Le diabète en pédiatrie

Transcription

1 Le diabète en pédiatrie Dre Isabelle Bouchard Pédiatre Clinique de diabète pédiatrique du CHUL Janvier 2012

2 Objectifs 1) Connaître les différences physiopathologiques entre le diabète type 1 et type 2 2) Se familiariser avec le traitement du diabète de type 1 3) Savoir dépister les enfants à risque de diabète de type 2

3 Plan Pré-test Historique du diabète Diabète type 1 Diabète type 2 Post-test

4 Pré-test 1) Quelle est l incidence du diabète de type 1 dans la population pédiatrique canadienne? a) 1 à 2 / enfants b) / enfants c) / enfants d) / enfants 2) Quel mode d administration de l insuline n est pas encore utilisée de façon courante? a) Seringue b) Stylo c) Pompe en inhalation d) Pompe en sous-cutané

5 Pré-test 3) Quelle forme de diabète est «la plus héréditaire»? a) Type 1 b) Type 2 4) La définition du syndrome métabolique en pédiatrie comprend l'élément suivant: 1) le tour de taille 2) cholestérol total 3) IMC 4) critères du diabète

6 Historique du diabète Le diabète est connu depuis plus de 2000 ans. Décrit pendant plusieurs siècles comme la maladie qui fait uriner beaucoup et dont les gens atteints meurent rapidement. Fin 19e siècle: découverte du pancréas et de son rôle dans le diabète

7 Historique du diabète 1921: 2 canadiens Frédéric Grant Banting et Charles Herbert Best découvrent l insuline (prix Nobel) 11 janvier 1922: de l'insuline fut injectée à Léonard Thompson, un garçon de 14 ans en acidocétose condamné à mourir. Années 50: suite à l insulinothérapie, on fait le lien entre le diabète et ses complications.

8 Physiopathologie

9 Physiopathologie 1) L estomac transforme la nourriture en sucre simples 2) Le sucre entre dans le sang 3) Le pancréas produit l insuline 4) L insuline entre dans la sang 5) Le glucose et l insuline circulent dans le sang et se rendent à toutes les cellules du corps

10 Physiopathologie du diabète Personne non diabétique Diabétique type 1 Diabétique type 2

11 Diabète - Classification

12 Tiré des lignes directrices de l Association canadienne du diabète, septembre 2008

13 Diabète type 1 Maladie auto-immune Lien avec facteurs génétiques (HLA), mais facteur déclencheur non identifié (virus, environnement, alimentation???) Incidence variable selon les pays Plus fréquent dans les pays nordiques (pays scandinaves) Moins fréquent en Afrique et en Asie

14 Incidence diabète type 1 Études chez 14 ans: Canada: 20 à 25 / enfants Finlande: 60 / enfants Chine: 0,1 / enfants Le diabète touche ~1 enfant sur 400 au Canada (prévalence)

15 Diabète type 1: risque familiaux Risque pour les enfants d avoir le diabète type 1 si: Mère atteinte: ~ 3% Père atteint: ~ 6% Fratrie atteint: ~ 4% Jumeau identique atteint: ~ 50%

16 Diabète type 1 : symptômes Polyurie Polydipsie Polyphagie Perte de poids Nausées / vomissements Douleurs abdominales Vision trouble Fatigue Diminution de la concentration Haleine fruitée

17 Diabète type 1: traitement 1) Mesures de glycémie 2) Alimentation saine et quantité glucides contrôlée 3) Insuline 4) Exercice 5) Support par équipe multidisciplinaire

18 1) Mesure de glycémie Avant les repas: ajustement des doses d insuline Lors de malaises: hypo vs hyperglycémie Autonomie acquise vers l âge de 5 ans pour la technique, mais 7 ans pour l interprétation

19 2) Alimentation 3 repas équilibrés + 3 collations «santé» Certains adolescents ne prendront des collations le jour que lors d activités sportives.

20 2) Alimentation Alimentation équilibrée avec calcul des glucides: précision du calcul des glucides selon les capacités d apprentissage du patient et sa famille. Aucun aliment interdit: Mais attention aux sucres concentrés!

21 3) Insuline Avant années 90: 2 injections / jour Années 90: Étude DCCT

22 Étude DCCT Lien étroit entre contrôle glycémique et les complications à long terme (néphropathie, rétinopathie, neuropathie, maladies cardio-vasculaires). Valeurs A1c est un bon indice du contrôle glycémique et corrélations entre valeurs de A1c élevées et risques de développer des complications à long terme.

23 3) Insuline Donc depuis DCCT: insulinothérapie intensive 3 à 6 injections / jour Ou Pompe à insuline

24 2) Insuline Majorité utilisent le stylo Novo-Nordisk Lilly Sanofi Quelques-uns utilisent encore les seringues

25 Sites d injection de l insuline

26 Lipohypertrophie et lipoatrophie

27 Actions des insulines Insuline Humalog / Novo-Rapide/ Apidra Début d action Pic d action Durée d action 5 minutes 1-2 heures 4 heures R / Toronto minutes 2 3 heures 6 8 heures N / NPH 2 4 heures 6 10 heures heures Levemir 2 heures Aucun? heures Glargine (Lantus) 2 heures aucun 24 heures

28 Insulines Levemir / Lantus: soir (mais pourrait être donné à n importe quel moment de la journée) (0,4u/kg) Humalog / Novo-Rapide: 3 repas (0,2u/kg/repas) Levemir / Lantus

29 4 injections par jour N / NPH: soir (0,4u/kg) Humalog / Novo-Rapide: 3 repas (0,2u/kg/repas) À partir de l adolescence et à tout âge quand la NPH du matin ne couvre plus l après-midi.

30 3 injections par jour N /NPH: matin et soir (0,4u/kg am + 0,2u/kg HS) Humalog / Novo-Rapide: matin et souper (0,2u/kg am et souper) Pour enfants moins autonomes (plus jeunes) ou moins motivés

31 Pompe à insuline

32 Pompe à insuline

33 Pompe à insuline avec capteur de glycémie en continu

34 Pompe à insuline

35 Suivi des enfants diabétiques

36 Suivi en équipe multidisciplinaire Suivi recommandé aux 3 mois Équipe: Infirmières Diététiste Travailleuse sociale Psychologue Médecins Kinésiologue (?)

37 Suivi des enfants diabétiques Objectifs de traitement

38 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada

39 Objectifs glycémiques Ages (années) A1c Glycémie préprandiale (mmol/l) Considérations < 6 8,5% Éviter hypoglycémies % Ajuster la cible selon l âge % 6% Approprié pour la majorité des pts A considérer si peut être atteint de façon sécuritaire Selon recommandations CDA septembre 2008

40 Corrélation A1c vs moyenne glycémique A1c Moyenne glycémique 6% 7,5 mmol/l 7% 9,5 8% 11,5 9% 13,5 10% 15,5 11% 17,5 12% 19,5

41 Diabète type 2

42 Diabète type 2 Maladie du siècle: «épidémie de l obésité et du diabète type 2» Phénomène d insulinorésistance Tissu adipeux de plus en plus considéré comme une «glande» sécrétant différentes substances dont certaines entraînant l insulinorésistance

43 Diabète type 2 Prévalence: Population générale: 5% mais sous diagnostiqué 20% chez > 65 ans 1% chez < 18 ans: très variable selon l ethnie Statistiques confondent type 1 et 2 Certaines cliniques diabète pédiatrique USA: 30% type 2 Canada: 5-10% des jeunes diabétiques Age moyen en pédiatrie: ans (puberté est un facteur de risque important)

44 Diabète type 2 Lien étroit entre diabète type 2 et syndrome métabolique

45 Syndrome métabolique: définition pédiatrique diagnostic si 3 critères IMC TA TG HDL-C Int. glucose > 97e perc. (courbe OMS) Systolique ou diastolique > 95e perc. > 95e perc. (1,24mmol/L) < 5e perc. (1,1 mmol/l) HGOP : 7,8 11,1 mmol/l

46 Embonpoint > 85 e perc Obésité: > 97 e perc Obésité morbide >99,9 e perc

47 Embonpoint > 85 e perc Obésité: > 97 e perc Obésité morbide >99,9 e perc

48 Epidémiologie Hausse constante de la surcharge pondérale et de l obésité depuis ~ 20 ans

49 Canada: 26,2% Québec: 22,6%

50 Rapport Santé Canada juin 2011: 6-17 ans: 8,6% obèses Adultes: ~ 25% obèses Canada: 8,2% Québec: 7,1%

51 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1990, 2000, 2010 (*BMI 30, or about 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% 30% Source: CDC Behavioral Risk Factor Surveillance System.

52 Etude Ste-Justine International Journal of Obesity (2004) 28, Incidence syndrome métabolique 2244 jeunes de 9 à 16 ans 11,5% répondaient à leurs critères de SM

53 Investigation Selon CDA (2008): dépistage diabète type 2 chez jeunes de plus de 10 ans (plus jeune si pubère) ayant au moins 2 facteurs de risque: 1) Obésité: IMC > 95 e perc. 2) Histoire familiale diabète type 2 et/ou membre groupe ethnique à risque et/ou exposition in utero au diabète 3) Signe ou symptômes d insulinorésistance (acanthosis negricans, HTA, dyslipidémie, NASH) 4) Intolérance au glucose 5) Utilisation de médicaments anti-psychotiques / neuroleptiques atypiques

54 Acanthosis negricans

55 Acanthosis negricans

56 Acanthosis negricans

57 Acanthosis negricans

58 Dépistage du diabète de type 2 Glycémie à jeun (HGOP si plusieurs facteurs de risque) Répéter aux 2 ans si facteurs de risque persistent Sauf si: IMC 99 e perc signes d insulinorésistance (critères 3) HGOP annuellement

59 Glycémie à jeun <5,6mmol/L 5,6 6,0mmol/L 6,0 6,9 mmol/l 7mmol/L + Facteur de risque HGOP Normal AGJ (isolée) IG (isolée) AGJ et IG Glycémie à jeun (mmol/l) HGOP 6,1 à 6,9 et < 7,8 < 6,1 et 7,8 à 11,0 6,1 à 6,9 et 7,8 à 11,0 Diabète 7,0 ou 11,1 Diabète AGJ = glycémie à jeun marginale IG = intolérance au glucose

60 Caractéristiques diabète type 1 vs 2 Type 1 Type 2 Âge du début Plus jeune Adolescent (postpubertaire) Durée de symptômes Jours à semaines Mois Présentation aigue Ethnicité Fréquente et souvent en DKA Caucasien, ancêtre Europe du nord Peu fréquente, plus souvent hyperosmolaire que DKA Africains, hispaniques, Asiatiques ou autochtones Histoire familiale Peu fréquente Très fréquent Signes insulinorésistance Labo Marqueurs immuns C-peptide au dx non Positif Bas Acanthosis negricans, HTA, dyslipidémie, obésité, PCOS Négatif Normal à élevé

61 Diabète type 2: prise en charge Activité physique Alimentation Médication Suivi

62 Diabète type 2: activité physique Augmenter l activité Dans la prévention et le traitement de l obésité et du diabète de type 2, c est aussi voire plus important que la diète Stats Canada: ans: 28% inactif ans: 66% inactif < Recc. SCP: min. 90 min/jour

63 Diabète type 2: activité physique Diminuer le temps passé devant la télé: moyenne jeunes canadiens: 15h/semaine (donnée de année 2000) Recommandations SCP: max 90 minutes/jour

64 Diabète type 2: Alimentation Évaluation et suivi en diététique Selon recommandations du guide alimentaire canadien Pas de régime hypocalorique sévère chez les enfants en croissance Changements pour toute la famille

65 Diabète type 2 : médication Insuline si: Acidocétose (20 40% au diagnostic) Hyperglycémie majeure symptomatique A1c 9% Si ne répond pas aux critères d insulinothérapie: Tenter mesures non pharmacologique pour 3 mois.

66 Diabète type 2: médication Si le changement des habitudes de vie est insuffisant pour contrôler le diabète: Pré-adolescents: Insuline Adolescents: Metformin Si contrôle glycémique inadéquat ajouter ou substituer par insuline. Autres HGO non approuvés actuellement en pédiatrie

67 Guidelines IDF / ISPAD 2011

68 Donc: diabète type 2 Contrôle pondéral Sport Sport Sport Alimentation Médication

69 Pré-test 1) Quelle est l incidence du diabète de type 1 dans la population pédiatrique canadienne? 1 à 2 / enfants 10 à 20 / enfants / enfants / enfants 2) Quel mode d administration de l insuline n est pas encore utilisée de façon courante? Seringue Stylo Pompe en inhalation Pompe en sous-cutané

70 Pré-test 1) Quelle est l incidence du diabète de type 1 dans la population pédiatrique canadienne? 1 à 2 / enfants / enfants / enfants / enfants 2) Quel mode d administration de l insuline n est pas encore utilisée de façon courante? Seringue Stylo Pompe en inhalation Pompe en sous-cutané

71 Pré-test 1) Quelle est l incidence du diabète de type 1 dans la population pédiatrique canadienne? 1 à 2 / enfants / enfants / enfants / enfants 2) Quel mode d administration de l insuline n est pas encore utilisée de façon courante? Seringue Stylo Pompe en inhalation Pompe en sous-cutané

72 Pré-test 3) Quelle forme de diabète est la plus héréditaire? Type 1 Type 2 4) La définition du syndrome métabolique en pédiatrie comprend l'élément suivant: 1) le tour de taille 2) cholestérol total 3) IMC 4) critères du diabète

73 Pré-test 3) Quelle forme de diabète est la plus héréditaire? Type 1 Type 2 4) La définition du syndrome métabolique en pédiatrie comprend l'élément suivant: 1) le tour de taille 2) cholestérol total 3) IMC 4) critères du diabète

74 Pré-test 3) Quelle forme de diabète est la plus héréditaire? Type 1 Type 2 4) La définition du syndrome métabolique en pédiatrie comprend l'élément suivant: 1) le tour de taille 2) cholestérol total 3) IMC 4) critères du diabète

75 Questions?