changement d assurance. Remarque : une facture adressée à l ancien assureur est renvoyée. L assurance et la couverture peuvent être vérifiées auprès du nouvel assureur via «P10 Vérification de l assurance». ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 26 sur 52

27 Factures Echelon de soin attribué ekarus Soins Concept spécialisé 5. Protection des données Lors des processus d évaluation, les données nécessitant une protection particulière doivent être identifiées comme telles. Ces données ne peuvent être accessibles qu aux personnes autorisées. Exemples Exemple 6 : relation entre la période de prescription de l échelon de soin et la période de facturation 1. Echelon de soin attribué Période de prescription (max. 3 ou 6 mois) 2. Echelon de soin attribué 3. Echelon de soin attribué en cas de changement de soins requis (remplace les anciens) t Période de facturation F1 F2 F3 F4 F5 F6 F7 F8 L échelon de soin attribué définit les soins requis prévus pendant la période de prescription donnée. Si les soins requis changent, un nouvel échelon (3) peut être signalé même avant l expiration d une période de prescription valable. Celui-ci remplace alors tous les anciens échelons de soin attribués à partir de sa date de début. La prestation effectivement fournie est facturée généralement chaque mois. La période de facturation peut correspondre à la période de validité de plusieurs échelons de soin. La mise en relation de la prestation facturée et de l échelon en question s'effectue via la date sur la facture. ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 27 sur 52

28 Exemple 7 : relation entre le concept tarifaire, l échelon de soin attribué ekarus et la facturation des prestations Processus PP20 Echelon de soin attribué Processus PP30 Facturation prestation MP21.3 Echelon de soin attribué ekarus Attr. échelon de soin - N d attr. échelon / date - Type d éch. données = 1ère attr. - Système de mesure = RAI-HC - Validité = MP21.4/5 Décision sur l échelon de soin attribué Attr. échelon de soin - N d attr. échelon / date - Type d éch. données = 1ère attr. - Système de mesure = RAI-HC - Validité = Facture M31.1 Facture - N facture / date / heure - Infos paiement / BVR - Total facture = ekarus Soins concept tarifaire Les informations d attribution sont facultatives et dépendent du système de classification. La transmission doit être convenue par contrat. Patient & partenaires concernés - Patient/ demandeur/ four. prestations Prestation requise prévue - Type tarif. = Code tarif.= Descr. prest. = besoin soin Nombre = 91 - Prix = Montant = n 0..n Charge de soin - Groupe / domaine = PD1 - Suppl. (ex. ADL) = 7 - Remarque Suppl. (selon système) - Domaine = J2 - Lettre = b - Valeur / Scale A / Scale B Informations d attribution Selon le système - BESA: Module Ressources - Plaisir: Gustave Patient & partenaires concernés - Patient/ demandeur/ four. prestations Décision - N décision / date - Décision = accepté - Code just. / justification Confirmation de la prestation requise prévue - Type tarif. = Code tarif.= Descr. prest. = besoin soin Nombre = 91 - Prix = Montant = n Uniquement en cas de refus Charge de soin.. 0..n Supplément.. Refus - Référence partie refusée - Justification Patient & partenaires concernés - Patient/ demandeur/ four. prest. Position de prestation - Type tarif. = Code tarif.= Descr. prest. = besoin soin Nombre = 31 - Date = Prix = Montant = Remarque : Les contenus d échanges de données représentés ici ne sont fournis qu à titre indicatif pour illustrer les relations. Les contenus détaillés sont définis dans la spécification des échanges de données. Le graphique représente les échanges de données et les contenus échangés lors des processus «PP20 Echelon de soin attribué» et «PP30 Facturer la prestation» entre le fournisseur de prestations et l assureur. Les contenus des échanges représentés servent uniquement à comprendre les relations. Les échanges de données et leurs attributs sont définis dans le document [2] Spécifications des échanges de données MP21.3 Echelon de soin attribuée ekarus (par le fournisseur de prestations à l'assureur) Avec l échelon de soin ekarus, le fournisseur de prestations indique le besoin de prestations (échelon) prévu selon la structure (type tarifaire + code tarifaire) définie dans le concept tarifaire [3] et les coûts de soins ainsi que les suppléments selon le système de classification. MP21.4/5 Décision sur l échelon de soin (par l assureur au fournisseur de prestations) L assureur confirme le besoin de prestations prévu ou peut s y opposer. En cas de rejet, le besoin de prestations couvert par l assureur est confirmé et la décision ou les parties rejetées sont justifiées. M31.1 Facture (par le fournisseur de prestations à l assureur) Lors de la facturation, le fournisseur de prestations facture les frais effectifs à l aide de position(s) de prestation, conformément à l échelon de soin et au concept tarifaire. 4.2 PP10 Vérification de l assurance Voir chapitre 5.1 P10 Vérification de l assurance ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 28 sur 52

29 PP20 Echelon de soin attribué ekarus Soins Concept spécialisé 4.3 PP20 Echelon de soin attribué Fournisseur de prestations (EMS) Communication / échange de données Assureur-maladie Déterminer l échelon de soin à attribuer Echelon de soin attribué ekarus Informations Décision sur l échelon de soin attribué Vérifier / déterminer l échelon de soin attribué Objectifs L assureur est informé du besoin de soins du client par «l échelon de soin attribué ekarus». L EMS est informé de la prise en charge des coûts des prestations de soins par la décision. Exigences fonctionnelles 1. L échelon de soin attribué ekarus est communiqué dans un format électronique lisible (standard XML). 2. L échelon de soin attribué ekarus comprend des informations dont l assureur a besoin pour vérifier l obligation de prestations et le besoin de soins. 3. Les données d'échelon de soin dépendent en partie du système de classification et du type de prestation fournie. Les données à transmettre doivent être déterminées par convention. 4. Pour «l échelon de soin attribué ekarus», le fournisseur de prestations transmet par voie électronique à l assureur les documents de l'échelon de soin signés par le médecin prescripteur et le responsable du fournisseur de prestations (prescription médicale). Formes possibles de transmission des documents signés (à convenir contractuellement) : a. Formulaire avec signature électronique b. Document PDF (scanné) c. Référence (lien URL) sur document PDF dans un serveur de documents d. Pas de transmission systématique, vérification par coups de sonde 5. Pour les évaluations plus détaillées, l assureur peut réclamer des documents supplémentaires au fournisseur de prestations. 6. Si le besoin de soins persiste à l expiration de la validité de l échelon de soin attribué, le fournisseur de prestations doit en avertir l assureur par l attribution d un nouvel échelon de soin. 7. En cas de modification des soins requis, le fournisseur de prestations établit un nouvel échelon de soin qui est ensuite vérifié par l assureur. Si l assureur ne s y oppose pas, cet échelon de soin attribué remplace tous les anciens à partir de la date de début. (Voir Exemple 6 page 27) 8. Le type d échelon de soin est précisé dans l échange de données. (Premier échelon, échelon ultérieur, changement important de statut, séjour de courte durée, échelon provisoire) 9. Dans le processus électronique, l assureur informe toujours le fournisseur de prestations via un échange de données sur le résultat de vérification de l échelon de soin (accord ou rejet). ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 29 sur 52

30 Des conventions différentes sont possibles, p. ex. un seul échange de données en cas de refus. 10. La durée maximale de la prescription médicale est définie dans l OPAS Art. 8. alinéa 6 a) 3 mois maximum pour les patients atteints d une maladie aiguë b) 6 mois maximum pour les patients atteints d'une maladie de longue durée c) 2 semaines maximum pour les soins aigus et de transition. alinéa 6 bis) la prescription médicale est de durée illimitée pour les personnes percevant une allocation pour impotence grave ou moyenne. 11. Echelon provisoire. Selon le système de classification, un échelon de soin dure de 14 jours à 3 mois. En attendant que cet échelon de soin soit attribué, il doit être possible d attribuer un échelon de soin «provisoire» et de facturer les prestations (ex. via le "Tarif 960 & code tarifaire Classification en cours» ou sur base de l'échelon de soin attribué précédemment.) Après la confirmation de l échelon de soin définitif par l assureur, les éventuelles factures provisoires du fournisseur de prestations doivent être annulées et remplacées par de nouvelles factures. Voir Exemple 8 page 31 et chapitre Fehler! Verweisquelle konnte nicht gefunden werden. Fehler! Verweisquelle konnte nicht gefunden werden. 12. Un échelon de soin attribué peut être modifié avec effet rétroactif. (P. ex. après un contrôle des soins). L échelon de soin attribué avec effet rétroactif remplace l ancien échelon à partir du début de la période de prescription. Toutes les factures concernées doivent être créditées par le fournisseur de prestations et remplacées par de nouvelles factures le cas échéant. Voir Exemple 8 page Dans les cas justifiés et sur demande du client, le fournisseur de prestations ne peut communiquer des indications d ordre médical, c est-à-dire dossier de soins ou indications sur les coûts des soins, qu au médecin-conseil de l assureur. (LAMal Art. 42 al. 5) 14. Pour les SAT, le mandat médical est établi par l hôpital ayant traité le patient (pas dans le projet), c est-à-dire qu il ne faut pas de prescription supplémentaire pour les soins requis. Le besoin de SAT peut être quantifié par le fournisseur de prestations et communiqué à l assureur par l échelon de soin attribué ekarus (sans prescription supplémentaire). 15. Pour les demandes d informations de l assureur au fournisseur de prestations, le délai de vérification est prolongé de la durée de traitement par le fournisseur de prestations plus un jour. 16. Si le délai de vérification conventionnel ne peut être respecté par l assureur pour cause d'évaluations détaillées, il convient de le signaler au fournisseur de prestations en précisant la justification et la durée de vérification nécessaire. Exigences non-fonctionnelles 1. La transmission et le traitement des données doivent être conformes à la protection des données. 2. Les données médicales sont des données à protéger tout particulièrement selon la loi sur la protection des données. Leur traitement doit se soumettre aux dispositions de la protection des données. Exigences nécessitant un règlement conventionnel (liste non définitive) I. Condition générale temporelle pour la transmission de l échelon de soin attribué après le début de la prestation. ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 30 sur 52

31 II. Condition générale temporelle pour la vérification et le rejet éventuel par l assureur (p. ex. 10 jours ouvrables) III. Méthode de transmission de l échelon de soin attribué signé (mandat médical). Variantes possibles selon l exigence 4 page 29. IV. Données détaillées de l'échelon de soin à communiquer, p. ex. les domaines à indiquer pour le RAI via l échelon de soin. V. Transmission d un échelon de soin attribué pour les SAT. S il n y a par exemple qu un forfait SAT, la déclaration de besoins est inutile VI. Envoi d un échelon de soin mis à jour pour les changements qui ne concernent pas l échelon. VII. Facturation des prestations dont l échelon de soin n est pas encore attribué. Limites / restrictions a. Les recherches d'informations à l aide de documentations de soins détaillées (contrôle des soins) ne font pas partie de ce projet. En cas de différences, une correction peut être demandée via le processus «PP25 : Modification rétroactive de l échelon de soin attribué». b. En cas de modification rétroactive de l échelon de soin (voir exigence 12), les factures concernées sont remplacées. Une facturation avec des documents futurs n est pas prévue dans le standard car cette procédure ne permet pas un traitement automatique ni la perception des répercussions éventuelles (p. ex. franchise, etc.). c. Les prescriptions pour des fournisseurs de prestations annexes (p. ex. ergothérapie, physiothérapie) ne sont pas comprises dans l échelon de soin ekarus. Cela se fait par des processus existants pour ces types de prestations. d. Les processus hiérarchiques p. ex. en cas d'incohérences à clarifier (PP22, chapitre PP21) ou d évaluation des demandes de modification (PP24, chapitre ) ne font pas partie de ce projet. Ce point doit être réglé par convention. Si nécessaire et possible, il peut y avoir une répartition en prestations incontestées et contestées lors de la facturation. Exemples Exemple 8 : modification rétroactive de l échelon de soin attribué / remplacement de l échelon provisoire Echelon de soin A Moment de création de l échelon de soin B t Factures : FA1 FA2 FA3 FA4 L échelon de soin A est remplacé avec effet rétroactif. Créditer les factures concernées et établir de nouvelles factures Echelon de soin B Modification rétroactive FB1 FB2 FB3 L échelon de soin B remplace l échelon de soin A avec effet rétroactif. Toutes les factures concernées (c est-à-dire FA3 et FA4) doivent être créditées séparément et remplacées par de nouvelles factures ou par une seule facture pour toute la période. ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 31 sur 52

32 4.3.1 Systèmes de classification Les EMS utilisent différents systèmes de classification (RAI-NH, BESA, Plaisir). Comme indiqué dans le Tableau 4, chaque système dispose de ses propres attributs pour la description du soin et du complément de soin. Tableau 4 Système de classification Systèmes de classification dans l EMS et leurs attributs pour les soins Soins Complément de soin RAI-NH Attribut Plage de valeurs Groupe de soins BA1, BA2,...SSC ADL 4 à 18 BESA 2010 Attribut Plage de valeurs Domaine MP 1 à 5 / 6 total Minutes 1 à 999 Plaisir Attribut Plage de valeurs Domaine B Physio à R Valeur 1 à 999, A s Attribut Domaine Lettre Plage de valeurs B1 à T1 a à rr Valeur X, 0 à 9, 999 Echelle A 0 à 9 Echelle B 0 à 999 Attribut Plage de valeurs MP à Prestation de soins Fréquence Présence du coll. Attribut a à r inférieure/supérieure/norme 0-15 % / % / % Plage de valeurs Indice 0010 à 9380 Mode de soin / participant 1 / 2 / 3 / jusque 20 Nombre / durée 1 à 7 / jusque 100 Unité W 1 / 2 par jour / par semaine X 1 à 999 Y 1/ 2 / 3 Z 1 à 9999 Remarque : ce tableau illustre les attributs et plages de valeurs de chaque système de classification. Comme il n y a pas de désignation officielle pour les différentes données de système/attributs, un nom a été choisi pour ces attributs selon le contenu (p. ex. numéro, lettre) Déroulement du processus et variantes Pour l étape de processus «PP20 Echelon de soin attribué», les processus partiels suivants sont possibles : PP21 Déterminer et signaler l échelon de soin attribué (voir chapitre ) PP23 : Vérifier et signaler la correction chez l'assureur (chapitre ) PP25 : Modification rétroactive de l échelon de soin (voir chapitre ) ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 32 sur 52

33 PP21 Déterminer et signaler l échelon de soin attribué Fournisseur de prestations (EMS) Début PP21.1 Déterminer l échelon de soin pour la facturation Communication / échange de données Médecin prescripteur Pas dans le projet Assureur Observer le client et collecter les données de classification Selon le système 14 jours à 3 mois Déterminer l échelon de soin et le communiquer au médecin prescripteur MP21.1 Echelon de soin Pas dans le projet MP21.2 Echelon de soin signé Vérifier et signer l échelon de soin attribué Représentation simplifiée du processus car pas dans le projet (c est-à-dire sans explications, modifications, etc.) Vérifier l échelon de soin et le communiquer à l assureur MP21.3 Echelon de soin ekarus Les explications à l aide de documentations de soin détaillées (contrôle des soins) ne sont pas comprises dans le projet. [autres explications nécessaires] Vérifier l échelon de soin attribué PP22 Explications MP22.2 Informations Effectuer les explications [décision possible] Suspension du délai de vérification de la durée de traitement + 1 jour Fournir des informations/ documents MP22.3 Suspension du délai de vérification MP22.3 Suspension du délai de EP22.1 Le fournisseur de vérification prestations est informé de la suspension du délai de vérification [si le délai de vérification ne peut pas être respecté. ex. à cause d explications détaillées] SP21.3 Contester la décision de l assureur (voir PP23) [pas d accord] [acceptét] EP21.2 Echelon de soin refusé, décision acceptée MP21.4 Décision sur l échelon de soin attribué refus (avec justification) [Echelon de soin refusé] [Echelon de soin accepté] Les prestations de soins peuvent être facturées selon l échelon de soin attribué. EP21.1 Echelon de soin accepté MP21.5 Décision sur l échelon de soin attribué - accord Déroulement de PP21 Pour l échelon de soin attribué au client, des données de classification sont collectées sur une période de 14 jours à 3 mois selon le système. L échelon de soin est attribué à l aide des bases de classification. Il est vérifié et signé par le médecin prescripteur. L échelon de soin ekarus est soumis à l assureur pour vérification. L assureur vérifie l'échelon de soin attribué et effectue les éclaircissements complémentaires éventuels. Si l assureur n est pas d accord avec l échelon de soin attribué, il le signale au fournisseur de prestations à l aide de l échange de données «MP21.4 Refus avec justification». Dans le cas contraire, l assureur communique son accord avec l échange de données «MP21.5 Echelon de soin accepté». Points d entrée possibles PP21.1 Déterminer l échelon de soin pour la facturation L échelon de soin est déterminé pour la facturation des prestations de soins. L échelon est défini au début de la prestation, en cas de changement de grade important et lors de la classification périodique. ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 33 sur 52

34 Echanges de données possibles MP21.1 Echelon de soin (pas dans le projet) L échelon de soin attribué qui doit être vérifié et signé par le médecin prescripteur. MP21.2 Echelon de soin signé (pas dans le projet) Echelon de soin signé par le médecin. MP21.3 Echelon de soin ekarus (avec données de classification) Echelon de soin éditable par voie électronique pour l échange de données sur les soins requis. MP21.4 Décision sur l échelon de soin attribué avec refus (et justification) Décision de l assureur communiquée au fournisseur de prestations en cas d'opposition à l échelon de soin signalé. MP21.5 Décision sur l'échelon de soin - accord Confirmation de l assureur qu il accepte l échelon de soin signalé. Processus PS22 - explications MP22.1 Demander des informations Demande d informations complémentaires par l assureur au fournisseur de prestations pour que l assureur puisse vérifier l échelon de soin attribué. MP22.2 Informations Réponse du fournisseur de prestations à la demande d informations. MP22.3 Suspension du délai de vérification Echange de données de l assureur au fournisseur de prestations informant ce dernier que le délai de vérification ne pourra pas être respecté. Résultats possibles EP21.1 Echelon de soin accepté L échelon de soin attribué est déterminé et accepté et peut être utilisé pour la facturation. EP21.2 Echelon de soin refusé L échelon de soin attribué a été rejeté par l assureur. Le rejet et sa justification ont été communiqués à l EMS. SP21.3 Contester la décision de l assureur L échelon de soin attribué a été rejeté par l assureur. Cette décision n est pas acceptée par le fournisseur de prestations et doit être vérifiée selon ce dernier. L opposition est signalée conformément au processus «PP23 : Vérifier et signaler la correction chez l'assureur» (voir chapitre ). EP22.1 Le fournisseur de prestations est informé de la suspension du délai de vérification Le fournisseur de prestations est informé par l assureur que le délai de vérification conventionnel ne pourra pas être respecté en raison d un besoin d informations complémentaires. ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 34 sur 52

35 PP23 : Vérifier et signaler la correction chez l'assureur Illustration 8 : Déroulement de PP23 Vérifier les oppositions ou les nouvelles bases de décision et signaler les corrections Fournisseur de prestations (EMS) Communication / échange de données Assureur SP21.3 Contester la décision de l assureur PP24 Expliquer le refus Signaler le rejet de la décision MP24.1 Opposition Vérifier l objection [Mise à jour décision] Début PP 23.1 Les bases de décision de l échelon de soin attr. ont changé [Décision acceptée] [autre opposition] MP24.2 Réponse à l opposition [Justifier la décision] Justifier la décision Vérifier la décision d attr. de l échelon de soin [Mise à jour décision] EP23.1 Décision acceptée (évtl. influence sur la prestation) EP23.3 Le fournisseur de prestations est informé de la nouvelle décision MP23.3 Correction de la décision d attr. de l échelon de soin - rejet avec justification MP23.4 Correction de la décision d attr. de l échelon de soin - accord [Refuser l échelon de soin attribué] Mettre à jour la décision sur l attr. de l échelon de soin [L échelon de soin attribué est OK] [Pas d effet] EP23.2 Pas de mise à jour Déroulement de PP23 Le fournisseur de prestations signale à l assureur une opposition à la «Décision avec refus» (voir PP21 Déterminer et signaler l'échelon de soin attribué / SP21.3). L explication éventuelle du rejet entre l assureur et le fournisseur de prestations se fait dans le processus partiel «PP24 Expliquer le rejet». Le résultat de l «Explication du rejet» est soit une mise à jour de la décision par l assureur soit l acceptation de la décision par le fournisseur de prestations. En cas de modification des conditions pour une décision déjà prise, l assureur peut vérifier la décision et signaler les corrections éventuelles. Points d entrée possibles SP21.3 Contester la décision de l assureur Le fournisseur de prestations n accepte pas la «Décision avec refus» (MP21.4) et signale son opposition à l assureur. PP23.1 Les bases de la décision d attribution de l échelon de soin ont changé Les conditions pour une décision déjà prise ont changé chez l assureur (ex. résiliation de l assurance, interruption de la couverture, modification de la couverture d assurance etc.), les répercussions éventuelles sur la décision doivent être vérifiées. Echanges de données possibles MP24.1 Opposition Opposition du fournisseur de prestaions à la décision de l assureur. MP24.2 Réponse à l opposition Réponse de l assureur à l opposition, ex. par des justifications supplémentaires à la décision. MP23.3 Correction de la décision d attribution de l échelon de soin - rejet Correction d une décision déjà prise. La décision corrigée est une décision avec rejet. ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 35 sur 52

36 MP23.4 Correction de la décision d attribution de l échelon de soin - accord Correction d une décision déjà prise. La décision corrigée est l accord, c est-à-dire que l assureur accepte la déclaration de soin. Résultats possibles EP23.1 Décision acceptée L opposition du fournisseur de prestations a pu être résolue avec l assureur. Le fournisseur de prestations accepte la décision initiale. EP23.2 Pas de mise à jour L assureur a vérifié l échelon de soin attribué à la lumière des nouvelles conditions. Les changements n ont aucune influence sur la décision déjà prise, il ne faut donc pas de mise à jour. EP23.3 Le fournisseur de prestations est informé de la nouvelle décision Suite à une opposition du fournisseur de prestations ou aux nouvelles conditions chez l assureur, ce dernier a vérifié l'échelon de soin attribué et a communiqué sa nouvelle décision au fournisseur de prestations. ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 36 sur 52

37 PP25 : Modification rétroactive de l échelon de soin Illustration 9 : déroulement de PP25 demande de changement de l échelon de soin attribué et correction de la facture avec effet rétroactif Fournisseur de prestations (EMS) Communication / échange de données Médecin prescripteur Assureur PP26 Expliquer la demande de modification [Modifier l échelon de soin attribué] Vérifier la demande / la réponse [Expliquer/ rejeter] Début PP25.1 Modification de l échelon de soin attribué convenue Saisir et justifier la demande Début PP26.1 Demande de modification de l échelon de soin attribué par l EMS [Rejet accepté] MP26.1 Demande de modification / réponse par l EMS EP26.1 Demande de modification refusée par l EMS MP26.2 Demande de modification / réponse par l assureur Saisir et justifier la demande Début PP26.2 Demande de modification de l échelon de soin par l assurance Vérifier la demande / le commentaire Expliquer/ rejeter] [Rejet accepté] EP26.2 Demande de modification refusée par l assureur Adapter l échelon de soin attribué et le communiquer au médecin prescripteur Vérifier et signaler l échelon de soin attribué MP25.1 Echelon de soin modifié Pas dans le projet MP25.2 Echelon de soin modifié signé Vérifier et signer l échelon de soin attribué Pas dans le projet [si modification rétroactive : attendre l accord] EP25.1 Echelon de soin modifié [correction rétroactive de la facture] Définir les factures concernées [pas de modification rétroactive] EP25.2 Echelon de soin modifié MP25.3 Echelon de soin ekarus modifié MP25.4 Décision sur l échelon de soin avec refus (avec justification) MP25.5 Décision sur l échelon de soin - accord [refuser l échelon de soin attribué] Vérifier l échelon de soin attribué [échelon de soin accepté] SP25.1 Créditer la facture SP25.2 Générer une nouvelle facture Si plusieurs factures doivent être remplacées, le remplacement peut se faire par a) plusieurs nouvelles factures b) ou une seule facture couvrant toute la période. [factures supplémentaires] EP25.3 remplacé par la modification des factures concernées Déroulement de PP25 L EMS ou l assureur rédige une demande de changement de l échelon de soin attribué, p. ex. en raison d un contrôle du soin ou d une erreur lors du codage. La demande de modification et les éventuelles différences sont expliquées dans le processus partiel «PP26 Expliquer la demande de modification». Dans tous les cas, un renvoi par l assureur (EP26.1) ou l EMS (EP26.2) est accepté. Si les parties acceptent la demande de modification, l échelon de soin est adapté par l EMS, signé par le médecin prescripteur et soumis à l assureur pour vérification (MP25.3). L assureur vérifie l'échelon de soin et signale les éventuelles oppositions (MP25.4) ou son accord (PM25.5). ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 37 sur 52

38 Si des factures sont concernées par une modification rétroactive, elles sont annulées et de nouvelles factures sont établies. (Voir Exemple 8 page 31) Début PP25.1 Remplacement de l échelon de soin provisoire attribué ou modification convenue Si un échelon de soin provisoire doit être remplacé ou si le remplacement est déjà convenu, l EMS peut lancer directement le processus de modification. Points d entrée possibles PP25.1 Remplacement de l échelon de soin provisoire attribué ou modification convenue Un échelon de soin provisoire doit être remplacé ou une modification de l échelon de soin a été convenue entre l'ems et l'assureur (p. ex. en cas de contrôle des soins). La modification est déclenchée directement par l EMS. PP26.1 Demande de modification de l échelon de soin par l EMS L EMS demande à l assureur une modification de l échelon de soin (p. ex. en raison d une erreur lors du codage). PP26.2 Demande de modification de l échelon de soin par l assurance L assureur demande à l EMS de modifier à posteriori un échelon de soin attribué et déjà vérifié (p. ex. après un contrôle des soins). Echanges de données possibles MP25.1 Echelon de soin modifié (pas dans le projet) Echelon de soin modifié qui doit être vérifié et signé par le médecin prescripteur. MP25.2 Echelon de soin modifié signé (pas dans le projet) Echelon de soin signé par le médecin. MP25.3 Echelon de soin ekarus modifié (avec données de classification) Echelon de soin éditable par voie électronique pour l échange de données sur les soins requis. MP25.4 Décision sur l échelon de soin attribué avec refus (et justification) Décision de l assureur en cas d'opposition à l échelon de soin signalé. MP25.5 Décision sur l'échelon de soin - accord Confirmation de l assureur qu il accepte l échelon de soin signalé. Processus PS26 expliquer la demande de modification MP26.1 Demande de modification / commentaire de l'ems Demande de l EMS de modifier un échelon de soin attribué ou commentaire ou renvoi d une demande. MP26.2 Demande de modification / commentaire de l assureur Demande de l assureur de modifier un échelon de soin attribué ou commentaire ou renvoi d une demande. ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 38 sur 52

39 Résultats possibles EP25.1 Echelon de soin refusé L échelon de soin a été modifié, le nouvel échelon de soin a été refusé par l'assureur. EP25.2 Echelon de soin modifié L échelon de soin a été modifié et accepté par l assureur. La modification n a pas de répercussion sur les factures établies. EP25.3 Factures concernées remplacées après la modification L échelon de soin a été modifié et accepté par l assureur. Toutes les factures concernées par cette modification ont été créditées et remplacées par de nouvelles factures. EP26.1 Demande de modification de l EMS refusée La demande de modification de l EMS a été refusée par l'assureur. EP26.2 Demande de modification de l assureur refusée La demande de modification de l assureur a été refusée par l'ems. ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 39 sur 52

40 P10 Vérification de l assurance ekarus Soins Concept spécialisé 5 Processus administratifs communs Ce chapitre définit les standards de processus électroniques entre le fournisseur de prestations de soins et l assureur. Ces standards sont identiques pour tous les groupes de fournisseurs de prestations (c est-à-dire EMS, organisations d aide et soins à domicile et infirmiers). Les processus communs sont P10 Vérification de l assurance = processus commun pour PS10 et PP10 P30 Facturation de la prestation = processus commun pour PS30 et PP P10 Vérification de l assurance Fournisseur de prestations Communication / échange de données Assureur Renvoi, téléphone, inscription Client, médecin ou hôpital Enregistrer le client Déterminer l assurance Données du client Données du client + couverture potentielle Identifier le client, communiquer les données personnelles et la couverture potentielle Objectifs L assureur LAMal et/ou LCA du client est connu du fournisseur de prestations et a été vérifié avec l assureur. Les couvertures d assurance potentielles (LAMal et LCA) sont connues du fournisseur de prestations et peuvent être utilisées par celui-ci pour la planification. Les données personnelles du client en possession de l assureur sont connues du fournisseur de prestations. Remarque : le n d assuré et le NSS constituent la base pour la suite des processus administratifs. Exigences fonctionnelles 1. Le client est généralement inscrit et enregistré préalablement auprès du fournisseur de prestations. Le client n est normalement pas présent personnellement (c est-à-dire pas d accès à la carte d assuré). 2. Le fournisseur de prestations a la possibilité de déterminer l assureur compétent. 3. Pour la consultation en ligne des données d assuré et de la (des) couverture(s), le numéro de carte d assuré est nécessaire (OCA Art. 15 al. 4). Si convenu contractuellement, une consultation avec d autres caractéristiques d identification est aussi possible (voir exigence I). 4. En réponse à la consultation, l assureur communique les données administratives et couverture(s) potentielle(s) du client au fournisseur de prestations. 5. En cas de consultation auprès de l assureur LAMal, les couvertures LCA sont aussi communiquées si la personne s est assurée chez le même assureur pour LAMal et LCA. 6. L assuré a la possibilité, via son assureur, d'interdire la consultation des couvertures d assurances complémentaires (LCA). (OCA Art. 4 et Art. 15) 7. Consultation de couverture LCA à l aide du n Cada. ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 40 sur 52

41 a. Le fournisseur de prestations à la possibilité de consulter les couvertures LCA pour les prestations non couvertes par l assureur de base, en utilisant le NSS. Outre le NSS, il convient de communiquer un numéro de carte valable avec une couverture valable. b. L assureur LCA évalue la validité de l assurance de base actuelle à l aide du numéro de carte et du numéro d assurance auprès de l assureur de base. Si l assurance de base est valable et si cela a été convenu contractuellement, il peut communiquer les informations de couverture LCA au fournisseur de prestations. 8. La vérification de l assurance peut être répétée aussi souvent que nécessaire pour contrôler que l assurance et les données du client sont actuelles (p. ex. en cas de soins de longue durée) 9. Si le client n est plus assuré auprès de l assureur indiqué, l assureur peut mentionner le nouvel assureur dans la réponse. Exigences non-fonctionnelles 1. Disponibilité du service de consultation : 7 jours/7, 24 h/24 Exigences nécessitant un règlement conventionnel (liste non définitive) I. Si les informations de la carte d assuré sont absentes ou incomplètes, le fournisseur de prestations peut effectuer une recherche à l aide des caractéristiques d'identification obligatoirement définies. Les caractéristiques d identification minimales nécessaires doivent être définies contractuellement : a. NSS (n AVS) + nom + prénom + date de naissance b. N d assuré + nom + prénom + date de naissance c. Nom + prénom + sexe + date de naissance + NPA II. En cas de consultation sans numéro de carte d assuré, il faut définir par convention si les couvertures d'assurance doivent être communiquées au fournisseur de prestations en plus des données personnelles pour une identification claire du client. III. L autorisation de publication des informations de couverture LCA doit être définie contractuellement. IV. Dans la mesure du possible, l'identification du patient par l'assureur doit aussi être effectuée à l'aide de données enregistrées afin de permettre une identification automatique avec, par exemple, un ancien numéro de carte d'assuré ou une ancienne adresse. V. Mise à disposition des couvertures LCA sur la base d une couverture d assurance de base à la validité vérifiée à l aide du token de la carte AOS. (Voir exigence fonctionnelle n 7) Limites / restrictions a. L enregistrement n est pas une condition préalable pour les processus suivants P20/P30. b. Certaines données du client (p. ex. adresse) peuvent être plus récentes chez le fournisseur de prestations que chez l assureur. Dans ce processus, il n y a pas d actualisation des données de base chez l'assureur. c. La vérification de l assurance sert exclusivement à enregistrer et déterminer l assureur compétent. Il ne s'agit pas d'une promesse explicite de couverture de prestations. d. Les données fournies par l'assureur ne sont valables qu'au moment de la consultation. Il convient de tenir compte du fait que les données ne sont actuelles que dans une certaine limite en raison des limitations dues à la technique de traitement. e. Pour les citoyens de l'ue et les étrangers sans numéro de carte d'assuré (c'est-à-dire de numéro de sécurité sociale), aucune consultation ne peut être effectuée. Remarque : les frontaliers disposent toutefois d'un numéro de carte d'assuré. ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 41 sur 52

42 Conditions / dispositions générales Les assureurs sont tenus de délivrer à leurs clients une carte d'assuré avec une assurance de base (OCA Art. 1). Cette carte peut être lue hors ligne ou être considérée comme clé avec «token». La clé est le numéro d assurance sociale qui s établit de plus en plus comme code client auprès des fournisseurs de prestations. Le token est le numéro de carte à l aide duquel l assureur valable peut être communiqué en ligne. Il ne faut pas de carte d assuré pour les assurances complémentaires. Dans l assurance complémentaire, chaque assureur peut décider si une carte d assuré est délivrée à son client Déroulement du processus et variantes Lors de la vérification de l assurance, les variantes suivantes sont possibles P11.1 Identification avec le numéro de carte d assuré (cas normal) Le numéro de carte d'assuré est connu du fournisseur de prestations et utilisé pour l'identification du client. P11.2 Identification sans carte d assuré ou numéro de carte d assuré Le numéro de carte d assuré et l assureur ne sont pas connus du fournisseur de prestations, c'est-à-dire que le client doit d'abord communiquer d'autres caractéristiques. Pour une identification claire et si convenu contractuellement, les informations d assuré peuvent être restituées directement P11 Vérifier l assurance Fournisseur de prestations Début P11.1 Demande d assurance avec n Cada Déterminer l assurance et la couverture avec le n Cada Communication / échange de données M11.1 Données du client avec n Cada Assureur Remarque : l assureur peut aussi vérifier la carte auprès de l assureur de base ou de l assureur cédant si sa carte est utilisée. Vérifier la carte et identifier le client Début P11.2 Demande d assurance sans n Cada Déterminer l assurance et la couverture sans n Cada M11.2 Données du client sans n Cada [carte non valable / non reconnue / client inconnu] [client identifié] Identifier le client M11.3 Client inconnu [client inconnu / doute au sujet du client] [réponse avec couverture] E11.1 Client non-identifié [réponse sans couverture d assurance] E11.2 Données de client disponibles M11.4 Données du client (sans couverture) [pas de couverture d assurance] Vérifier la ou les assurances [pas de couverture] E11.3 Non-assuré [avec couverture] M11.5 Données du client + couverture potentielle [couverture d assurance disponible] E11.4 Assurance connue Déroulement de P11 Pour déterminer l assurance, le fournisseur de prestations fait une demande de couverture à l assureur. Cette demande s'effectue soit avec le numéro de la carte d assuré (N Cada, M11.1) soit avec d autres données personnelles (M11.2). ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 42 sur 52

43 L assureur vérifie et identifie le client. Si le client est inconnu ou ne peut pas être identifié clairement, le fournisseur de prestations en est informé (M11.3). En cas de demande sans n Cada, il peut être convenu contractuellement que seules les données de client peuvent être transmises, à l exclusion des informations de couverture (M11.4). Si l assureur a identifié le client avec certitude et qu il a des données de couverture à transmettre, il communique au fournisseur de prestations la couverture d'assurance disponible et les données de base du client (M11.5) Points d entrée possibles P11.1 Demande d assurance avec n Cada Le fournisseur de prestations connaît le numéro de carte d assuré du client et vérifie ainsi l assurance et la couverture. P11.2 Demande d assurance sans n Cada Le fournisseur de prestations vérifie l assurance et la couverture du client sur la base de renseignements définis sur la personne. Le n Cada n est toutefois pas connu. Echanges de données possibles M11.1 Données de client avec n Cada Demande du fournisseur de prestations pour la couverture d assurance. Le client est identifié par son n Cada. M11.2 Données de client sans n Cada Demande du fournisseur de prestations pour la couverture d assurance. Le client est identifié par des données personnelles mais pas le n Cada. M11.3 Client inconnu Réponse de l assureur au fournisseur de prestations indiquant que le client est inconnu ou n est pas clairement identifiable. M11.4 Données du client (sans couverture) Transmission des données de base du client par l assureur au fournisseur de prestations. M11.5 Données du client et couverture potentielle Transmission des données de base du client par l assureur au fournisseur de prestations avec indication des couvertures d assurance éventuellement disponibles. Résultats possibles E11.1 Client non-identifié Le client n a pas pu être clairement identifié sur la base des données communiquées par le fournisseur de prestations à l'assureur (c est-à-dire plusieurs personnes correspondant aux données) ou est inconnu. E11.2 Données de client disponibles Les données de base du client (nom, adresse, NSS, n Cada, etc.) en possession de l'assureur ont été transmises au fournisseur de prestations. Mais sans renseignements sur la couverture d assurance. E11.3 Non-assuré Les données de base du client en possession de l assureur ont été transmises au fournisseur de prestations. Le fournisseur de prestations a en outre été informé qu'il n y avait pas de couverture d assurance pour le client. ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 43 sur 52

44 P30 Facturation de la prestation ekarus Soins Concept spécialisé E11.4 Assurance connue Les données de base de l assuré et la couverture ont été communiquées par l assureur au fournisseur de prestations. 5.2 P30 Facturation de la prestation Fournisseur de prestations Communication / échange de données Assureur-maladie Attendre la période de facturation Facture Informations Renvoi Facturer la prestation Note de crédit Vérifier la facture et payer la prestation Rappel Paiement Remboursement [factures supplémentaires] [fin] Objectifs Les prestations de soins dispensées sont facturées. Le répondant des coûts a vérifié la facture et l a réglée conformément à son obligation de prestation. Exigences fonctionnelles 1. Les prestations sont facturées conformément aux tarifs et codes tarifaires définis dans le concept tarifaire [3]. 2. La facturation comprend toutes les informations dont l assureur a besoin pour les obligations transférées légalement (notamment la vérification et le calcul de son obligation de prestation et le contrôle de rentabilité). 3. La facturation se fait séparément par contexte légal sollicité (LAMal, LCA, LAA, AI, LAM). Remarque : les changements dans le contexte légal entre la déclaration de besoin/l attribution de l échelon de soin et la facturation sont exceptionnels. Les démarches doivent être expliquées au cas par cas. 4. Pour des vérifications plus détaillées, l assureur peut réclamer des documents supplémentaires au fournisseur de prestations. 5. Pour les demandes d informations de l assureur au fournisseur de prestations, le délai de paiement est prolongé de la durée de traitement par le fournisseur de prestations plus un jour. ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 44 sur 52

45 6. La correction de factures ouvertes ou payées (LAMal et LCA) passe par le transfert de l ancienne facture en note de crédit par le fournisseur de prestations et l établissement d une nouvelle facture. 7. L annulation d une facture est toujours du ressort du fournisseur de prestations. 8. Les factures présentant des erreurs formelles (c est-à-dire des erreurs claires, la facture ne peut pas être traitée sans correction) sont renvoyées par le répondant des coûts avec la preuve de toutes les erreurs identifiées. Les raisons de renvoi possibles sont énumérées dans une liste distincte. 9. Pour les factures sans critique claire (c est-à-dire pas d erreur claire et la facture pourrait être correcte), les différences doivent être expliquées par un échange d informations. Si la facture est correcte, il faut l imputer. Sinon, le fournisseur de prestations émet une note de crédit et éventuellement une nouvelle facture. 10. En cas de changement d assurance, il y a clôture des factures à la date de changement. 11. Une facture peut se rapporter à plusieurs déclarations de besoins/attributions d échelons de soin et inversement. (Voir Exemple 2 page 15 ou Exemple 6 page 27). 12. Les factures concernant des clients frappés d une suspension de prestations conformément à LAMal Art 64a (liste noire) sont mises en suspens chez l assureur et le fournisseur de prestations en est informé. 13. Si une facture a été payée par erreur ou inadvertance, l assureur peut exiger la correction de la facture ultérieurement. La correction est définie par un échange d informations entre l assureur et le fournisseur de prestations. Après l explication commune, le fournisseur de prestations rédige une note de crédit le cas échéant. 14. En cas de désaccord et dans la mesure du possible, une facture peut être créditée et répartie sur deux factures : a. partie de la facture incontestée b. partie contestée Les paiements partiels ne sont pas prévus. Exigences pour l EMS 15. Sans attribution signalée et acceptée de l échelon de soin, l EMS ne peut pas facturer de prestations de soin. 16. Les prestations de soin et prestations complémentaires sont facturées sur un document et sous des postes différents. Conditions générales : concept tarifaire (document [3]) et exigence 3. Exigences non-fonctionnelles 1. Le standard d échange de données doit être flexible et permettre un large éventail de cas d'application. Les éventuelles restrictions/précisions entre les partenaires contractuels doivent être définies par convention. Exigences nécessitant un règlement conventionnel (liste non définitive) I. Structure tarifaire pour les prestations LCA II. Délais de paiement III. Prestations facturables et tarifs et codes tarifaires à utiliser à cet effet selon le concept tarifaire [3] IV. Prix/forfaits à définir par convention ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 45 sur 52

46 Limites / restrictions a. Pas de paiements partiels des factures ou factures d acompte. b. Facturation au répondant des coûts résiduels La facturation au répondant des coûts résiduels ne fait pas partie de ce projet. c. Le processus détaillé de rappel avec les différentes étapes ne font pas partie de ce document. d. Dans le domaine des soins, il n'y a pas de définition des cas (c est-à-dire pas de n de cas non plus comme à l hôpital) e. Si, sur le plan médical et professionnel, il est impossible d attribuer clairement les prestations au contexte légal pertinent (voir exigence 3, p. ex. LAMal et en même temps LAA), les prestations sont facturées via la loi essentiellement concernée. (LPGA Art. 64) Déroulement du processus et variantes Lors de la facturation des prestations, les variantes de processus suivantes sont possibles : P31 Facturer la prestation (processus détaillé) (voir chapitre ) o P32 Echange d informations pour explications supplémentaires (sous-processus de P31) P33 Correction de la facture / note de crédit (voir chapitre ) o P34 Définir la correction de facture P35 Rappel (voir chapitre ) ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 46 sur 52

47 P31 Facturer la prestation (processus détaillé) Fournisseur de prestations Communication / échange de données Assureur Début P31.1 Facturer la prestation SP23.2 /S33.3 Générer une nouvelle facture La vérification de la facture peut être interrompue par la note de crédit S33.1 Facturer les prestations M31.1 Facture [gérer le créancier] Vérifier la facture [nouvelle facture] [pas de nouvelle facture] E31.1 Prestation non-facturée Traiter le renvoi M31.2 Renvoi Renvoyer la facture, avec justification [renvoi] E31.6 Facture renvoyée [payer] [Explication nécessaire] P32 Explication / échange d informations [modification de la facture] [répondre] Traiter la demande Répondre à la demande M32.1 Demande d explication Eclaircir situation avec le four. de prest. M32.2 Explication Vérifier la réponse [Explications complémentaire] [Vérifier la facture] S31.1 Modification de la facture (voir PE33) S31.2 Arrêt de la surv. délai M32.3 Suspension du délai de paiement Signaler la suspension du délai de paiement Gérer le créancier La surveillance du délai peut être interrompue par S31.2 [Signaler la suspension] [prestation différée] TE31.2 Attendre jusqu à l expiration du délai de paiement S31.3 Générer un rappel (voir PE35) S31.2 Arrêt de la surv. du délai La surveillance du délai doit être suspendue jusqu à la réception de la réponse ou suite à l échange de données «Suspension du délai de paiement» en cas d explications PE32. TE31.1 Attendre jusqu à la compensation de la demande de prime [payer] Explications nécessaires en cas de désaccord Déterminer le créancier S31.2 Arrêt de la surv. du délai [facture ouverte] E31.2 Prestation remboursée E31.4 Surveillance du délai arrêtée S31.4 Rembourser le paiement (voir Px33) [la facture a été annulée] E31.5 Annulée. Le montant est remboursé M31.3 Paiement (pas dans le projet) S33.1 Note de crédit : interrompre le processus de remboursement E31.3 Processus de remboursement interrompu Payer la facture Déroulement de P31 Cas normal : Les prestations fournies sont facturées par le fournisseur de prestations avec l échange de données «M31.1 Facture». Le délai de paiement est surveillé (TE31.2). L assureur vérifie la facture et paie le montant demandé (M31.3). Les débiteurs sont mis en correspondance avec les paiements reçus chez le fournisseur de prestations et la surveillance du délai est arrêtée. Cas spéciaux Renvoi en cas d erreurs (M31.2) En cas d erreurs, la facture est renvoyée (M31.2). ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 47 sur 52

48 La facture est classée pour l assureur. Si nécessaire, le fournisseur de prestations doit établir une nouvelle facture corrigée. Note : les renvois doivent être évités dans la mesure du possible. Les désaccords doivent être résolus via le processus P32. Explications / échange d informations (P32) En cas de doute lors de la vérification de la facture ou de besoin d informations complémentaires, il y a échange d informations pour la mise au clair (P32). Si la facture doit être corrigée, elle est apportée par le fournisseur de prestations (S31.1) (note de crédit et nouvelle facture) Suspension du délai de paiement (M32.3) Si le délai de paiement ne peut pas être respecté pour cause de demande d'informations ou de suspension de la prestation, le fournisseur de prestations en est averti. L échange de données interrompt la surveillance du délai de paiement, c est-àdire l'arrêt des rappels. Interruption de la vérification de la facture après la note de crédit (S33.1) La note de crédit correspondant à une facture (voir «P33 Correction de la facture / note de crédit» avec S33.1) suspend la vérification de facture en cours (fin E31.3) Remboursement du paiement en cas de facture créditée (S31.4 et E31.5) Si le paiement de la facture (M31.3) et la note de crédit pour cette facture se croisent, le montant est remboursé. (S31.4 voir «P33 Correction de la facture / note de crédit»). Points d entrée possibles P31.1 Facturer la prestation Le fournisseur de prestations a des prestations à facturer à l assureur. SP23.2 Générer une nouvelle facture Dans le processus «PP25 : Modification rétroactive de l échelon de soin» (page 37), une facture a été créditée et doit maintenant être remplacée par une nouvelle facture. Echanges de données possibles M31.1 Facture Facture électronique pour les prestations fournies. M31.2 Renvoi Renvoi de la facture par l assureur en raison d une erreur formelle. M31.3 Paiement (non compris) Versement du montant de la facture. M32.1 Demande d explication Echange de données de l assureur au fournisseur de prestations pour lever des zones d ombre ou demander des informations complémentaires. M32.2 Explication Commentaire et/ou fourniture d informations pour la vérification de la facture M32.3 Suspension du délai de paiement Avertissement par l assureur que le délai de paiement ne peut pas être respecté. Résultats possibles E31.1 Prestation non facturée La facture a été renvoyée et la prestation n est pas facturée. ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 48 sur 52

49 E31.2 Prestation remboursée La facture a été payée E31.3 Processus de remboursement interrompu La facture a été créditée et le processus de remboursement interrompu chez le fournisseur de prestations. E31.4 Surveillance du délai stoppée La surveillance du délai de paiement a été arrêtée ou adaptée chez le fournisseur de prestations. E31.5 Crédité, le montant est remboursé Une facture déjà créditée a été payée et le remboursement du montant a été initié. E31.6 Facture renvoyée L assureur a renvoyé la facture et l a clôturée chez lui. ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 49 sur 52

50 P33 Correction de la facture / note de crédit Fournisseur de prestations P34 Déterminer la correction de facture Communication / échange de données Assureur Début P33.1 Demander la correction ultérieure de la facture Vérifier la correction de la facture M34.1 Demande de correction de la facture Demander la correction de la facture [corriger la facture] [refuser la demande] M34.2 Réponse pour la correction de la facture [renvoi accepté] [pas d accord] S31.1 Modification de la facture Début P33.2 Corriger la facture E33.1 Pas de correction ultérieure de la facture S33.2 Créditer la facture [pas de nouvelle facture] [nouvelle facture] [diviser la facture] [partie incontestée] [bestrittener Teil] Diviser la prestation sur deux factures S33.3 Générer une nouvelle facture (voir P31) SP23.1 / S33.2 Créditer la facture E33.2 Facture corrigée Créditer la facture et signaler la NC Annuler le créancier [pas encore payée] [déjà payée] E33.3 Prestation annulée En cas de réception du paiement après la note de crédit (voir P31) S31.4 Rembourser le paiement Rembourser le montant M33.1 Note de crédit pour la facture M33.2 Infos de paiement pour le remboursement M33.3 Remboursement (pas dans le projet) Annuler la facture [paiement réalisé] Fournir les informations de paiement pour le remboursement [renvoi] [encore en vérification de la facture] S33.1 Note de crédit : interrompre le processus de remboursement (voir PE31) E33.4 Créance annulée Déterminer le créancier E33.5 Créance remboursée créditée Déroulement Si l assureur-maladie réclame une correction ultérieure de la facture (P33.1), la modification demandée est déterminée avec le fournisseur de prestations (P34). Une note de crédit (S33.2) d une facture peut être générée par : a. une demande de correction ultérieure d une facture (à partir du processus P34) b. une correction constatée lors de la vérification de la facture (S31.1 à partir du processus P31) c. directement par le fournisseur de prestations s il constate une erreur (début P33.2) Après la note de crédit, une nouvelle facture corrigée peut être créée si nécessaire (S33.3). En cas de litige et dans la mesure du possible, les prestations peuvent aussi être réparties sur deux factures. ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 50 sur 52

51 S33.2 Créditer la facture Une note de crédit est toujours émise par le fournisseur de prestations et communiquée à l assureur par l échange de données M33.1. Si la facture n'a pas encore été réglée, le processus de remboursement est interrompu chez le fournisseur de prestations (S33.1). Si la facture a déjà été payée, l assureur fourni les informations de paiement pour le remboursement (M33.2) et le montant est remboursé (M33.2). Le remboursement se fait aussi si le paiement (M31.3 dans le processus P31) et l échange de données de crédit se croisent (S31.4 à partir du processus P31). Points d entrée possibles P33.1 Demander une correction de facture ultérieurement L assureur demande ultérieurement (c est-à-dire après le paiement) une correction de la facture. P33.2 Corriger la facture Le fournisseur de prestations corrige une facture envoyée et éventuellement déjà réglée. S31.1 Modification de la facture Dans le processus P31 Facturer la prestation (processus détaillé), la facture est modifiée par le fournisseur de prestations. SP23.1/S33.2 Créditer la facture Le fournisseur de prestations crédite la facture. Si la facture a déjà été réglée, le montant est remboursé. Echanges de données possibles M34.1 Demande de correction de la facture Demande de correction ultérieure de la facture par l assureur. M34.2 Réponse pour la correction de la facture Réponse du fournisseur de prestations au sujet de la demande de modification. M33.1 Note de crédit pour la facture Annonce à l assureur que la facture a été créditée. M33.2 Informations de paiement pour le remboursement Message de l assureur au fournisseur de prestations avec les informations (compte, n BVR) pour le remboursement du montant de la facture M33.3 Remboursement Remboursement du montant de la facture. (Le projet ne concerne que la règle de référencement du paiement pour permettre un traitement automatique) Résultats possibles E33.1 Pas de correction ultérieure de la facture La facture n est pas corrigée E33.2 Facture corrigée Une facture a été créditée et si nécessaire remplacée. E33.3 Prestation créditée La facture a été créditée par le fournisseur de prestations et l assureur a été informé. ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 51 sur 52

52 E33.4 Créance créditée La facture a été créditée chez l assureur. E33.5 Créance remboursée créditée Une facture déjà payée a été créditée et le montant de la facture a été remboursé P35 Rappel Fournisseur de prestations Communication / échange de données Assureur Début P35.1 Générer un rappel S31.3 Rappel (voir P31) Générer un rappel M35.1 Rappel Traiter le rappel, évent. lancer le paiement M35.2 Réponse au rappel [réponse nécessaire] E35.2 [rappel clôturé] Réponse du rappel reçue E35.1 Rappel clôturé Déroulement Le fournisseur de prestations génère un rappel pour le paiement d une facture ouverte. L assureur traite le rappel, lance éventuellement le paiement réclamé ou répond au rappel. Points d entrée possibles P35.1 Générer un rappel Le fournisseur de prestations génère un rappel. S31.3 Rappel Dans le processus «P31 Facturer la prestation (processus détaillé)», un rappel a été généré à partir de la surveillance des délais. Echanges de données possibles M35.1 Rappel Rappel pour le paiement d'une facture. M35.2 Réponse au rappel Réponse de l assureur à un rappel (p. ex. la facture a déjà été payée ou motif du retard de paiement) Résultats possibles E35.1 Rappel clôturé Le rappel a été traité par l assureur et est clôturé. E35.2 Réponse du rappel reçue L assureur a répondu au rappel avec d'éventuelles justifications. ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 52 sur 52