UNIVERSITE DE BORDEAUX INSTITUT DE SANTE PUBLIQUE EPIDEMIOLOGIE DEVELOPPEMENT

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1 UNIVERSITE DE BORDEAUX INSTITUT DE SANTE PUBLIQUE EPIDEMIOLOGIE DEVELOPPEMENT Master Sciences, Technologies, Santé Mention Santé Publique Spécialité Santé Internationale Promotion PRÉVALENCE DU DIABÈTE ET DE SES FACTEURS ASSOCIÉS, ET ÉTAT DES LIEUX DE LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS DIABÉTIQUES, AU SEIN DE L OBSERVATOIRE DE POPULATION DE MORAMANGA, À MADAGASCAR, 2014 Mémoire de stage effectué du 31/03/14 au 29/08/14, Institut Pasteur de Madagascar Antananarivo Soutenu publiquement le 16/09/14 à Bordeaux Par Claire VIDEAU née le 25/10/89 Directeur de stage : Pr. Christophe ROGIER Tuteur de stage : Pr. François DABIS Composition du jury de soutenance : Pr. François DABIS Dr. Renaud BECQUET Dr. Pauline JUSTUMUS Dr. Joanna ORNE-GLIEMANN Dr. Mélanie PLAZY Dr. Carole DUFOUIL 1

2 SOMMAIRE RÉSUMÉ... 4 ABSTRACT... 5 REMERCIEMENTS... 6 ACRONYMES... 7 LISTE DES FIGURES... 8 LISTE DES TABLEAUX... 9 I. Introduction...10 I.1. Contexte scientifique et géographique...10 I.1.1. Description du pays Description du système de santé...12 I.2. Le diabète : définition et situation épidémiologique...13 I.2.1. Le diabète : définition, symptômes, facteurs de risques et complications...13 I.2.2. Le diabète, un fardeau mondial important...15 I.2.3. Le diabète en Afrique subsaharienne...16 I.2.4. Problématique du diabète à Madagascar : Connaissances actuelles...16 I.3. Justification de l étude Hypothèses...18 II. Objectifs...19 II.1. Objectifs principaux...19 II.2. Objectifs spécifiques...19 II.3. Objectifs secondaires...19 III.Méthodologie utilisée...19 III.1. Originalité...19 III.2. VOLET 1 : Étude de Prévalence du diabète et de ses facteurs associés...20 III.2.1. Lieu de l étude...20 III.2.2. Population d étude...20 III.2.2. Echantillonnage...20 III.2.3. Déroulement de l étude...21 III.2.4. Caractéristiques des paramètres biologiques, anthropométriques, et comportementaux...23 III.3. VOLET 2 : État des lieux du diagnostic et de la prise en charge des patients diabétiques dans les structures de santé...26 III.4. Saisie, gestion et analyse des données...27 IV. Organisation de la mission terrain

3 IV.1. Préparation de l étude et validation scientifique...29 IV.2. Recueil des données sur le terrain...30 IV.3. Analyse des données...31 V. Résultats...32 V. 1. VOLET 1 : Étude de prévalence du diabète et de ses facteurs associés...32 V.1.1. Composition de l échantillon de population...32 V.1.2. Description sociodémographiques de l échantillon de population, pour étude de prévalence du diabète...34 V.1.3 Évaluation de la prévalence du diabète et des états pré-diabétiques, au sein de la population de l observatoire de Moramanga...35 V.1.4. Facteurs de risques du diabète...36 Facteurs associés au diabète, au sein de la population de l observatoire de Moramanga...36 Facteurs associés au diabète, analyse univariée...39 Facteurs associés au diabète, analyse multivariée...42 V.1.5. Dépistage du diabète dans la population générale...44 V.1.6. Prise en charge des individus diabétiques...45 V.2. VOLET 2 : État des lieux du diagnostic et de le la prise en charge du diabète dans les structures de santé...46 V.2.1. Composition et description de l échantillon de professionnels de santé, pour étude de prise en charge du diabète...46 V.2.2. Etat des lieux des pratiques de dépistage du diabète,...47 V.2.3. Etat des lieux des pratiques de prise en charge du diabète...48 VI. Discussion...51 VI.1. Synthèse et interprétation des résultats...51 VI.2. Validité de l étude...54 VI.3. Recommandations...55 VII. Conclusion...58 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES...59 ANNEXES

4 RÉSUMÉ Introduction : Suite à des changements de mode de vie, le poids des maladies non transmissibles, dont le diabète, devient grandissant dans les pays en développement. Aucune étude notable sur la prévalence et la prise en charge du diabète n avait été réalisée à Madagascar. Objectif : Evaluer la prévalence du diabète et de ses facteurs associés au sein de l observatoire de population de Moramanga (OPM), et réaliser un état des lieux de la prise en charge des patients diabétiques, à Madagascar. Méthodologie : Cette étude transversale, réalisée de juillet à août 2014, a eu lieu dans 3 communes du district de Moramanga. Un échantillon de 1560 personnes a été tiré au sort parmi la population des plus de 20 ans suivis dans l OPM. Une mesure de la glycémie et un interrogatoire ont été effectués pour chaque individu inclus. Pour les individus dont la glycémie était élevée, et ceux déjà diagnostiqués diabétiques, un diagnostic du diabète à jeun a été réalisé. Parallèlement, un questionnaire a été administré aux professionnels de santé impliqués dans la prise en charge des patients diabétiques. Résultats : Le projet n étant pas achevé, les résultats obtenus sont préliminaires. Sur les 888 individus dépistés au 18 aout 2014, 15 étaient diabétiques, dont trois déjà diagnostiqués. La prévalence du diabète a été estimée à 2,8% [IC 95% : 1,7-3,8]. L âge élevé, l obésité et le surpoids, l hypertension artérielle, l inactivité physique, et les antécédents familiaux ont été identifiés comme étant des facteurs de risque dans cette population. La prise en charge du diabète n était pas conforme aux recommandations, et la majorité des cas n étaient pas diagnostiqués Conclusion : La prévalence estimée du diabète était similaire à celle qui était attendue (3,33% ; International Diabetes Federation, 2013). La prévalence des facteurs de risque était souvent plus élevée qu en 2005 dans deux autres provinces du pays. Un besoin de formation des professionnels de santé a également été mis en évidence. 4

5 ABSTRACT Introduction: Due to changes in lifestyle, the burden of noncommunicable diseases, including diabetes, is increasing in developing countries. No significant study on diabetes prevalence and cares had been made in the past years in Madagascar. Objective: Assess the prevalence of diabetes and its related factors within the Population Observatory of Moramanga (OPM) and carry out an overview of the way diabetic patients are managed in Madagascar. Methodology: This cross-sectional study was carried out from July to August 2014, in three municipalities in the district of Moramanga. A sample of 1560 people was randomly selected from the population over 20 followed at the OPM. A measurement of the blood glucose level and an interrogation were undertaken for each participant. For persons whose blood sugar was high, and those already diagnosed with diabetes, a diagnosis of fasting glucose has been made. Meanwhile, a survey has been given to health professionals involved in the health care of diabetic patients at various levels of the health system. Results: The obtained results are preliminary results since the project has been extended. On the 888 assessed individuals on August , 15 were diabetic, with only 3 already diagnosed as such. The prevalence of diabetes was evaluated to be 2.8% [95% CI: ]. Ageing, obesity and overweight, high blood pressure, physical inactivity, and family history were identified as risk factors in this population. In addition, the diabetes management did not conform the recommendations, and in most cases, diabetes was not diagnosed. Conclusion: The estimated prevalence of diabetes was as expected (3.33%; International Diabetes Federation, 2013). Prevalence of risk factors was higher than the figures of 2005 in two other Madagascar s provinces. A need for training of health professionals has also been highlighted. 5

6 REMERCIEMENTS A Monsieur le Professeur Christophe Rogier, Je tiens à vous remercier de m avoir accueillie au sein de l Institut Pasteur de Madagascar, ainsi que pour l aide et les conseils que vous m avez apportés tout au long de ce travail. Je vous suis très reconnaissante de la confiance dont vous m avez fait preuve. A Madame le Docteur Rila Ratovoson, Je te remercie pour tes conseils et ton soutien, aussi bien scientifiques que logistiques. Ton aide m a été très précieuse du début à la fin de mon stage. A Monsieur le Professeur François Dabis, Je vous remercie de la confiance dont vous m avez fait preuve, ainsi que de vos enseignements qui m ont guidé dans l élaboration de ce travail. A Renaud Becquet, Joana Orne-Gliemann, et toute l équipe pédagogique du master, Je vous remercie pour votre engagement dans la gestion de ce master. J ai beaucoup appris pendant cette année, et vous en suis très reconnaissante. A Toky, Elie, Mamy, Roméo, Rivo, Tsilavina, Mickaël, Finoana et Ando Merci pour votre grande motivation et votre implication dans ce projet. Ça a été un plaisir pour moi s aller sur le terrain avec vous, et de vous connaître. A Reziky, Dr Judicaël, Dr Charles, Dorasse, Lydos, Nicolas, Tina, Lova, et à tous ceux qui m ont aidé tout au long de ce projet Que ce soit pour la création de la base de données, pour des traductions, l enregistrement des prélèvements, ou autre chose, votre aide m a été indispensable tout au long de mon étude. Je vous en remercie. A la population de Moramanga, Ambohibary, et Ampasimpotsy, et aux professionnels de santé qui ont pris le temps de répondre aux questionnaires. A Monsieur le Professeur Henri Gin pour les précieux conseils que vous m avez donnés. A Docteur Norbert et toute l équipe du CSB d Ampefiloha Ambodirano Cette étude n aurait sans doute pas eu lieu sans les discussions que nous avons pu avoir il y a 4 ans. Ça a été un réel plaisir pour moi de vous revoir après toutes ces années. A ma famille et mes amis, merci pour vos encouragements et votre présence à mes côtés. Ce travail n aurait pu aboutir sans l aide de ces nombreuses personnes. Merci enfin à tous ceux qui ont apporté leur aide et qui n auraient pas été cités. L étude menée a bénéficié d un financement «Projet de recherche interne» de l Institut Pasteur de Madagascar. 6

7 ACRONYMES AGOA : African Growth and Opportunity Act AMADIA : Association Malagasy contre le Diabète AVC : Accident Vasculaire Cérébral CHD : Centre Hospitalier de District CHR : Centre Hospitalier Régional CHU : Centre Hospitalier Universitaire CSB : Centre de Santé de Base CSMI : Centre de santé Maternelle et Infantile HbA1c : Hémoglobine glyquée HGPO : Hyperglycémie provoquée par voie orale HTA : Hypertension artérielle IC : Intervalle de confiance IFD : International Diabetes Federation IDH : Indice de Développement Humain IIQ : Intervalle Interquartile IPM : Institut Pasteur de Madagascar MET : Metabolic Equivalent of the Task MNT : Maladie Non Transmissible NAP : Niveau d activité physique OMS : Organisation Mondiale de la Santé OPM : Observatoire de population de Moramanga OR : Odds Ratio PA : Paquets-année PIB : Produit Intérieur Brut PNUD : Programme des Nations Unies pour le Développement RTH : Rapport Tour de taille / Tour de hanche SMIMO : Service Médical Inter-entreprises de Moramanga SSDS : Système de Suivi Démographique et Sanitaire TT : Tour de Taille 7

8 LISTE DES FIGURES Figure 1 : Carte géographique de Madagascar...10 Figure 2 : Pyramide de santé de Madagascar...12 Figure 3 : Enquêteur réalisant le questionnaire...30 Figure 4 : Enquêteur réalisant le test de glycémie capillaire...30 Figure 5 : Prélèvement sanguin au CHD de Moramanga...30 Figure 6 : Composition de l échantillon aux différentes étapes de l étude Erreur! Signet non défini.33 Figure 7 : Algorithme représentant le circuit d'un individu dans l'étude, de l inclusion au diagnostic (ou non) de diabète Figure 8 : Algorithme de classification des individus en fonction de leur consommation d'alcool Figure 9 : Chronogramme des activités prévisionnel Figure 10 : Chronogramme des activités réel Figure 11 : Circuit des prélèvements de sang et d'urine

9 LISTE DES TABLEAUX Tableau 1 : Indicateurs concernant le diabète à Madagascar en Tableau 2 : Recommandations actuelles de l OMS pour les critères de diagnostic des diabètes et de l hyperglycémie intermédiaire...23 Tableau 3 : Valeurs de référence du tour de taille, selon le sexe et le risque de complication métaboliques, chez les individus d'origine caucasienne...24 Tableau 4 : Répartition des individus selon le niveau d'activité physique...25 Tableau 5 : Caractéristiques sociodémographiques de l échantillon analysé et de la population de l OPM, Madagascar, juillet-août Tableau 6 : Taux de prévalence estimés de diabétiques et de pré-diabétiques, OPM, Madagascar, Juillet-août 2014 (n=888)...35 Tableau 7 : Comparaison des caractéristiques sociodémographiques et anthropométriques, des d antécédents de diabète et d hypertension artérielle, chez les individus diabétiques et non diabétiques, OPM. Madagascar. juillet-août Tableau 8 : Comparaison des habitudes comportementales des individus diabétiques et non diabétiques, OPM. Madagascar, Juillet-août Tableau 9 : Association entre les caractéristiques sociodémographiques, anthropométriques, les d antécédents de diabète, l hypertension artérielle, et la présence de diabète ou de prédiabète. Analyse univariée. OPM. Madagascar, juillet-août Tableau 10 : Association entre les habitudes comportementales et la présence de diabète ou de pré-diabète. Analyse univariée. OPM. Madagascar, juillet-août Tableau 11 : Facteurs associés à la présence de diabète ou de pré-diabète dans la population de l OPM. Analyse multivariée avec imputation des données manquantes. Madagascar, juillet-août Tableau 12 : Facteurs associés à la présence de diabète ou de pré-diabète dans la population de l OPM. Analyse multivariée avec imputation des données manquantes. Madagascar, juillet-août Tableau 13 : Caractéristiques sociodémographiques des individus selon la réalisation ou non d au moins un test de dépistage du diabète. OPM. Madagascar. Juillet-août Tableau 14 : Caractéristiques sociodémographiques des professionnels de santé interrogés lors de l état des lieux de la prise en charge du diabète. Madagascar. Juillet-août Tableau 15 : Traitements et suivi des patients diabétiques de types 1 et 2, comme déclarés par les professionnels de santé des 4 structures de l'opm prenant en charge des patients diabétiques...50 Tableau 16 : Distribution des caractères anthropométriques dans la population de l'opm. Madagascar. Juillet-août Tableau 17 : Prévalence de l'hypertension artérielle, en fonction du sexe et de l'âge, dans la population de l'opm. Madagascar. Juillet-août Tableau 18 : Habitudes alimentaires de la population totale de l'opm, et selon le milieu de vie. Madagascar. Juliiet-août Tableau 19 : Niveau d'activité physique de la population de l'opm en fonction du sexe, de l'âge, et du milieu de vie (n=886). Madagascar. Juillet-août Tableau 20 : Description du tabagisme dans la population totale de l'opm, et selon le sexe, Madagascar, Juillet-août Tableau 21 : Description de la consommation d alcool, dans la population totale de l'opm, et selon le sexe, Madagascar, Juillet-août

10 I. Introduction I.1. Contexte scientifique et géographique I.1.1. Description du pays Contexte géographique Madagascar est une île de l'océan Indien d une superficie de km2, ce qui en fait la 4ème île la plus grande du monde. Elle est située à 700km de l'est des côtes africaines au niveau du Mozambique et de la Tanzanie. La capitale de Madagascar est Antananarivo, située au cœur de l île, à 1435m d altitude. (1) Madagascar se divise en 5 grandes régions géographiques : Les Hautes Terres, composées de pics et plateaux, où l on retrouve un climat tempéré et des sols fertiles L'est : composé de forêts et de falaises (partie la plus humide du pays) L'ouest, région sauvage, faiblement peuplée, aux vastes étendues peu accidentées et de basse altitude Le sud : ou sévit le bush et la sécheresse Le nord : montagne de forêt tropicale, de savane, de plages de sable blanc Figure 1 : Carte géographique de Madagascar Contexte sociodémographique Madagascar compte aujourd hui plus de vingt-trois millions ( ) habitants. La population est caractérisée par sa jeunesse avec plus de 60% de la population ayant moins de 25 ans. Le ratio des sexes (F/H) est de 1 (1). L espérance de vie à la naissance est de 65 ans classant Madagascar au 174ème pays sur 223, et le nombre d enfants par femme est de 4,28 enfants classant le pays au 33ème rang sur

11 On observe une grande diversité ethnique. Madagascar a été peuplé par des migrations successives provenant essentiellement d Asie (Austronésienne et actuelle Malaisie) et d Afrique. On y retrouve aussi des populations originaires des autres îles de l Océan Indien (Comores), d Inde, de Chine et d Europe. La population malgache est communément subdivisée en dix-huit groupes ethniques. Selon les critères utilisés par les organismes internationaux de développement, Madagascar compte parmi les pays les plus pauvres au monde. Le Produit Intérieur Brut (PIB) annuel par habitant, calculé par la Banque mondiale, s élève à 447 dollars américains courants (classant Madagascar dans les pays à faible revenu). Toujours selon la Banque Mondiale plus des trois quarts des ménages vivent en dessous du seuil de pauvreté (75.3% en 2010). Concernant l indice de développement humain (IDH), le rapport sur le développement humain 2013 du Programme des Nations Unies pour le Développement (PNUD) attribue à la Grande Ile une valeur de l IDH de 0,483. Ceci classe Madagascar dans la catégorie des pays à faible IDH. Le pays occupe le 151ème rang sur les 187 pays dans le classement. Urbanisation La population urbaine représente 32.6 % de la population totale (2011). Le taux annuel d'urbanisation est de 4.73% (est ) (1). Antananarivo, la capitale, est l une des plus grandes agglomérations d Afrique. Elle présente de loin la concentration de population urbaine la plus élevée de Madagascar, avec 1,816 million d'habitants (2009), soit presque la moitié de la population urbaine du pays. (2) La ville de Moramanga est située à une centaine de kilomètres à l est d Antananarivo, dans la région d Alaotra-Mangoro. Elle se trouve dans la région des «marges» des hautes terres. Organisation administrative du pays D un point de vue administratif, Madagascar se divise en 22 régions, 115 Districts, 1597 communes et fokontany. Les fokontany sont les plus petites subdivisions administratives, comptant en moyenne 1300 habitants. 11

12 Description du système de santé Pyramide sanitaire Le système de santé à Madagascar est de type pyramidal à trois niveaux administratifs fonctionnels auxquels se rajoute un quatrième niveau communautaire (3). Le niveau Central «Ministère de la santé et du planning familial» définit l orientation globale de la Politique Nationale de Santé, les grands axes stratégiques et la mise en œuvre. Il est organisé autour du cabinet du ministre et du secrétariat général. Le niveau Régional «Direction régionale de la santé et du Planning familial» coordonne l exécution de la Politique Nationale de Santé et la mise en œuvre au niveau de la région. Le niveau District «Service de Santé de District» constitue le niveau périphérique et assure la mise en œuvre de toutes les activités des programmes de santé au niveau des Centres Hospitaliers de niveau 1 et 2 et des Centres de santé de base (CSB). Ces CSB assurent les soins de santé primaires. Niveau central «Ministère de la santé et du planning familial» Niveau régional «Direction régionale de la santé et du Planning familial» Niveau district «Service de Santé de District» Niveau communautaire Figure 2 : Pyramide de santé de Madagascar Le niveau communautaire constitue la base du système. C est à la fois un acteur et un bénéficiaire. Il est constitué d un réseau d agents communautaires véhiculant des messages de santé et certains produits sanitaires. C est un niveau qui a en charge les populations situées à plus d une heure de marche d une formation sanitaire de base (CSB). Prise en charge financière des soins Créée en 1952, la sécurité sociale malgache qui est gérée par la Caisse Nationale de Prévoyance Sociale possède trois branches : - accidents du travail, maladies professionnelles - vieillesse, invalidité, décès 12

13 - prestations familiales Ainsi, elle ne couvre ni le chômage, ni la maladie (non professionnelle), et exclut une part importante de la population (4,5). De plus, contrairement au pays d Afrique centrale, le système des mutuelles de santé n est pas développé à Madagascar. En 2007, il existait 60 mutuelles au niveau communal sur un total de 1590 communes. Celles-ci ont un faible taux de couverture (5 à 20%) et n arrivent pas à atteindre les familles très pauvres ou très malades dans l incapacité de cotiser (3). Par ailleurs, Il existe un système de «Fonds d équité». Les fonds d équité sont chargés de rémunérer les prestataires de soins lorsque les patients sont identifiés comme indigents. L objectif du Ministère de la santé et de la planification familiale est que les 1% de la population totale les plus démunis soient identifiés. Cependant, à l heure actuelle, ce taux se situe entre 0 et 0,5% selon les districts (6). Les frais de santé sont donc le plus souvent à la charge des malades. Cela peut constituer un obstacle à une prise en charge adaptée, en particulier pour les individus souffrant d une pathologie chronique, dont les diabétiques. I.2. Le diabète : définition et situation épidémiologique I.2.1. Le diabète : définition, symptômes, facteurs de risques et complications Le diabète est une hyperglycémie chronique. Il est avéré lorsqu un patient à une glycémie à jeun égale ou supérieure à 1,26 g/l, à deux reprises, ou égale ou supérieure à 2 g/l à n importe quel moment de la journée (individu considéré à jeun si elle n a consommé que de l eau, du thé ou du café sans sucre dans les 8h précédant la mesure de la glycémie). Il est causé par un déficit de production d insuline par le pancréas, et/ou par une diminution de la sensibilité des cellules de l organisme à l insuline. Il existe 3 principaux types de diabète : - Le diabète de type 1, ou diabète insulino-dépendant, est généralement provoqué par une réaction auto-immune au cours de laquelle les propres défenses de l organisme attaquent les cellules pancréatiques qui produisent de l insuline. Les causes de cette maladie ne sont pas clairement connues. Cependant, il apparait que des infections peuvent être à l origine de cas de diabète de type 1. Cette maladie peut concerner des personnes de tout âge, mais apparait généralement chez les enfants ou les jeunes adultes. Le pancréas de ces individus ne produit plus d insuline. Ces patients ont donc besoin d injections régulières d insuline. 13

14 - Le diabète de type 2 représente la grande majorité des cas de diabète dans le monde (plus de 90% selon la Fédération Internationale du Diabète) et se caractérise par une résistance à l insuline et une diminution de la production d insuline. Ce diabète s installe de façon très progressive, et peut passer inaperçu pendant plusieurs années. Différents facteurs de risques sont associés au diabète type 2, dont les antécédents familiaux de diabète, le surpoids, l alimentation peu saine, l inactivité physique, l âge avancé, et la tension artérielle élevée. Au début de la maladie, les patients parviennent généralement à équilibrer leur glycémie grâce à un régime alimentaire et de l exercice physique régulier. A un stade plus avancé, il est souvent nécessaire de prendre des antidiabétiques oraux ou de l insuline. Il est possible de prévenir, ou de retarder l apparition du diabète de type 2, grâce à un régime alimentaire équilibré et une activité physique régulière (7 12). - Le diabète gestationnel apparait au cours de la grossesse, et est associé à des complications à la fois pour la mère et le bébé. Le diabète gestationnel disparaît généralement après la grossesse mais les femmes qui en ont été atteintes ainsi que leurs enfants sont exposés à un risque accru de développer un diabète de type 2 plus tard au cours de leur vie. Outre le diabète, deux anomalies de la glycorégulation sont définies : l'intolérance au glucose (glycémie à la deuxième heure de l'hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) comprise entre 1,4 et 1,9 g/l) et l'hyperglycémie modérée à jeun (glycémie à jeun comprise entre 1,10g/L, et 1,25g/L). Ces anomalies définissent des états «pré-diabétiques». Le diabète peut se manifester par plusieurs symptômes cliniques : polyurie, polydipsie, polyphagie, perte de poids, asthénie, infections fréquentes. Ces symptômes apparaissent brutalement chez les individus diabétiques de type 1, mais peuvent passer inaperçus chez les diabétiques de type 2. Le diabète s il est mal contrôlé, peut entrainer de nombreuses complications : rétinopathie, cardiopathie, néphropathie, neuropathie périphérique, maladies vasculaires périphériques. Cela peut conduire à de lourdes pathologies (insuffisance rénale, cécité, amputation des membres ) et au décès. Les éléments définissant le syndrome métabolique [surpoids (indice de masse corporelle 25) ou une obésité (IMC >= 30), en particulier abdominale, ainsi qu'une hypertension 14

15 artérielle et/ou une dyslipidémie] sont souvent associés à l hyperglycémie, et majorent le risque cardiovasculaire des patients diabétiques. I.2.2. Le diabète, un fardeau mondial important Les dernières estimations de l International Diabetes Federation (IFD) indiquent que 8,3 % des adultes (382 millions de personnes) sont atteints de diabète dans le monde. Cette prévalence n a cessé d augmenter ces dernières années, et si cette tendance se poursuit, environ 592 millions de personnes (soit un adulte sur dix,) seront atteintes de diabète en L OMS prévoit qu en 2030, le diabète sera la septième cause de décès dans le monde (13) Selon l IDF, 316 millions d autres personnes sont atteintes d une intolérance au glucose à l heure actuelle, et présentent un risque élevé de contracter la maladie (14). Avec 175 millions de cas non diagnostiqués estimés à l heure actuelle, nombreuses sont les personnes atteintes de diabète qui s exposent à des complications sans le savoir. La majorité des personnes atteintes de diabète a entre 40 et 59 ans. Tous les types de diabète sont en progression, en particulier le diabète de type 2, qui a augmenté parallèlement à des mutations culturelles et sociales rapides. Le diabète n est pas seulement une maladie des pays riches. Suite à une urbanisation rapide et à des changements de mode de vie (de plus en plus de sédentarité, changement des habitudes alimentaires ) le poids des maladies non transmissibles, dont le diabète, devient grandissant dans les pays en développement (15 21). En effet, 80% des personnes atteintes de diabète vivent dans des pays à faible et moyen revenu. Ainsi, 80% des décès par diabète se produisent dans ces mêmes pays (22). Dans la majorité des pays, 90% des personnes atteintes de diabète sont de type 2. Dans un contexte de pays à ressources limitées, où les traitements sont peu accessibles au plus grand nombre, l espérance de vie des diabétiques de type 1 est courte, et la proportion d adultes diabétiques de type 2 est généralement supérieure à 90%. Tant en termes humains que financiers, le fardeau du diabète est important puisqu il aurait provoqué 5,1 millions de morts et aurait engendré près de 548 milliards de dollars en dépenses de santé (11 % des dépenses totales dans le monde entier) en 2013 (14). 15

16 I.2.3. Le diabète en Afrique subsaharienne Le paysage des soins de santé en Afrique subsaharienne est dominé par la pauvreté et les maladies infectieuses telles que le paludisme, la tuberculose et le VIH/SIDA. Mais, face à l évolution des modes de vie, les maladies non transmissibles sont devenues une nouvelle priorité sanitaire dans cette région. Aujourd hui, les estimations de la prévalence du diabète selon l âge dans les villes africaines sont souvent égales ou supérieures à celles des pays à revenu élevé. L Afrique subsaharienne est la région du monde qui abrite le pourcentage le plus élevé de cas de diabète non diagnostiqués (jusqu à 75,1 % dans les pays africain à faible revenus en 2013 (14)). Les investissements, la recherche et les systèmes de santé se mobilisent relativement peu par rapport à ce fardeau, et les actions restent majoritairement orientées vers les maladies infectieuses. Moins de 1 % des dépenses de santé mondiales consacrées au diabète ont lieu en Afrique subsaharienne. I.2.4. Problématique du diabète à Madagascar : Connaissances actuelles Les maladies cardio-vasculaires semblent être une des premières causes de mortalité à Madagascar (données non publiées de l Institut Pasteur de Madagascar, étude nationale «MEDALI» et données du Système de Suivi Démographique et Sanitaire (SSDS) de l observatoire de populations de Moramanga (OPM)). La prévalence du diabète à Madagascar (tous types confondus) était estimée à 3,33% chez les adultes en 2013 (23). Mais cette valeur repose sur des extrapolations qui ont été faites à partir de données de pays similaires (même région géographique, même groupe de revenu, et ethnies communes), ajustées sur l âge et le sexe (24). A notre connaissance, aucune étude récente n a été réalisée sur la prévalence du diabète à Madagascar. Tableau 1 : Indicateurs concernant le diabète à Madagascar en 2013 Source : International Diabetes Federation 16

17 Les facteurs de risques du diabète sont présent à Madagascar puisqu en 2008, 21,6 % des adultes de plus de 15 ans malgaches ne pratiquaient pas assez d activité physique, 10,3% des plus de 20 ans étaient en surpoids (IMC supérieur ou égal à 25 kg/m²) et 1,6 étaient obèses (IMC supérieur ou égal à 30 kg/m²). De plus, 41,8 % des plus de 25 ans présentaient une tension artérielle élevée (tension systolique 140 mm Hg ou tension diastolique 90 mm Hg ou traitement hypotenseur) (13). D après l OMS, seulement 3% des décès totaux, tous âges confondus seraient liés au diabète à Madagascar en 2011 (25) mais cette pathologie resterait la première cause d amputation. Selon l Association Malagasy contre le diabète (AMADIA), 10 amputations ou désarticulations liées à des complications du diabète auraient été effectuées chaque mois à Madagascar en A Madagascar, plus de 26% des cas de diabète ne seraient pas diagnostiqués. Cependant, ce chiffre est une estimation, basée sur des données de pays similaires, et non sur des études qui ont eu lieu à Madagascar (23). Dans le cadre de la politique nationale de santé, le dépistage du diabète à Madagascar devrait être effectué seulement si le patient présente des symptômes du diabète, des antécédents familiaux de diabète, ou des facteurs de risque (surcharge pondérale, hypertension artérielle, prise de poids, accouchement d un gros bébé, usage de contraceptifs hormonaux) (26). Aucune étude publiée n a cherché à vérifier si cela était effectué dans la réalité. En juin 2013, le ministère de la santé de Madagascar a édité un guide de prévention primaire des facteurs de risque des maladies non transmissibles, et un guide de prise en charge des facteurs de risque des maladies chroniques non transmissibles (26,27). On y retrouve les conseils de prévention du diabète, et les recommandations concernant le diagnostic et la prise en charge du diabète. Mais les informations disponibles en termes de prise en charge réelle sont pauvres. Il existe des «centres du diabète» gérés par l AMADIA, vers lesquels les patients diabétiques peuvent être dirigés. Ces centres sont situés à Antananarivo et dans plusieurs régions du pays. Cependant, les traitements et la prise en charge sont financièrement à la charge des malades, même dans les hôpitaux publics. Le test de la glycémie, permettant le diagnostic est aussi payant dans tout le pays. Cela peut limiter l accessibilité du diagnostic et des soins, pour toutes les personnes diabétiques (28,29). 17

18 I.3. Justification de l étude Alors que le poids des maladies non transmissibles, dont le diabète, devient grandissant dans les pays à ressources limitées, ces maladies ne sont pas considérées comme une priorité de santé publique à Madagascar. Les données populationnelles concernant le diabète et ses facteurs associés à Madagascar sont insuffisantes à l heure actuelle, et aucune donnée récente et fiable n est disponible sur l état des lieux de la prise en charge du diabète, la population couverte, la qualité de la prise en charge, etc De plus, le diabète ne serait pas assez diagnostiqué à Madagascar, ce qui conduirait à un défaut de prise en charge et à des complications graves et handicapantes (dont la cécité, l amputation des membres qui augmente le risque de mortalité), pouvant aller jusqu au décès. Des interventions pour la prévention et le traitement du diabète pourraient être mises en place à Madagascar, mais cela nécessiterait un engagement plus important des institutions de santé du pays. Une étude de prévalence du diabète et de ses facteurs associés permettrait de les sensibiliser à ce sujet Hypothèses Les informations disponibles ont permis d établir les hypothèses de départ suivantes : Concernant la prévalence du diabète et de ses facteurs associés La prévalence du diabète dans la population de l observatoire de population déterminé par l IPM serait équivalente à celle du diabète dans la population générale (environ 3,3%) (23) Les facteurs de risques du diabète seraient en augmentation par rapport aux résultats de l enquête sur les facteurs de risque des maladies non transmissibles, réalisée dans le district d Antananarivo en 2005 (Augmentation de la sédentarité et modification progressive des régimes alimentaires) (30) Concernant le sous-diagnostic du diabète La plupart des patients atteints de diabète ne se sauraient pas diabétiques, et ne recevraient donc ni conseils, ni médicaments. 18

19 Concernant la prise en charge du diabète Le nombre d infrastructures sanitaires et de personnel soignant serait insuffisant (31) A cause notamment de leur coût et de leur disponibilité, l insuline, le suivi glycémique et les antidiabétiques oraux ne seraient pas accessibles au plus grand nombre des diabétiques (28). La prise en charge du diabète ne serait donc pas conforme aux recommandations. II. Objectifs II.1. Objectifs principaux Les objectifs principaux de cette étude étaient d évaluer la prévalence du diabète et de ses facteurs associés au sein de l observatoire de population de Moramanga (système de suivi démographique et sanitaire SSDS de l Institut Pasteur de Madagascar), ainsi que de réaliser un état des lieux de la prise en charge des patients diabétiques, à Madagascar. II.2. Objectifs spécifiques - Evaluer la prévalence du diabète, qu il soit déjà diagnostiqué ou non, dans la population couverte par l observatoire de population de Moramanga (OPM). - Décrire les facteurs de risque du diabète (alimentation, activité physique ) présents dans la population couverte par l OPM. - Evaluer la qualité de la prise en charge des patients déjà connus comme diabétiques II.3. Objectifs secondaires - Evaluer la pratique du diagnostic du diabète à Madagascar, par rapport aux recommandations du Ministère de la santé publique. - Décrire les caractéristiques sociodémographiques, anthropométriques, et le mode de vie des personnes diabétiques connues et méconnues dans l OPM. III. Méthodologie utilisée III.1. Originalité Alors que les activités de l Institut Pasteur de Madagascar sont généralement plus axées sur les pathologies infectieuses, ce projet portait sur une maladie non transmissible. Peu d études avaient été réalisées sur le diabète, à Madagascar, alors que cette maladie était devenue un réel problème de santé publique dans d autres pays à ressources limitées. 19

20 Ce projet a utilisé à la fois une approche épidémiologique et une approche de santé publique. En effet, il a réuni une étude de prévalence du diabète et de ses facteurs associés au sein de la population, et un état des lieux de la prise en charge des patients diabétiques dans les différentes structures de santé. La méthodologie appliquée pour estimer la prévalence du diabète et étudier ses facteurs associés est présentée ci-dessous avant la méthodologie utilisée pour faire un état des lieux de la prise en charge des patients diabétiques. III.2. VOLET 1 : Étude de Prévalence du diabète et de ses facteurs associés III.2.1. Lieu de l étude L étude a eu lieu au sein du site de surveillance démographique et de l état de santé de la population (SSDS), situé dans le district de Moramanga. La zone d intérêt était constituée de trois communes : Moramanga, Ambohibary, et Ampasimpotsy. Un recensement de la population de cette zone avait été effectué par l Institut Pasteur de Madagascar, de 2011 à Nous disposions donc d une base de données complète sur la population de ces communes (environ personnes). III.2.2. Population d étude La population cible de l étude était composée des adultes de la population couverte par l OPM, à Madagascar. La population source a été sélectionnée parmi la population cible, à partir de la base de données déjà existante. Afin de définir la population source, les critères suivants ont été retenus : Critères d inclusion : Résider à Madagascar depuis au moins 5 ans Etre âgé de 20 ans ou plus III.2.2. Echantillonnage La taille de l échantillon a été fixée à 1300 individus, au minimum. En effet, pour avoir une précision de 1% d un intervalle de confiance à 95 %, pour une prévalence π attendue à 3,33%, le nombre de répondant devait être de 1237 au minimum (Taille de l échantillon : n = (Uα 2 π (1 π) 2 = 1237). De plus, pour pouvoir mettre en évidence un facteur de risque qui aurait été présent chez 33,3% de la population non diabétique et chez 55,6% de la population diabétique, avec une 20

21 puissance de 80% et un rapport de cote (odds ratio) de 2,5, un échantillon de 1300 personnes était nécessaire. (43 individus diabétiques et 1257 individus non diabétiques) Pour tenir compte d éventuels refus et des absences, cet effectif a été augmenté de 20 % aboutissant ainsi à un minimum de 1560 personnes dans l échantillon de population. L échantillonnage a été effectué par tirage au sort aléatoire simple, sans remise, à partir de la population de la base de données de l OPM. III.2.3. Déroulement de l étude Après avoir identifié les 1560 individus qui font partie de l échantillon, des enquêteurs ont été chargés de se rendre dans chacun de leur domicile, et de leur proposer de participer à l étude. Si un individu n était pas présent à son domicile au moment où l enquêteur s est présenté, mais qu il n avait pas quitté la zone d étude pour une longue période, l enquêteur devait repasser à un autre moment. Si l individu était présent, et son consentement obtenu, les enquêteurs pouvaient commencer le recueil des données. Dans un premier temps, les données ont été recueillies au domicile des individus, et étaient des natures suivantes : Pour toute la population - Données sociodémographiques : Déjà présentes dans la base de données de l observatoire (vérifiées à cette occasion) - Mesure biochimique : Glycémie sur sang capillaire - Mesures physiques : Tension artérielle / Rythme cardiaque / Taille / Poids / Tour de taille / Tour de hanche - Facteurs comportementaux : Habitudes alimentaires / Activité physique / Consommation de tabac / Consommation d alcool - Données concernant le diabète : Perception du diabète / Diagnostics déjà effectués / Antécédents familiaux ou personnels de diabète / Présence de symptômes du diabète / Présence de facteurs de risque du diabète / Présence de complications du diabète 21

22 Pour les personnes déjà identifiées comme diabétiques : - Prise en charge du diabète : Traitement ou raisons de non-traitement de leur diabète / Suivi du diabète / Conseils pour le mode de vie Ces données ont été recueillies au domicile des patients, grâce à plusieurs outils de mesure : Un questionnaire pré-testé effectué en face à face avec saisie immédiate des données sur une tablette, un lecteur de glycémie, un tensiomètre indiquant le rythme cardiaque, un pèse-personne, une toise et un mètre ruban. Le questionnaire (en particulier la partie concernant les mesures comportementales) s inspirait de la méthode STEPS de l OMS pour la surveillance des facteurs de risque des maladies non transmissibles (32). Cette méthode standardisée, et flexible selon le contexte du pays, permet le recueil d informations sur les principaux facteurs de risque des maladies non transmissibles. Le questionnaire STEPS a été adapté pour Madagascar, et pour les besoins de cette étude. Il a été traduit en malgache et a été présenté en bilingue français/malgache. Des «cartes» ont également été réalisées pour aider les enquêteurs à évaluer les portions alimentaires, les quantités d alcool absorbées Le questionnaire, ainsi que les cartes sont présentés dans leur intégralité en annexes 1 et 2 (page 63 et 99) Des analyses biochimiques complémentaires ont été effectuées dans un second temps, pour les personnes déjà identifiées comme diabétiques et pour celles dont la glycémie mesurée à leur domicile était élevée (supérieure ou égale à 1,00 g/l à jeun ou à 1,40 g/l non à jeun) (33). Un rendez-vous était donc fixé pour ces individus à l hôpital de Moramanga. Le laboratoire de cet hôpital travaille en collaboration avec l Institut Pasteur de Madagascar (équipement du laboratoire, permanence de techniciens de biologie médicale, application de procédures standard conformes aux bonnes pratiques de laboratoire et aux standards français relatifs à la biologie et biochimie médicale). Le diagnostic du diabète était alors effectué par une mesure de la glycémie à jeun et par le test de l hyperglycémie provoquée par voie orale. Ces tests permettaient de diagnostiquer les cas de diabète, ainsi que les cas d intolérance au glucose, et ceux d hyperglycémie modérée à jeun. L hémoglobine glyquée, la glycosurie, la micro albuminurie, et la créatininurie étaient également mesurées. 22

23 comportementaux III.2.4. Caractéristiques des paramètres biologiques, anthropométriques, et Diabète et états pré-diabétiques Le diagramme de flux représentant le circuit d un individu dans l étude, de l inclusion au dépistage du diabète, est présenté en annexe 3 (page 103 à 105) Il s appuie sur les recommandations actuelles de l OMS (tableau 2) (34), et permets de visualiser comment étaient diagnostiqués le diabète et les états pré-diabétiques pendant l étude. Un seul dosage de glycémie élevé conduisait au diagnostic de diabète, ce qui correspond à la définition épidémiologique et non clinique (deux valeurs anormales) du diabète. Tableau 2 : Recommandations actuelles de l OMS pour les critères de diagnostic des diabètes et de l hyperglycémie intermédiaire Source : Organisation Mondiale de la Santé Indice de masse corporelle Un surpoids a été décrit au regard des seuils définis par l OMS par une valeur de l IMC comprise entre 25 et 29 kg/m2 et l obésité par une valeur de l IMC supérieure ou égale à 30 kg/m2. 23

24 Tour de taille (TT) Des valeurs de référence, résumées dans le tableau 3, ont été établies par l OMS pour les populations d origine caucasienne pour estimer les risques de complications métaboliques. Tableau 3 : Valeurs de référence du tour de taille, selon le sexe et le risque de complication métaboliques, chez les individus d'origine caucasienne Tour de taille (cm) Hommes Femmes TT élevé : Risque accru TT très élevé : Risque considérablement accru Rapport tour de taille sur tour de hanche Le rapport tour de taille/tour de hanche (RTH) mesure l adiposité du tronc. Contrairement à l IMC, il tient compte de la répartition des graisses dans le corps. Le RTH a été décrit selon les critères de l OMS. On parle de profil -«androïde» si le RTH est supérieur ou égal à 0,90 chez l homme ou supérieur ou égal à 0,80 chez la femme. Le risque cardiométabolique est alors considéré comme augmenté -«gynoïde» si le RTH est inférieur à 0,90 chez l homme ou inférieur à 0,80 chez la femme. Le risque cardiométabolique n est alors pas considéré comme augmenté. Hypertension artérielle (HTA) Trois mesures de la tension artérielle au repos ont été effectuées à domicile, pour chaque individu. Pour l analyse, nous avons tenu compte de la moyenne entre la deuxième et la troisième mesure, afin de minimiser l effet blouse blanche. Les individus ont été classés comme hypertendus selon deux critères : - Pression systolique 140 mmhg et/ou pression diastolique 90 mmhg. - Diagnostic d hypertension artérielle déjà effectué par un professionnel de santé, et prise de médicaments antihypertenseurs sur les 14 derniers jours. Antécédents familiaux et personnels de diabète Nous avons distingué les antécédents familiaux de diabète au premier degré (parents/frères et sœurs) des antécédents familiaux au second degré (oncles et tantes/cousin(e)s/grandsparents) 24

25 Niveau d activité physique (NAP) Les dépenses énergétiques sont mesurées en MET (Metabolic Equivalent of the Task) Les activités physiques moyennement intenses entrainent une dépense de 4.0 MET/minute, et les activités intenses entrainent une dépense de 8.0 MET/minute. Les individus ont été répartis en 3 catégories selon leur niveau d activité physique, selon un indicateur créé par l OMS (tableau 4) (35) Tableau 4 : Répartition des individus selon le niveau d'activité physique Niveau d activité physique élevé Niveau d activité physique moyen Niveau d activité physique limité Activité physique intense au moins 3 jours, en trainant une dépense énergétique d au moins 1500 MET-minutes/semaine OU Au moins 7 jours de marche à pied et d activité physique modérée ou intense jusqu à parvenir à un minimum de 3000 MET-minutes/semaine Au moins 20 minutes d activité physique intense par jour pendant 3 jours ou plus par semaine OU Au moins 30 minutes d activité physique modérée ou de marche à pied par jour pendant 5 jours ou plus par semaine OU Au moins 5 jours de marche à pied et d activité physique modérée ou intense, jusqu à parvenir à un minimum de 600 MET-minutes/semaine Ne correspondant à aucun des critères ci-dessus Source : OMS, Global Physical Activity surveillance Consommation d alcool Les individus ont été répartis en 4 catégories, en fonction de leur consommation d alcool, selon l algorithme présenté en annexe 4 (page 106) Tabagisme La consommation de tabac fumé a été mesurée en paquets-année (PA) : nombre de paquet par jour*nombre d années de consommation de tabac. Cela a permis de répartir les individus en 5 catégories : - Aucun tabagisme : 0 PA - Tabagisme léger : 1 à 5 PA - Tabagisme Moyen : 6 à 11 PA - Tabagisme Lourd : 12 à 23 PA - Tabagisme très lourd : 24 PA ou plus 25

26 III.3. VOLET 2 : État des lieux du diagnostic et de la prise en charge des patients diabétiques dans les structures de santé En parallèle de l étude de prévalence du diabète, un état des lieux de la prise en charge des patients diabétiques a été réalisé. L objectif était de reconstituer le parcours théorique d un patient diabétique dans le système de santé selon le personnel de santé concerné. Le parcours de soins des patients était également documenté dans l enquête de prévalence. Pour cela, un entretien semi-directif a été réalisé avec des professionnels de santé des structures de santé de la zone d étude: Centre Hospitalier de District (CHD), Centres de santé de base 1 et 2 (CSB 1 et CSB 2), Centre de santé maternelle et Infantile (CSMI), et Service Médical Inter-entreprises de Moramanga (SMIMO). Les données recueillies auprès du personnel de santé étaient : Des données personnelles : Age / Sexe / Type de milieu d exercice / Durée totale d exercice / Durée d exercice dans la structure actuelle La prise en charge de patient diabétiques : Evaluation du nombre de patients diabétiques Le suivi du diabète dans la structure : Ressources humaines / Moyens matériels disponibles La prise en charge du diabète : Education thérapeutique / Schéma de prise en charge / Moyens disponibles / Médicaments disponibles Le guide d entretien est présenté en annexe 5 (page 107 à 118) Les données recueillies ont ensuite été comparées aux recommandations du ministère de la santé de Madagascar pour la prise en charge des diabétiques (présentées en annexe 6, page 119 à 121) 26

27 III.4. Saisie, gestion et analyse des données Les données ont été recueillies sur des tablettes lors de l étude de prévalence. Tous les soirs, après le recueil des données, elles ont été compilées grâce au logiciel Access. Les résultats biologiques des individus ayant une glycémie à domicile élevée ont été saisis dans un second temps manuellement sur le logiciel Access. Dans les différentes structures de santé, les données ont été recueillies sur papier, puis saisies sur le logiciel Access. L analyse des données a ensuite été effectuée avec le logiciel R, version 3.1.0, selon le plan d analyse suivant Plan d analyse Les tests statistiques utilisés étaient tous bilatéraux et le seuil de significativité était fixé à 0,05. Les tests utilisés étaient le test exact de Fisher (ou Chi-deux de Pearson) pour les variables qualitatives et le test U de Mann-Whitney (ou test-t de Student) pour les variables quantitatives, selon leurs conditions de validité et d emploi. Les résultats sont présentés sous forme de pourcentages avec leurs intervalles de confiance à 95% pour les données qualitatives. Pour les données quantitatives, ils sont exprimés avec les médianes et les intervalles interquartiles. Description de l échantillon Tout d abord, une description des variables sociodémographiques a été réalisée, pour l ensemble de l échantillon. Évaluation de la prévalence du diabète Dans un second temps, la prévalence du diabète a été calculée en prenant en compte tous les types de diabète (rapport des individus diabétiques (déjà diagnostiqués ou diagnostiqués pendant l étude) divisé par le nombre total d individus enquêtés). Cette prévalence a été présentée avec son intervalle de confiance à 95%. Recherche des facteurs associés au diabète Une analyse descriptive simple des facteurs de risques du diabète reconnus dans la littérature a été réalisée sur l ensemble de la population de l étude, puis selon le statut «diabétique» ou «non diabétique». En pratique les cas de diabète et de pré-diabète ont dû 27

28 être réunis en raison de la faiblesse des effectifs et afin d assurer un minimum de puissance aux analyses. Cette description a porté sur les habitudes comportementales (alimentation / activité physique / consommation de tabac / consommation d alcool), sur les mesures anthropométriques et de tension artérielle, et sur les antécédents de diabète. L association entre chaque facteur de risque supposé et le statut «diabète» a ensuite été estimée au moyen du rapport de cotes (Odds Ratio, OR) et de son intervalle de confiance à 95%. Une analyse par régression logistique univariée et multivariée a été utilisée pour mesurer ces associations. Cette association a été estimée au moyen des Odds Ratio (OR) brut et ajusté, et de leur intervalle de confiance à 95% pour chaque facteur retenu. Seuls les facteurs associés au statut «diabétique» avec un degré de signification p < 0,20 en analyse univariée ont été pris en considération pour l analyse multivariée par régression logistique. Lorsque plusieurs variables rendaient compte d un même facteur (par exemple plusieurs variables pouvaient rendre compte de la corpulence), le choix de la variable la plus appropriée a été effectué en choisissant celle qui permettait de minimiser le critère d Akaike (i.e. comparaison de modèles non emboités). Lorsqu une interaction entre deux variables indépendantes était plausible, le terme d interaction était testé par le rapport de vraisemblance et ce terme était conservé dans le modèle s il était significatif. Les variables inclues dans le modèle initial ont été ensuite retirées selon une approche pas à pas descendante si elles n étaient pas significativement (p<0,05) associées au statut «diabète». Seules les variables ayant une association significative étaient conservées dans le modèle final. Les variables éliminées ont été réintroduites ensuite pour vérifier une dernière fois l absence d association significative. La qualité d ajustement du modèle a été évaluée par le test de Hosmer-Lemeshow. Description du diagnostic et de la prise en charge du diabète Les cas dans lesquels la glycémie avait été mesurée, et la prise en charge des patients diabétiques ont été décrits. Cette description prenait en compte à la fois les données recueillies chez les individus déjà diagnostiqués diabétiques, et celles recueillies dans les structures de santé. Données manquantes Les observations avec données manquantes ont été exclues des analyses initiales (univariées). L analyse multivariée a été réalisée en excluant les observations avec des données manquantes dans les variables incluses mais aussi après imputation des données manquantes aux valeurs ou classes majoritaires des variables incluses dans les modèles multivariés. 28

29 IV. Organisation de la mission terrain Mon travail à Madagascar s est organisé en trois grandes périodes : La première du 29 mars au 28 juin 2014 a permis de valider le protocole, de préparer la phase de terrain, et d obtenir le consentement du comité national d éthique. Du 30 juin au 14 août 2014, nous avons recueilli les données sur le terrain. Enfin, à partir du 15 août, nous avons effectué l analyse des données. Les chronogrammes des activités réel et prévisionnel sont présentés en annexe 7 (pages 122 à 123) IV.1. Préparation de l étude et validation scientifique Suite à une recherche bibliographique effectuée avant de partir en stage, j ai pu rédiger le protocole d étude, et élaborer les différents outils de recueil de données, ainsi que la brochure d information sur le diabète. Ces documents ont été soumis à mes responsables scientifiques, Pr C. ROGIER et Dr R. RATOVOSON qui les ont validés. Le questionnaire, ainsi que la lettre d information, le consentement, et la brochure d information ont été traduits en malgache par des médecins du service épidémiologie. Nous avons ensuite effectué les démarches pour présenter ce projet au comité national d éthique de Madagascar. A cause d un changement de gouvernement, ce comité ne s est pas réuni du mois de décembre 2013 au mois de mai Je n ai pu soumettre l étude pour avis que fin juin J ai donc profité de cette période pour réunir tout le matériel nécessaire : 10 glucomètres que j ai étalonné (30 tests pour chacun), bandelettes, lancettes, gants, bandelettes urinaires, glucose anhydre pour HGPO, etc Les toises, tensiomètres et balances étaient déjà disponibles à Moramanga. De plus, les prélèvements de sang et d urine recueillis à Moramanga devaient être analysés au laboratoire de l Institut Pasteur de Madagascar à Antananarivo. Il a donc fallu mettre au point un circuit, et organiser le transport de ces prélèvements. (Algorithme présenté en annexe 8, page 124) J ai également travaillé avec un des data managers de l Institut Pasteur de Madagascar pour créer la base de données et les formulaires de saisie sur tablettes. La dernière étape avant de pouvoir commencer le travail de terrain, a été la formation des enquêteurs, et la réalisation de la pré-enquête. 29

30 IV.2. Recueil des données sur le terrain Je me suis rendue à Moramanga fin juin pour le recueil des données. Je travaillais là-bas avec un superviseur, et 8 enquêteurs. Le superviseur, qui connaissait bien le terrain, s est occupé de réaliser le programme en fonction de la localisation des individus tirés au sort. Je me suis pour ma part occupée de superviser et d encadrer les enquêteurs. En les accompagnants lors des enquêtes à domicile, j ai pu remarquer et corriger les différents problèmes (par exemple la difficulté pour remplir la partie alimentation du questionnaire). La durée totale de la phase de terrain n étant que de 1 mois et demi, nous sommes allés sur le terrain tous les jours, pour pouvoir interroger le plus possible d individus. Un enquêteur pouvait interroger jusqu à 8 personnes par jour, mais ce chiffre variait en fonction des absences du domicile et de la distance à parcourir. Figure 3 : Enquêteur réalisant le questionnaire Figure 4 : Enquêteur réalisant le test de glycémie capillaire Deux ou trois matinées par semaine, je me rendais également à l hôpital, pour recevoir les individus ayant une glycémie élevée, et ceux déjà diagnostiqués diabétiques. Là-bas, un technicien de laboratoire prélevait leur sang lorsqu ils étaient à jeun, puis réalisait le test de l hyperglycémie provoquée par voie orale. Il réceptionnait également les urines des 24h et en mesurait le volume. Figure 5 : Prélèvement sanguin au CHD de Moramanga Tous les prélèvements étaient envoyés le lendemain à Antananarivo, dans des glacières à +4 C. Je devais alors m assurer qu il étaient bien 30

31 reçus et enregistrés par des médecins épidémiologiste, puis envoyés au laboratoire de l Institut Pasteur de Madagascar. Je saisissais ensuite les résultats sur la base de données lorsque je les recevais par courriel. Je les imprimais, puis un enquêteur allait les porter aux individus concernés. Un rendez-vous avec un médecin de l hôpital était fixé à ce moment-là pour les individus chez qui un diagnostic du diabète avait effectué. C est également durant cette période que je me suis rendue dans les différentes structures de santé de la zone d étude. J interrogeais moi-même, en français, les professionnels de santé. IV.3. Analyse des données Après la phase de terrain, je suis retournée à Antananarivo, pour vérifier, nettoyer et analyser les données. 31

32 V. Résultats V. 1. VOLET 1 : Étude de prévalence du diabète et de ses facteurs associés V.1.1. Composition de l échantillon de population Sur les 1560 individus tirés au sort, 905 ont été interrogées jusqu au 18/08/2014. Le taux d absence au domicile lors des trois passages prévus dans ces cas a été élevé (16,4 %). Parmi les individus sélectionnés, 7,8 % avaient déménagé, et 3,0 % ont refusé de participer. Au 18/08/2014, aucun enquêteur ne s était encore rendu chez 14,8 % des individus tirés au sort. L enquête s est poursuivie après le 18/08/2014 pour atteindre la taille d échantillon attendue. La présente analyse préliminaire ne porte que sur un sous-échantillon. La figure 4 présente la composition de l échantillon aux différentes étapes de l étude et le statut des personnes enquêtées par rapport au diabète. Au total, 905 personnes ont été incluses dans l étude et ont été dépistées à domicile. Parmi celles-ci, 17 n avaient en fait pas encore 20 ans (erreurs dans la base de données). Elles ont été exclues de l analyse. Parmi les 888 individus restant, 112 ont été convoqués à l hôpital pour les tests diagnostiques, dont 3 diabétiques connus. Parmi les personnes convoquées à l hôpital, 42 % ne s étaient pas encore présentées au 18/08/2014. Au total, les tests diagnostiques ont été effectués chez 65 individus, et 64 d entre eux ont été classés comme diabétiques, «prédiabétiques», ou non-diabétiques. La détérioration d un échantillon sanguin a empêché de classer un des individus. Les résultats présentés ci-dessous portent donc sur 888 individus, dont 15 diabétiques et 6 «pré-diabétiques». 32

33 Individus tirés au sort n = 1560 Refus : n = 46 Absence ou autre : n = 256 Déménagement : n = 122 Moins de 20 ans : n =17 Non visités : n = 231 Oui Diabète connu? Non Oui Glycémie à domicile élevée? Non n = 109 En attente de visite à l hôpital n = 47 n = 776 Résultats ininterprétables n=1 Examens à l hôpital Confirmation du diagnostic n = 3 n = 61 Diabète n = 12 Pas de diabète n = 49 Individus diabétiques n = 15 Individus intolérants au glucose n = 4 Individus hyperglycémiques à jeun n = 2 Individus non diabétiques n = 819 Figure 6 : Composition de l échantillon aux différentes étapes de l étude 33

34 V.1.2. Description sociodémographiques de l échantillon de population, pour étude de prévalence du diabète L âge moyen des individus enquêtés à domicile était de 39 ans et 45,5 % d entre eux étaient des hommes. Peu de personnes avaient un fait des études supérieures, et 63,2 % des individus avaient un niveau d éducation primaire ou inferieur. En milieu urbain, 14,7 % des individus travaillent dans le secteur privé, et 36,2 % des individus étaient indépendants. En milieu rural, la grande majorité des individus (72 %) était constituée de cultivateurs. Le tableau 5 compare les caractéristiques sociodémographiques de l échantillon, à celles de la population d étude (33 729) individus de plus de 20 ans, vivant dans la zone d étude, présents dans la base de sondage). Tableau 5 : Caractéristiques sociodémographiques de l échantillon analysé et de la population de l OPM, Madagascar. Juillet-août 2014 Echantillon analysé (n=888) Population d étude (n=33 729) n % IC N % Sexe Femmes ,5 [51,2-57,9] ,7 Age ans ,7 [25,8-31,8] , ans ,8 [22,9-28,8] , ans ,7 [18,1-23,5] , ans ,1 [11,8-16,4] ,1 60 ans et plus 96 10,8 [8,8-13,0] ,8 Ethnie Bezanozano ,6 [39,3-45,9] ,8 Merina ,0 [31,8-38,2] ,8 Betsimisaraka 97 10,9 [9,0-13,2] ,2 Milieu de vie Urbain ,4 [57,1-63,6] ,4 Certaines différences étaient à souligner. La proportion de femmes était significativement plus élevée dans l échantillon interrogé que dans la population d étude. De même, les personnes vivant en milieu urbain étaient surreprésentés dans l échantillon par rapport à la 34

35 population. Les individus âgés de 20 à 29 ans étaient sous-représentés dans l échantillon, alors que ceux âgés de 40 à 49 ans étaient surreprésentés. V.1.3 Évaluation de la prévalence du diabète et des états pré-diabétiques, au sein de la population de l observatoire de Moramanga Douze individus ont été diagnostiqués diabétiques pendant l étude. Les individus diabétiques connus étaient au nombre de trois. Les individus en attente de rendez-vous à l hôpital ou pour lequel l échantillon sanguin n a pas pu être testé, c est-à-dire dont le statut diabétique ou pré-diabétique était encore inconnu étaient au nombre de 48. Exclure ces 48 individus de l analyse alors qu ils ont été considérés comme suspects de diabète entrainerait une sous-estimation du taux de prévalence du diabète dans notre échantillon. Nous avons donc considéré que parmi les individus au statut indéterminé, la proportion de diabétiques et de pré-diabétiques (i.e. Intolérants au glucose ou hyperglycémiques à jeun) était équivalent à ceux observés chez les individus ayant déjà été testés à l hôpital. Sous cette hypothèse, la somme des nombres observés et attendus de diabétiques et de pré-diabétiques dans notre échantillon serait respectivement 24,4 et 10,7. Les prévalences du diabète et du pré-diabète chez les individus de plus de 20 ans de la population étudiée seraient donc estimées respectivement à 2,8 % (IC 95 % [1,7-3,8]) et 1,2 % (IC 95 % [0,5-1,9]). Elle tient compte de tous les types de diabète, que ce soit le type 1, le type 2, le diabète gestationnel ou tous les autres types spécifiques de diabète. Le tableau 6 récapitule les principaux résultats. Tableau 6 : Taux de prévalence estimés de diabétiques et de pré-diabétiques, OPM, Madagascar. Juillet-août 2014 (n=888) n observé n observé et prédit % estimé IC 95 % Taux de prévalence de diabétiques estimé 15 24,4 2,8 [1,7-3,8] Diabétiques diagnostiqués préalablement 3 3 0,4 [0,0-0,8] Diabétiques non diagnostiqués préalablement 12 21,4 2,4 [1,4-3,4] Taux de prévalence de pré-diabétiques estimé 6 10,7 1,2 [0,5-1,9] Prévalence de l intolérance au glucose Prévalence de l hyperglycémie modérée à jeun Prévalence du diabète et des états prédiabétiques 4 7,1 0,8 [0,2-1,4] 2 3,6 0,4 [0,0-0,8] 21 35,1 4,0 [2,7-5,3] 35

36 V.1.4. Facteurs de risques du diabète Facteurs associés au diabète, au sein de la population de l observatoire de Moramanga La description de la distribution des facteurs de risque du diabète (et des maladies cardiovasculaires) reconnus dans la littérature, dans la population d étude, est présentée en annexe 9 (pages 125 à 130) Dans les analyses suivantes, étant donné le petit nombre de diabétiques identifiés dans l étude de prévalence, les individus diabétiques et ceux présentant un état pré-diabétique ont été rassemblés dans un seul groupe de 21 individus. Les individus toujours en attente de diagnostic (pas encore venus à l hôpital) ont été exclus de ces analyses. Les tableaux 7 et 8 comparent certaines caractéristiques des individus diabétiques et prédiabétiques, à celles des individus non diabétiques. Il s agit des caractéristiques sociodémographiques et anthropométriques, des antécédents de diabète et d hypertension artérielle, et des habitudes comportementales. 36

37 Tableau 7 : Comparaison des caractéristiques sociodémographiques et anthropométriques, des d antécédents de diabète et d hypertension artérielle, chez les individus diabétiques et non diabétiques, OPM. Madagascar. Juillet-août 2014 Individus diabétiques et pré-diabétiques (n=21) Individus non diabétiques (n=819) Total (n=840) % IC 95% % IC 95% % IC 95% p- value Sexe 0,13 Femmes 71,4 [47,9-88,7] 54,2 [50,7-57,7] 54,6 [51,2-58,0] Age* 53 [47-63] 37 [28-49] 38 [28-49] <0,001 Ethnie 0,11 Bezanozano 23,8 [8,2-47,2] 43,2 [38,8-46,7] 42,7 [39,3-46,1] Merina 57,1 [34,0-78,1] 34,4 [31,1-37,8] 35,9 [31,8-38,3] Betsimisaraka 0,00 [0,0-16,1] 11,0 [9,0-13,4] 10,7 [8,7-13,0] Betsileo 14,3 [3,0-36,3] 3,2 [2,1-4,6] 3,5 [2,3-4,9] Milieu de vie 0,65 Urbain 66,7 [43,0-85,4] 60,3 [56,9-63,7] 60,5 [57,1-63,9] IMC (kg/m²)* 24,7 [22,5-25,1] 21,1 [19,5-23,3] 21,1 [19,5-23,4] <0.001 TT (cm)* Hommes* 98,0 [84,5-99,5] 76,0 [71,7-82,1] 76 [71,9-82,6] <0.01 Femmes* 86,0 [79,5-95,0] 78,5 [72,0-80,2] 79,0 [72,4-87,0] 0,02 RTH* Hommes* 0,93 [0,89-1,00] 0,86 [0,82-0,89] 0,86 [0,82-0,89] 0.01 Femmes* 0,91 [0,88-0,95] 0,88 [0,84-0,92] 0,88 [0,84-0,92] 0,02 Antécédents de diabète Familiaux, au premier degré Personnels (diabète gestationnel) Présence d hypertension artérielle 19,0 [5,4-41,9] 6,9 [5,2-8,8] 7,2 [5,5-9,1] 13,3 [1,6-40,5] 1,0 [0,3-2,6] 1,5 [0,5-3,2] 81,0 [58,1-94,6] 35,3 [32,0-38,7] 36,5 [33,2-39,9] 0,06 0,02 <0.001 * : Ces variables sont représentées par la médiane et l intervalle interquartile 37

38 Tableau 8 : Comparaison des habitudes comportementales des individus diabétiques et non diabétiques, OPM. Madagascar. Juillet-août 2014 Habitudes alimentaires Individus diabétiques et pré-diabétiques (n=21) Individus non diabétiques (n= 819) Total (n= 840) % IC 95% % IC 95% % IC 95% p- value Quantité de fruits consommée par semaine (g)* Quantité de légumes consommée par semaine (g)* Quantité de viande consommée par semaine (g)* Quantité de poisson consommée par semaine (g)* Quantité de légumes secs consommée par semaine (g)* 560 [ ] 320 [85-720] 320 [ ] 0, [ ] 560 [ ] 560 [ ] 0, [50-497] 125 [0-300] 125 [0-315] 0,42 31 [0-434] 55 [0-200] 55 [0-200] 0,56 82 [0-123] 123 [ ] 123 [61-245] 0,02 Quantité de produits céréaliers cuits consommée par semaine (g)* ] ] 3360 [1995- [2450- [ ] 0,19 Quantité de tubercules consommée par semaine (g)* Quantité de sucres rapides consommée par semaine (g)* Quantité de produits laitiers consommée par semaine (ml)* Niveau d activité physique 0 [0-281] 100 [0-500] 100 [0-500] 0,10 70 [35-70] 70 [35-140] 70 [35-140] 0, [0-259] 0 [0-125] 0 [0-125] 0, Elevé 57,1 [34,0-78,2] 79,9 [76,9-82,5] 79,2 [76,3-81,9] Modéré 33,3 [14,6-57,0] 13,8 [11,4-16,3] 14,2 [11,9-16,7] Limité 9,5 [1,2-30,4] 6,5 [4,9-8,4] 6,6 [5,0-8,5] 38

39 Tabagisme 0,45 Aucun 81,0 [58,1-94,6] 81,3 [78,4-83,9] 81,3 [78,5-83,9] Léger 14,3 [3,1-36,3] 13,2 [11,0-15,7] 13,2 [11,0-15,7] Moyen 0,0 [0,0-16,1] 3,8 [2,6-5,3] 3,7 [2,5-5,2] Lourd 0,0 [0,0-16,1] 0,7 [0,3-1,6] 0,7 [0,3-1,6] Très lourd 0,5 [0,1-23,8] 1,0 [0,4-1,9] 1,1 [0,5-2,0] Tabac non fumé 0,78 Consommation (actuelle ou passée) de tabac non fumé 17,8 [5,4-41,9] 19,0 [15,3-20,6] 17,9 [15,3-20,6] Consommation d alcool 0,54 Faible 95,2 [76,2-99,9] 83,9 [81,2-86,3] 84,1 [81,5-86,6] excessive ponctuelle 4,8 [0,1-23,8] 14,5 [12,2-17,1] 14,3 [12,0-16,9] importante 0,0 [0,0-16,1] 0,4 [0,1-1,1] 0,4 [0,1-1,0] excessive 0,0 [0,0-16,1] 1,2 [0,6-2,2] 1,2 [0,6-2,2] * : Ces variables sont représentées par la médiane et l intervalle interquartile Facteurs associés au diabète, analyse univariée Les tableaux 9 et 10 présentent les résultats de l association entre chaque facteur de risque potentiel du diabète et le statut diabétique ou non des individus enquêtés, au moyen des Odds Ratio (OR) et de leur intervalle de confiance à 95%. 39

40 Tableau 9 : Association entre les caractéristiques sociodémographiques, anthropométriques, les d antécédents de diabète, l hypertension artérielle, et la présence de diabète ou de pré-diabète. Analyse univariée. OPM. Madagascar. Juillet-août 2014 OR IC 95% p-value Sexe Hommes 1 Femmes 2,1 [0,8-5,5] 0,13 Age <53 ans 1 53 ans 6,7 [2,7-16,4] <0,001 Ethnie (n=838) Bezanozano 1 Merina 3,0 [1,0-8,7] <0,05 Betsileo 8,1 [1,8-36,0] 0,02 Milieu de vie Rural 1 Urbain 1,3 [0,5-3,3] 0,65 IMC (kg/m²) <25 (sous poids ou poids normal) 1 25 (surpoids ou obésité) 4,8 [2,0-11,4] 0,001 TT Normal 1 Elevé ou très élevé 6,6 [2,6-17,2] <0.001 RTH Normal ou élevé 1 Très élevé 5,6 [2,0-15,5] <0,001 Antécédents familiaux de diabète (1 er degré) Non 1 Oui 3,2 [1,0-9,8] 0,06 Antécédents personnels de diabète Non 1 5,1 [2,53-89,9] 0,02 Hypertension artérielle Non 1 Oui 7,7 [2,6-23,4] <

41 Tableau 10 : Association entre les habitudes comportementales et la présence de diabète ou de prédiabète. Analyse univariée. OPM. Madagascar. Juillet-août 2014 OR IC 95% p-value Habitudes alimentaires Quantité de fruits consommée par semaine <560 g g 2,2 [0,9-5,4] 0,07 Quantité de légumes consommée par semaine <560 g g 1,2 [0,5-2,8] 0,83 Quantité de viande consommée par semaine <186 g g 1,6 [0,7-3,8] 0,37 Quantité de poisson consommée par semaine <31 g 1 31 g 0,9 [0,4-2,2] 1,00 Quantité de légumes secs consommée par semaine <82 g 1 82 g 0,5 [0,2-1,2] 0,16 Quantité de produits céréaliers cuits consommée par semaine <3360 g g 0,7 [0,3-1,7] 0,51 Quantité de tubercules consommée par semaine 0 g 1 1 g 0,4 [0,17-1,0] 0,07 Quantité de sucres rapides consommée par semaine <70 g 1 70 g 0,7 [0,3-1,7] 0,49 Quantité de produits laitiers consommée par semaine <125 ml ml 2,5 [1,0-5,9] 0,05 Niveau d activité physique Elevé 1 Modéré ou limité 2,9 [1,2-7,1] 0,02 Tabagisme Aucun 1 Léger ou moyen1-11 PA) 0,8 [0,2-2,9] 0,75 Lourd ou très lourd (12 PA ou plus) 2,8 [0,35-22,5] 0,33 Tabac non fumé (consommation actuelle ou passée) Non 1,1 [0,4-3,3] 0,78 41

42 Les principaux résultats étaient les suivants : - La prévalence du diabète et des états pré-diabétiques augmentait avec l âge - Certaines différences entre les groupes ethniques ont pu être mises en évidence (p<0.05). - Les individus diabétiques et pré-diabétiques avaient, pour les deux sexes, des indices anthropométriques (IMC, TT, RTH) plus élevés que les personnes non-diabétiques. - Comparées aux individus non diabétiques, les individus diabétiques et prédiabétiques étaient plus souvent obèses et avaient plus souvent un profil androïde. - La fréquence des antécédents familiaux de diabète apparaissait comme plus importante chez les individus diabétiques et pré-diabétiques que chez les individus non diabétiques, mais la différence n était pas significative. - Les femmes ayant souffert de diabète gestationnel avaient plus souvent développé un diabète que les autres. - La proportion de personnes hypertendues était beaucoup plus importante chez les diabétiques et pré-diabétiques. - Concernant les habitudes alimentaires, la consommation de fruits était associée diabète (p=0,03), et la consommation de légumes secs était un facteur protecteur (p=0,02) (test U de Mann-Whithney). Aucune différence concernant la consommation de sucres rapides n a été mise en évidence. - Les individus diabétiques avaient plus souvent un niveau d activité physique modéré ou limité. Facteurs associés au diabète, analyse multivariée Pour l analyse multivariée, les données manquantes ont été imputées sous la valeur la plus fréquente de l échantillon, pour chaque variable. Une autre analyse multivariée a aussi été réalisée sans imputation des données manquantes. Les variables ayant un degré de signification p<0,20 dans l analyse univariée ont été retenues dans le modèle initial pour l analyse multivariée. Plusieurs variables rendaient compte de la «corpulence» (IMC, TT et RTH) et étaient corrélées entre elles. Elles ne devaient donc pas être incluses ensemble dans le modèle multivarié. Les modèles rassemblant les variables qui ont été finalement retenues (cf. ci-dessous) avec chacune de ces trois variables ont été comparés selon le critère d Akaike (AIC). Logit[P(diabète=1 age,antécédents.familiaux,hta,nap,rth)]=β 0+β 1âge+β 2antécédents.familiaux+β 3HTA+β 4NAP+β 5RTH AIC = 165,8 42

43 Logit[P(diabète=1 age,antécédents.familiaux,hta,nap,imc)]=β0+β1âge+β2antécédents.familiaux+β3hta+β4nap+β5imc AIC = 168,7 Logit[P(diabète=1 age,antécédents.familiaux,hta,nap,tt)]=β0+β1âge+β2antécédents.familiaux+β3hta+β4nap+β5tt AIC = 166,6 Nous avons donc retenu le modèle le mieux ajusté (AIC le plus faible). Il s agissait de celui utilisant le RTH pour rendre compte de la «corpulence». Les résultats de l analyse multivariée sont présentés dans le tableau 11 Tableau 11 : Facteurs associés à la présence de diabète ou de pré-diabète dans la population de l OPM. Analyse multivariée avec imputation des données manquantes. Madagascar. Juillet-août 2014 Caractéristique OR IC 95% p Age < 53 ans 1 53 ans 3,3 [1,3-8,8] 0,016 Antécédents familiaux au premier degré Non 1 Oui 3,5 [1,0-11,6] 0,042 HTA Non 1 Oui 4,3 [1,4-14,0] 0,014 Niveau d activité physique Elevé 1 Modéré ou limité 3,0 [1,1-8,1] 0,029 RTH Normal ou élevé 1 Très élevé 4,3 [1,5-12,4] 0,006 L adéquation du modèle final a été testée et considérée comme satisfaisante selon le test de Hosmer-Lemeshow (p=0,06). En analyse multivariée, l âge élevé, les antécédents familiaux de diabète au premier degré, l hypertension artérielle, le niveau d activité physique modéré, et un RTH très élevé étaient donc significativement associés à la présence de diabète ou de pré-diabète. Les autres variables qui avaient une p-value < 0,20 en analyse univariée (sexe, ethnie, quantité consommée par semaine de sucres rapides, tubercules, fruits, céréales, légumes secs et produits laitiers) n ont pu être réintroduites dans le modèle final car elles n y avaient pas d effet significatif. Aucun terme d interaction n était significatif. 43

44 Les analyses multivariées ont été également été effectuées avec les mêmes variables, et selon les mêmes méthodes, sans imputations des données manquantes (sur 802 observations). Le modèle retenu dans ce cas était identique au précédent avec des valeurs des OR ajustés comparables. (Tableau12) Tableau 12 : Facteurs associés à la présence de diabète ou de pré-diabète dans la population de l OPM. Analyse multivariée sans imputation des données manquantes. Madagascar. Juillet-août 2014 Caractéristique OR IC 95% p Age < 53 ans 1 53 ans 3,3 [1,3-8,8] 0,015 Antécédents familiaux au premier degré Non 1 Oui 3,5 [1,1-11,7] 0,041 HTA Non 1 Oui 4,3 [1,3-13,8] 0,014 Niveau d activité physique Elevé 1 Modéré ou limité 3,0 [1,1-8,1] 0,029 RTH Normal ou élevé 1 Très élevé 4,1 [1,4-11,6] 0,009 Les conclusions étaient les mêmes qu avec imputation pour ce qui est de la sélection des variables retenues dans le modèle multivarié. V.1.5. Dépistage du diabète dans la population générale Au total, 15,8 % des individus enquêtés (n =140) ont déclaré qu un professionnel de santé avait déjà mesuré leur glycémie (ou glycosurie). Il s agissait en majorité de femmes, qui avaient fait ce test pendant au moins une de leur grossesse. Le tableau 13 présente les caractéristiques sociodémographiques des individus ayant effectué au moins une fois un test de glycémie (ou glycosurie). 44

45 Tableau 13 : Caractéristiques sociodémographiques des individus selon la réalisation ou non d au moins un test de dépistage du diabète. OPM. Madagascar. Juillet-août 2014 Dépistage effectué (n=140) Dépistage jamais effectué (n=746) n % IC 95% n % IC 95% p-value Sexe 0,001 Femmes ,7 [67,8-82,6] ,4 [46,8-54,0] Age * 38 [28-52] 38 [28-49] 0,47 Milieu de vie Urbain ,4 [68,5-83,1] ,2 [53,6-60,8] <0,001 * : Ces variables sont représentées par la médiane et l intervalle interquartile Seulement 20% [IC95% : 4-48] des individus diabétiques connaissaient leur statut. Compte-tenu des faibles effectifs, aucune différence n a pu être mise en évidence entre les individus qui se savaient diabétiques et les individus diagnostiqués pendant l étude, concernant les caractéristiques sociodémographiques. Néanmoins, il s avère que les 3 individus ayant connaissance de leur diabète vivaient en milieu urbain. Il s agissait de deux femmes et d un homme. V.1.6. Prise en charge des individus diabétiques Sur les 905 individus enquêtés, seuls 3 se savaient diabétiques, et étaient donc susceptibles de recevoir une prise en charge. Tous avaient vu au moins une fois un médecin (médecin de ville ou médecin du travail) sur les 12 derniers mois, et recevaient des antidiabétiques oraux (glibenclamide : sulfamide hypoglycémiant). Deux individus ont déclaré y être observant à 100%, le troisième à 80%. Une seule de ces personnes avait une glycémie équilibrée. Elle était d ailleurs la seule à posséder le matériel nécessaire pour mesurer sa glycémie à domicile. Elle a aussi déclaré avoir déjà vu un guérisseur traditionnel pour l aider à contrôler sa glycémie Elle prenait, en plus du glibenclamide, un traitement traditionnel à base d herbes ou de fruits (mais a déclaré ne pas se souvenir du nom). Cette personne s était également rendue à l AMADIA, et avait reçu là-bas des conseils hygiéno-diététiques sur l alimentation, l activité physique, le poids, et la surveillance des pieds (réponses citées spontanément). Les deux autres individus ont déclaré n avoir reçu qu un conseil chacun : «faire de l activité physique pour l un» (réponse non citée spontanément), et «manger au moins 5 portions de fruits et légumes par jour» pour l autre (réponse citée spontanément) 45

46 V.2. VOLET 2 : État des lieux du diagnostic et de le la prise en charge du diabète dans les structures de santé V.2.1. Composition et description de l échantillon de professionnels de santé, pour étude de prise en charge du diabète La totalité des 11 structures de santé de la zone d étude (communes de Moramanga, d Ambohibary, et d Ampasimpotsy) a été visitée. Lors de chaque visite, la personne responsable de la structure a été interrogée, sauf dans un CSB où le médecin responsable était absent. C était alors une infirmière qui a répondu aux questions. Il y a donc eu 11 enquêtes réalisées (1 Centre Hospitalier de District / 3 CSB 1 / 4 CSB 2 / 1 dispensaire de sœurs / 1SMIMO / 1 CSMI) Les principales données sociodémographiques des professionnels de santé sont présentées dans le tableau 14. Tableau 14 : Caractéristiques sociodémographiques des professionnels de santé interrogés lors de l état des lieux de la prise en charge du diabète. Madagascar. Juillet-août 2014 Sexe Personnes interrogées n % IC 95 % Femmes 5 45 [17-77] Age* [32-51] Profession Médecin 6 55 [23-83] Infirmier 3 2,27 [6-61] Sage-femme 1 9 [0-41] Réalisateur 1 9 [0-41] Milieu d exercice Urbain 5 45 [17-77] Durée d exercice totale [2,5-15] Durée d exercice dans la structure de santé actuelle * Ces variables sont représentées par la médiane et l intervalle interquartile 11 8 [1-10] 46

47 V.2.2. Etat des lieux des pratiques de dépistage du diabète, Ressources matérielles Trois sur les 11 structures de santé visitées disposaient d au moins un glucomètre fonctionnel, ainsi que des bandelettes, et lancettes. Toutes étaient des structures de zone urbaine Une seule structure de santé (en milieu urbain) possédait des bandelettes urinaires. Dans la commune de Moramanga, 2 laboratoires privés étaient capables de mesurer la glycémie sur sang veineux. Enfin, aucune structure de santé de la zone d étude n avait la possibilité de réaliser des dosages de l hémoglobine glyquée. Il n y a pas non plus de laboratoire privé proposant ce service. Méthode de dépistage Les trois structures de santé possédant le matériel effectuaient le diagnostic de diabète par mesure de la glycémie capillaire à n importe quel moment de la journée. Dans deux de ces structures, le responsable a déclaré répéter le test pour confirmer le diagnostic, à condition que le patient ait les moyens de payer. Les structures de santé ne disposant pas de glucomètres ont déclaré diriger leurs patients vers l hôpital (n=6) ou un laboratoire (n=2) en cas de suspicion de diabète. Situations conduisant à un dépistage du diabète Dix des professionnels de santé interrogés sur les 11, ont déclaré réaliser systématiquement un dépistage du diabète, ou envoyer le patient vers l hôpital ou un laboratoire, si l individu présentait des symptômes du diabète (polyurie / polydipsie) (cité spontanément par 8 professionnels) Les autres situations pouvant conduire systématiquement à un dépistage du diabète étaient - la présence de plaies ou d autres complications du diabète (d après 9 professionnels dont 5 ayant ont cité spontanément la réponse) - la présence d antécédents familiaux de diabète (d après 9 professionnels dont 3 ayant cité spontanément la réponse) - l obésité ou le surpoids (d après 6 professionnels dont 2 ayant cité spontanément la réponse) 47

48 - l hypertension artérielle (d après 5 professionnels dont 3 ayant cité spontanément la réponse) - la présence d antécédents familiaux de diabète (d après 9 professionnels dont 3 ayant cité spontanément la réponse) V.2.3. Etat des lieux des pratiques de prise en charge du diabète Sur les 11 professionnels de santé interrogés, 3 ont déclarés ne jamais avoir reçu de patients diabétiques en consultations. Sept des 11 structures de santé avaient reçu au moins 1 patient diabétique sur la dernière année Quatre structures de santé sur 11 avaient reçu au moins un patient diabétique sur le dernier mois. Le nombre moyen d individus diabétiques reçus en consultations sur les 30 derniers jours dans ces 4 structures était de 3,75 (80% de diabète de type 2) Le nombre maximum de patients diabétiques reçus en consultation sur le dernier mois dans une structure était de 10 (tous type 2). Le médecin responsable de cette structure était le représentant de l AMADIA dans la région de Moramanga, donc impliqué plus spécifiquement et plus personnellement dans la prise en charge du diabète. Ressources humaines Quatre des 11 structures de santé ne disposaient pas de médecin. Dans ce cas, le responsable de la structure était soit un infirmier (n=2), une sage-femme (n=1), ou un «réalisateur» (n=1). Certaines structures de santé disposaient soit d un dentiste (n=1), d un ophtalmologiste (n=1) ou des deux (n=1). Il n y avait pas d autres professionnels de santé spécialisés capables de prendre en charge le diabète ou ses complications (nutritionniste, cardiologue ) dans aucunes des 11 structures. Prise en charge du diabète Aucun des professionnels de santé interrogés n avait connaissance des recommandations du ministère de la santé de Leur pratique dépendait uniquement de leur formation initiale et de leurs recherches personnelles. Seul un médecin avait reçu des formations de la part de l AMADIA (médecin représentant de l AMADIA). 48

49 Tous les professionnels de santé interrogés ont déclaré donner des conseils hygiénodiététiques s ils recevaient un patient diabétique en consultation. Traitement médicamenteux et suivi du diabète Dans 6 CSB (5 en zone rurale et 1 en zone urbaine), le professionnel de santé informait le patient des règles hygiéno-diététiques, et le référait au CHD de Moramanga, que ce soit pour la prise en charge initiale, ou le suivi d un diabète (type 1 ou 2). Ces professionnels de santé ne connaissaient pas le protocole de prise en charge d un patient diabétique. Dans un autre CSB de zone rurale, l infirmière donnait les conseils hygiéno-diététiques, et référait le patient à l hôpital pour la prise en charge initiale. Elle réalisait elle-même le suivi du patient, en prescrivant les mêmes médicaments que l hôpital, «en cas de crise», c est-àdire si le patient présentait des symptômes ou des complications du diabète. Elle ne connaissait pas non plus les protocoles de prise en charge d un patient diabétique Les 4 autres structures de santé prenaient en charge des patients diabétiques. Le tableau 15 présente les traitements et le suivi des patients diabétiques, tels que déclarés par les professionnels de santé, dans ces 4 structures. 49

50 Tableau 15 : Traitements et suivi des patients diabétiques de types 1 et 2, comme déclarés par les professionnels de santé des 4 structures de l'opm prenant en charge des patients diabétiques Structure de santé CHD Moramanga SMIMO Moramanga CSMI Moramanga Dispensaire des sœurs à Moramanga Prise en charge d un diabétique de type 1 Insuline rapide à doses faibles - Augmentation progressive des doses - Insuline lente ou intermédiaire si stabilisation de la glycémie - Glibenclamide ou Madeglucyl * (ne connait pas la posologie) - Ne prescrit jamais d insuline - Insuline intermédiaire, dose en fonction de la valeur de la glycémie Suivi d un diabétique de type 1 Tous les 3 mois - Mesure de la glycémie - Mesure de la tension artérielle - Examen des pieds Tous les mois - Mesure de la glycémie - Mesure de la tension artérielle - Examen des pieds Tous les 1 à 3 mois - Mesure de la glycémie - Mesure de tension artérielle Tous les mois - Mesure de la glycémie - Mesure de la tension artérielle - Examen des pieds et des dents -Bilan rénal / hépatique / lipidique tous les ans - Bilan ophtalmologique si baisse de la vue Prise en charge d un diabétique de type 2 - Règles hygiéno-diététiques seules pendant 2 semaines - Si glycémie non stabilisée : metformine, ou sulfamide hypoglycémiant (glibenclamide ou gliclazide). (Pas de critères de choix entre les 3 médicaments) - Règles hygiéno-diététiques seules - Si cas grave : Sulfamide - Si glycémie non équilibrée ; rajout de metformine - Glibenclamide ou Madeglucyl (ne connait pas la posologie) - Règles hygiéno-diététiques seules - Si glycémie très élevée : Glibenclamide 2.5mg/j - Insuline si échec du traitement ou si présence de plaies Suivi d un diabétique de type 2 Tous les 6 mois - Mesure de la glycémie - Mesure de la tension artérielle - Examen des pieds Tous les mois - Mesure de la glycémie - Mesure de la tension artérielle - Examen des pieds - Réfère à l hôpital si cas difficile à équilibrer Tous les 1 à 3 mois - Mesure de la glycémie - Mesure de tension artérielle Tous les mois - Mesure de la glycémie - Mesure de la tension artérielle - Examen des pieds et des dents -Bilan rénal / hépatique / lipidique tous les ans - Bilan ophtalmologique si baisse de la vue * Madeglucyl : antidiabétique d origine végétale (Eugénia jambolana) 50

51 VI. Discussion VI.1. Synthèse et interprétation des résultats Prévalence du diabète et des états pré-diabétiques La prévalence du diabète a été estimée à 2,8%, [IC95% : 1,7-3,8] dans l OPM. Il s agit d un résultat préliminaire car le recueil des données n était pas terminé au moment de cette analyse. Au regard de la distribution de l âge et des caractéristiques anthropométriques chez les individus diabétiques, on peut penser que tous étaient de type 2, même si cela n est pas confirmé. Malgré une puissance d étude encore assez faible, la prévalence du diabète estimée ici est comparable à celle estimée par la Fédération Internationale du Diabète à Madagascar en 2013 (3,33 %). L hypothèse de départ est donc vérifiée. La prévalence de l IDF avait pourtant été estimée à partir d études réalisées dans d autres pays, le résultat ne tenant pas compte des spécificités de Madagascar, et du mode de vie de ses habitants. Cette prévalence montre que le diabète est bien un problème de santé publique à Madagascar. Cette étude a également permis d estimer la prévalence des états pré-diabétiques (intolérance au glucose et l hyperglycémie à jeun) à 1,2% (IC95% : 0,5-1,9). Facteurs de risques du diabète Plusieurs facteurs de risques du diabète décrits dans la littérature ont pu être mis en évidence en analyse univariée dans notre étude : l âge élevé, l hypertension artérielle, la «surcharge» (obésité, surpoids, tour de taille élevé, profil androïde), les antécédents familiaux de diabète, le manque d activité physique et l alimentation pauvre en aliments à faible index glycémique (dans notre étude les légumes secs). Parmi ces facteurs de risque, les suivants restaient indépendamment les uns des autres et significativement associés au diabète et aux états pré-diabétiques en analyse multivariée : l âge élevé (p=0,016), les antécédents familiaux de diabète (p=0,042), l hypertension (p=0,014), le RTH très élevé (p=0,006) et un niveau d activité physique modéré (p=0,029). L imputation des données manquantes n a pas introduit de biais dans nos estimations et nos conclusions. La prévalence totale de l hypertension a été estimée dans notre étude à 37,2 %, Une prévalence plus élevée que celles observées dans l étude STEP, réalisée dans les provinces 51

52 d Antananarivo et de Tuléar en 2005 (prévalences de l HTA respectivement à 24,3 % et 11,1 %). Douze individus diabétiques sur les quinze de notre échantillon étaient hypertendus. L HTA et le diabète étant des facteurs de risque cardiovasculaires, ces individus sont plus susceptibles de développer des complications, pouvant être mortelles (insuffisance coronarienne, accident vasculaire cérébral). Dans notre étude, 16,9 % de la population était en surpoids ou obèse, cette prévalence étant plus élevée chez les femmes que chez les hommes (20,6% vs 10,3%). En 2005, lors de l étude STEP, cette prévalence était plus faible, mais on retrouvait la même tendance selon le sexe (11,0 % des individus étaient en surpoids ou obèse dans la province d Antananarivo, et 13,48 % dans la province du Tuléar). Aucune obésité morbide n a été retrouvée pendant cette étude. En se référant aux valeurs seuils de tour de taille et de profil androïde, les femmes présentaient aussi plus souvent ces facteurs de risques que les hommes (46,9 % vs 7.8% pour le tour de taille, et 91,6% vs 25,3 pour le RTH) Notre étude ne prenait en compte que les antécédents familiaux et personnels connus. Etant donné que la majorité des cas de diabète n étaient pas diagnostiqués dans notre population, il est probable que la prévalence des antécédents familiaux (6,9 % au premier degré et 13,3 % au premier et second degré) et personnels de diabète (1,4 %) ait été sous-estimée dans notre échantillon. En plus de la faiblesse des effectifs de diabétiques et pré-diabétiques, cela pourrait aussi avoir contribué à diminuer la puissance de notre analyse. La grande majorité des individus (78,9 %) inclus dans notre échantillon avaient un niveau d activité physique élevé. Ce pourcentage était plus élevé en milieu rural qu urbain, probablement car ils étaient souvent des cultivateurs et que l agriculture n est pratiquement pas mécanisée dans la zone d étude. Alors qu on aurait pu s attendre à ce que la consommation de sucre rapide soit significativement plus élevée chez les individus diabétiques, que chez les non diabétiques, cela n a pas été mis en évidence en analyse multivariée. Cependant, il s est avéré que les individus diabétiques consommaient (non significativement) plus de fruits, et moins de légumes secs que les individus non diabétiques. Les légumes secs sont en effet reconnus pour posséder un faible index glycémique (la part de glucides qu'ils contiennent ne sont pas totalement transformables en glucose, d'où une augmentation 52

53 modérée de la glycémie). De plus, ils amélioreraient l équilibre glycémique, et favoriseraient la perte de pois chez les diabétiques de type 2 (36). L index glycémique des fruits varie selon le fruit en lui-même. En effet, il peut être élevé (banane mure) ou plus faible (ananas, banane verte ) Il aurait été intéressant de savoir quels fruits étaient les plus consommés par la population diabétiques et non diabétiques, mais le questionnaire ne nous le permettait pas. De manière générale, cette étude a donc pu mettre en évidence les principaux facteurs de risque du diabète. La prévalence de ces facteurs de risques était souvent plus élevée que dans l enquête STEP de 2005, ce qui est en faveur de l hypothèse initiale d augmentation du risque de diabète. Cependant, cette comparaison ne peut être valablement effectuée car les régions étudiées étaient très différentes. Le dépistage et la prise en charge du diabète Les données recueillies dans les structures de santé, complétées par celles de la population, ont permis de dresser un état des lieux du dépistage et de la prise en charge du diabète a pu être réalisé. Il s est avéré que la majorité des cas de diabète (73%) identifiés au moment de l analyse n étaient pas diagnostiqués, ne connaissaient pas leur statut, et ne recevaient donc ni traitement médicamenteux, ni conseils. Cela confirme l hypothèse de départ. Seuls 15,8 % des individus avaient déjà réalisé un test de glycémie (ou glycosurie) au moins une fois dans leur vie. Il s agissait en majorité de femmes, dépistées pendant au moins une de leur grossesse. Les trois individus déjà diagnostiqués recevaient un traitement médicamenteux. On peut penser que s ils ont eu les moyens de réaliser le test de dépistage, ils sont plus à même d avoir accès à une prise en charge médicale. Ces trois personnes vivaient en milieu urbain, et avaient donc accès plus facilement à des structures prenant en charge le diabète. En effet, aucune des structures de santé en milieu rural ne prenait en charge le diabète. Cependant, même pour les individus diagnostiqués, la prise en charge et le suivi n étaient pas optimaux puisque seulement un individu diabétique avait une glycémie équilibrée. Les médicaments les plus généralement prescrits pour le traitement d un diabète de type 2 étaient le glibenclamide (sulfamide hypoglycémiant) et la metformine (biguanide), ce qui était conforme aux recommandations du ministère de la Santé. 53

54 Les connaissances et pratiques concernant la prise en charge du diabète étaient différentes selon les professionnels de santé. Aucun des professionnels du milieu rural ne prenait en charge le diabète, alors que cela pourrait grandement améliorer la prise en charge et le suivi des patients diabétiques. Il apparaissait également un manque de formation des professionnels de santé, notamment pour ceux n étant ni médecin ni infirmier, et n ayant donc pas reçu de cours sur le diabète durant leur formation. Ainsi, un des professionnels de santé interrogé déclarait ne jamais prescrire d insuline, même pour un diabétique de type 1. Les recommandations officielles concernant le dépistage et la prise en charge des patients diabétiques existaient à Madagascar, mais ne semblaient pas suffisamment communiquées auprès des professionnels de santé. VI.2. Validité de l étude Certains biais possibles méritent d être discutés. - Tout d abord l échantillon analysé (préliminaire) n'était pas tout à fait représentatif de la population à étudier. Les femmes étaient surreprésentées dans l échantillon, car elles étaient plus présentes que les hommes à leur domicile. De plus, comme le recueil des données a débuté en milieu urbain, la population urbaine était également surreprésentée dans l échantillon. Ce biais devrait ne plus exister à la fin de la phase de recueil des données. -Pour estimer les taux de prévalence de diabète et de pré-diabète malgré la proportion élevée d individus n ayant pas encore consulté à l hôpital, nous avons fait l hypothèse que ceux qui ne s y étaient pas encore rendus ne différaient pas de ceux qui s y étaient déjà présentés. Si cette hypothèse n est pas vérifiée, il est possible qu un biais de sélection soit introduit. - La prévalence du diabète a pu être surévaluée car le classement des personnes diabétiques ou non a été effectué à partir des résultats d une seule mesure de la glycémie à jeun ou de la glycémie après HGPO, alors qu il est recommandé d effectuer ces mesures à deux reprises pour établir un diagnostic clinique de diabète. - Certaines informations recueillies reposent sur la déclaration des individus et peuvent ainsi être erronées ou approximatives. Cela est vrai en particulier pour les portions alimentaires, qui n étaient pas faciles à évaluer. Cela a pu entraîner un biais d information si la collecte de ces données différait selon le statut vis-à-vis du diabète. 54

55 - De plus, malgré la formation des enquêteurs, il est possible que les mesures anthropométriques et de la glycémie réalisées à domicile présentent des différences en fonction de l enquêteur, qui pourraient affaiblir la validité des résultats et diminuer la puissance de l étude. - Les valeurs seuils utilisées pour les indices anthropométriques de l IMC, du tour de taille et du rapport tour de taille/tour de hanche sont majoritairement issues d études effectuées sur des populations caucasiennes et ne sont pas nécessairement valides pour classer la population étudiée. Chez certains groupes, tels que les populations noires, les risques pour la santé peuvent être inférieurs par rapport aux groupes d origine caucasienne, pour un IMC identique (37). - Les résultats de mesures de la tension artérielles sont à interpréter avec prudence. En effet, les conditions de mesures n étaient pas toujours optimales (positions pas toujours confortables, stress dû au test glycémique et de la piqure au bout du doigt.) VI.3. Recommandations Les différents résultats mis en avant dans cette étude pourraient permettre d établir un certain nombre de recommandations, en prenant en compte les 2 axes suivants : La prévention A court et moyen terme, la prévention du diabète pourrait se faire par la sensibilisation de la population au sujet du diabète et de ses facteurs de risque. Cette information devrait porter essentiellement sur les risques liés au surpoids, à l obésité, et à l hypertension artérielle, et les bénéfices de l activité physique et d une alimentation équilibrée. Ces messages devraient tenir compte des spécificités culturelles, sociales et économiques de Madagascar, et atteindre le plus d individus possible. Les agents communautaires, qui constituent la base de la pyramide sanitaire pourraient diffuser largement ces messages de prévention. A plus long terme, des actions permettant de faciliter l accès à une alimentation équilibrée (en particulier aux légumes qui sont peu disponibles ou à un prix assez élevé) devraient être mises en place. La place prépondérante de la culture et de la consommation du riz pourrait cependant être un frein important à cette recommandation. Cela nécessite une réflexion plus globale, qui doit inclure de nombreux partenaires, autres que les acteurs de santé. 55

56 La prise en charge et le dépistage Afin de réduire la fréquence des complications et la mortalité liées au diabète, il est important de réussir à équilibrer la glycémie des personnes diabétiques. De plus, un dépistage précoce du diabète peut permettre d éviter ou de retarder l apparition des complications. Les recommandations concernant le dépistage du diabète ne devraient être mises en place que si la prise en charge est assurée de façon satisfaisante. A court terme, une sensibilisation et une formation pourraient être réalisées auprès des professionnels de santé, afin d uniformiser et d optimiser la prise en charge du diabète. Cette sensibilisation et cette formation devraient porter sur les recommandations du ministère de la santé concernant la prise en charge du diabète, et sur les conseils hygiéno-diététiques de base à donner aux patients. Les modules de formation devraient également permettre de porter des messages concernant le dépistage du diabète. Il serait important de sensibiliser les professionnels à l importance de dépister le diabète en présence de certains facteurs de risques (Hypertension artérielle, âge supérieur à 40 ans, surpoids et obésité, profil androïde, niveau limité d activité physique). A moyen et long terme, cette sensibilisation et cette formation devraient également être réalisées auprès des futurs professionnels de santé susceptibles de prendre en charge ou de dépister des patients diabétiques dans leur future pratique, et en particulier auprès des sages-femmes et réalisateurs qui n ont aucun cours sur le diabète pendant leur formation). Des remises à niveau devraient être effectuées à intervalle régulier pour tous les professionnels de santé. En étant sensibilisé à ce problème de santé publique, les responsables des structures de santé seraient plus à même de commander les médicaments antidiabétiques et le matériel nécessaire au dépistage (au moins un glucomètre, des bandelettes et des lancettes). Cela permettrait d améliorer l accessibilité géographique des individus au dépistage et aux traitements du diabète. Cela serait primordial, en particulier en milieu rural. Afin d améliorer l accessibilité financière à des soins de qualité et au dépistage du diabète, le ministère de la santé devrait également améliorer l accès aux fonds d équités, en formant les chefs des fokontany et les personnels des CSB à l identification des indigents. Le système des mutuelles devrait également être développé. 56

57 De plus, le suivi des patients diabétiques pourrait être amélioré si les professionnels de santé avaient la possibilité de réaliser des dosages de l hémoglobine glyquée (indicateur du contrôle glycémique sur une durée de trois mois). Il pourrait donc être intéressant d inciter les laboratoires privés qui se développent à proposer cette analyse. Leur coût et leur accessibilité financière pour la plus grande partie de la population pourraient cependant être des obstacles majeurs. La création d un réseau entre les différentes structures de santé pourrait permettre d améliorer le suivi des patients diabétiques, et plus largement des individus souffrant de maladies chroniques. A long terme, un soutien financier et logistique auprès de l AMADIA permettrait de développer, et d ouvrir des centres du diabète dans d autres régions du pays. 57

58 VII. Conclusion La prévalence du diabète chez les individus âgés de 20 ans et plus, vivant dans l OPM (2,8%), était similaire à celle estimée par la Fédération Internationale du diabète en 2013 (3,3%). Certains facteurs de risque connus du diabète ont été mis en évidence dans notre étude (âge élevé, obésité et surpoids, profil androïde, hypertension artérielle, inactivité physique, antécédents familiaux de diabète). La prévalence de ces facteurs de risque était plus élevée qu en 2005 dans les provinces d Antananarivo et de Tuléar. Cela pourrait être lié à des changements comportementaux, et à une urbanisation rapide. Cette étude n était pas terminée au moment de cette analyse préliminaire. Son achèvement devrait permettre de diminuer le nombre de valeurs manquantes et d augmenter la puissance de l analyse à venir. Ces résultats finaux pourront permettre, je l espère, de sensibiliser la communauté nationale au problème du diabète, afin que soient mises en œuvre les recommandations.. 58

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62 ANNEXES Annexe 1 : Questionnaire utilisé pour l étude de prévalence du diabète et de ses facteurs associés.. 63 Annexe 2 : Cartes d aide aux enquêteurs Annexe 3 : Circuit d un individu dans l étude Annexe 4 : Classification des individus en fonction de leur consommation d alcool 106 Annexe 5 : Guide d entretien sur la prise en charge et le dépistage du diabète dans les structures de santé. 107 Annexe 6 : Recommandations du ministère de la santé, concernant la prise en charge du diabète Annexe 7 : Chronogrammes des activités, prévisionnel et réel Annexe 8 : Circuit des prélèvements de sang et d urine Annexe 9 : Résultats présentant la distribution des facteurs de risque du diabète (et des maladies cardiovasculaires) reconnus dans la littérature, au sein de la population de l observatoire de Moramanga

63 Annexe 1 : Questionnaire utilisé pour l étude de prévalence du diabète et de ses facteurs associés Information sur l'enquête Lieu et Date Réponse Code Code ID du fokontany Nom du fokontany Code ID de l'enquêteur I1 I2 I3 Date de l'entretien Jour Mois Année I4 Consentement, Langue utilisée pour l'entretien Le consentement a été lu et obtenu Langue de l entretien Heure de début de l entretien (0-24h) Réponse Si non, aller à I8 Français 1 Malagasy 2 : hrs mins Code I5 I6 I7 Quel a été le motif de la non obtention du consentement Sujet non disponible durant le passage de l enquêteur, visite repoussée Sujet absent pour une durée prolongée 1 2 Finir l entretien I8 Refus du sujet 3 63

64 Données sociodémographiques Informations démographiques (Questions déjà posées lors du recensement, à demander pour confirmation) Question Réponse Code Sexe Homme 1 Femme 2 C1 Quelle est votre date de naissance? Ne sait pas Quel âge avez-vous? En tout, combien d'années avez-vous passé à l'école ou à suivre une formation à plein temps (sans compter la pré-scolarité)? Quel est le plus haut niveau d'instruction que vous avez atteint? Quelle est votre nationalité? A quel groupe ethnique appartenez-vous? Jour Mois Année Si réponse connue, aller à C4 Années Années Aucune instruction officielle 1 Moins que l'école primaire 2 Fin de l'école primaire 3 Fin de l'école secondaire 4 Fin du lycée ou équivalent 5 École supérieure, Université 6 Diplôme universitaire obtenu 7 Refusé 88 Malgache 1 Autre 2 Si autre, aller à C6other C2 C3 C4 C5 C6 Autre à spécifier.. C8 C6other Mérina 1 Betsimisaraka 2 Sihanaka 3 Betsileo 4 Zafizoro 5 Antaisaka 6 Antandroy 7 Mahafaly 8 Bara 9 Antanosy 10 Antakarana 11 Antaimoro 12 Antaifasy 13 Antambahoaka 14 Tsimihety 15 Tanala 16 Bezanozano 17 Sakalava 18 Refusé 88 C7 64

65 Laquelle des catégories suivantes décrit le mieux votre activité professionnelle principale ces 12 derniers mois? Combien de personnes âgées de 18 ans et plus, y compris vous-même, habitent dans votre maison? Combien de personnes âgées de moins de 18 ans habitent dans votre maison? C11 à C23 : Seulement pour les femmes (C1=2) Employé(e) de l'etat 1 Employé(e) dans le privé 2 Indépendant(e) 3 Cultivateur 4 Bénévole 5 Étudiant(e) 6 Ménagère 7 Retraité(e) 8 Chômeur(se) 9 Invalide 10 Refusé 88 Nombre de personnes Nombre de personnes C8 C9 C10 Êtes-vous actuellement enceinte? De combien de temps êtes-vous enceinte? Avez-vous déjà vécu au moins une grossesse? (Y compris grossesse actuelle si C11 = 1) Combien de grossesses avez-vous vécues? (Y compris grossesse actuelle si C11 = 1) Avez-vous vécu au moins un accouchement (enfant né vivant) Combien d accouchements (enfant né vivant) avez-vous vécus? À quelle date avez-vous accouché? L individu est-il vivant actuellement? Si non, âge au décès (choisir mois ou années) Si grossesse multiple, remplir Comme si plusieurs accouchement Avec même date Date Individu vivant actuellement? Age au décès Date Individu vivant actuellement? Age au décès Date Étude de prévalence du diabète et de ses facteurs associés Si non, aller à C13 Nombre de semaine avec preuve Nombre de semaine sans preuve Si non, aller à R1 C11 C12 C13 Nombre de grossesse C14 Nombre d accouchements Si non, aller à C18 C17date2 Mois Années Oui 1 C17date3 Mois Années C15 C16 C17date 1 C17viv1 C17age1 C17date 2 C17viv2 C17age2 C17date 3 65

66 Avez-vous vécu au moins un avortement? Individu vivant actuellement? Age au décès Date Individu vivant actuellement? Age au décès Date Individu vivant actuellement? Age au décès Date Individu vivant actuellement? Age au décès Date Individu vivant actuellement? Age au décès Date Individu vivant actuellement? Age au décès Oui 1 C17date4 Mois Années Oui 1 C17date5 Mois Années Oui 1 C17date6 Mois Années Oui 1 C17date7 Mois Années Oui 1 C17date8 Mois Années Oui 1 C18 Mois Années Si non, aller à C21 C17viv3 C17age3 C17date 4 C17viv4 C17age4 C17date 5 C17viv5 C17age5 C17date 6 C17viv6 C17age6 C17date 7 C17viv7 C17age7 C17date 8 C17viv8 C17age8 C18 Combien d avortements avez-vous vécu? Nombre d avortements C19 Dates des avortements Avez-vous vécu au moins une fausse couche? Date Date Date Si non, aller à R1 C20 C21 Étude de prévalence du diabète et de ses facteurs associés 66

67 Combien de fausses couches avez-vous vécues? Nombre de fausses couches C22 Dates des fausses couches Date Date Date C23 Caractéristiques de l habitat et patrimoines du foyer Habitat Dans votre maison, le chef de ménage est-il : Notez de quel type d habitat il s agit? Compter le nombre de niveau dans la maison/immeuble Cocher à quel(s) niveau(x) habite le foyer Propriétaire 1 Locataire 2 Logé à titre gratuit (par 3 employeur ou famille) Autre 4 Si autre, aller à R1other Ne sait pas 99 Autre à spécifier.. Appartement 1 Maison individuelle 2 Pièces dans une maison avec 3 plusieurs ménages (cuisine ou salle d eau commune) Cabanon 4 Autres (sans domicile fixe, ) 5 Si autre, aller à R2other Autre à spécifier.. Nombre de niveaux dans la maison _ Rdc R1 R1other R2 R2other R3 Combien de pièces utilise le foyer au total? Combien de ces pièces servent à dormir uniquement? Observez et entourez le matériau principal constituant le sol de la pièce de vie principale (où l on mange) (demander confirmation si besoin) Observations : Total pièces Chambres Carrelage (1) 1 Parquet (1) 2 Ciment (1) 3 Vinyl (ballatum) (1) 4 Planches en bois achetées 5 (1) Terre /sable (0) 6 Végétaux ou bois ramassé 7 (ravinala) (0) Autre 8 Si autre, aller à R5other Autre à spécifier. R4 R5 R5other Étude de prévalence du diabète et de ses facteurs associés 67

68 Quel est le mode d éclairage habituel (le soir pour faire la cuisine et manger)? plusieurs réponses possibles Combustible (cuisine) Quel est le moyen habituel de faire cuire la nourriture tous les jours? une seule réponse possible Le réseau d électricité est-il disponible et raccordé dans la maison? C9-Autre électricité Utilisez-vous un autre système pour avoir de l électricité, par exemple solaire, électrogène, éolienne ou autre? (par exemple si le réseau est en panne ou si pas de réseau) Electricité (1) 1 Pétrole lampant (1) 2 Bougie (0) 3 Pas d éclairage (0) 4 Autre (ex : feu) (0) 5 Si autre, aller à R6other Autre à spécifier. Gaz bouteille (1) 1 Electricité (1) 2 Pétrole (1) 3 Charbon de bois acheté (1) 4 Bois acheté (1) 5 Bois ramassé ou charbon 6 ramassé (0) Bouses (0) 7 Autres (0) 8 Si autre, aller à R7other Autre à spécifier. Réseau électricité raccordé 1 (1) Réseau électricité 2 disponible mais non raccordé (1) Réseau électricité non 3 disponible (0) Ne sait pas 99 Non (0) 1 Solaire (1) 2 Groupe électrogène (1) 3 Eolienne (1) 4 Autre source (hydroturbine 5 Si autre, aller à R9other par exemple) (1) Autre à spécifier. R6 R6other R7 R7other R8 R9 R9other Patrimoine Je voudrais maintenant vous poser quelques questions sur les objets ou les animaux possédés par les gens de votre foyer. Je vous rappelle que toutes ces informations sont confidentielles. Ces données ne seront jamais communiquées à quelqu un en dehors de l étude. Elles seront mélangées à d autres données et votre nom ne sera jamais visible. Puis je continuer? Quelqu un dans le foyer possèdet-il : OUI NON Répondant Ne sait pas Radio R10 Télévision R11 Ordinateur R12 Accès internet R13 Étude de prévalence du diabète et de ses facteurs associés 68

69 Téléphone fixe R14 Téléphone portable 1 Si oui, aller à R15oui Si oui, combien de lignes dans le Nombre de lignes foyer (99 si ne sait pas) Ne sait pas : 99 0 Si non, aller à R16 99 Si NSP, aller à R16 R15 R15oui Réfrigérateur R16 Machine à coudre R17 Voiture R18 Moto / mobylette R19 Camion R20 Tracteur R21 Autre véhicule à moteur : R22 préciser. Bicyclette R23 Charrette à zébus R24 Y-a-t-il des animaux dans le foyer? Indiquer le nombre pour chaque animal 00 si absence 99 si répondant ne sait pas Chiens Chats Oiseaux Autres Autre à spécifier Possédez- vous (quelqu un du foyer) d autres animaux? Animaux de basse-cour Indiquer le nombre pour chaque animal 00 si absence 99 si répondant ne sait pas Poulets Oies Canards Pintades Lapins Si autre, aller à R25other. Autres Si autre, aller à R26other R25 R25other R26 Animaux d'élevage Indiquer le nombre de têtes 0000 si absence 9999 si répondant ne sait pas Autre à spécifier. R26other Vache/Zébus Porcs Moutons R27 Chèvres Autres Si autre, aller à R27other Autre à spécifier. R27other Étude de prévalence du diabète et de ses facteurs associés 69

70 Potagers/Vergers OUI NON Ne sait pas Fruits Légumes (courgettes, poireaux, choux ) Tubercules (pommes de terre, patates, igname, betterave ) Légumineuses (haricots, pois ) Autres Si autre aller à R28other Autre à spécifier. R28 R28other Quelqu un du foyer possède-t-il des rizières? Certaines de ces rizières sontelles en location? Quelqu un du foyer possède-t-il des logements en location? Ne sait pas 99 Ne sait pas 99 Ne sait pas 99 R29 R30 R31 Étude de prévalence du diabète et de ses facteurs associés 70

71 Mesures comportementales Habitudes alimentaires Question Réponse Code Habituellement, combien de jours par semaine consommez-vous des fruits? Nombre de jours Ne sait pas 9 Si aucun jour, aller à D3 D1 Combien de portions de fruits mangez-vous lors d une de ces journées? (UTILISER LES CARTES) Nombre de portions Ne sait pas 99 /jour D2 Habituellement, combien de jours par semaine consommez-vous des légumes? Nombre de jours Ne sait pas 9 Si aucun jour, aller à D5 D3 Combien de portions de légumes mangez-vous lors d une de ces journées? (UTILISER LES CARTES) Nombre de portions Ne sait pas 99 /jour D4 Habituellement, combien de jours par semaine consommez-vous des matières grasses, y compris dans la préparation des plats? (huile, lard ou graisse, beurre, margarine ) Habituellement, combien de jours par semaine consommez-vous de la viande (ou œuf)? Combien de portions de viande (ou œuf) mangez-vous lors d une de ces journées? (UTILISER LES CARTES) Habituellement, combien de jours par semaine consommez-vous du poisson? Combien de portions de poisson mangez-vous lors d une de ces journées? (UTILISER LES CARTES) Habituellement, combien de jours par semaine consommez-vous des légumes secs (graines)? Combien de portions de légumes secs mangezvous lors d une de ces journées? (UTILISER LES CARTES) Nombre de jours Ne sait pas 9 Nombre de jours Ne sait pas 9 Nombre de portions Ne sait pas 99 Nombre de jours Ne sait pas 9 Nombre de portions Ne sait pas 99 Nombre de jours Ne sait pas 9 Nombre de portions Ne sait pas 99 Si aucun jour, aller à D8 /jour Si aucun jour, aller à D10 /jour Si aucun jour, aller à D12 /jour D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11 Étude de prévalence du diabète et de ses facteurs associés 71

72 Habituellement, combien de jours par semaine consommez-vous des produits céréaliers? (riz, pâtes ) Combien de portions de céréales mangez-vous lors d une de ces journées? (UTILISER LES CARTES) Habituellement, combien de jours par semaine consommez-vous des tubercules? (manioc, igname, pommes de terre, patates douces ) (UTILISER LES CARTES) Combien de portions de tubercules mangez-vous lors d une de ces journées? Habituellement, combien de jours par semaine consommez-vous des sucres rapides? (sucre de canne, sucreries, gâteaux ) (UTILISER Combien de LES portions CARTES) de sucres rapides mangezvous lors d une de ces journées? (UTILISER LES CARTES) Habituellement, combien de jours par semaine consommez-vous des produits laitiers? (lait, yaourts, fromage ) Combien de portions de produits laitiers mangezvous lors d une de ces journées? (UTILISER LES CARTES) Habituellement, combien de repas mangez-vous par jour? En moyenne, combien mangez-vous de repas par semaine n'ayant pas été préparés à la maison? Par repas, on entend petit-déjeuner, repas de midi et dîner. De manière générale, ou mangez-vous lorsque vous ne mangez pas à la maison? Habituellement, quel type de boisson consommez-vous (pendant et entre les repas)? Nombre de jours Ne sait pas 9 Nombre de portions Ne sait pas 99 Nombre de jours Ne sait pas 9 Nombre de portions Ne sait pas 99 Nombre de jours Ne sait pas 9 Nombre de portions Ne sait pas 99 Si aucun jour, aller à D14 /jour Si aucun jour, aller à D16 /jour Si aucun jour, aller à D18 /jour Nombre de jours Ne sait pas 9 Si aucun jour, aller à D20 Nombre de portions Ne sait pas 99 Nombre de repas Nombre Ne sait pas 99 Hotely 1 Autre 2 Autre à spécifier Sucrées 1 Non-sucrées 2 Les deux 3 /jour / jour Si aucun aller à D23. D12 D13 D14 D15 D16 D17 D18 D19 D20 D21 D22 D22other D23 Habituellement, qui prépare les repas que vous mangez à la maison? Étude de prévalence du diabète et de ses facteurs associés Vous-même 1 Autre 2 Autre à spécifier. D24 D24other 72

73 Questions (D25 à D30) à poser au préparateur des repas à la maison, et si D5 0 Huile végétale 1 Lard ou graisse 2 Beurre ou beurre allégé 3 Quelle sorte de matière grasse utilisez-vous le plus souvent pour la préparation des repas à la maison? (EN CHOISIR UNE SEULE) Margarine 4 Autres Aucune en particulier 6 Aucune utilisée Ne sait pas 99 5 Si Autres, aller à D25other 7 Si aucune, aller à D28 D25 Autres (à spécifier) :. D25other Sur une période de 15 jours, combien d huile et/ou de lard achetez-vous? Quantité d huile (litres) Quantité de lard (kg).. D26 Sur une période de 15 jours, combien d huile ou de lard consommez-vous pour la préparation des repas? Possibilité de montrer la bouteille pour évaluation par l enquêteur Quantité d huile (litres) Quantité de lard (kg).. D27 Habituellement, combien d adultes de 18 ans et plus, mangent les repas que vous préparez? Habituellement, combien d adolescents de 10 à 17 ans, mangent les repas que vous préparez? Habituellement, combien d enfants de 9 ans et moins, mangent les repas que vous préparez? Nombre d adultes Nombre d adolescents Nombre d enfants D28 D29 D30 Étude de prévalence du diabète et de ses facteurs associés 73

74 Activité physique Je vais maintenant vous poser quelques questions sur le temps que vous consacrez à différents types d activité physique lors d'une semaine typique. Veuillez répondre à ces questions même si vous ne vous considérez pas comme quelqu un d actif. Dans les questions suivantes, les activités physiques de forte intensité sont des activités nécessitant un effort physique important et causant une augmentation conséquente de la respiration ou du rythme cardiaque, et les activités physiques d'intensité modérée sont des activités qui demandent un effort physique modéré et causant une petite augmentation de la respiration ou du rythme cardiaque. Question Réponse Code Travail (Utiliser les cartes) Pensez tout d abord au temps que vous y consacrez au travail, qu'il s'agisse d'un travail rémunéré ou non, de tâches ménagères, de cueillir ou récolter des aliments Ces questions n incluent pas l activité physique que vous pouvez faire pour vous déplacer en dehors du temps de travail (par exemple pour vous rendre sur votre lieu de travail) Est-ce que votre travail implique des activités physiques de forte intensité qui nécessitent une augmentation conséquente de la respiration ou du rythme cardiaque, (comme soulever des charges lourdes, labourer, travailler dans les rizières, conduire un vélo pousse-pousse, effectuer du travail de maçonnerie ) pendant au moins 10 minutes d affilée? Si Non, aller à P5 P1 Habituellement, combien de mois dans l année votre travail implique-t-il des activités physiques de forte intensité? Pendant ces mois, combien de jours par semaine effectuezvous des activités physiques de forte intensité dans le cadre de votre travail? Lors d une journée habituelle durant laquelle vous effectuez des activités physiques de forte intensité dans le cadre de votre travail, combien de temps consacrez-vous à ces activités? Est-ce que votre travail implique des activités physiques d'intensité modérée, qui nécessitent une petite augmentation de la respiration ou du rythme cardiaque (comme une marche rapide ou soulever une charge légère, faire la lessive ) durant au moins 10 minutes d affilée? Nombre de mois Nombre de jours Heures : minutes Non /an /semaine : h min 2 Si Non, aller à P9 P2 P3 P4 (a-b) P5 Habituellement, combien de mois dans l année votre travail implique-t-il des activités physiques d intensité modérée? Nombre de mois /an P6 Pendant ces mois, combien de jours par semaine effectuezvous des activités physiques d'intensité modérée dans le cadre de votre travail? Nombre de jours /semaine P7 Lors d une journée habituelle durant laquelle vous effectuez des activités physiques d'intensité modérée dans le cadre de votre travail, combien de temps consacrez-vous à ces activités? Heures : minutes : h min P8 (a-b) Étude de prévalence du diabète et de ses facteurs associés 74

75 Se déplacer d'un endroit à l'autre Les questions suivantes excluent les activités physiques dans le cadre de votre travail, que vous avez déjà mentionnées. Maintenant, je voudrais connaître les moyens que vous utilisez pour vous déplacer d'un endroit à l'autre ; par exemple pour aller au travail, faire des courses, aller au marché, aller à votre lieu consacré au culte. Est-ce que vous effectuez des trajets d au moins 10 minutes à pied ou à vélo? Non 2 Si Non, aller à P 12 P9 Habituellement, combien de jours par semaine effectuezvous des trajets d au moins 10 minutes à pied ou à vélo? Lors d une journée habituelle, combien de temps consacrezvous à vos déplacements à pied ou à vélo? Nombre de jours Heures : minutes : h min Activités de loisirs (Utiliser les cartes) Les questions suivantes excluent les activités liées au travail et aux déplacements que vous avez déjà mentionnées. Maintenant je souhaiterais vous poser des questions sur le sport, et les activités de loisirs. P10 P11 (a-b) Est-ce que vous pratiquez des sports, ou des activités de loisirs de forte intensité qui nécessitent une augmentation importante de la respiration ou du rythme cardiaque comme courir ou jouer au football pendant au moins dix minutes d'affilée? Habituellement, combien de jours par semaine pratiquezvous une activité sportive, ou d'autres activités de loisirs de forte intensité? Lors d une journée habituelle, combien de temps y consacrez-vous? Est-ce que vous pratiquez des sports, ou des activités de loisirs d'intensité modérée qui nécessitent une petite augmentation de la respiration ou du rythme cardiaque comme la marche rapide, faire du vélo sur une surface plane à un rythme modéré, pendant au moins dix minutes d'affilée? Habituellement, (MONTRER LES combien CARTES) de jours par semaine pratiquezvous une activité sportive, ou d'autres activités de loisirs d'intensité modérée? Non Nombre de jours Heures : minutes Non Nombre de jours 2 Si Non, aller à P 15 /semaine : h min 2 Si Non, aller à P 18 /semaine P12 P13 P14 (a-b) P15 P16 Lors d une journée habituelle, combien de temps y consacrez-vous? Heures : minutes : h min Comportement sédentaire La question suivante concerne le temps passé en position assise ou couchée, au travail, à la maison, en déplacement, à rendre visite à des amis, et inclut le temps passé assis devant un bureau, se déplacer en en bus, en voiture, jouer aux cartes ou à regarder la télévision mais n'inclut pas le temps passé à dormir. P17 (a-b) Étude de prévalence du diabète et de ses facteurs associés 75

76 Lors d'une journée habituelle, combien de temps passezvous en position assise ou couchée (en dehors de la nuit)? Heures : minutes : h min P18 (a-b) Consommation de tabac Question Réponse Code Fumez-vous actuellement des produits à base de tabac tels que cigarettes, cigares ou pipes? Dans le passé, avez-vous déjà fumé des produits à base de tabac tels que cigarettes, cigares ou pipes? Au total, pendant combien de temps avezvous fumé? Inscrire la réponse que pour une unité (années ou mois ou semaines ou jours) mais pas les 4 Pendant toute la période où vous avez fumé, quelle quantité des produits suivants fumiez-vous en moyenne chaque jour /semaine? Cigarettes industrielles Cigarettes roulées Si oui, aller à T3 Nombre d années Nombre de mois Nombre de semaines Nombre de jours CHAQUE JOUR Si non, aller à T7 CHAQUE SEMAINE T1 T2 T3 T4a/T4aw T4b/T4bw (SI MOINS DE CHAQUE JOUR, INSCRIRE CHAQUE SEMAINE) Pipes Cigares, cigarillos T4c/T4cw T4d/T4dw (INSCRIRE LA QUANTITE POUR CHAQUE TYPE DE PRODUIT) Ne sait pas 9999 Au cours des 12 derniers mois, est-ce que vous avez essayé d arrêter de fumer? Lors d une visite chez un docteur ou un autre professionnel de la santé au cours des 12 derniers mois, est-ce qu on vous a conseillé d arrêter de fumer? Nombre de séances chicha Autres Autres (à spécifier) : Si Autres, aller à T4other, autrement aller à T5 T4e/T4ew T4f/T4fw T4other/ T4otherw T5 T6 Étude de prévalence du diabète et de ses facteurs associés 76

77 Par professionnel de santé on entend médecin, infirmier, aide-soignant, sage-femme, pharmacien, agent communautaire, tradipraticien Pas de visite au cours des 12 derniers mois 3 Consommez-vous actuellement du tabac non fumé tel que tabac à priser, tabac à mâcher, Khat? (UTILISER LES CARTES) Si oui, aller à T9 T7 Dans le passé, avez-vous déjà consommé du tabac non fumé tel que [tabac à priser, tabac à mâcher, Khat]? Au total, pendant combien de temps avezvous consommé du tabac non fumé? Inscrire la réponse que pour une unité (années ou mois ou semaines ou jours) mais pas les 4 Pendant toute la période où vous avez consommé du tabac non fumé, combien de fois par jour /semaine en moyenne consommiez-vous les produits suivants? (SI MOINS DE CHAQUE JOUR, INSCRIRE CHAQUE SEMAINE) (INSCRIRE LA QUANTITE POUR CHAQUE TYPE DE PRODUIT, UTILISER LES CARTES) Ne sait pas 9999 Nombre d années Nombre de mois Nombre de semaines Si non, aller à A1 Nombre de jours CHAQUE JOUR CHAQUE SEMAINE Tabac à priser (voie orale) Tabac à priser (voie nasale) Tabac à mâcher Khat Autres Autres (à spécifier) : Si Autres, aller à T17other, si T16=Non, aller à T19, autrement, aller à A1.. Si T13=Non, aller à T16, autrement aller à T17 T8 T9 T10a/ T10aw T10b/ T10bw T10c/ T10cw T10d/ T10dw T10e/ T10ew T10other Étude de prévalence du diabète et de ses facteurs associés 77

78 Consommation d'alcool (Utiliser les cartes) Les questions suivantes concernent la consommation d alcool. Question Réponse Code Avez-vous déjà consommé une boisson alcoolisée comme du Dzama, de la bière, du vin, ou de la liqueur? Avez-vous consommé une boisson alcoolisée ces 12 derniers mois? Pour quelle(s) raison(s) n avezvous pas consommé des boissons alcoolisées ces 12 derniers mois? Impact négatif sur votre santé Conseil d un professionnel de santé Vous n aimez pas cela Vous n en n avez pas eu l occasion Conseil d un de vos proches Vous étiez enceinte Raisons religieuses Cité spontané ment Pas cité spontané ment Poser question Poser question Poser question Poser question Poser question Poser question si pertinent Poser question Si Non, aller à G1 Si Oui, aller à A4 Oui à la question Non à la question Aller à G1 Autre Autre à spécifier. Aller à G1 A3 other Au cours des 12 derniers mois, à quelle fréquence habituelle avezvous bu au moins un verre standard d alcool? (LIRE LES REPONSES) Pour les hommes Ces 12 derniers mois, avez-vous eu l occasion de boire cinq verres standards ou plus en un seul jour? Quotidiennement jours par semaine jours par semaine jours par mois 4 Moins d'une fois par mois 5 A1 A2 A3 A4 A5 Pour les femmes Ces 12 derniers mois, avez-vous eu l occasion de boire quatre verres standards ou plus en un seul jour? Avez-vous consommé une boisson alcoolisée ces 30 derniers jours? Au cours d une semaine habituelle, combien de verres standard d alcool buvez-vous chaque jour? Étude de prévalence du diabète et de ses facteurs associés Si Non, aller à G1 Lundi Mardi A6 A7 A8a A8b 78

79 (INSCRIRE POUR CHAQUE JOUR, UTILISER LES CARTES) Mercredi Jeudi Vendredi A8c A8d A8e Ne sait pas 99 Samedi A8f Dimanche A8g Consommation d'alcool (suite) Je viens de vous poser des questions concernant votre consommation d alcool au cours des 7 derniers jours. Ces questions étaient sur l alcool en général, tandis que les questions suivantes concernent votre consommation d alcool brassé à la maison, d alcool importé d un autre pays, d alcool non destiné à la consommation ou d autre alcool exempt de taxes. S il vous plaît, considérez seulement ces types d alcool en répondant aux questions suivantes. Question Réponse Code Ces 12 derniers mois, avez-vous consommé de l alcool brassé à la maison, de l alcool artisanal, ou de de l alcool non destiné à la consommation ces 12 derniers mois? Exemples : Toaka gasy, betsabetsa Non 2 Si non, aller à G1 A9 Ces 30 derniers jours, avez-vous consommé de l alcool brassé à la maison, de l alcool artisanal, ou de de l alcool non destiné à la consommation? A10 Sur toutes vos consommations de boissons alcoolisées, combien de fois s agit-il d alcool brassé à la maison, d alcool artisanal, ou d alcool non destiné à la consommation? Situer sur l échelle Jamais d alcool Toujours alcool de ce type de ce type A11 Étude de prévalence du diabète et de ses facteurs associés 79

80 Données sur le diabète Question Réponse Code Perception du diabète Savez-vous qu on peut rechercher le taux de sucre dans le sang (glycémie) et dans les urines? D après vous, est-ce que le fait d avoir trop de sucre dans le sang peut être associé à une maladie? Avez-vous déjà entendu parler du diabète? D après vous, quelles sont les raisons qui peuvent provoquer le diabète? Alimentation peu saine Inactivité physique Obésité ou surpoids Antécédents familiaux Antécédent de diabète gestationnel Âge élevé Tension artérielle élevée Autre cité spontanément Cité spontané ment A spécifier A spécifier A spécifier Pas cité spontané ment Poser question Poser question Poser question Poser question Poser question Poser question Poser question Non 2 Si G2=2 ET G3=2, aller à G15 Oui à la question Non à la question Ne sait pas... G1 G2 G3 G4 G4other D après vous, le diabète est-il contagieux de personne à personne? D après vous, existe des médicaments contre le diabète? D après vous, à quel point pensez-vous que les traitements puissent être utiles pour aider une personne diabétique Savez-vous s il existe des moyens de prévenir ou de retarder l apparition d un diabète? Pas utiles du tout 1 Pas très utiles 2 Assez utiles 3 Extrêmement utiles 4 Si non,aller en G8 Si Non, aller à G10 G5 G6 G7 G8 Étude de prévalence du diabète et de ses facteurs associés 80

81 Pouvez-vous me citer des moyens de prévenir ou de retarder l apparition du diabète? Cité spontané ment Pas cité spontané ment Oui à la question Non à la question Ne sait pas Perdre du poids ou maintenir un poids sain Faire de l activité physique Poser question Poser question G9 Avoir une alimentation équilibrée Poser question A spécifier. Autre cité spontanément A spécifier. G9other A spécifier. D après-vous, quelle est la gravité du diabète? D après vous, peut-on guérir du diabète? Pas grave du tout 1 Pas très grave 2 Assez grave 3 Extrêmement grave 4 Antécédent familiaux ou personnels de diabète À votre connaissance, est ce qu au moins une personne de votre famille (parents/enfants/frères et sœurs/grands-parents/oncles et tantes/cousins et cousines germain(e)s souffre de diabète? Quelle(s) personne(s) de votre famille souffre(nt) de diabète? Indiquer le nombre de membres de la famille souffrant de diabète Non 2 Si Non et femme ayant vécu une grossesse (C13=1), aller à G14a. Si Non et homme ou femme n ayant pas vécu de grossesse (C1=1 ou C13=2)), aller à G15 Parents Enfants Frères et sœurs Grands-parents Oncles et tantes Cousins et cousines germain(e)s G14a : Seulement pour les femmes ayant déjà vécu au moins une grossesse (C13=1) Avez-vous souffert de diabète gestationnel (ou aviez-vous trop de sucre dans le sang) lors d au moins l une de vos précédente grossesse? (grossesses passées uniquement) Pour les femmes déjà diabétiques, penser aux grossesses qui ont eu lieu avant le diagnostic de diabète (Ne pas prendre en compte les grossesses après diagnostic) Regarder sur le carnet de santé si possible Oui, avec preuve 1 Oui, sans preuve 2 Non, avec preuve 3 Non, sans preuve 4 Ne sait pas 99 Si femme pas enceinte actuelle ment (C11=2), aller en G15 G10 G11 G12 G13 G14a Étude de prévalence du diabète et de ses facteurs associés 81

82 G14b : Seulement pour les femmes actuellement enceintes (C11=1) Souffrez-vous de diabète gestationnel (ou avez-vous trop de sucre dans le sang) lors de votre grossesse actuelle? Pour les femmes déjà diagnostiquées diabétiques avant le début de la grossesse, répondre non. Regarder sur le carnet de santé si possible Oui, avec preuve 1 Oui, sans preuve 2 Non, avec preuve 3 Non, sans preuve 4 Ne sait pas 99 G14b Étude de prévalence du diabète et de ses facteurs associés 82

83 Symptômes du diabète Habituellement, combien de fois environ allezvous uriner pendant la journée (en dehors de la nuit? Habituellement, vous-réveillez la nuit pour aller uriner? Habituellement, combien de fois vous levezvous la nuit pour aller uriner Avez-vous le sentiment que vous avez besoin d uriner de façon excessive? Souffrez-vous de douleurs lorsque vous urinez (brulures mictionnelles)? Urinez-vous des petites quantités? Habituellement, quelle quantité de liquide buvez-vous pendant la journée? (en dehors de la nuit) (Utiliser carte) Habituellement, vous réveillez-vous la nuit pour boire? Habituellement, quelle quantité de liquide buvez-vous la nuit? (Utiliser carte) Avez-vous le sentiment que vous avez besoin de boire de façon excessive? Habituellement, vous réveillez-vous la nuit en ayant faim? Avez-vous le sentiment que vous avez besoin de manger de façon excessive? Lors de 12 derniers mois, avez-vous perdu du poids? Lorsque vous avez perdu du poids, aviez-vous réduit votre alimentation, et/ou augmenté votre activité physique? Vous sentez-vous anormalement fatigué(e)? Nombre de fois G15 Si non, aller à G18 G16 Nombre de fois G17 Nombre de verre (250ml) Si non, aller en G21 Si non, aller à G24 Nombre de verre (250ml) Si non, aller à G29 G18 G19 G20 G21 G22 G23 G24 G25 G26 G27 G28 G29 Autres facteurs qui nécessitent un diagnostic de diabète à Madagascar G30 : Seulement pour les femmes ayant déjà accouché d un avant vivant (C15= 1) Oui, avec preuve 1 Avez-vous accouché d un bébé de poids égal ou supérieur à 4 kg? Regarder sur le carnet de santé si possible Étude de prévalence du diabète et de ses facteurs associés Oui, sans preuve 2 Non, avec preuve 3 Non, sans preuve 4 Ne sait pas 99 G30 83

84 G31 : Seulement pour les femmes ayant déjà vécu au moins une grossesse (C13=1) Avez-vous pris 10 kg ou plus lors de l une de vos précédentes grossesses (ou grossesse actuelle)? Regarder sur le carnet de santé si possible G32 : Seulement pour les femmes Avez-vous déjà pris, ou prenez-vous actuellement une contraception hormonale, comme la pilule, un implant, ou des injections? Regarder sur le carnet de santé si possible Avez-vous, ou avez-vous déjà souffert d une gangrène? Regarder sur le carnet de santé si possible Avez-vous déjà souffert d infections trainantes ou récidivantes? Regarder sur le carnet de santé si possible Avez-vous déjà eu un Accident Vasculaire Cérébral (AVC)? Regarder sur le carnet de santé si possible Avez-vous déjà eu un infarctus, ou crise cardiaque? Regarder sur le carnet de santé si possible Souffrez-vous d une endocrinopathie, ou maladie hormonale? Exemple : hypo/hyperthyroïdie Regarder sur le carnet de santé si possible Avez-vous déjà eu une tumeur maligne, ou cancer? Regarder sur le carnet de santé si possible Étude de prévalence du diabète et de ses facteurs associés Oui, avec preuve 1 Oui, sans preuve 2 Non, avec preuve 3 Non, sans preuve 4 Ne sait pas 99 Oui, avec preuve 1 Oui, sans preuve 2 Non, avec preuve 3 Non, sans preuve 4 Oui, avec preuve 1 Oui, sans preuve 2 Non, avec preuve 3 Non, sans preuve 4 Ne sait pas 99 Oui, avec preuve 1 Oui, sans preuve 2 Non, avec preuve 3 Non, sans preuve 4 Ne sait pas 99 Oui, avec preuve 1 Oui, sans preuve 2 Non, avec preuve 3 Non, sans preuve 4 Ne sait pas 99 Oui, avec preuve 1 Oui, sans preuve 2 Non, avec preuve 3 Non, sans preuve 4 Ne sait pas 99 Oui, avec preuve 1 Oui, sans preuve 2 Non, avec preuve 3 Non, sans preuve 4 Ne sait pas 99 Oui, avec preuve 1 Oui, sans preuve 2 Non, avec preuve 3 Non, sans preuve 4 Ne sait pas 99 G31 G32 G33 G34 G35 G36 G37 G38 84

85 Diagnostics déjà effectués Est-ce qu'un docteur ou un autre professionnel de santé a déjà mesuré votre taux de sucre dans le sang ou dans les urines? Est-ce qu'un docteur ou un autre professionnel de santé a mesuré votre taux de sucre dans le sang ou les urines lors des 12 derniers mois? Dans quelle(s) structures(s) de santé a-t-on déjà testé votre taux de sucre dans le sang ou les urines? Plusieurs réponses possibles Si non, aller en L1 Hôpital 1 Centre de santé de base 2 Centre du diabète AMADIA 3 Cabinet de médecin 4 Pharmacie 5 Autre 6 Si autre, aller à G41other, autrement, aller à G42 G39 G40 G41 Autre à spécifier G41other Pour quelle(s) raison(s) un docteur ou un autre professionnel de santé a-t-il déjà mesuré votre taux de sucre dans le sang ou les urines? Vous présentiez des symptômes du diabète (Très souvent soif, envie d uriner ou de manger / Grande fatigue / Amaigrissement) Vous étiez en excès de poids ou obésité Cité spontanément Pas cité spontanément Poser question Poser question Oui à la question Non à la question Ne sait pas ou pas applicable G42 Vous aviez de l hypertension artérielle Poser question Vous présentiez des complications du diabète (cécité/baisse de l acuité visuelle/plaie non cicatrisée au pied/gangrène/maladie des reins/déchaussement des dents) Poser question Vous aviez des infections récidivantes ou inexpliquées Poser question Vous avez des antécédentes familiaux de diabète Poser question si pertinent Étude de prévalence du diabète et de ses facteurs associés 85

86 Vous aviez fait un malaise Poser question Vous preniez une contraception hormonale? Poser question si pertinent Vous aviez pris 10kg ou plus lorsque vous étiez enceinte? Poser question si pertinent Vous avez accouché d un bébé de plus de 4kg Poser question si pertinent Vous aviez fait un accident vasculaire cérébral Poser question si pertinent Vous aviez fait un infarctus Poser question si pertinent Vous aviez une endocrinopathie Poser question si pertinent Vous aviez une tumeur maligne Poser question si pertinent Autre À spécifier G42other Est-ce qu un docteur ou un autre professionnel de santé vous a déjà dit que vous aviez un taux de sucre dans le sang (=glycémie) élevé? Est-ce qu un docteur ou un autre professionnel de santé vous a déjà dit que vous aviez le diabète? Est-ce qu'on vous a dit cela ces 12 derniers mois? (diagnostic du diabète) Si non, aller en L1 Si oui, aller en L1 G43 G44 G45 Prenez-vous actuellement un traitement médicamenteux pour le diabète? G46 Étude de prévalence du diabète et de ses facteurs associés 86

87 Complications du diabète Est-ce qu un docteur ou un autre professionnel de santé vous a déjà dit que vous aviez une maladie des reins? Attention, s assurer que le sujet comprenne, et ne parle pas de mal de dos Regarder dans le carnet de santé si possible Présentez-vous actuellement des œdèmes aux chevilles, pieds, membres inférieurs, ou mains? Regarder directement si possible Dans les 7 derniers jours, avez-vous souffert de nausées ou de vomissements? Souffrez-vous actuellement de cécité? Souffrez-vous actuellement d une baisse de l acuité visuelle? (vision floue/perte de la vision nocturne/tâches noires/flashs lumineux dans le champ de vision/perte de vision brutale/corps flottants...) Dans les 7 derniers jours, avez-vous ressenti des fourmillements ou engourdissements dans au moins un des membres inférieurs? Si 2 pieds amputés : non applicable Souffrez-vous actuellement de plaies non cicatrisées au niveau d au moins un des pieds? Regarder directement si possible Possibilité de prendre une photo A quel(s) niveau(x) sont ces plaies? Plusieurs réponses possibles Regarder directement si possible Dans les 7 derniers jours, avez-vous souffert de douleurs au niveau des pieds ou des membres inférieurs? Souffrez-vous actuellement de gangrène/nécrose au niveau d au moins un des pieds? Regarder directement si possible Possibilité de prendre une photo Si L7=1 ET/OU L10=1 Etes-vous gêné à la marche par au moins une plaie ou une gangrène? Oui, avec preuve 1 Oui, sans preuve 2 Non, avec preuve 3 Non, sans preuve 4 Oui 1 Si oui, aller à L6 Non applicable Non Plante des pieds 1 Orteils 2 Talon 3 Dessus du pied 4 3 Si non applicable, aller à L12 2 Si non, aller à L9 L1 L2 L3 L4 L5 L6 L7 L8 L9 L10 L11 Étude de prévalence du diabète et de ses facteurs associés 87

88 Dans les 7 derniers jours, avez-vous ressenti des fourmillements ou engourdissements dans les mains? Si 2 mains amputées : non applicable Souffrez-vous actuellement de plaies non cicatrisées au niveau d au moins une des mains ou poignets? Regarder directement si possible A quel(s) niveau(x) sont ces plaies? Plusieurs réponses possibles Regarder directement si possible Dans les 7 derniers jours, avez-vous souffert de douleurs au niveau d au moins une des mains? Souffrez-vous de troubles de la sensibilité (chaleur/douleur/toucher)? Avez-vous subi au moins une amputation? Regarder directement si possible Voir carnet de santé De quel(s) membre(s) avez-vous été amputé(e)? Regarder directement si possible Voir carnet de santé Souffrez-vous actuellement d un déchaussement des dents? Regarder directement si possible Est-ce qu un docteur ou un autre professionnel de santé vous a déjà dit que vous aviez une maladie cardiovasculaire, c est-à-dire une maladie du cœur ou des vaisseaux? Regarder dans le carnet de santé si possible Non applicable Non Paume de la main 1 Doigts 2 Phalanges 3 Dos de la main 4 Poignet 5 Doigt(s) 1 Main(s) 2 Avant-bras ou bras 3 Orteil(s) 4 Pied(s) 5 Jambe(s) ou cuisse(s) 6 3 Si non appliquable, aller à L16 2 Si non, aller à L15 Non 2 Si non, aller à L19 Oui, avec preuve 1 Oui, sans preuve 2 Non, avec preuve 3 Non, sans preuve 4 L12 L13 L14 L15 L16 L17 L18 L19 L20 Si G45 = 1 Ou G46 = 1, Aller en S1 Si G45 = 2 ET G46 = 2, Aller en M1 Étude de prévalence du diabète et de ses facteurs associés 88

89 Suivi et prise en charge du diabète Diagnostic du diabète Quel âge aviez-vous lorsque vous avez appris que vous étiez diabétique? Regarder dans le carnet de santé si possible Depuis quand savez-vous que vous êtes atteint de diabète? Noter seulement pour une période et pas les 4 Regarder dans le carnet de santé si possible Suivi médical du diabète Au cours des 12 derniers mois, avez-vous vu au moins une fois un docteur ou un autre professionnel de santé (infirmier) pour le suivi de votre diabète? Au cours des 12 derniers mois, combien de fois avez-vous vu un docteur ou un autre professionnel de santé pour le suivi de votre diabète? Quel professionnel de santé voyez-vous le plus souvent pour le suivi de votre diabète? Dans quelle structure de santé vous rendez-vous le plus souvent pour le suivi de votre diabète Traitement du diabète Un professionnel de santé vous a-t-il déjà prescrit un traitement pour votre diabète? Pourrait-on voir votre ordonnance de médicaments contre le diabète? Ou regarder carnet de santé Age Ne sait pas : 99 Date Nombre d année Nombre de mois Nombre de semaine Si connait son âge, aller en S3 Jour Mois Année Si non, aller à S5 Sujets déjà identifiés diabétiques S1 S2 S3 Nombre de fois S4 Médecin spécialiste 1 Médecin généraliste 2 Infirmier 3 Autre 4 Si autre, aller à S5other Autre à spécifier S5other Hôpital 1 Centre de santé de base 2 Centre du diabète AMADIA 3 Autre 4 Si autre, aller à G59other Autre à spécifier S6other Non 2 Si non, aller à S16 Ordonnance vue 1 Ordonnance non vue 2 Si non vue, aller à S16 L ordonnance est-elle signée par un S9 professionnel de santé (médecin) L ordonnance est-elle datée? S10 S5 S6 S7 S8 Étude de prévalence du diabète et de ses facteurs associés 89

90 L ordonnance date-t-elle de moins de 3 mois La dernière délivrance de médicament(s) antidiabétique(s) date-t-elle de moins de 1 mois? Indiquer le nom du (des) médicament(s) contre le diabète qui figure(nt) sur l ordonnance (ou le carnet de santé) Si non, aller à S12 Si oui, aller à S13 Si non, aller à S16 Médicament 1 Médicament 2 Médicament 3 Médicament 4 Médicament 5 Médicament 6 S11 S12 S13 Au cours des 2 dernières semaines, avez-vous pris ces médicaments (comprimés ou injections), prescrits par un docteur ou un autre professionnel de santé? Dans la journée d hier, avez-vous pris ces médicaments (comprimés ou injections), prescrits par un docteur ou un autre professionnel de santé? Avez-vous déjà pris des médicaments pour votre diabète qui ne vous ont pas été prescrit par un professionnel de santé? Au cours des 2 dernières semaines, avez-vous pris des médicaments contre le diabète, qui ne vous ont pas été prescrits par un professionnel de santé? Quels sont le(s) nom(s) du (des) médicament(s) contre le diabète que vous avez pris ces 2 dernières semaines, alors qu aucun professionnel de santé ne vous l(es) aviez prescrits? Médicament 1 Médicament 2 Médicament 3 Médicament 4 Médicament 5 Médicament 6 Dans la journée d hier, avez-vous pris des médicaments contre le diabète, qui ne vous ont pas été prescrits par un professionnel de santé? Pour quelle(s) raison(s) ne prenezvous aucun médicament contre le diabète actuellement? Le médecin a estimé que vous n aviez pas besoin de traitement Les visites chez un professionnel de santé sont trop chères Les traitements sont trop chers Cité spontan ément Pas cité spontan ément Poser question Poser question Poser question Non 2 Si non, aller à S16 Non 2 Si non, aller à S20 2 Si non, aller à Non S20 Oui à la question Aller à S21 Aller à S21 Non à la ques tion Ne sait pas ou pas applicable Aller à S23 S14 S15 S16 S17 S18 S19 S20 Étude de prévalence du diabète et de ses facteurs associés 90

91 L accès à une structure de santé est difficile pour vous Vous ne voulez pas prendre de médicament contre le diabète Vous ne saviez pas qu il était important de se traiter pour éviter les complications du diabète Vous vous sentez bien sans prendre de traitement Poser question Poser question Poser question Poser question Autre Autre à spécifier Aller à S23 S20other Observance au traitement Sur les 30 derniers jours de votre traitement, quel pourcentage de vos médicaments avez-vous pris? Pour quelle(s) raison(s) oubliezvous régulièrement vos médicaments? Vous ne pensez pas à les prendre - involontairement Vous vous sentez bien même si vous ne les prenez pas Vous ne voulez pas les prendre Les médicaments sont trop chers Les médicaments ne sont pas facilement accessibles pour vous Vous ne saviez pas qu il était important de se traiter régulièrement pour éviter les complications du diabète Placer sur l échelle la quantité approximative Cité spontanément Si 50% ou plus, aller à S23 Pas cité spontanément Poser question Poser question Poser question Poser question Poser question Poser question Oui à la question Non à la question Autre Autre à spécifier. S22other Traitements traditionnels Prise d aucun médicament (0%) Prise de tous les médicaments (100%) S21 S22 Avez-vous déjà vu un guérisseur traditionnel pour votre diabète? Dans les 12 derniers mois, avezvous vu un guérisseur traditionnel pour votre diabète? Étude de prévalence du diabète et de ses facteurs associés Si non, aller à S17 S23 S24 91

92 Prenez-vous actuellement un traitement traditionnel ou à base d herbes/fruits pour votre diabète? Quel traitement traditionnel ou à base d herbes/fruits prenezvous actuellement? Racine de Rotra 1 Feuilles de petites mandarines 2 Autre 3 Si non, aller à S19 S25 S26 Autre à spécifier... S26other Surveillance glycémique On peut surveiller son diabète soi-même en utilisant un lecteur de glycémie. C est un petit appareil qui utilise une goutte de sang prélevé au bout du doigt, pour mesurer la glycémie. Possédez-vous un appareil pour mesurer votre glycémie à la S27 maison? Si non, aller à S31 Possédez-vous le matériel nécessaire pour mesurer votre glycémie? Plusieurs réponses possibles Dans les 7 derniers jours, combien de fois avez-vous mesuré votre taux de sucre grâce à votre lecteur de glycémie? De quand date votre dernière mesure de la glycémie effectuée grâce au glucomètre que vous possédez? De quand date le dernier dosage de glycémie, prescrit par un docteur ou un autre professionnel de santé, que vous ayez réalisé? Bandelettes 1 Stylo autopiqueur 2 Aiguilles 3 Étude de prévalence du diabète et de ses facteurs associés Si S28 1, 2 et 3, aller à S31 S28 Nombre S29 Date Date Ne sait pas : Surveillance du diabète et des facteurs de risque cardiovasculaires Votre docteur, ou un autre professionnel de santé vous a- t-il déjà prescrit des analyses de sang complémentaires pour surveiller votre diabète Pourrait-on voir votre dernière ordonnance d analyses de sang pour surveiller votre diabète? Quelles analyses ce professionnel de santé vous a-t-il prescrites la dernière fois? Plusieurs réponses possibles Regarder sur l ordonnance si possible Jour Mois Année Jour Mois Année Non 2 Si non, aller à S42 Hémoglobine glycquée (HbA1c) 1 Créatininémie 2 LDL cholestérol 3 HDL cholestérol 4 Triglycérides 5 Autre 6 Autre à spécifier S30 S31 S32 S33 S34 S34other 92

93 Avez-vous réalisé les analyses de sang la dernière fois que le docteur ou un autre professionnel de santé vous les a prescrites? De quand datent les dernières analyses de sang que vous ayez réalisées? Quel est votre dernier résultat d hémoglobine glycquée (HbA1c)? Quel est votre dernier résultat de créatininémie? Quel est votre dernier résultat de LDL cholestérol? CHOISIR: MMOL/L OU MG/DL] Quel est votre dernier résultat de HDL cholestérol? CHOISIR: MMOL/L OU MG/DL] Quel est votre dernier résultat de triglycérides? CHOISIR: MMOL/L OU MG/DL] Date Ne sait pas μmol/l mg/l mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl Jour Mois Année S35 S36 %. S S38 S39 S40 S41 Étude de prévalence du diabète et de ses facteurs associés 93

94 Conseils pour le mode de vie Pour vous aider à contrôler votre diabète, quels conseils vous a-t-on déjà donné? Maintenir un poids sain ou perdre du poids Qui vous a conseillé cela? Plusieurs réponses possibles Contrôler votre consommation de sucres Qui vous a conseillé cela? Plusieurs réponses possibles Contrôler votre consommation de graisse Qui vous a conseillé cela? Plusieurs réponses possibles Étude de prévalence du diabète et de ses facteurs associés Sujets déjà identifiés diabétiques Cité spontanément 1 Pas cité spontanément 2 Poser la question Oui à la question 3 S42 Non à la question 4 Si non, aller à S44 Ne se souvient pas 5 Si ne se souvient pas, aller à S44 Médecin 1 Infirmier 2 Pharmacien 3 Association AMADIA 4 Agent communautaire 5 S43 Tradipraticien 6 Famille 7 Amis 8 Autre 9 Si autre, aller à S43other Autre à spécifier... S43other Cité spontanément 1 Pas cité spontanément 2 Poser la question Oui à la question 3 S44 Non à la question 4 Si non, aller à S46 Ne se souvient pas 5 Si ne se souvient pas, aller à S46 Médecin 1 Infirmier 2 Pharmacien 3 Association AMADIA 4 Agent communautaire 5 S45 Tradipraticien 6 Famille 7 Amis 8 Autre 9 Si autre, aller à S45other Autre à spécifier... S45other Cité spontanément 1 Pas cité spontanément 2 Poser la question Oui à la question 3 S46 Non à la question 4 Si non, aller à S48 Ne se souvient pas 5 Si ne se souvient pas, aller à S48 Médecin 1 Infirmier 2 Pharmacien 3 Association AMADIA 4 Agent communautaire 5 S47 Tradipraticien 6 Famille 7 Amis 8 Autre 9 Si autre, aller à S47other 94

95 Manger au moins 5 portions de fruits et/ ou légumes par jour Qui vous a conseillé cela? Plusieurs réponses possibles Commencer, continuer, ou faire plus d activité physique Qui vous a conseillé cela? Plusieurs réponses possibles Faire attention à vos pieds, et surveiller toutes les plaies qui pourraient s infecter au niveau de vos pieds Qui vous a conseillé cela? Plusieurs réponses possibles Étude de prévalence du diabète et de ses facteurs associés Autre à spécifier... S47other Cité spontanément 1 Pas cité spontanément 2 Poser la question Oui à la question 3 S48 Non à la question 4 Si non, aller à S50 Ne se souvient pas 5 Si ne se souvient pas, aller à S50 Médecin 1 Infirmier 2 Pharmacien 3 Association AMADIA 4 Agent communautaire 5 S49 Tradipraticien 6 Famille 7 Amis 8 Autre 9 Si autre, aller à S49other Autre à spécifier... S49other Cité spontanément 1 Pas cité spontanément 2 Poser la question Oui à la question 3 S50 Non à la question 4 Si non, aller à S52 Ne se souvient pas 5 Si ne se souvient pas, aller à S52 Médecin 1 Infirmier 2 Pharmacien 3 Association AMADIA 4 Agent communautaire 5 S51 Tradipraticien 6 Famille 7 Amis 8 Autre 9 Si autre, aller à S51other Autre à spécifier. S51other Cité spontanément 1 Pas cité spontanément 2 Poser la question Oui à la question 3 S52 Non à la question 4 Si non, aller en M1 Ne se souvient pas 5 Si ne se souvient pas, aller en M1 Médecin 1 Infirmier 2 Pharmacien 3 Association AMADIA 4 Agent communautaire 5 S53 Tradipraticien 6 Famille 7 Amis 8 Autre 9 Si autre, aller à S53other Autre à spécifier... S53other 95

96 Mesures physiques Tension artérielle et rythme cardiaque Question Réponse Code Code ID du tensiomètre Tension artérielle - Mesure 1 Première mesure relevée sur le tensiomètre après que le sujet se soit reposé 15 minutes. Avant la deuxième mesure, laisser le sujet se reposer 3 minutes tensiomètre M1 Systolique (mmhg) M2a Diastolique (mmhg) Rythme cardiaque Mesure 1 Battements par minutes M3 Mesure 2 Enregistrer la deuxième mesure relevée sur le tensiomètre. Avant la troisième mesure, laisser le sujet se reposer pendant 3 minutes M2b Systolique (mmhg) M4a Diastolique (mmhg) Rythme cardiaque Mesure 2 Battements par minutes M5 Mesure 3 Systolique (mmhg) M6a Enregistrer la troisième mesure relevée sur le tensiomètre Diastolique (mmhg) M6b Rythme cardiaque Mesure 3 Battements par minutes M7 M4b Au cours des 2 dernières semaines, avezvous suivi un traitement médicamenteux, pour une tension artérielle élevée? Inscrire le(s) nom(s) du (des) médicament(s) pour l hypertension artérielle pris au cours de ces 2 dernières semaines, ainsi que le(s) dosage(s) et le(s) posologie(s) Inclure traitements traditionnels Regarder le carnet de santé si possible Ne sait pas 999 Non pertinent (exemple : ne prend qu un médicament) : NP Taille et poids Médicament 1 Dosage Unité Posologie Nombre de jours Médicament 2 Dosage Unité Posologie Nombre de jours Médicament 3 Dosage Unité Posologie Nombre de jours 2 Si non, Non aller à M10. /jour. /jour. /jour M8 M9 Taille en centimètres (cm). M11 Poids Si trop lourd pour le pèse-personne, coder Tour de Taille en kilogrammes (kg). M12 Tour de taille en centimètres (cm). M14 Tour de hanche Étude de prévalence du diabète et de ses facteurs associés en centimètres (cm). M15 96

97 Mesure de la glycémie à domicile Question Réponse Code Au cours des 8 dernières heures, avez-vous mangé quelque chose ou bu autre chose que de l eau, du café sans sucre, ou du thé sans sucre? Aujourd'hui, avez-vous pris de l'insuline ou d'autres médicaments pour le diabète? Inclure traitements traditionnels Inscrire le(s) nom(s) du (des) médicament(s) pour le diabète pris aujourd hui, ainsi que le(s) dosage(s) Inclure traitements traditionnels Code ID de l'appareil Heure de la réalisation du test glycémique A réaliser après la troisième mesure de tension artérielle Glycémie [CHOISIR: MMOL/L OU MG/DL] Le sujet a-t-il une glycémie élevée? (glycémie 1,00 g/l à jeun ou 1,40 g/l non à jeun) Le sujet a-t-il répondu oui à G45 Ou G46 (diagnostic du diabète dans les 12 derniers mois ou prise de traitement anti-diabétique) Médicament 1 Dosage Unité Nombre de prise du matin, jusqu à la mesure de la glycémie Médicament 2 Dosage Unité Nombre de prise du matin, jusqu à la mesure de la glycémie Médicament 3 Dosage Unité Nombre de prise du matin, jusqu à la mesure de la glycémie Heures : minutes mmol/l... : hrs mins, mg/dl, Si oui, aller en RDV1 Si oui, aller en RDV1 Non 2 Si non, conclure l entretien B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 Étude de prévalence du diabète et de ses facteurs associés 97

98 Conclure l entretien Fixer rendez-vous pour les examens complémentaires à l hôpital de Moramanga, le matin à jeun RDV Patient déjà diagnostiqués diabétiques, et ceux qui ont une glycémie élevée Date prévue du rendez-vous à l hôpital de Moramanga Date Jour Mois Année RDV1 Heure prévue du rendez-vous à l hôpital de Moramanga Heure : hrs mins RDV2 Étude de prévalence du diabète et de ses facteurs associés 98

99 Annexe 2 : Cartes d aide aux enquêteurs Carte alimentation : questions D1 à D20 Fruits Sont considérés comme fruits 1 portion = 80g Exemples Fruits de taille moyenne 1 fruit de taille moyenne Banane, Orange, Pomme Les fruits émincés, coupés ou ½ bol en conserve Les jus de fruit ½ bol Jus naturel sans additif Légumes Sont considérés comme légumes 1 portion = 80g Exemples Les légumes verts crus 1 bol Salade Les autres légumes cuits ou ½ bol Tomates, carottes, oignons émincés crus Les jus de légumes ½ bol Viande Sont considérés comme viande Viande de bœuf, volaille Œufs 100g 2 œufs 1 portion = Poisson 100g de poisson Légumes secs Sont considérés comme légumes secs 1 portion = exemples Légumes secs pesés crus 35g (1kapoka = 7portions) Tsaramaso, Kabaro, Légumes secs pesés cuits 100g Vonemba Produits céréaliers Sont considérés comme 1 portion = 100g de produits Equivalence produits céréaliers céréaliers cuits Riz cru 30g 1 kapoka = 285g = 9.5 portions Riz cuit 100g ½ bol Étude de prévalence du diabète et de ses facteurs associés 99

100 Pain 40g une tranche Farine 25g 3 cuillères à soupe (9cuillères à soupe) Pates / semoule 100g de pates cuites ½ bol Tubercules Sont considérés comme tubercules Pommes de terre, manioc, igname, patates douces 1 portion = 100g 2 pommes de terre de taille moyenne ½ bol de tubercules coupés en morceaux Sucres rapides Sont considérés comme sucres rapides Sucre de canne 1 portion = 10g 1 cuillère à soupe de sucre en poudre 2 morceaux de sucre Une canette/verre de soda Une part de gâteau 3 portions 2 portions Produits laitiers Sont considérés comme 1 portion = produits laitiers Fromage 30g 1 part moyenne Lait 125ml ½ bol Yaourt 125g 1 yaourt Fromage blanc 100g 1 fromage blanc Lait concentré 45g 3 cuillères à soupe (9 cuillères à café) Étude de prévalence du diabète et de ses facteurs associés 100

101 Carte activités physiques : questions P1 à P17 ACTIVITE PHYSIQUE AU TRAVAIL Activités physiques D'INTENSITE MODEREE Respiration un peu plus rapide que la normale Exemples : Faire le ménage (balayer, enlever la poussière, lustrer, récurer, repasser) Faire la lessive (secouer et brosser des tapis, essorer du linge (à la main) Jardiner Traire des vaches (à la main) Planter et récolter Bêcher sur un sol sec Tisser Faire de la menuiserie (ciseler, scier du bois tendre) Mélanger du ciment (à la pelle) Travailler dans la construction (pousser des brouettes chargées, utiliser un marteau-piqueur) Marcher avec un paquet sur la tête Puiser de l'eau Garder des animaux Activités physiques DE FORTE INTENSITE Respiration beaucoup plus rapide que la normale Exemples : Exploiter les forêts (couper du bois, le transporter) Scier du bois dur Labourer Récolter (canne à sucre) Jardiner (creuser) Moudre (au pilon) Travailler dans la construction (pelleter du sable) Porter des meubles (cuisinière, frigo) Conduire un vélo pousse-pousse ACTIVITE PHYSIQUE PENDANT LES LOISIRS Activités physiques D'INTENSITE MODEREE Respiration un peu plus rapide que la normale que la normale Exemples : Faire du vélo Faire du jogging Danser Activités physiques DE FORTE INTENSITE Respiration beaucoup plus rapide Exemples : Jouer au football Jouer au rugby Jouer au tennis Pratiquer la natation à rythme soutenu Étude de prévalence du diabète et de ses facteurs associés 101

102 Carte alcool : questions A1 à A11 1 bouteille standard de bière ordinaire (285ml) 1 mesure de liqueur (30ml) 1 verre de vin de taille moyenne (120ml) 1 mesure d'apéritif (60ml) Note : La quantité d'alcool nette contenue dans un verre standard est de 10 g d'éthanol. EQUIVALENTS ALCOOL: Vin: 1 verre de vin 1 verre 1 bouteille de vin 6 verres 1 vin coupé 1 verre Bière: 1 bouteille de bière 1 verre 1 caisse de bière 24 verres Alcools forts : 1 grand verre de mélange ou un petit verre pur 1 verre 1/2 pinte de liqueur 6 verres 1 pinte de liqueur 12 verres 1/5 de litre de liqueur 20 verres 1 bouteille de liqueur 24 verres Questions G21 et G23 Verre de 250ml : 102

103 Critères d inclusion : Résider à Madagascar depuis au moins 5 ans / Etre âgé de 20 ans ou plus Population cible Adultes vivant au sein de l observatoire de Moramanga Nombre = Population source N= Annexe 3 : Circuit d un individu dans l étude. Ne correspondant pas aux critères d inclusions n = Randomisation n= Echantillon n = 1560 Questionnaire : Information sur l enquête / Données sociodémographiques / Mesures comportementales / Mesures physiques / Données sur le diabète (Perception du diabète, Antécédents familiaux et personnels de diabète, Symptômes du diabète, Autres facteurs qui nécessitent un diagnostic du diabète à Madagascar, Diagnostics déjà effectués, Complications du diabète) Oui Diabète diagnostiqué dans l année et/ou sujet sous traitement anti diabétique? Non 103

104 Questionnaire : Suivi et prise en charge du diabète (Diagnostic du diabète, Suivi médical du diabète, Traitement du diabète, Observance au traitement, Traitements traditionnels, Surveillance glycémiques, Surveillance du diabète et des facteurs de risque CV) / Conseils pour le mode de vie Mesure de la glycémie sur sang capillaire à domicile Oui Mesure de la glycémie sur sang capillaire à domicile Glycémie élevée? ( 1,00 g/l à jeun ou 1,40 g/l non à jeun) Non Oui Mesure de la glycémie à jeun au laboratoire de Moramanga Prise de traitement antidiabétiques ou glycémie à domicile 2,7 g/l Oui Glycémie à jeun 1,26g/L? Oui Non Glycémie à jeun [1,10 ; 1,25] g/l? Oui Glycémie à jeun 1,26g.L? Oui Non Glycémie à jeun [1,10 ; 1,25] g/l? Non Oui Oui HGPO 2g/L? Non HGPO [1,40 ; 2[ g/l? Non Oui HGPO 2g/L? Oui Non Non HGPO [1,40 ; 2[ g/l? Non Oui HGPO 2g/L? Oui Non HGPO [1.40 ; 2[ g/l? Non Oui HGPO 2g/L? Oui Non HGPO [1,40 ; 2[ g/l? Non

105 Population diabétique Critères de définition : - Prise de traitement antidiabétique Ou - Diabète diagnostiqué dans les 12 derniers mois avec mesure de la glycémie à domicile sans équivoque ( 2 g/l) Ou - Glycémie à jeun 1,26g/L Ou - HGPO 2g/L Diminution de la tolérance au glucose Critères de définition : - Glycémie à jeun < 1,26 g/l Et - HGPO [1,40 ; 2,00[ g/l Hyperglycémie à jeun Critères de définition : - Glycémie à jeun [1,10 ; 1,25] g/l Et - HGPO < 1,40 g/l Population non diabétique Critères de définition : - Glycémie à domicile < 1,00 g/l à jeun ou 1,40 g/l non à jeun) Ou - Glycémie à jeun < 1,10 g/l et HGPO < 1,40 g/l Figure 6 : Algorithme représentant le circuit d'un individu dans l'étude, de l inclusion au diagnostic (ou non) de diabète

106 Annexe 4 : Classification des individus en fonction de leur consommation d alcool OUI Consommation d alcool ces 12 derniers mois? NON OUI Consommation plus de 4 jours par semaine? (Sur les 12 derniers mois) 12 mois Consommation quotidienne? NON OUI NON OUI Consommation plus de 21 (hommes) ou 14 (femmes) verres par semaine habituelle? OUI NON Consommation de 5 verres ou plus (hommes) ou 4 verres ou plus (femmes), un jour quelconque d une semaine habituelle? OUI Occasion de boire 5 verres ou plus (hommes) ou 4 verres ou plus (femmes) NON NON Consommation excessive Consommation importante Consommation excessive ponctuelle Consommation faible Figure 7 : Algorithme de classification des individus en fonction de leur consommation d'alcool

107 Annexe 5 : Guide d entretien sur la prise en charge et le dépistage du diabète dans les structures de santé Information sur l'enquête Lieu et Date Réponse Code Code ID D de la structure de santé Nom de la structure de santé Code ID de l'enquêteur I1 I2 I3 Date de l'entretien (à laquelle l'instrument a été rempli) Jour Mois Année I4 Consentement, Langue utilisée pour l'entretien et Nom Langue de l entretien Français 1 Malagasy 2 Réponse Code I6 Heure de l entretien (0-24h) : hrs mins I7 107

108 Informations personnelles Informations démographiques Question Réponse Code Sexe (Enregistrer comme observé) Homme 1 Femme 2 C1 Quelle est votre date de naissance? Ne sait pas Si réponse connue, aller à C4 Jour Mois Année C2 Quel âge avez-vous? Années C3 Quelle profession exercez-vous au sein de la structure de santé Médecin 1 Infirmier 2 Aide-soignant 3 C4 Dans quel type de milieu exercez-vous? Urbain 1 Semi-urbain 2 Rural 3 C5 À quelle date avez-vous commencé à exercer (au total)? Ne sait pas Ne sait que l année AAAA À quelle date avez-vous commencé à exercer dans cette structure? Ne sait pas Ne sait que l année AAAA Jour Mois Année Jour Mois Année C6 C7 108

109 Dépistage et prise en charge des patients diabétiques Question Réponse Code Avez-vous déjà eu en consultation au moins un patient diabétique? Combien de patients diabétiques y a-t-il eu en consultation dans votre structure de santé, sur les 7 derniers jours? Combien de patients diabétiques y a-t-il eu en consultation dans votre structure de santé sur les 30 derniers jours? Nombre de patients Ne sait pas 99 Nombre de patients Ne sait pas 99 Si non, aller à D1 Total Type 1 Type 2 Total Type 1 Type 2 P1 P2 Combien de patients diabétiques y a-t-il eu en consultation dans votre structure de santé sur les 12 derniers mois? Nombre de patients Ne sait pas 99 Total Type 1 Type 2 Plus souvent que tous les mois Type 1 Type 2 Tous les mois En moyenne, à quelle fréquence revoyez-vous en consultation un patient diabétique? Entre 1 et 3 mois Tous les 3 mois Entre 3 et 6 mois Tous les 6 mois P4 Entre 6 mois et 1 an Tous les ans Moins souvent que tous les ans 109

110 Dépistage du diabète Question Réponse Code Vous arrive-t-il de réaliser un dépistage du diabète? Si non, aller à S1 Glycémie plasmatique à jeun 1 D1 Dans ce cas, quelle méthode utilisez-vous? Hyperglycémie provoquée par 2 voie orale Hémoglobine glyquée 3 Glycémie plasmatique à n importe 4 quel moment glycémie capillaire 5 Glycosurie 6 D2 Répétez-vous le test une deuxième fois pour réaliser le diagnostic? D3 (a-b) Y a-t-il des occasions pour lesquelles vous réalisez systématiquement un dépistage du diabète? Si non, aller à S1 D4 Dans quelles situations réalisez-vous systématiquement un dépistage du diabète Cité spontané ment Pas cité spontané ment Oui à la question Non à la question Patient qui présente des symptômes du diabète (Très souvent soif, envie d uriner ou de manger / Grande fatigue / Amaigrissement) Patient en excès de poids ou obèse Patient avec hypertension artérielle Patient qui présente des complications du diabète (cécité/baisse de l acuité visuelle/gangrène/maladie des reins) Patient avec infections récidivantes ou inexpliquées Patient avec antécédentes familiaux de diabète D5 Patient qui a fait un malaise Patiente qui prend une contraception hormonale Patiente qui a pris 10kg ou plus lors d une grossesse Patiente qui a accouché d un bébé de plus de 4kg 110

111 Patient qui a fait un accident vasculaire cérébral Patient qui a fait un infarctus Patient qui a une endocrinopathie Patient qui a une tumeur maligne Autre Autre à spécifier... D5other Suivi du diabète dans la structure Existe-t-il un registre ou sont enregistrées notamment, les informations sur les patients diabétiques dans votre structure de santé? Pourrait-on voir ce registre? Registre à jour? Si non, aller à R1 S1 Nombre de consultation de diabétique ces 7 derniers jours dans le registre Nombre de patients Ne sait pas 99 Total Type 1 Type 2 Nombre de consultation de diabétique ce dernier mois dans le registre Nombre de patients Ne sait pas 99 Total Type 1 Type 2 Nombre de consultation de diabétique ces 12 derniers mois dans le registre Nombre de patients Ne sait pas 99 Total Type 1 Type 2 Ce registre est-il informatisé? S2 111

112 Ressources disponibles Question Réponse Code Ressources humaines disponibles Combien de professionnels de santé (y compris vous) pouvant prendre en charge des patients diabétiques, exercent dans la structure de santé? Médecin spécialiste (diabétologue) Médecin généraliste Aide-soignant Infirmiers R1 Indiquer le nombre pour chaque catégorie professionnelle Ne sait pas 99 Nutritionniste Autre Autre à spécifier R1other Combien y a-t-il de professionnels de santé spécialistes qui peuvent prendre en charge les complications du diabète? Nutritionniste/Diététicien Ophtalmologue Podologue Indiquer le nombre pour chaque catégorie professionnelle Néphrologue Cardiologue R2 Ne sait pas 99 Dentiste Autre Autre à spécifier R2other 112

113 Ressources matérielles disponibles Combien de lecteurs de glycémie capillaire sont disponibles dans votre structure de santé? Nombre de glucomètres Ne sait pas 99 R3 Sont-ils fonctionnels? À tester, et comparer avec valeur glucomètre témoin Nombre de glucomètres fonctionnels R4 Des bandelettes pour glycémie sont-elles disponibles dans votre structure de santé à chaque fois que nécessaire R5 Puis-je voir votre stock de bandelettes pour glycémie? Des stylos auto-piqueurs sont-ils disponibles dans votre structure de santé à chaque fois que nécessaire? Des aiguilles sont-elles disponibles dans votre structure de santé, à chaque fois que nécessaire? Bandelettes non périmées 1 Toutes les bandelettes périmées 2 Stock non vu 3 R6 R7 R8 Combien de tensiomètres sont disponibles dans votre structure de santé? Nombre de tensiomètres Ne sait pas 99 R9 Sont-ils fonctionnels? À tester, et résultat à comparer avec tensiomètre témoin Nombre de tensiomètres fonctionnels R10 Combien de pèse-personnes sont disponibles dans votre structure de santé? Nombre de pèse-personnes Ne sait pas 99 R11 Sont-ils fonctionnels? À tester, et à comparer avec pèse-personne témoin Nombre de pèse-personnes fonctionnels R12 Combien de mètres-rubans sont disponibles dans votre structure de santé? Nombre de mètres-rubans Ne sait pas 99 R13 113

114 Combien de toises sont disponibles dans votre structure de santé? Nombre de toises R14 Des bandelettes urinaires sontelles disponibles dans votre structure de santé à chaque fois que nécessaire? Puis-je voir votre stock de bandelettes urinaires? Médicaments disponibles Bandelettes non périmées 1 Toutes les bandelettes périmées 2 Stock non vu 3 R15 R16 Les antidiabétiques suivants sont-ils disponibles le plus souvent? Utiliser carte OUI NON Répondant Ne sait pas R17 Biguanides R18 Sulfamides hypoglycémiants R19 Inhibiteurs des α-glucosidases R20 Glinides R21 Agissant sur les incrétines R22 Insuline lente R23 Insuline intermédiaire R24 Insuline rapide R25 Insuline ultra-rapide R26 Autre : R27 114

115 Prise en charge du diabète Question Réponse Code Schéma de prise en charge Alimentation P1 Activité physique P2 Pouvez-vous m expliquer la façon dont vous prenez en charge un patient chez qui on vient de diagnostiquer un diabète de type 1? Référer service spécialisé Insulinothérapie. Protocole Technique d injection P3 P4 Surveillance P5 Ce que vous venez de m expliquer correspond-il exactement aux recommandations du ministère de la santé pour la prise en charge d un diabétique de type 1? Ne sait pas 99 P6 Pouvez-vous m expliquer en quoi votre pratique diffère des recommandations du ministère de la santé? P7 Pouvez-vous m expliquer la façon dont vous prenez en charge un patient chez qui on vient de Alimentation P8 115

116 diagnostiquer un diabète de type 2? Activité physique P9 Traitement Et en cas d échec? P10 Surveillance P11 Ce que vous venez de m expliquer correspond-il exactement aux recommandations du ministère de la santé pour la prise en charge d un diabétique de type 2? Ne sait pas 99 P12 Pouvez-vous m expliquer en quoi votre pratique diffère des recommandations du ministère de la santé? P13 Disposez-vous des recommandations du ministère de la santé pour la prise en charge, sous forme de document papier ou informatique? Recommandations du ministère affichées dans la structure de santé? Observation Diabète type 1 1 Diabète de type 2 2 Aucune 3 P14 P15 116

117 Que faites/prescrivez-vous pour le suivi et la surveillance d un patient diabétique? Cité sponta nément Non cité spontané ment Oui à la questio n Non à la question A quelle fréquence pour chaque patient (à chaque consultation/à la demande/autre) Mesure de la glycémie P16/P 16fr Mesure de la tension artérielle Dosages d'hémoglobine glyquée? P17/P 17fr P18/P 18fr Examen des pieds Bilan dégénératif rénal P19/P 19fr P20/P 20fr Bilan dégénératif ophtalmologique Bilan dégénératif cardiologique P21/P 21fr P22/P 22fr Bilan lipidique Dosage d acide urique P23/P 23fr P24/P 24fr Quelle valeur d Hémoglobine glyquée estimezvous qu'il ne faut pas dépasser pour parler d'un bon équilibre glycémique? Valeur d HbA1c %. P25 117

118 Education thérapeutique Médecin spécialiste 1 Qui assure l'éducation thérapeutique des patients diabétiques? Médecin généraliste 2 Infirmier 3 Aide-soignant 4 Diététicien 5 Pharmacien 6 Personne 7 Autre 8 Si autre, aller à P27other P26 Autre à spécifier P26other Quels conseils reçoivent-ils? Cité spontanéme nt Pas cité spontanément Oui à la question Non à la question Maintenir un poids sain ou perdre du poids Contrôler leur consommation de sucres Contrôler leur consommation de graisse Manger au moins 5 portions de fruits et/ ou légumes par jour Commencer, continuer, ou faire plus d activité physique Faire attention à leurs pieds, et surveiller toutes les plaies qui pourraient s infecter au niveau de leurs pieds Contrôler régulièrement leur glycémie Reconnaitre les signes d une hypoglycémie et la conduite à tenir en cas d hypoglycémie P27 P28 P29 P30 P31 P32 P33 P34 118

119 Annexe 6 : Recommandations du ministère de la santé concernant la prise en charge du diabète de type 1 et du diabète de type TRAITEMENT DU DIABETE (pour le suivi des diabétiques déjà sous traitement ou au cas où la référence est impossible) Le traitement est à vie, et conseiller aux malades d adhérer l association des malades diabétiques (AMADIA) OBJECTIFS Equilibrer le diabète par la normo glycémie pour prévenir l apparition des complications dégénératives et métaboliques. Maintenir une PAS < 130mmHg et une PAD < 80mmHg. Convaincre le patient de la nécessité de combiner mesures hygiéno-diététiques et activités physiques quotidiennes, et d adhérer à un suivi médical continu MOYENS a) Mesures hygiéno-diététiques et activités physiques Marche à pied 1 heure/jour tous les jours de la semaine. Conseils de chaussage : chaussures souples, bouts carrés ou arrondis, chaussettes basses. Régime alimentaire équilibré (glucides 55 %, lipides 30 %, protides 12%). Eviter autant que possible le manioc. Les céréales complètes (riz rouge) constituent le meilleur aliment pour le diabétique tout en respectant les apports caloriques mentionnés ci-dessous. Les sucres rapides isolés (bonbons, sucreries, jus sucrés, ) pourront être pris en fin de repas. Il faut faire maigrir les obèses, avec pesée une fois par mois. Le diabétique doit avoir un poids inférieur au poids idéal donné par la formule de Lorentz : On parle de : excès de poids, à partir de 10 à 20% au-dessus du poids idéal ; obésité moyenne, de 20 à 50% au-dessus du poids idéal ; grande obésité, à partir de 50% au-dessus du poids idéal. Exemples de régime: a- Pour un diabétique obèse : réduire de 1/3 les apports caloriques (ou régime à 1400 Cal/j) a. Matin : Riz «sosoa» 12 c-à-s + «Laoka» + Lait écrémé b. Midi : Riz 6 c-à-s + «Laoka» + 1 fruit c. Soir : Riz «sosoa» 12 c-à-s + «Laoka» + 1 fruit b- Pour un diabétique de poids normal : régime à Cal a. Matin : Riz «sosoa» c-à-s + «Laoka» + Produit laitier b. Midi : Riz 8-10 c-à-s + «Laoka» + 1 fruit c. Soir : Riz «sosoa» c-à-s + «Laoka» + 1 fruit 119

120 b) Traitement médicamenteux b.1- Traitement du diabète de type 1 : Le traitement du diabète de type 1 relève de l insuline à vie. Chez tout enfant ou jeune dépisté, insulinothérapie d emblée (à référer). En début de traitement : référer dans un service spécialisé. Surveiller les malades contre référés sous insulinothérapie, conformément aux recommandations des spécialistes. Sinon, suivre le protocole proposé ci-après. Tableau N 3 : Types d insuline (à conserver dans un endroit frais 4-20 C) INSULINE Délai d action Durée d action Nombre d injections Rapide (ordinaire) 15 30mn 4 6 heures 3 4 fois/j Semi lente 1h30 2 heures heures 2 fois/j Lente 2 3 heures 24 heures 1 fois/j Technique d injection : En sous-cutané perpendiculaire à la peau avec des seringues spéciales 40 ou 100 unités suivant les concentrations «inscrites sur les flacons d insuline». Il faut changer de point d injection à chaque piqûre. Dose habituelle : Toujours commencer par des doses faibles car l hypoglycémie est fatale : 0,3 unité / kg Insuline semi-lente en 2 injections/jour (matin et soir) ou Insuline rapide en 3 injections/jour. EN CAS D ACIDO-CETOSE (avec ou sans coma), référer d urgence après injection de 10 unités d insuline rapide en sous-cutané, renouvelable toutes les 6 heures, avec surveillance des autres signes comme la déshydratation et l hypoglycémie. La recherche et le traitement d un FACTEUR DE DECOMPENSATION comme une diarrhée, une infection, un paludisme est de règle. SURVEILLANCE PAR LA GLYCEMIE AU DOIGT (BM test glycémie à lecture directe, glucomètre) ou au laboratoire. EVITER LES HYPOGLYCEMIES qui peuvent être mortelles. Conseiller au diabétique de toujours avoir un paquet de biscuit en poche. Reconnaître les signes d hypoglycémie : sueurs, malaises, tremblements, palpitations, troubles du comportement ). b.2- Traitement du diabète de type 2 On utilise surtout 2 types de médicaments associés au régime : Biguanides (Metformine) ou apparentés (Madéglucyl) 1 à 3cp/jour. Sulfamides hypoglycémiants : Glibenclamide comprimé de 1,25mg à 5mg (doses progressives de ¼ de comprimé à 3 comprimés par jour), attention aux hypoglycémies. Contre-indications des 2 médicaments : acidocétose, insuffisances rénale ou hépatique sévère, grossesse, toute situation pouvant engendrer une hypoxie (AVC, infarctus, artérites des membres inférieurs, 120

121 121

122 Annexe 7 : Chronogrammes des activités, prévisionnel et réel. Calendrier prévisionnel AVRIL MAI JUIN JUIL. AOÛT Adaptation du protocole Finalisation des outils de recueils Soumission du projet au comité d éthique de Madagascar Préparation du matériel Création de la base de données Randomisation Formation des enquêteurs Recueil des données sur la prise en charge du diabète dans les structures de santé Recueil des données sur la population (domiciles et hôpital de Moramanga) Saisie des données recueillies Analyse des données Figure 8 : Chronogramme des activités prévisionnel Calendrier réel AVRIL MAI JUIN JUIL. AOÛT Adaptation du protocole Finalisation des outils de recueils Soumission du projet au comité d éthique de Madagascar Préparation du matériel Création de la base de données Randomisation Formation des enquêteurs Recueil et saisie des données sur la prise en charge du diabète dans les structures de santé Recueil des données sur la population (domiciles et hôpital de Moramanga) Analyse des données Figure 9 : Chronogramme des activités réel 122

123 Plusieurs différences entre le chronogramme des activités prévisionnel et la réalité peuvent être remarquées, en particulier le raccourcissement de la phase de recueil des données. En effet, suite au changement de gouvernement de Madagascar, le comité national d éthique ne s est pas réuni jusqu au mois de mai 2014, et je n ai pu présenter mon étude que fin juin. Ayant besoin de leur accord pour commencer le recueil des données, je n ai pu partir sur le terrain que le 30 juin. Le début de mon stage a donc été mis à profit pour adapter le protocole, finaliser les outils de recueil des données, préparer le matériel, et créer la base de données, ce qui a demandé beaucoup de temps. 123

124 Annexe 8 : Circuit des prélèvements de sang et d urine, jusqu aux résultats. L individu se présente à son RDV à l hôpital de Moramanga OUI Individu sous traitement antidiabétique? - Prélèvement sanguin à l arrivée pour glycémie à jeun et HbA1c NON - Prélèvement sanguin à l arrivée pour glycémie à jeun (tube gris) et HbA1c (tube violet) - Prélèvement sanguin à 2h (HGPO) (tube gris) - Récupération des urines des 24h, et mesure du volume total - Bandelette urinaire Prélèvement de 10cc d urine (le reste peut être jeté) Centrifugation des tubes gris, puis conservation à +4 C, avec les autres prélèvements Envoi des prélèvements sanguins et d urine au laboratoire de l IPM à Tana, avec les prélèvements du projet CHARLI Réception des prélèvements à Antananarivo par Dr Judi Analyse des prélèvements au laboratoire de l IPM Envoi des résultats par mail à Claire Videau Figure 10 : Circuit des prélèvements de sang et d'urine Saisie des résultats, et remise aux individus concernés par Claire Videau 124

125 Annexe 9 : Résultats présentant la distribution des facteurs de risque du diabète (et des maladies cardiovasculaires) reconnus dans la littérature, au sein de la population de l observatoire de Moramanga. Les résultats suivants décrivent la distribution des facteurs de risques du diabète, (et des maladies cardiovasculaires) reconnus dans la littérature. Ils tiennent compte des 888 individus enquêtés à domicile. Caractéristiques anthropométriques Tableau 16 : Distribution des caractères anthropométriques dans la population de l'opm. Madagascar. Juillet-août 2014 IMC (kg/m²) Hommes (n=396) n % IC 95% <18, ,6 [7,8-14,1] [18,5-25[ ,1 [74,7-82,9] [25-29[ 31 7,8 [5,4-10,9] [30-40[ 10 2,5 [1,2-4,6] Femmes (sauf femmes enceintes) (n=450) <18, ,4 [13,1-20,2] [18,5-25[ ,0 [57,3-66,5] [25-30[ 85 18,9 [15,4-22,8] [30-40[ 12 2,7 [1,4-4,6] Tour de taille (cm) Hommes (n=398) < ,2 [89,1-94,6] [94-102[ 23 5,8 [3,7-8,5] ,0 [0,9-3,9] Femmes (sauf femmes enceintes) (n=454) < ,1 [48,4-57,8] [80-88[ ,8 [ ,0] ,1 [19,3-27,3] Rapport tour de taille / tour de hanche Hommes (n=398) <0, ,9 [70,3-79,0] [0.90-1,00[ 88 22,1 [18,1-26,5] 1, ,0 [1,6-5,2] Femmes (sauf femmes enceintes) (n=453) <0, ,4 [6,0-11,3] [0,80-0,85[ ,5 [20,6-28,7] 0, ,1 [62,6-71,4] 125

126 Indice de masse corporelle Au total, 10,3 % des hommes [IC% 95% 6,6-15,5] et 21,6% des femmes [IC 95% 16,9-27,4] étaient en surpoids ou obèses. La fréquence du surpoids et de l obésité étaient donc significativement plus élevée chez les femmes que chez les hommes. Aucun individu ne présentait d obésité morbide (IMC 40 kg/m2) Un état de maigreur était retrouvé chez 10,6 % des hommes et 16,4 % des femmes. Tour de taille On constatait dans la population une très forte disparité entre les hommes et les femmes, puisqu en se référant aux valeurs seuils, 46,9 % (IC 95% [39,2-55,3]) des femmes avaient un tour de taille élevé, contre 7,8 % (IC 95% [4,6-12,4]) des hommes. Rapport tour de taille/tour de hanche Il y avait, là encore une forte disparité entre les hommes et les femmes, puisque 91,6 % [IC 95% : 83,2-100,0] dépassaient la valeur seuil caractérisant un profil androïde contre un quart des hommes (25,3 % [IC 95% :19,7-31,7]). Antécédents familiaux de diabète Au total, 6,9 % [IC 95% : 5,3-8,7] des individus enquêtés ont déclaré avoir au moins un parent au 1 er degré diabétique (parents / frères et sœurs). En prenant en compte les antécédents au 1 er et au 2 nd degré, 13,3 % [IC 95% : 11,1-15,7] des individus enquêtés ont déclaré avoir des antécédents familiaux de diabète. Antécédents de diabète gestationnel 1,4 % [IC 95% : 0,5-3,0] des femmes ayant vécu au moins une grossesse ont déclaré avoir déjà souffert de diabète gestationnel. Cette information avait pu être confirmée à la vue du carnet de santé pour l une de ces femmes. 126

127 Hypertension artérielle Le tableau 17 présente la prévalence de l hypertension artérielle, et fonction du sexe et de l âge. Tableau 17 : Prévalence de l'hypertension artérielle, en fonction du sexe et de l'âge, dans la population de l'opm. Madagascar. Juillet-août 2014 Hypertension artérielle n % IC p-value Sexe 0,24 Hommes ,0 [30,3-39,9] Femmes ,1 [34,7-43,6] Age p<0, ans 41 16,3 [11,9-21,4] ans 65 28,5 [22,7-34,9] ans 84 45,7 [38,3-53,1] ans 67 54,5 [45,2-63,5] 60 ans et plus 71 75,5 [65,6-83,8] Total ,2 [34,0-40,5] L hypertension était présente chez plus d une personne sur trois, sans différence significative entre les sexes. La prévalence de l hypertension augmentait avec l âge. Cependant, l hypertension était présente également dans les groupes d âge jeune (16,3% des individus âgés de 20 à 29 ans) Alimentation Le tableau 18 présente les habitudes alimentaires des individus enquêtés. L alimentation des individus de l échantillon était composée en majorité de céréales (riz). 99,2 % des individus en consommaient tous les jours, lors d une semaine habituelle. 85,7 % des individus consommaient des sucres rapides tous les jours, lors d une semaine habituelle. 127

128 Tableau 18 : Habitudes alimentaires de la population totale de l'opm, et selon le milieu de vie. Madagascar. Juillet-août 2014 Total Urbain Rural p Médiane IIQ Médiane IIQ Médiane IIQ Quantité de fruits consommée par semaine (g) 320 [90-720] 400 [ ] 320 [60-660] 0,01 Quantité de légumes consommée par semaine (g) 560 [ ] 560 [ ] 560 [ ] 0,65 Quantité de viande consommée par semaine (g) Quantité de poisson consommée par semaine (g) Quantité de légumes secs consommée par semaine (g) 124 [0-300] 200 [83-400] 0 [0-166] <0, [0-200] 83 [0-200] 0 [0-200] <0, [61-245] 123 [61-245] 123 [61-245] 0,73 Quantité de produits céréaliers consommée par semaine (g) ] ] 3780 [2415- [2327- [ ] <0,001 Quantité de tubercules consommée par semaine (g) 100 [0-500] 0 [0-200] 500 [ ] <0,001 Quantité de sucres rapides consommée par semaine (g) Quantité de produits laitiers consommée par semaine (ml) 70 [35-140] 70 [35-140] 70 [35-140] 0,92 0 [0-188] 0 [0-313] 0 [0-0] <

129 Activité physique Le niveau d activité physique des adultes de plus de 20 ans est décrit dans le tableau 19, selon le sexe, l âge, et le milieu de vie. Tableau 19 : Niveau d'activité physique de la population de l'opm en fonction du sexe, de l'âge, et du milieu de vie (n=886). Madagascar. Juillet-août 2014 Elevé Moyen Limité n % IC n % IC n % IC p-value Sexe 0,08 Hommes ,9 [77,8-85,6] 48 11,9 [8,9-14,4] 25 6,2 [4,0-9,0] Femmes [72,3-80,1] [14,0-20,9] [4,4-9,0] Age < ans ,9 [73,3-83,7] 42 16,5 [12,1-21,6 12 4,7 [2,4-8,1] ans ,1 [76,5-86,8] 31 13,5 [9,4-18,7] 10 4,4 [2,1-7,9] ans ,1 [76,9-88,3] 18 9,8 [5,9-15,0] 13 7,1 [3,8-11,8] ans ,7 [76,0-89,8] 13 10,6 [5,7-17,4] 7 5,7 [2,3-11,4] 60 ans et plus 54 56,8 [46,3-67,0] 27 28,4 [19,6-38,6] 14 14,7 [8,3-23,5] Milieu de vie <0.001 Urbain ,7 [68,7-76,4] ,9 [16,5-23,4] 40 7,5 [5,4-10,0] Rural ,3 [84,5-91,5] 25 7,1 [4,7-10,3] 16 4,6 [2,6-7,3] Total ,9 [76,0-81,6] ,8 [12,5-17,3] 56 6,2 [4,8-8,1] La grande majorité des individus (78,9%) avaient un niveau d activité physique élevé. Ce pourcentage était plus élevé en milieu rural, sans différence selon le sexe. Consommation de tabac La prévalence du tabagisme était estimée à 16,0 % [IC 95% : 13,7-18,6] Le tabagisme était un comportement majoritairement masculin (94 % des femmes n ont jamais fumé contre 47 % des hommes). Plus d un tiers des hommes (34,2 % [IC 95% : 29,5-39,0]) fument actuellement, contre 0,8% des femmes [IC 95% : 0,2-2,1] Le tableau 20 décrit le comportement tabagique de la population selon le sexe. 129

130 Tableau 20 : Description du tabagisme dans la population totale de l'opm, et selon le sexe, Madagascar. Juillet-août 2014 Hommes Femmes Population totale % IC % IC % IC p-value Tabagisme <0.001 Aucun tabagisme 60,9 [55,9-65,7] 97,9 [96,2-99,0] 81,3 [78,5-83,9] Tabagisme Léger 28,0 [23,6-32,6] 1,7 [0,7-3,2] 13,2 [11,0-15,7] Tabagisme modéré 7,6 [5,3-10,7] 0,2 [0,0-1,1] 3,7 [2,5-5,2] Tabagisme lourd ou très lourd 3,5 [1,9-5,7] 0,2 [0,0-1,1] 0,7 [0,3-1,6] Consommation d alcool Tableau 21 : Description de la consommation d alcool, dans la population totale de l'opm, et selon le sexe, Madagascar. Juillet-août 2014 Hommes Femmes % IC 95% % IC 95% p Consommation d alcool <0.001 Faible 70,3 [65,6-74,8] 95,9 [93,7-97,5] Excessive ponctuelle 27,2 [22,9-31,8] 3,5 [2,1-5,6] Importante 0,5 [0,1-1,8] 0,2 [0,0-1,1] Excessive 2,0 [0,9-3,9] 0,4 [0,1-1,5] La majorité des individus avait une faible consommation d alcool. La consommation excessive d alcool, ainsi que la consommation excessive ponctuelle étaient des comportements majoritairement masculins. 130