Risque Cardiovasculaires au cours des Vascularites et des pathologies inflammatoires chroniques

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1 Risque Cardiovasculaires au cours des Vascularites et des pathologies inflammatoires chroniques Dr Jérôme CONNAULT Service de Médecine Interne et Vasculaire CHU Nantes Société Algérienne de Médecine Interne TLEMCEM Samedi 16 Mai 2015

2 Conflits d intérêts (Financial disclosure) Boeringer Ingelheim Sanofi-Synthélabo Léopharma Bayer Daichi-Sankyo Aspen

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4 Plan Le risque cardio-vasculaire (RCV) Les pathologies inflammatoires et le RCV? Quels risques? Quelle responsabilité? Liés à la maladie Liés aux auto-anticorps Liés aux traitements Modèle? Comment agir? Les études d intervention? Conclusion Traitements? Quels outils? Recommandations pratiques?

5 1. Le risque cardiovasculaire (RCV)? Définition Épidémiologie Facteur et marqueur de risque Échelle de risque et score

6 Notions d épidémiologie Le risque cardio-vasculaire : critère composite associant - Infarctus du myocarde (IdM) et cardiopathie ischémique, - Accident vasculaire cérébral (AVC), - Artériopathie oblitérante des membres inf. (AOMI) - Mortalité cardiovasculaire 3 méthodes d analyse pour les facteurs de risque : - les ratio : Odds-ratio (OR), Hazard ratio (HR) - la fraction étiologique, - le risque attribuable.

7 Concepts et définitions FDRCV : modifiable ou non, ils sont indépendamment de tous autres facteurs, reliés à une augmentation du risque global Marqueurs de risque : témoignent et donnent une appréciation (+/- précise) du RCV global. Risque absolu: c est le risque, exprimé en %, pour un patient donné, de présenter un événement cardiovasculaire dans une période de temps donnée (ex: les 10 ans à venir) Risque relatif: Excès ou défaut de risque / individus de la même tranche d âge.

8 Facteur de Risque Cardio-Vasculaire (FDR-CV) Mode de vie (modifiable) - Régime trop gras, riche en cholestérol et hypercalorique - Cigarette - Consommation abusive d'alcool - Inactivité Caractéristiques physiologiques ou biochimiques (modifiables) -Hypercholestérolémie (trop de LDL) - Faible taux de HDL - Excès de triglycérides plasmatiques - Hypertension - Hyperglycémie/Diabète - Obésité - Troubles de la coagulation Caractéristiques personnelles (non-modifiables) -Sexe et Age -- Antécédents familiaux d'accidents cardio-vasculaires précoces (moins de 55 ans pour les hommes, moins de 65 ans pour les femmes) - Accidents cardiaques personnels ou athérosclérose. Comptabiliser les FDR-CV pour identifier les FDR-CV exogènes, modifiables, pour éduquer et corriger ces FDR-CV

9 HYPERTENSION CHOLESTEROL Diabete type 2 Nouvelle approche du risque cardiovasculaire Approche traditionnelle des facteurs de risque cardiovasculaires Perspective globale du risque cardiovasculaire âge Diabete De type 2 Cholesterol HTA sexe Tabac Des facteurs de risque pris isolément Des maladies cardiovasculaires multifactorielles Poulter N. Am J Hypertens. 1999;12:92S-95S.

10 Calcul d un RCV dans les études épidémiologiques des pathologies inflammatoires Très nombreux mais maladie rare Population étudiée Groupe Inflammatoire Appariement sur les FDR CV Population étudiée Groupe Comparateur Appariés, suivis mais pas de motif 2, voire 3témoins/1exposé Étude d intervention : Règles hygiéno-diététiques TTT préventif (aspirine, statine) 2 populations très nombreuses Durée de suivi longue (5-10ans) Durée d exposition au facteur de risque Plusieurs FDR exposés = multifactoriel Maladie, poussée, TTT, anticorps, etc Si jeune ou faible RCV, très peu événements Nombre d événement CV dans groupe Inflammatoire Nombre d événement dans groupe comparateur Choisir de bon témoins Observer les événements Critères de suivi

11 Les marqueurs de risque CV Imagerie Vitesse propagation onde de pouls Mesure Intima-Média (IMT) Biologie CRP ultrasensible Fibrinogène Homocystéine LpPLA2 Score de calcification coronaire, IPS, -sur des populations à très faible risque (prévention primaire, sujets jeunes, hétérogènes) -très difficile de démontrer une diminution du RCV absolu (encore plus dur RCV relatif)

12 Les marqueurs de risque CV Variable quantitative corrélée au RCV Marqueurs De RCV Population étudiée Groupe A T0 Population étudiée Groupe A Tx Avantages : Population diminuée Durée de suivi courte Effet mesuré précis Faible différence facilement observable RCV

13 Poids et taille, IMC, Sd métabolique Définition 2005 (IDF) Tour de taille 94 cm (H) ou 80 cm (F) et 2 critères ou plus parmi : TG élevé (>1,50g/L) HDL bas (<0, 40 g/l H, <0,50g/L F) HTA 130/85 Glycémie > 1g/L Important à dépister Risque de développer un DT2 x10, Augmente le RCV Retrouvé chez 80% des DT2

14 2. Les pathologies inflammatoires et le risque cardiovasculaire (RCV)? Pathologies inflammatoires Connectivites Vascularites

15 PR et risque cardio-vasculaire (1) Cohorte de Stockport : 1010 PR, Suivi moyen : 11,4 ans (12/2002), 470 décès Augmentation de la mortalité cardiovasculaire pour les PR établies + 30 à 50 %! Coodson Ann Rheum Dis, 2005

16 PR et risque cardio-vasculaire (2) PR récente : NOAR (Norfolk Arthritis Register) 1236 patients suivis 6,9 ans : 160 décès PR séropositive OR mortalité CV femmes : 2,02 OR mortalité CV hommes : 1,34 «Mortalité non significative si absence de positivité» Goodson NJ et al. Arthritis Rheum, 2002

17 PR et risque cardio-vasculaire (3) Le Nurse Health Study (Boston) femmes (30-55 ans) suivies de dont PR : 527 patientes RR IDM : 2,00 (1,23-3,29) RR AVC : 1,48 (0,7-3,12) PR évoluant depuis 10 ans RR IDM : 3,10 (1,64-5,87) Indépendant des facteurs de risque CV! Solomon Circulation, 2003, 107: 1303c

18 Psoriasis (1) Augmentation de la mortalité cardiovasculaire Augmentation du risque d IdM (jeune avec Pso sévère) Augmentation du score de calcifications coronaires Augmentation du risque d AVC IMT plus élevé lors du Pso Fréquence de l obésité plus élevé (FDR de Pso ou conséquence du Pso et de ses TTT?) Diabète, Sd métabolique plus fréquent Cheng Arch Dermatol Res 2012;304 : HTA plus sévère Armstrong PLoS One 2011; 6

19 Psoriasis (2) Augmentation de la mortalité cardiovasculaire : +57% Mehta Eur Heart Journal 2010; 31: Principale cause de mortalité lors du RhumPso : CV! Abuabara Br J Dermatol 2010;163 : Abuabara Br J Dermatol 2010;163 :

20 Lupus Érythémateux Disséminé et RCV Cohorte Euro-Lupus : liaison entre RCV et LED dans les études épidémiologiques Euro-Lupus Autoimmunity Reviews 5 (2006)

21 ARTHRITIS & RHEUMATISM 54,8, 2006;

22 LED et RCV LED et maladies cardio-vasculaires : 2 à 4 X plus d hospitalisations pour : - IdM, -Insuffisance cardiaque -ou AVC en cas de LED avant 45 ans! ARTHRITIS & RHEUMATISM 42, 2,1999, pp

23 LED et IdM LED 30-60ans RR IdMx8 Am J Epidemiol Vol. 145, No. 5, 1997

24 Évaluation du RCV lors du LED Étude : 250 patientes LED 250 témoins appariées. Analyse des FDRCV selon Framingham, Décompte et projection du risque CV à 10 ans. Ici, âge moyen à 45 ans +/- 15 ans, soit ans avec RR de cardiopathie ischémique x8! ARTHRITIS & RHEUMATISM 48,11,2003;

25 Facteurs de risques et LED! Plus de diabète, plus d HTA, plus grand nombre de FDR en cas de LED! Risque estimé à 10 ans par Framingham identique. Pourtant risque d IdM x8! Les FDR CV de Framingham ne rendent pas compte du réél risque CV du lupus! Le lupus constitue à lui seul un FDR CV important! ARTHRITIS & RHEUMATISM 48,11,2003;

26 SAPL et RCV 1. ACC paraissent être un risque supérieur aux ACL au cours du LED. 2. ACC et ACL sont des facteurs influençant le risque de MTEV, d IdM, d AVC et de toutes thromboses Blood. 2003;101:

27 SAPL et RCV 58 patients SAPL (28 SAPL1aires et 30 SAPL 2ndaires) <45ans 58 témoins appariés en âge et FDR-CV Belizna C. Semin Arthritis Rheum Jun;37(6):373-80

28 Sclérodermie systémique et RCV Causes de décès au cours de la sclérodermie (2010, gpe EULAR sur base de donnée EUSTAR) 234 décès / % de décès attribués à la Ssc 35 % fibrose pulmonaire 19,3% 26 % HTAP 14,3% 26 % CV 14,3% 41% non liés à la Ssc 26,2%! 33 % infections 13,5% 31 % cancer 12,7% 29% CV 11,9% Proportions de décès cardio-vasculaires proches du lupus et de la polyarthrite rhumatoïde (30-40%) Patients sclérodermiques à considérer comme à haut risque cardio-vasculaire

29 Sclérodermie systémique et RCV Quelles atteintes? GB, 865 patients SSc de 1986 à 2011 : -FDR CV -événements CV et mortalité incidente -comparaison pour calcul RR avec population appariée RRIdM=1,80 RRAOMI=4,35 RRAVC=2,61

30 Sclérodermie systémique et AOMI Étude chinoise supportée par l EULAR 48SSc vs 46 contrôles : Analyse des FDR CV, de l IPS, du Score de Rodnan, biologie, etc Ssc seul FDR indépendant de l AOMI Conclusion des auteurs : -IPS bas (donc AOMI) liée à l activité cutanée de la SSc, -SSc FDR d AOMI -probablement athéromateux «pur» Corrélation inverse Rodnan et IPS Indépendant durée, Ac, HTAP, Raynaud, IRénale

31 Maladie de Behçet Peu de données mais RCV surtout lié à atteinte artérielle RCV lié à l atteinte vasculaire (veineuse et/ou artérielle) RCV surtout lié à la mortalité CV Saadoun D Medicine 2012;91: 18Y24 Orphanet Journal of Rare Diseases 2014, 9:42

32 Vascularites et RCV

33 Maladie de Takayasu 3 phases : inflammatoire>>tardive>>séquellaire Peu de conséquence majeure car collatérales! Phase inflammatoire et Phase tardive : dysfonction endothéliale Acta Cardiol Feb;69(1):45-9. Phase séquellaire : correction? Int J Cardiol Apr 14;108(3):385-90

34 Maladie de Takayasu Takayasu Contrôles P Nombre N=45 N=47 Appariement âge et IMC Sd Métabolique ,003 HTA <0,001 Dyslipidémie 0,001 HyperInsulinémie 0,021 ApoE 0,029 CRPus <0,001 Takayasu avec ou sans Sd Métabolique : Corrélation de la CRPus avec l IL6 uniquement chez les patients avec Takayasu et Sd Métabolique J Rheumatol Nov;40(11):

35 Maladie de Horton +70% d événements CV 2x plus d IdM +27% d AVC 2x plus d AOMI Surtout les 6 premiers mois! Tomasson G et al. Ann Intern Med January 21; 160(2):

36 Maladie de Horton Mortalité cardiovasculaire + élevée en cas d aortite liée à la GCA Corticothérapie + longue et rechutes plus fréquentes en cas d aortite liée à la GCA Agard C. J Rheumatol Nov;39(11):

37 Vascularite associée aux ANCA et RCV Morgan MD et al. Arthritis Rheum 2009 ; 60 (11):

38 Morgan MD et al. Arthritis Rheum 2009 ; 60 (11): Vascularite associée aux ANCA (VAA) et RCV Facteurs de risque d événements cardiovasculaires

39 Estimation/prédiction du RCV lors des VAA Suppiah R and al. Arthritis Care Res ; 63:

40 3. Quels risques? Quelle responsabilité? La maladie Les auto-anticorps Les traitements Un modèle?

41 Responsabilité de la maladie sur le RCV Maladie : âge d apparition activité de la maladie complication : infection, Irénale, atteinte inflammatoire vasculaire, etc FDRCV avant Poussée Rechute FDRCV après TTT d attaque TTT d entretien

42 LED, anticorps et RCV Les informations lors du suivi EURO-PROJECT : -pas de sur-risque chez les hommes ou chez les sujets avec début tardif. -FAN+ à un fort taux : moins de phénomènes thrombotiques et vasculaires. -Anticorps anti-ssb : plus de thromboses et de risque CV, pas de différence avec les autres spécificités. -SAPL = + de thrombose ; Facteur Rhumatoïde indifférent. -5 premières années : manifestations du lupus>rcv -après 5 ans : manifestations du lupus<rcv Lié à l évolution de la maladie? Aux TTT? Autres? Autoimmunity Reviews 5 (2006)

43 VAA, type d ANCA et RCV Suppiah R and al. Arthritis Care Res ; 63:

44 Physiopathologie : les TTT et le risque CV Corticoïdes : influence l augmentation du Chol.tot, de l ApoB, l hyperglycémie et l HTA. Anti-paludéens : effets anti-coagulants suspectés, baissent le Chol.tot et augmentent les HDLc. Anti-TNF :diminuent les effets inflammatoires, réduisent les HDL oxydés, autres actions? MTX : décrit comme protecteur du RCV dans la PR et le RhumPso, pas de données dans les autres pathologies Autres immuno-suppresseurs (azathioprime, Cyclophosphamide, etc ) : plutôt protection mais meilleur contrôle de la maladie et maladie plus active!

45 Comparaison des TTT et du RCV AntiTNF : -30% d événements CV -41% d IdM -25% d Icardiaque -43% d AVC -70% d événements majeurs Roubille C et al. Ann Rheum Dis 2015;74:

46 Comparaison des TTT et du RCV MTX : -28% d événements CV -19% d IdM -20% d Icardiaque (réduction des AVC NS) (réduction des événements majeurs NS) Roubille C et al. Ann Rheum Dis 2015;74:

47 Comparaison des TTT et du RCV Anti inflammatoires: +18% d événements CV (anti-cox2 +36% non AntiCox2 +8%) IdM et Icardiaque NS 2,15x plus d AVC (HTA?) (augmentation des événements majeurs NS) Roubille C et al. Ann Rheum Dis 2015;74:

48 Comparaison des TTT et du RCV Corticoides : +47% d événements CV +41% d IdM +42% Icardiaque +57% d AVC (HTA?) +62% d événements majeurs Roubille C et al. Ann Rheum Dis 2015;74:

49 Les corticoïdes Br J Pharmacol Mar; 156(5):

50 Physiopathologie Facteurs liés à l inflammation : Augmentation de l IL6 Activation des Lymphocytes T Élévation de la CRPus Hyperhomocystéinémie Virus AINS CTC Facteurs métaboliques : HyperLDL HypoHDL/HDL oxydés Résistance à l insuline (résistine) Augmentation leptine/ baisse adiponectine HTA Dysfonction endothéliale Sd Métabolique «Réparation» endothéliale au stress RCV

51 Vers un modèle? RCV temps

52 4. Comment agir? Les études d intervention? Traitements? Quels outils? Recommandations pratiques?

53 Quels traitements? Statines : efficaces sur la réduction des plaques et des marqueurs de RCV chez des patients avec CRPus augmentée (Jupiter et Météor avec Rosuvastatine). IEC : forte diminution du RCV Aspirine prévention 1aire : SAPL! Sinon

54 Recommandations et évaluation du RCV lors des vascularites Suppiah R and al. Arthritis Care Res ; 63:

55 Recommandations pour le Psoriasis Kimball et al. J Am Acad Dermatol ; 58 : D après Am Heart Assoc 2008

56 Recommandations pour le LED Arnaud L et al. Rev Med Interne Nov 14.

57 Recommandations pour le LED Arnaud L et al. Rev Med Interne Nov 14.

58 Recommandations pour la PR

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60 Marqueurs de risque Épaisseur Intima-Média (IMT), propagation onde de pouls, CRPus, Rapport ApoB/A, etc sur des populations à très faible risque (prévention primaire, sujets jeunes, hétérogènes) : -très difficile de démontrer une diminution du RCV absolu (encore plus dur RCV relatif) -utile de montrer une baisse significative d un marqueur quantitatif, corrélé au RCV -Exemples : 1/ intérêt des statines dans la prévention primaire des événements CV au cours des vascularites inflammatoires (STATVASC,) : Onde de pouls, IMT faible effectif avec résultats. 2/ Régime alimentaire sous CTC : CORTISEL

61 C est facile? Oui! Quel est votre âge? Quel est votre poids et taille? HbA1c Glycémie EAL Créatinine Tabac? Diabète? HTA? Avez-vous des ATCD familiaux? Modifications du mode de vie (activité physique, réduction pondérale, sevrage tabagique, régime modéré en sel, etc) Interventions médicamenteuses (Statines, Antihypertenseurs, antidiabétiques)

62 C est facile? Non! Comment dépister diabète ou HTA méconnues? Intox tabac? Durée? Intensité? Poids et taille déclarée ou mesurée? Quels ATCD familiaux? Valeur en dépistage? Marqueur HbA1c biologique Glycémie de risque EAL? Créatinine A quel échelle de risque se fier? Comment modifier le mode de vie? Quelles priorités pour chaque patient? Quelle(s) motivation(s) pour le patient? Interventions médicamenteuses? Ordre?

63 Activité physique : Travail ou loisir? Toomingas A. BMC Public Health 2012 Chau JY. Prév Med 2012 Mar-Apr 54;3-4 :

64 5. Conclusion Demain je fais quoi? Pour mes patients?

65 Take-Home messages Patients avec maladies chroniques : survie longue donc RCV 30 à 40% des décès Dépister les FDRCV pour nos patients Dépistage exhaustif (+ utile Score) Choix des traitements : plus efficaces, éviter AINS, plus petite dose de CTC Tenir compte du RCV dans le choix du TTT? Objectif de contrôle optimal de la maladie Mesures simples médicamenteuses (Statine/IEC) hygiénodiététiques (tabac, poids, activité) Aspirine si RCV >5% (ou bien si APL+)

66 Merci! Merci!