6 novembre Modifier son style de vie pour améliorer la dyslipidémie? et pour diminuer le risque cardiovasculaire

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1 6 novembre 2014 Modifier son style de vie pour améliorer la dyslipidémie? et pour diminuer le risque cardiovasculaire Ulrich Keller, Prof. Dr. med. FMH Endocrinologie-Diabétologie Consultant, Clinique Le Noirmont et

2 Risque CV total (%) Recommandations Européennes (ESC/EAS) 2011 pour les stratégies d intervention Risque LDL mmol/l catégories (ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidemias. European Heart Journal (2011) 32, )

3 Evidence pour l effet du changement de style de vie sur les complications cardiovasculaires Evidence claire Evidence floue Style de vie Alimentation et Activité physique Bilan lipidique (Triglyc., LDL-C, HDL-C) Athérosclérose; complications cardiovasculaires Ce n est pas une voie directe et simple!

4 (Grundy SM, in Atherosclerosis & Coronary Heart Disease2, Fuster, Ross, Topol (eds), Lippincott Reaven, 1997) Modifications alimentaires: effets sur les lipides et sur le risque calculé de maladie coronarienne (MC) en 1997 Changement nutritionnel Effet sur lipides et PA Risque de MC 7% d'acides gras saturés en moins 200 mg/jour de cholestérol alimentaire en moins Cholestérol: mmol/l -6% Cholestérol: -0.5 mmol/l -19% 10 kg de perte de poids Cholestérol: mmol/l -10% HDL: mmol/l -6% PAdiast: -3mm Hg -13% 3 g/jour de sel en moins PAmoyenne: -5mm Hg -13% Somme -67% =«Compte de la laitière»

5 Manger peu de cholestérol?

6 (Shin JY, Xun P, Nakamura Y, He K. Egg consumption in relation to risk of cardiovascular disease and diabetes: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 15. Mai 2013) Consommation d œufs et risque cardiovasculaire: Résultats d une méta-analyse Hazard Ratio de la consommation supérieure (>1 œuf/jour) versus inférieure (<1 œuf/semaine)

7 Stérols végétals et stanols agents hypocholestérolémiants «naturels» PS= Phytosterols Effet sur risque cardiovasculaire indéterminé! (Gylling H, Plat J, Turley S, Ginsberg HN, Ellegård L, Jessup W, u. a. Plant sterols and plant stanols in the management of dyslipidaemia and prevention of cardiovascular disease. Atherosclerosis. 2014;232(2):346 60)

8 Manger peu de graisses?

9 (Howard B, et al JAMA. 2006;295: ) Low Fat Diet et complications cardiovasculaires (étude WHI, RCT, suivi 8.1 ans) Etude WHI =Women s Health Initiative Infarctus et décès coronarien Groupe Contrôle Groupe Low Fat Diet AVC Contribution des graisses à l apport énergétique total: 8% de moins dans le groupe «Low Fat Diet» que dans le groupe «contrôle»

10 Consommation d acides gras saturés alimentaires et incidence de la maladie coronarienne: Importance du type de remplacement. Revue systématique et méta-analyse. (Mozaffarian D et al, PLoS Medicine 7: 1-10, 2010) Risque Relatif (RR) de l incidence de la maladie coronarienne

11 Relation entre la consommation de différents acides gras insaturés et l incidence de maladie coronarienne: Revue systématique et méta-analyse (Chowdhury R et al., Ann Intern Med. 18. März 2014;160(6): ) Risque relative (RR) pour évènements coronariens dans les études prospectives de cohorte

12 (Mozaffarian D et al, PLoS Medicine 7: 1-10, 2010) Résume: Acides gras favorables et défavorables pour la prévention cardiovasculaire favorable n-3- PUFA à longue chaine (huile de poisson) n-3- PUFA (origine végétale) n-6- PUFA (origine végétale) Acides gras mono-insaturés Acides gras saturés Acides gras trans industriels défavorable

13 Manger peu de glucides? (low carbohydrate diets)

14 Triglycérides et HDL après régime Low Carb Diet dans l obésité (GD Foster et al, N Engl J Med 2003;348: ) * * *20 g de glucides/jour au début, puis plus Effet d un régime «low carb» sur le risque cardiovasulaire inconnu!

15 Alimentation méditerranéenne: Le bon mélange

16 Recommandé: Découragé : L'huile d'olive Boissons soda Noix Produits de boulangerie Fruits Légumes, légumineuses Viande blanche Vin aux repas (en option) Bonbons, pâtisserie Graisses à tartiner

17 (Estruch, Ramón, Emilio Ros, Jordi Salas-Salvadó et al, Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. The New England journal of medicine (25. Februar 2013). doi: /nejmoa ) Etude randomisée sur la prévention cardiovasculaire avec une alimentation méditerranéenne (Predimed) (Extra Vergine Olive Oil) Réduction: 30%!

18 L hypertriglycéridémie sévère: leçons d un cas

19 Monsieur. R.M., 42 ans, BMI 31 kg/m Cholesterol total (mmol/l) HDL-C (mmol/l) LDL-C (mmol/l) n.calc. n. calc. n. calc. 3.6 Triglycérides (mmol/l) Glucose (mmol/l) ASAT (U/L) nl < ALAT (U/L) nl < g-gt (U/L) nl < Anamnèse: 1. consultation 1 Whisky-Cola + 7 dl bière /jour Après 3 semaines d abstention (alcool, sucre)

20 Nombre de patients hospitalisés avec pancréatite aiguë (Brunzell and Bierman, 1982) Pancréatite aiguë dans les hypertriglycéridémies sévères (:88=mmol/l) = mmol/l

21 Alimentation et métabolisme des lipides (après Grundy et al, in: Atherosclerosis and Coronary Artery disease, Lippincott Raven, 1996) Lipides exogènes: Suralimentation (graisses): Surproduction de Chylomicrons (intéstins) Lymph Sang B-48 Chylomicrons Triglyc. Chylomicrons remnants et acides gras Lipides endogènes: Suralimentation (glucides, fructose et alcool): Surproduction de VLDL B-100 VLDL Triglyc. Surpoids et DM T2: Résistance à l insuline Activité de la lipoprotéine lipase diminuée Foie VLDLremnants Apport d acides gras saturés, d acides gras trans et de cholestérol: Suppression de l activité des récepteurs de LDL LDL

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23 Résultats des études randomisées sur l effet de l activité physique (aérobique et résistance) Revue Cochrane (Seron P, Lanas F, Pardo Hernandez H, Bonfill Cosp X. Exercise for people with high cardiovascular risk. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. John Wiley & Sons, Ltd; Verfügbar unter: RCTs qui ont durés 4-6 mois LDL-C: 3 études ne démontraient pas d effet significatif. HDL-C: 2 études démontraient des effets significatifs mais avec une faible importance clinique. 2 études ne démontraient pas d effet significatif. Mortalité totale et cardiovasculaire: Effet indéterminé (prévention primaire)

24 (Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine. 24. Juni 2013;369(2):145 54) Intervention RCT de style de vie intense avec un apport calorique diminué et une augmentation de l'activité physique. Effet bénéfique sur poids, HbA1c, lipides et fitness - mais transient.

25 Résumé: Changement de style de vie et lipides sanguins pour diminuer le taux de LDL: changement de style de vie peu efficace traitement pharmacologique (statines) efficace pour diminuer les triglycérides: changement de style de vie (alimentation) très efficace évidence faible d un effet favorable sur la prévention cardiovasculaire du traitement pharmacologique. pour augmenter le HDL-C: mêmes mesures que pour abaisser les triglycérides.

26 Résumé: Changement de style de vie et prévention cardiovasculaire primaire La meilleure évidence des études RCT pour un effet favorable existe pour une alimentation de type méditerranéenne. Le changement doit être durable.

27 Merci pour votre attention

28 Qu est-ce que c est? Patient avec hypertriglycéridémie sévère Homme, 45 ans, hospitalisé avec pancréatite aigue Xanthomata éruptifs

29 Sérum lipémique dans un cas d hypertriglycéridémie sévère Test du frigo: Laisser un tube de plasma débout pendant une nuit au frigo: S il y a de la «crème» au dessus= chylomicrons; Sans «crème» = VLDL Ici: Chylomicrons et VLDL

30 Traitement du syndrome de rétention des chylomicrons Abstention d alcool Restriction des graisses (0-10% de l apport énergétique total) Insuline en cas de diabète huile de poisson >3 g/jour Abaissement des triglycérides chez notre patient hospitalisé de 22 mmol/l à 1,8 mmol/l

31 Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes. The Look AHEAD Research Group (Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes. New Engl J Med 24. Juni 2013;369(2):145 54) Weight (kg) Fitness (MET) Triglycérides et HDL Mais: l effet bénéfique n était pas durable

32 (Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes. New Engl J Med 24. Juni 2013;369(2):145 54) Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes. The Look AHEAD Research Group Cumulative Hazard Curves for the Primary Composite Cardiovascular End Point si le changement de style de vie n est pas durable il n y a pas d effet bénéfique cardiovasculare à longue durée

33 Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Obesity and in Type 2 Diabetes. The Look AHEAD Research Group Bénéfit sur HbA1c, poids et fitness physique n était pas durable. (Wing RR, Lang W, Wadden TA, Safford M, Knowler WC, Bertoni AG, u. a. Benefits of Modest Weight Loss in Improving Cardiovascular Risk Factors in Overweight and Obese Individuals With Type 2 Diabetes. Diab Care. 2011;34(7):1481 6)

34 Graisse foie (IHCL) (%) La surconsommation de fructose augmente les triglycérides et la lipogenèse Triglycérides sériques (mmol/l) Graisse musculaire (IHCL) (%) Ingestion de 210g de fructose par jour (+35% au dessus du besoin calorique) pendant 7 jours Contrôles Descendants de diabète T2 Contrôles Descendants de diabète T2 (Le KA et al, Am J Clin Nutr 2009;89:1 6.) Contrôles Descendants de diabète T2

35 Restriction importante des graisses chez un patient avec hypertriglycéridémie sévère (syndrome de rétention des chylomicrons) (RD Illingworth et al, in Endocrinology & Metabolism, Mc Graw Hill, 1995) Plasma Triglycerides

36 Lichtenstein AH et al. Arterioscler Thromb. 1994;14: Triglycérides sous un régime riche en glucides pendant 5 semaines, après un repas d épreuve Triglycérides (mmol/l) * * * Régime high CHO low fat (apport calorique identique) Régime normal Temps (heures) *P<0.05 à 5, 8, et 10 h. pp vs 0 et 24 h.

37 Recommandations du GSLA Modifier son style de vie Vrai ou faux? (Etudes avec cibles «dures») discuté vrai incertain probablement vrai incertain discuté probablement vrai discuté Cholestérol? plutôt faux

38 Huile de poisson et effet hypotriglycéridémiant dans des cas de syndrome de chylomicronémie (Philippson BE et al, NEJM 312:1210, 1985)

39 Huile de poisson et effet hypotriglycéridémiant - importance de la dose Abaissement des triglycérides plasmatiques (% de la base) (HM Roche et al. Am J Clin Nutr 2000;71 (suppl):232s 7S) Blonk et al (1990) Saunders et al (1993) Schmidt et al (1990) Dose de n-3 LC-PUFA (g/jour)

40 (Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes. New Engl J Med 24. Juni 2013;369(2):145 54) Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes. The Look AHEAD Research Group Weight (kg) Fitness (MET)

41 Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes. The Look AHEAD Research Group (Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes. New Engl J Med 24. Juni 2013;369(2):145 54)

42 Lipides sanguins sous un régime low-carb, méditerranéen ou low-fat chez des sujets en surpoids (Shai I et al, DIRECT study, N Engl J Med 2008;359:229-41) (n=322)

43 Classification des graisses selon leur composition en acides gras Acides gras saturés: 12:0, 14:0, 16:0, 18:0: p. ex. dans la viande et les produits laitiers. Acides gras mono-insaturés (MUFA): 18:0 n-9: p.ex. dans les huiles d olive et de colza, dans les graisses de source animale. Acides gras poly-insaturés (PUFA): 18:2 n-6 (Omega-6): dans les huiles végétales. 18:2 n-3 (Omega-3; ALA): dans les huiles de colza, de noix et de lin. 20:5 n-3 (EPA); 22:6 n-3 (DHA): dans la graisse de poisson. Acides gras trans: t-18:1; t-18:2; t-16:1: dans les graisses durcies, et le lait.

44 Alimentation et maladies cardiovasculairesmythes et faits réels Manger peu de cholestérol: Peu important dans la vie quotidienne Low Fat Diet: Ne diminue pas le risque cardiovasculaire. Réduction des acides gras saturés alimentaires: Peu efficace pour la prévention cardiovasculaire et dépendant du type de remplacement. Les glucides sont «bénins», les graisses sont «mauvaises». Ne pas confirmé dans les études récentes.

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46 Acides gras trans dans aliments de production industrielle Loi fédéral des aliments ( ): Maximum 2% acids grans trans dans huiles ou graisses

47 Mesures diététiques chez des patients hypertriglycéridémiques Abaissment des VLDL (Hypertriglycéridémie modérée): Perte de poids en présence de surpoids. -moins de glucides rapides -plus de protéines -plus d acides gras insaturés. Limiter l apport en fructose (< 60 g/jour). Limiter l apport en alcool (< 30 g/jour). Traitement de la chylomicronémie (hypertriglycéridémie massive): Diminuer l apport en graisses (<20 % der Kalorien). Considérer la consommation de l huile de poisson

48 Comment abaisser le taux de LDL-Cholésterol avec mesures diététiques? (taux de base: 4.1 mmol/l) Component Moins d acides gras saturés et trans, moins de choléstérol diététique Fibres soluble (p.ex. légumes; g/jour) Phytostérols (2 g/jour) Total LDL-C (mmol/l) 0.31 (-8%) 0.22 (-5%) 0.41 (-10%) 1.0 (-24%) Walden CE et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17: Jenkins DJ et al. Curr Opin Lipidol 2000;11: Cato N. Stanol meta-analysis. Personal communication, 2000.

49 Elements du traitement nutritionnel de la dyslipidémie Pour abaisser les triglycerides: Diminuer l apport calorique en cas de surpoids Diminuer l apport de glucides; moins sucre, moins fructose Eviter un excès d alcool Réduir l apport de graisses (surtout chez un patient avec chylomicronémie) Consommation d huile de poisson (>3g/jour) Pour abaisser le LDL-choléstérol: Moins d acides gras saturés et plus d acides gras unsaturés; moins d acides gras trans, moins choléstérol. Apport de phytosterols, stanols et levure rouge de riz (?). Augmenter le HDL-C: Mêmes mesures comme pour abaisser les triglycerides Alcool [?]

50 Nahrungsfette und Risiko für koronare Herzkrankheit (KHK; Nurses Health Study) (Hu FB et al, N Engl J Med Med 1997;337:1491-9)

51 Lipides sous régime Low-Carbohydrate, Méditerranéen ou Low-Fat chez des sujets avec surpoids (Shai I et al, DIRECT study, N Engl J Med 2008;359:229-41) (n=322)

52 Wirkung von Fischöl auf Komplikationen der koronaren Herzkrankheit (JELIS Trial, Japan) Komplikationen einer koronaren Herzkrankheit (%) (Yokoyama M et al, Lancet 2007; 369: ) Alle Probanden Probanden mit vorbestehender Herzkrankheit (Fischöl) -EPA-Gruppe: mg Fischöl pro Tag -Alle Probanden: Statine

53 Ersatz von SAFA mit PUFA- Resultate von 7 RCT s (Mozaffarian D et al, PLoS Medicine 7: 1-10, 2010)

54 Gesättigte Fette und KHK Risiko Meta-Analyse von Kohortenstudien (Siri-Tarino P et al, Am J Clin Nutr 2010;91:535 46)

55 Activité physique d endurance chez des diabétiques de type 2 [R. Lehmann et al, Diabetologia (1995) 38: ] Programme d activité physique chez des patients diabétiques de type 2. Resultats après 3 mois: 20 % abaissement des triglycérides (p < 0.05) 24% augmentation du HDL-C (p<0.01)

56 Effect of alcohol consumption on risk markers of coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of interventional studies (Brien SE et al, BMJ 2011;342:d636) Triglycerides (mmol/l)

57 Effect of alcohol consumption on risk markers of coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of interventional studies (Brien SE et al, BMJ 2011;342:d636) HDL-C (mmol/l)