Association canadienne des spécialistes en chirurgie buccale et maxillo-faciale FORMULAIRE DE DEMANDE D'ADHÉSION

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1 Catégorie de Membre : ACTIF AFFILIÉ SOUTIEN ÉTUDIANT 1. Renseignements sur le demandeur Nom: Nom de famille Prénom Initiale(s) Date de naissance: Année/mois/jour Lieu de naissance: Ville/Pays Citoyenneté: 2. Coordonnées Adresse principale bureau: Nom de l Organisation/Compagnie/Institution unité/app. # Adresse/rue ville/village Province/État Pays Code postal/zip Code Téléphone bureau: ( ) Fax bureau: ( ) Indicatif régional/numéro Indicatif régional/numéro Adresse domicile: Unité/app. # Adresse/rue Ville/village Province/État Pays Code postal/zip Code Téléphone domicile : ( ) Fax domicile: ( ) Courriel principal : Adresse postale préférée : Bureau Domicile Pouvons-nous communiquer avec vous par courriel seulement? Oui Non

2 3. Formation Études pré-dentaires : Association canadienne des spécialistes en chirurgie buccale et maxillo-faciale /diplôme /diplôme Études dentaires : Études médicales : Programme de résidence en chirurgie buccale et maxillo-faciale : Bourse d'études supérieures : Institution Dates Principal domaine d'étude Autres études supérieures : Institution Dates Principal domaine d'étude Ajoutez d autres pages si des informations additionnelles sont nécessaires 2 de 5

3 Région où vous êtes présentement autorisé à pratiquer la chirurgie buccale et maxillo-faciale : Province/territoire/état Année/mois/jour Nombre d'années de pratique continue, exclusive en CBMF : A quel endroit : Cotisations à des associations et sociétés dentaires, médicales et spécialisées : Organisation Année d'adhésion s actuels dans le domaine hospitalier : Ajoutez d autres pages si des informations additionnelles sont nécessaires 3 de 5

4 s actuels dans le domaine de l'enseignement : Nom de la faculté Statut Nom de la faculté Statut Les noms de deux Membres actifs, à vie ou retraités de l'acscbmf qui ont accepté de soumettre des lettres de recommandation en votre faveur : (Une lettre d attestation du Directeur de programme de chirurgie buccale et maxillo-faciale est exigée des demandeurs étudiants; ne s applique pas pour les demandeurs affiliés) Le formulaire d'adhésion dûment complété, les lettres de recommandation, une preuve de permis de pratique et les frais d'adhésion exigibles (voir page 5 pour notre tarification actuelle) doivent être reçus au secrétariat de l'acscbmf avant que votre dossier ne soit réacheminé au président des admissions en vue de son évaluation. Les demandes complétées doivent être reçues 90 jours avant la date de la prochaine assemblée générale annuelle de l'acscbmf afin qu elles puissent être considérées pour approbation par le comité exécutif lors à cette rencontre et être éligibles aux tarifs d'inscription des membres de l'acscbmf pour cette réunion scientifique. Seuls les membres candidats ayant soumis un formulaire de demande dûment complété au moins 90 jours avant la date de l'assemblée générale annuelle de l'acscbmf, pourront être considérés par le comité exécutif. Liste de vérification : Formulaire dûment complété Preuve de permis de pratique * ne s applique pas pour les demandeurs étudiants Frais d'adhésion exigibles (voir page 5) * ne s applique pas pour les demandeurs étudiants Deux lettres de recommandation * une lettre d attestation du Directeur de programme de chirurgie buccale et maxillofaciale est exigée des demandeurs étudiants ** ne s applique pas pour les demandeurs affiliés Ajoutez d autres pages si des informations additionnelles sont nécessaires 4 de 5

5 Catégories de membres et cotisations Membre actif (votant) 575,00 $ Toute personne accréditée et autorisée à pratiquer la chirurgie buccale et maxillo-faciale dans une province ou territoire canadiens peut faire un demande comme Membre actif de l'association. Membre affilié (membre non votant) 275,00 $ Toute personne résidante dans un pays étranger et qui est membre de l'association nationale des spécialistes en chirurgie buccale et maxillo-faciale de ce pays, ou l'équivalent, peut faire une demande pour devenir Membre affilié de l'association. Membre de soutien (membre non votant) 275,00 $ Désigne une personne autre qu un dentiste ou un chirurgien et s applique aux conjoints et aux membres de l industrie. Toute personne ayant à coeur l avancement de l'association mais qui n'est pas éligible comme membre, peut faire une demande comme Membre associé de l'association. Membre étudiant (membre non votant) sans frais Toute personne inscrite à temps plein à un programme accrédité de formation en chirurgie buccale et maxillo-faciale peut faire une demande comme Membre étudiant de l'association. Toute personne qui a complété avec succès sa formation dans un programme accrédité en chirurgie buccale et maxillo-faciale, et qui est présentement inscrite à un programme de bourse d'études supérieures reliées à la chirurgie buccale et maxillo-faciale, ou son équivalent, peut faire une demande comme Membre étudiant de l'association. Toute personne qui répond aux critères d'éligibilité comme Membre actif et qui poursuit des études universitaires à temps plein dans un domaine non relié à la chirurgie buccale et maxillofaciale, peut faire une demande comme Membre étudiant de l'association. ********************************************************************************************************** Paiement Chèque Visa MasterCard Amex Carte n o Date d expiration : / mm/aa Signature : Date : Paiement par chèque, envoyer par la poste : Envoyer par télécopieur : CAOMS/ACSCBMF Secretariat 32, rue Colonnade Rd, #100 Ottawa, ON Canada K2E 7J de 5