Evaluation du risque Cardio-vasculaire MOHAMMED TAHMI

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1 Evaluation du risque Cardio-vasculaire MOHAMMED TAHMI

2 La pression artérielle normale n existe plus. L hypertension artérielle n existe plus. On soigne un risque cardiovasculaire. Plus celui-ci est élevé et plus la pression artérielle doit être abaissée.

3 Pour un niveau de PA donné, le RCV peut être très différent d un malade hypertendu à un autre, en fonction de la présence d autres FRCV que l HTA, d un dun SM, d un dun DT2, de l atteinte d un organe cible ou de conditions cliniques associées. La prise en compte du RCV dans les décisions Tt représente un moyen efficace d identifier les malades qui ont le plus de chances de bénéficier de l abaissement TA.

4 Classification de l HTA HTA stade 2 160/ /90 HTA stade 1 Préhypertension 120/80 PA NORMALE 2003 JNC7: National Heart, Lung, and Blood Institute National High Blood Pressure Education Program. JAMA. May 2003, 289:

5 FACTEURS MODE DE VIE BIOLOGIQUES Tabac Hypercholestérolémie lé Alimentation (LDL cholestérol) modifiables Obésité/surpoids Alcool Sédentarité modifiables Les facteurs de risque cardiovasculaire sont : le plus souvent associés chez un même patient ; dans ce cas, leurs effets sont multipliés et non pas additionnés modifiables ou non modifiables PATHOLOGIES Hypertension artérielle Diabète modifiables FACTEURS CONSTITUTIONNELS Hérédité Âge Sexe masculin Non modifiables

6 Comment évaluer le RCV global?

7 LES DANGERS DE L HTA SONT LIES A LA CHARGE TENSIONNELLE NOMBREUSES MESURES MAPA AUTOMESURE A LA VARIABILITE DE LA PA LES DEUX SONT CORRELEES

8 Risque du petit matin Pic matinal de survenue: Modifications ECG ischémiques au holter (Mulcahy, Lancet, 1988: ) Angor instable (Behar, Am.J.Cardiol 1991, 67:91-93) AVC (Gruska, Eur Heart J, 1992, 13:114) IDM (Muller, NEJM1985, 313: ) Mort subite (Muller, circulation 1987, 75:131-8) Chronorisque

9 Majoration du risque sur la période de vulnérabilité du petit matin Early morning blood pressure surge 18:00 0:00 6:00 12:00 Time of day (hours) Muller et al. N Engl J Med 1985;313: ; Marler et al. Stroke 1989;20:

10 % events Ischemia Circadian Distribution of cardiovascular events Sudden death Non fatal MI I h i 8 % 6 % 4 % 2 % 0 % Hours Mulcachy D. et al. Lancet, 1988 Asmar R. et al. Am J Cardiol 1996 Insight of 24h BP Monitoring 10

11 Recommandations ESH J Hypertens 2007 ; 25 : Facteurs de risque cardiovasculaire (FDR) PA systolique et diastolique Pression pulsée (sujet âgé) Age (H > 55 ans, F > 65 ans) Histoire familiale de maladie CV précoce (H < 55 ans, F < 65 ans) Tabagisme Dyslipidémie CT > 5,0 mmol/l (1,9 g/l) ou LDL-C > 3,0 mmol/l (1,15 g/l) ou HDL-C : H < 1,0 mmol/l (0,4 g/l), F < 1,2mmol/l (0,46 g/l), ou TG > 1.7 mmol/l (1,5 g/l) Glycémie à jeun 5,6-6,9 mmol/l (1,02-1,25 d/l) HGPO pathologique Obésité abdominale (tour de taille > 102 cm (H), > 88 cm (F))

12 Beaucoup d importance est donnée dans la stratification du RCV à l existence d un syndrome métabolique obésité abdominale (tour de taille > 102 cm (H), > 88 cm (F)), glycémie à jeun élevée ( 7,0 mmol/l (1,26 g/l) à plusieurs reprises), PA > 130/85 mmhg, HDL-C bas ( H < 1,0 mmol/l (0,4 g/l), F < 1,2mmol/l (0,46 g/l), TG élevés ( > 1.7 mmol/l (1,5 g/l) La présence de 3 de ces 5 facteurs indique la présence d un syndrome métabolique Recommandations ESH J Hypertens 2007 ; 25 :

13 Comment estimer le RCV global? Notion de malade à «haut risque» ou «faible risque» subjective, conduit à surestimer ou sous estimer le RCV PREFERER : Approche semi-quantitative e : par sommation des facteurs de RCV Calcul du RCV absolu en fonction de tables Modèle de Framingham ou modèle européen Score 13

14 Les recommandations encouragent à rechercher la présence d'une atteinte infra-clinique des organes cibles de l HTA tout en reconnaissant qu'il n'est pas possible d'effectuer tous les examens chez tous les malades.

15 Appréciation du RCV : Recherche d'une microalbuminurie Simple et peu couteuse, Intégrant le bilan systématique, But est de rechercher une atteinte d'un organe cible, Permet de prédire le risque cardiovasculaire et rénal du patient hypertendu Giuseppe Mancia. ESH update of previous guideline. ESH 2009

16 Niveau de RCV facteurs de risque cardiovasculaire (FDR), atteinte des organes cibles (AOC) complications cardiovasculaires (CCV). Diabète Syndrome métabolique Le RCV va conditionner la décision du traitement, le seuil et l objectif tensionnel à atteindre, la mise en place de combinaisons d anti hypertenseurs et de médicaments associés du RCV. Recommandations ESH J Hypertens 2007 ; 25 :

17 Recommandations ESH-2007 Stratification du risque Recommandations ESH J Hypertens 2007 ; 25 :

18 Les 4 niveaux de risque - bas, modéré, élevé, très élevé, sont importants pour définir la stratégie thérapeutique Ils correspondent respectivement : en risque d'évènements CV mortels et non mortels à 10 ans (Framingham) : bas inférieur à 15 % modéré 5-20 % haut % très haut plus de 30 %

19 Evaluer pour mieux traiter Détermination du RCV global Stratégie de prise en charge Niveau de PA + Autres FdR CV Atteintes d organes cibles Retentissement du RCV

20 Instauration d'un traitement antihypertenseur MHD : Mesures hygiéno-diététiques. AOC : Atteinte d organes cibles. SM : Syndrome métabolique Recommandations ESH-ESC J Hypertens 2007 ; 25 :

21 Objectif Etude MICADO hypertendus légers à modérés Tester l efficacité i et la tolérance du telmisartan (40-80 mg) et du valsartan ( mg) dans le cas d un traitement quotidien et dans le cas d oubli de prise. Protocole 902 patients, hypertendus légers à modérés Étude multicentrique, prospective, randomisée, en doubleaveugle, double placebo avec titration forcée. Critères de suivi Suivi de la PAS/PAD au cours des 24h après une prise Suivi de la PAS/PAD au cours des 48h après une prise (oubli de la prise suivante)

22 Après une prise de principe actif

23 Après l oubli d une prise

24 ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial Etude de l effet du Telmisartan en monothérapie et en association avec le Ramipril sur les événements cardiovasculaires

25 ONTARGET: le plus grand essai réalisé avec un ARA II, patients >150,000 Pa atient treatm ment years (x 1,000) 5,145 23,880 30,263 44,126 61,256 IDNT CHARM VALIANT LIFE VALUE ONTARGET TRANSCEND Clinical trial Collaborative Study Group, N Engl J Med 2001;345: ; Pfeffer M.A., N Engl J Med 2003;349: ; Swedberg K., J Card Fail 1999;5: ; Dahlöf B., Lancet 2002;359: ; Mann J., Blood Press 1998;7: ; Unger T., Am J Cardiol 2003; 91 (suppl 1):28G 34G

26 The ONTARGET Trial Programme A Global Trial North America 3 countries Europe 23 countries Africa 1 country Asia 9 countries South America 2 countries Australasia 2 countries

27 ONTARGET : Schéma de l étude Screening Randomisation (n=25,620) * n = 8,542 Telmisartan 80 mg/j + placebo n = 8,576 Ramipril 10 mg/j + placebo n = 8,502 Telmisartan 80 mg/j + Ramipril 10mg/j Suivi à 6 semaines Suivi à 6 mois pendant 5,5 ans Teo K., et al. Am Heart J 2004;148:52 61

28 Caractéristiques des patients à l inclusion Ramipril Telmisartan Ram+Tel N Age % femmes % coronaropathie % AVC % diabète PA 141.8/ / /82.1 Statines Antiagrégant β-bloqueur

29 Résultats Telmisartan vs Ramipril

30 Critère Principal: telmisartan vs ramipril

31 Telmisartan vs Ramipril Critères primaire & Secondaires Critère primaire Ramipril Telmisarta n Tel vs Ram RR (95% CI) P (noninf) Décès CV, IDM, AVC et hospit pr IC 1412 (16.46%) 1423 (16.66%) 1.01 ( ) Critère Secondaire (HOPE) Décès CV, IDM et AVC 1210 (14.11%) 1190 (13.93%) 0.99 ( )

32 Telmisartan vs Ramipril Tolérance - Causes des arrêts de traitement Ramipri Telmisarta l n N=8576 N=8542 Tel vs. Ram RR P Hypotension <0.001 Syncope Toux < Diarrhée Angioedème Insuffisance rénale Tous arrêts

33 Telmisartan vs. Ramipril 1. Efficacité: Telmisartan est non-inférieur au Ramipril: équivalent en termes de pratique thérapeutique 2. Tolérance : significativement meilleure avec telmisartan

34 ONTARGET PATIENTS COVERED A BROAD RANGE OF HIGH CV RISK PATIENTS TYPICALLY SEEN IN GENERAL PRACTICE Coronary artery disease 19,102 Hypertension 17,607 MI 12,549 Diabetes 9,612 Stroke/TIA k 5,342 * The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:

35 Résultats Association vs. Ramipril

36 Critère Primaire Association vs ramipril

37 Association Causes des arrêts des traitements Ram Ram + Tel Ram + Tel vs. Ram N=8576 N=8502 RR P Hypotension <0.001 Syncope Toux Diarrhée Angioedema Insuffisance Rénale Tous arrêts <0.001 Adapted from The ONTARGET Investigators N Engl J Med 2008;358:

38 Association Telm+ Ram vs. Ram Efficacité: L association Telmisartan/Ramipril ne réduit pas la fréquence du critère principal plus que le Ramipril seul Tolérance: Taux plus élevé d effets indésirables: i Hypotension, incluant syncope Dysfonctionnement rénal

39 Résumé résultats ONTARGET EVENEMENT: la plus grande étude avec un anti angio II EFFICACITE: Telmisartan fournit la même protection CV que la référence des IEC, le Ramipril TOLERANCE: Même chez des patients sélectionnées pour être tolérants aux IEC, le Telmisartan est mieux toléré que le Ramipril MEILLEUR rapport efficacité/tolérance avec le Telmisartan ASSOCIATION: Telmisartan + Ramipril: Pas d avantage significatif avec plus d effets indésirables

40 Conlusion Les recommandations de l'esh/esc soulignent à quel point le calcul du risque cardiovasculaire global peut aider à prendre des décisions thérapeutiques. Ce calcul est le seul garant d une stratégie thérapeutique ti optimale.