Diabète et risque cardiovasculaire: Le syndrome métabolique en question

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1 Diabète et risque cardiovasculaire: Le syndrome métabolique en question Eugène Sobngwi, MD, PhD Service d Endocrinologie d Diabétologie Hôpital Saint-Louis, Paris 10 / INSERM U 671

2 Le diabète sucré en France Critères res diagnostiques Glycémie à jeun 7,0 mmol/l (1,26g/l) et/ou Glycémie 2 heures après s ingestion de 75 g de glucose 11,1 mmol/l (2,0g/l) Prévalence du diabète environ 2,5 millions de patients diabétiques tiques en France (3%( 3%) ~ diabète de type 1 > diabète de type 2

3 Prévalence du diabète en France Gourdy P, et al Diabetes Metab 2001;27(3):

4 GLOBAL PROJECTIONS FOR THE DIABETES EPIDEMIC: (millions) % 59% % 16% % 98% % 97% % 91% % 88% World 2003 = 189 million 2025 = 324 million Increase 72% % 59%

5 Les complications du diabète Liebl A. et al. Dtsch. Med. Wochenschr. 126,585,2001 AVC Cécité Infarctus Dialyse Amputation Toutes les 12 minutes Toutes les 90 minutes Toutes les 19 minutes Toutes les 90 minutes Toutes les 19 minutes

6 Mortalité Cardiovasculaire et Diabète Ferrannini E, et al. Journal of Cardiovascular Pharmacology 1996;28(suppl 4):S16-22) La morbi-mortalité cardiovasculaire est 2 5 fois plus élevée chez les sujets diabétiques par rapport aux populations non diabétiques

7 Survie des diabétiques de type non diabétiques comparés à 1059 diabétiques (Finlande). Suivi à 7 ans Mortalité Cardiovasculaire à 7 ans Non diabétique Diabétique 0 Sans ATCD IDM ATCD IDM Haffner et Coll., N Engl J Med 1998

8 Mortalité Cardiovasculaire et Diabète A niveau de cholestérol sanguin identique, la mortalité est plus élevée e chez les patients diabétiques que dans la population non diabétique Mortalité (toute causes confondues) après 16 ans de suivi chez 249 patients diabétiques comparés à 6851 sujets non-diabétiques de sexe masculin en fonction du cholestérol sérique initial Adlerberth AM, et al. Diabetes Care 1998;21(4):

9 Diabète de type 2 Hyperglycémie Obésité androïde HTA Anomalies lipidiques Thrombogénèse Insulinorésistance Hyperinsulinémie

10 Adiposité viscérale HTA Hyperglycemie Dyslipidemie

11 L iceberg mortel Obésité viscérale HTA Hyperglycemie Dyslipidémie Cytokines Plaquettes Syndrome inflammatoire Endothelium Coagulation Syndrome métabolique Ou Syndrome d insulinorésistance

12 Théorie métabolique m de l Insulinorésistance sistance dans le diabète de type 2 Principaux tissus cibles concernés et conséquence physiologiques (1,2,3) Schéma d après (1,2,3) INSULINORESISTANCE Foie Muscle squelettique Tissu adipeux production de glucose (néoglucogenèse) pénétration de glucose stockage de glucose sous forme de glycogène (glycogenèse) libération des acides gras (lipolyse) HYPERGLYCEMIE - DYSLIPIDEMIE (1) Turner NC, Clapham JC. Insulin resistance, impaired glucose tolerance and non insulin-dependent diabetes, pathologic mechanisms and treatment : Current status and therapeutic possibilities. Prog Drug Res 1998 ; 51 : (2) Scheen A.-J., Le concept d insulinosensibilité, Diabetes Métab 2001, 27, (3) Scheen A-J. Insulino-résistance : de l'obésité au diabète non insulino-dépendant. In : Messing B, Billaux MS (Eds) : "Insulino-résistance", Arnette 1999 :

13 L histoire naturelle du diabète de type 2 Fonction relative % Glycémie g/l 3,0 2,0 1, Glycémie postprandiale Déficience des cell.β Glycémie à jeun Insulinorésistance Insulinémie Années de diabète LeRoith Am J Med Oct 28;113 Suppl 6A:3S-11S.

14 Obésit sité centrale Troubles du métabolismem de l acide l urique Hyperuricémie Insulinorésistance sistance + Hyperinsulinémie Troubles fibrinolyse Troubles du métabolismem glucidique Intolérance au glucose Diabète de type 2 Troubles du métabolismem lipidique Dyslipidémie Troubles hémodynamiquesh HTA

15 Syndrome métaboliquem Au moins 3 des 5 critères res suivants : Obésité abdominale Tour de taille supérieur à 102 cm chez l homme,, 888 cm chez la femme HTA même très modérée PAS > 130 mm Hg, PAD > 85 mm Hg ou traitement anti-hta Trouble du métabolisme glucidique Glycémie à jeun > 1,10 g/l, évocatrice, insulinorésistance sistance Hypertriglycéridémie TG> 1,50 g/l HDL-cholest cholestérol abaissé Inférieur à 0,40 g/l chez l homme,, 0,50 g/l chez la femme NCEP - ATP-3 - JAMA 2001

16 Prévalence du syndrome métabolique en France Dans les centres français de l étude MONICA Selon la définition NCEP ATP III du syndrome métabolique, n=3 400 ( ) VILLE HOMMES (%) FEMMES (%) LILLE 26,5 25,7 STRASBOURG 22,0 23,9 TOULOUSE 16,0 13,3 TOTAL 22,5 18,5 Gomila S, Med Nutr 2003

17 6447 hommes (risque coronaire) et 5974 hommes (risque diabète) Suivi moyen de 4.9 ans Woscops, Circulation 2003

18 Quelles solutions? Dépister et traiter en amont

19 Qui dépister d? Tout patient qui souhaite connaître son risque Tout patient qui a un des marqueurs du syndrome métabolique Obésit sité androïde de Glycémie > 1,10 g/l Pression artérielle rielle anormale Bilan lipidique évocateur Tout patient qui a une atteinte artérielle rielle Tout patient qui a des facteurs de risques familiaux (maladie coronaire, diabète)

20 Traiter le syndrome métabolique Buts Intervention % des sujets Contrôles P Réduction poids >5% Alim graisse < 30% Graisses saturées <10% Fibres >15 g/1000 kcal Exercice > 4 h/sem Tuomilehto J et al. N Engl J Med 2001

21 Traiter le syndrome métabolique 25% 20% Après s 4 ans : Risque de diabète diminué de 58% 15% 10% 5% 11% (6 15 CI) 23% (17 29 CI) 0% Intervention Contrôle % avec Diabète Tuomilehto J et al. N Engl J Med 2001

22 Etre «agressif» avec les diabétiques

23 Equilibre glycémique HbA1c Bon contrôle(optimal) 6,5 % Pas de modification thérapeutique Contrôle acceptable 6,6-8 % Modification thérapeutique à envisager Mauvais contrôle > 8 % ANAES 2000 Modification thérapeutique recommandée

24 Contrôle tensionnel La pression artérielle rielle cible chez les diabétiques doit être < 140 / 80 mmhg voire 130/80 Le traitement doit être débutd buté ou modifié si PAS >140 mm Hg ou PAD >80 mm Hg Débuter d embld emblée e par une polythérapie si la pression est > 200 / 100 mm Hg au-dessus de l objectifl IEC (ARA 2) de plus en plus systématiques

25 Le contrôle tensionnel est au moins aussi efficace que l équilibre glycémique chez les patients ayant un diabète de type 2 pour la diminution de la survenue des complications microvasculaires (UKPDS) Effet du contrôle tensionnel PAS 10mmHg et PAD - 5mmHg Effet du contrôle glycemique HbA1c: -0,9%

26 1g/l le nouveau seuil de LDL-C à atteindre est de 1g/l en présence de maladie cardiovasculaire avérée ou de risque équivalent Document Pfizer

27 Traitement des Hypercholestérolémies LDL-C élevé Mesures hygiéno-diététiques tiques Traitement Pharmacologique 1er choix = Statines Alternatives: Résines ou Niacine Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:

28 l Activité Physique: Que conseiller? Les durées recommandées de l effort (au moins tous les deux jours) pour le jogging = 30 minutes pour le vélo = 1 heure pour la marche = 2 heures Bilan à réaliser avant de conseiller une pratique sportive tension artérielle (HTA contre-indique les activités intenses) ECG systématique, > 50 ans + tabagisme ou 2 facteurs de risques associés => ECG d effort L activité physique doit être modérée 50 % de la puissance maximale aérobie. Un moyen simple = fréquence cardiaque (ne doit pas dépasser 80 % de la fréquence théorique maximale estimée en retranchant de 220, l âge du sujet.) Si patient diabétique, Adapter le traitement hypoglycémiant pour éviter le risque hypoglycémique. Et Prévoir de quoi se resucrer en cas d'hypoglycémie

29 Diététique: Que conseiller en Pratique? Diminuer la consommation quotidienne de lipides < 30-35% de l apport calorique quotidien Diminuer les apports en graisses saturées: graisses animale, charcuterie, matière grasse d origine laitière (préférer les viandes blanches) Préférer les graisses poly-insaturées (huile ou margarine au tournesol, colza, maïs, poissons gras) et mono-insaturées (huile d olive) Diminuer les apports en cholestérol: œufs, abats, beurre Augmenter la consommation de légumes et de crudités En cas d hypertriglycéridémie, diminuer les apports en sucres simples et en alcool

30 Efficacité des statines sur les paramètres lipidiques 22 à 60% de réduction du LDL cholestérol Jusqu à 32% de réduction des triglycérides

31 Diminution de 48% du risque d AVC chez les patients diabétiques (étude CARDS) Evénement Placebo* Atorva* Hazard Ratio Risque relatif (IC) Critère primaire 127 (9.0%) 83 (5.8%) -37% (-52, -17) p=0.001 Ev coronariens aigus 77 (5.5%) 51 (3.6%) -36% (-55, -9) Revascularisation coronaire 34 (2.4%) 24 (1.7%) -31% (-59, +16) AVC 39 (2.8%) 21 (1.5%) -48% (-69, -11) * N (%) ayant eu un évènement En faveur de l Atorva En faveur du Placebo

32 Étude HPS: Le bénéfice des statines est indépendant du niveau de LDL-C Baseline LDL (mg/dl) Statin (10,269) Placebo (10,267) < Risk ratio and 95% CI Statin better Statin worse All patients 2033 (19.8%) 2585 (25.2%) 24% SE 3 reduction (2P< ) Adapté de

33 L objectif de la prise en charge du syndrome métabolique est la baisse du risque cardiovasculaire Plus le nombre de facteurs de risque associés est élevé, plus «agressif» doit être le traitement

34 Nous devons arrêter «l évolution» Merci de votre attention