THESE POUR DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale

Transcription

1 Page 1 UNIVERSITE PARIS VAL-DE DE-MARNE Faculté de médecine de Créteil ANNEE : 2006 N THESE POUR DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale Présenté et soutenu publiquement le 28/06/2006 à Bobigny Par MR BOUSEBHA Abdelhouab Né le 01 Novembre 1977 à Rosny sous bois Titre : Epidémiologie de la tuberculose aux urgences de l hôpital Avicenne (Bobigny) Président de thèse : Monsieur le Professeur BOUCHAUD Olivier Le Conservateur de la Bibliothèque universitaire : Directeur de thèse : Madame le docteur BELKAHIA Najla Monsieur le docteur WARGON Mathias Signature du Cachet de la bibliothèque universitaire : Président de thèse :

2 Page 2 Je dédie cette thèse à mes parents et à ma famille. Je remercie mes deux directeurs de thèse : Mathias et Najla, pour toute l aide et la disponibilité qu ils m ont apporté. Je remercie Philipe, chef de service des Urgences de l hôpital Avicenne pour ces conseils éclairés. Je remercie l ensemble des secrétaires des services d hospitalisations pour l aide qu elles m ont apporté et notamment celles du service de Pneumologie et de Maladies infectieuses. Je remercie tout ceux que j oublie et qui m ont aidés à la réalisation de ce travail.

3 Page 3 I. TUBERCULOSE (rappel) 1. INTRODUCTION..p 5 2. ÉPIDEMIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE 2.1 Épidémiologie de la tuberculose dans le monde p Épidémiologie de la tuberculose en Europe et en France p En Europe..p En France..p L incidence p Caractéristiques des cas de tuberculose.p 14 a. Répartition par âge et sexe b. Répartition par nationalité et pays de naissance c. Caractéristiques cliniques et bactériologiques d. Épidémiologie de la co-infection VIH /tuberculose en France e. Mortalité 3. PHYSIOPATHOLOGIE.p SYMPTOMES ET CLINIQUE...p PARACLINIQUE.p Intradermoréaction...p L imagerie...p Tuberculose pulmonaire Tuberculose pleurale Tuberculose péricardique Tuberculose ganglionnaire médiastinale et autres 5.3 La Bactériologie p Autres...p La détection radiométrique en milieu liquide

4 Page Sondes nucléiques Méthodes d'amplification génique 6. TRAITEMENTS ET RESISTANCES 6.1 Les médicaments antituberculeux...p Stratégies thérapeutiques p Multirésistance (MDR)...p Traitement et VIH p ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DE LA TUBERCULOSE DANS LE SERVICE D ACCUEIL DES URGENCES DE L HOPITAL AVICENNE 1. POPULATIONS ET METHODES...p Type d enquête.p Population et période d étude.p Sources des données..p Données recueillies.p Analyse statistique...p RESULTATS DE L ETUDE...p DISCUSSION...p CONCLUSION...p REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES...p MOTS CLES...p RESUME....p ANNEXES... p 52

5 Page 5 TUBERCULOSE (Rappel) 1. INTRODUCTION Les origines de la tuberculose semblent remonter aussi loin que l histoire de l humanité s en souvienne. Dès la préhistoire et pour ne citer que l une des civilisation les plus prestigieuses, on sait qu elle n a épargné ni le petit peuple de l ancienne Egypte, ni leurs prêtres, ni même le grand pharaon Akhenaton [1]. Pendant les siècles suivant, la tuberculose sévira sans discontinuer, de la Grèce antique à la Renaissance où au milieu du 16eme siècle un médecin italien, Girolamo Fracastoro, en soulignera la contagiosité. Il faudra encore attendre le début du 19ème siècle pour que Laennec en donne une description scientifique, et qu à la suite des travaux de Pasteur, le bacille ne soit isolé par Robert Koch en La tuberculose est la maladie emblématique du 19 ème siècle où elle est responsable d une partie non négligeable des décès. D abord associée au statut social des grands romantiques comme Musset, Chopin, Paganini ou encore «la Dame aux Camélias» de Dumas fils qui meurent tous de poumons tuberculeux, elle devient bientôt liée à la médiocrité de l environnement des classes populaires. La découverte des antibiotiques en 1945, marque la fin de l age des sanatoriums. Alors que la maladie est considérée comme vaincue dans les pays industrialisés, elle resurgit au début des années 1990 sous une forme plus virulente. Cent vingt quatre ans après son identification, la tuberculose reste une maladie infectieuse préoccupante à l échelle du monde, avec 9 millions de nouveaux cas tuberculeux survenant chaque année dans le monde, et pas moins de 2 millions de décès dus à cette maladie [2.3]. Ce qui nous a en partie motivé pour la réalisation de cette étude est que l épidémiologie de cette maladie en France est en progressive mutation : en effet chaque année, l incidence de la tuberculose décroît pour les sujets de nationalité française alors qu elle augmente très fortement dans les populations de nationalité étrangère, particulièrement pour les sujets d origine subsaharienne avec des taux d incidence similaire à ceux retrouver dans les pays d origine [4]. La région d Ile de France représente toujours la zone où l incidence tuberculeuse est la plus élevée [5]. Le but principal de notre étude est de faire une photographie démographique et clinique de la tuberculose aux urgences d un CHU de Seine Saint Denis, ainsi que de décrire le parcours de soins des patients.

6 Page 6 2. ÉPIDEMIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE 2.1 Épidémiologie de la tuberculose dans le monde Les efforts déployés ces dernières années dans le monde en ce qui concerne la détection, la prise en charge et la prévention tuberculeuse nous permettent désormais d appréhender le poids de la morbi-mortalité de cette maladie au niveau mondial (cf. figure 1). On estime à 9 millions le nombre de nouveaux cas tuberculeux survenant chaque année dans le monde, et à près de 2 millions le nombre de décès du à cette maladie [2;3]. L OMS estime que c est dans la Région de l Asie du Sud-est que les cas ont été les plus nombreux en 2004, avec 33 % de l incidence mondiale. Toutefois, le taux estimatif d incidence par habitant est presque deux fois plus élevé en Afrique subsaharienne qu en Asie du Sud-est, avec près de 400 cas pour habitants [6]. On estime que 1,7 million de personnes sont mortes de la tuberculose en Tant le nombre de décès que le taux de mortalité par habitant sont les plus élevés dans la Région africaine, où le VIH a fait rapidement progresser l épidémie de tuberculose et accroît le risque de mourir de cette maladie. [6] En 2004, l incidence estimée de la tuberculose par habitant était stable ou en diminution dans cinq des six Régions de l OMS (cf. tableau 1), mais progressait à raison de 0,6 % par an au niveau mondial, l exception étant la Région africaine, où l incidence était encore en augmentation, suivant en cela la propagation du VIH. Toutefois, le nombre de cas notifiés par la Région africaine augmente plus lentement chaque année, probablement parce que l épidémie de VIH dans les pays africains ralentit elle aussi. [6] On estime qu'entre 2000 et 2020 : Près d'un milliard de personnes contracteront la tuberculose, 200 millions de personnes tomberont malade de la tuberculose, la tuberculose emportera au moins 35 millions de vies [6]. Figure 1 : Taux d incidence de la tuberculose déclarée par pays, année 2000 (Source : WHO/CDS/TB/ ) :

7 Page 7 Tableau 1 : Tuberculose : Estimations de l'incidence, de la prévalence et de la mortalité, 2004 Incidence a Prévalence a Décès par tuberculose Toutes formes Frottis positif b Région OMS nombre (milliers) (% du total mondial) pour habitants nombre (milliers) pour habitants nombre (milliers) Pour habitants nombre (milliers) pour habitants Afrique (29) Amériques 363 (4) Asie du Sud- Est (33) Europe 445 (5) Méditerranée orientale 645 (7) Pacifique occidental Ensemble du monde (22) (100) a Incidence nouveaux cas survenant pendant une période déterminée ; prévalence nombre de cas existant dans la population à un moment déterminé. b Les cas à frottis positif sont ceux qui ont été confirmés par microscopie et sont les plus contagieux. Ce sont principalement les formes pulmonaires bacillifères qui sont responsable de la large

8 Page 8 diffusion de l infection au sein des communautés. Elles sont déclarées spécifiquement et représentent 40 % des notifications au niveau mondial [7]. Il est très important de noter que depuis de nombreuses années, plus de 90 % de la morbidité et de la mortalité liées à la tuberculose sont localisées dans les pays en voie de développement (cf. tableau 1). Le problème est d autant plus grave que ce sont les sujets représentant une frange importante de la population active de ses régions (15 à 44 ans) qui sont les plus touchés, ce qui aggrave les problème socio-économiques posés par cette maladie. Dans les régions où la co-infection VIH et tuberculose est importante on note des répercussions catastrophiques sur l incidence tuberculeuse de même que sur la lutte antituberculeuse [8]. En effet l infection à VIH, et en particulier son stade avancé, est l un des plus important facteur de risque d évolution vers la maladie clinique tuberculeuse [9]. Par rapport à un sujet indemne, celui qui est infecté par le VIH à dix fois plus de risque de développer la tuberculose [10]. La co-infection tuberculose - VIH renforce la comorbidité, car elle a tendance à jouer un rôle de catalyseur dans la propagation de la maladie dans ces régions. En Afrique environ un tiers de la population est porteuse du bacille tuberculeux sans nécessairement tomber malade. Fin de l année 2000, environ 17 millions de personnes en Afrique et 4,5 millions en Asie du Sud-Est étaient infectées à la fois par le bacille tuberculeux et le VIH [11]. On peut s attendre à ce qu une forte proportion de ces personnes fasse une tuberculose évolutive si elle ne reçoit pas de traitement [7], car le VIH, en affaiblissant les défenses immunitaires, accroît considérablement la probabilité de tomber malade pour les personnes porteuses du bacille. Chez les sujets infectés par le Mycobacterium tuberculosis qui ne reçoivent pas de traitement antirétroviral actif, on estime que le risque de tuberculose évolutive pour les patients ne présentant pas de facteur de risque connu est de 170,0 cas pour dans les cas de SIDA et de 113,0 cas pour dans le cas d infection à VIH sans SIDA [9]. Il est à souligner que les cas de co-infection VIH/TB (tuberculose) font augmenter le risque de transmission de Mycobacterium tuberculosis au sein de la collectivité, ce qui constitue un deuxième mécanisme, indirect, par laquelle infection à VIH accroît la morbidité liée à la tuberculose [12]. Devant ce constat accablant, l organisation mondiale de la santé (OMS) estime que des ressources et des formations supplémentaires permettraient au programme de lutte antituberculeuse de guérir de la tuberculose des millions de personnes infectées par le VIH et d orienter chaque année jusqu à patients tuberculeux infectés par le VIH vers des programmes de traitement par thérapie antirétrovirale [13]. 2.2 Épidémiologie de la tuberculose en Europe et en France En Europe En Europe, le taux d incidence tuberculeux semble se repartir de façon graduelle, avec un gradient Ouest -Est composé de trois zones (cf. figure 2) : les pays de l ouest (Allemagne, Autriche, France, Belgique, Italie ) avec 2,9 cas pour habitants (en 1999) étant moins touchés que ceux du centre (Pologne, Slovaquie, Hongrie, Serbie Monténégro, Albanie ) avec 40,4/ qui le sont moins que ceux de l Est (Russie, Biélorussie, Roumanie, Bulgarie, Ukraine ) avec 90,0/ [14]. En France, 6674 cas ont été déclarés en 1999, donnant un taux d incidence de 11,0 cas pour habitants.

9 Page 9 Figure 2 : Taux d incidence de la tuberculose par pays en Europe. Année 2002 (source : EuroTB)

10 Page 10 Il est intéressant de noter que les tendances dans ces zones ne suivent pas la même cinétique (et ceci en utilisant un mode de recueil commun). En effet si le taux d incidence en Europe de l ouest et de l Europe centrale baisse lentement, il augmente progressivement en Europe de l Est, en liaison possible mais non prouvée avec une pauvreté accrue (cf. figure 3). L influence du VIH sur l épidémiologie de la tuberculose en Europe et notamment en Europe de l Est est pour l instant négligeable mais sa rapide expansion fait craindre une augmentation accélérée du nombre de cas tuberculeux. Figure 3 : Evolution de la tuberculose en Europe* de 1995 à 2000 (taux d incidence pour habitants : source : EuroTB). *A l exclusion des pays dont les données étaient manquantes ou incomplètes pendant 1 an (Italie et Andorre pour l Ouest, Géorgie et Tadjikistan pour l Est) En Europe de l ouest, l influence des phénomènes migratoires doit être prit en compte pour comprendre l'épidémiologie de la tuberculose. L'information sur le pays de naissance du patient tuberculeux est notifiée. Le nombre de tuberculeux nés à l'étranger restant stable et celui des nationaux allant en diminuant (figure 4), la proportion de cas de tuberculose chez des personnes nées à l étrangers est de plus en plus élevée. En Suisse ou en Hollande, ces patients sont majoritaires (ils représentent 30 % en France [15]). La distribution des cas en fonction de l'âge reflète ces deux populations différentes (figure 5) : beaucoup de sujets jeunes chez les étrangers, principalement des personnes âgées que les nationaux. Ces différences sont liées au risque d'être infecté par le Mycobacterium tuberculosis : la transmission de l'infection en Europe de l'ouest est très faible et se sont donc les personnes âgées, infectées il y a longtemps, qui font la tuberculose maladie ; à l'inverse, la transmission de l'infection étant toujours forte dans la plupart des pays d'où viennent les immigrés, la tuberculose maladie se déclare chez les adultes jeunes selon la même répartition démographique des pays d origine [15].

11 Page 11 Figure 4 : Cas de tuberculose par origine géographique de naissance, Europe de l Ouest*, (source : EuroTB). *Allemagne, Autriche, Belgique, Danemark, Finlande, France, Norvège, Pays-Bas, Suisse, Suède. Figure 5 : Taux de déclaration de la tuberculose par origine géographique et par groupe d age, Europe de l Ouest, 1999 (Source : EuroTB).

12 Page En France Les chiffres de la tuberculeuse en France s appuient sur la déclaration obligatoire de la tuberculose maladie. Parmi les acteurs de santé publique recueillant ces données on trouve : la direction départementale des affaires sanitaires et sociales (DDASS), le service départemental de lutte antituberculeuse du conseil général et l institut de veille sanitaire. L ensemble des statistiques étant traité par l institut national de la statistique et des études économiques (INSEE) L incidence en 2002, 6322 cas de tuberculose ont été déclarés en France (France métropolitaine : 6162 cas, départements d outre-mer : 160 cas). Le taux d incidence des cas déclarés de tuberculose en France métropolitaine était de 10,5 cas pour habitants (figure 6). Figure 6 : Taux d incidence de la tuberculose, France métropolitaine, En France métropolitaine, l île de France avait un taux d incidence quatre fois supérieure à la moyenne nationale hors île de France (27,1 sur habitants versus 6,7 sur habitants) et restait stable depuis Toutes les autres régions, sauf la Provence Alpes Côte d Azur (10,3 sur habitants) avaient des taux d incidence inférieurs à 10 sur habitants. Les données d incidence par région ainsi que l évolution annuelle moyenne en 1997 sont regroupées dans le tableau ci-dessous (tableau 2).

13 Page 13

14 Page Caractéristiques des cas de tuberculose a. Répartition par âge et sexe Au travers des données recueillies en 2002, le taux d incidence augmente avec l âge pour atteindre 19,7 cas pour personnes de 75 ans et plus en France métropolitaine. L âge médian est de 42 ans et 62 % des cas sont de sexe masculin. En Ile de France, les sujets sont plus jeunes (âge médian : 36 ans) et 67 % des cas sont de sexe masculin. L incidence atteint 43,3 cas pour personnes âgés de 25 à 39 ans versus 6,8 pour l ensemble de la France métropolitaine hors île de France [16]. b. Répartition par nationalité et pays de naissance En France métropolitaine durant l année 2002, le taux d incidence est de 5,6 cas pour Les personnes de nationalité étrangère de 25 à 39 ans sont les plus touchées avec un taux d incidence de 113,3 cas pour , en très forte progression par rapport aux années précédentes. Le taux d incidence chez les jeunes de 15 à 24 ans et de 25 à 39 ans de nationalité étrangère sont 23 fois supérieur à celui observé les enfants de nationalité française du même âge. Entre 1997 et 2002, la variation du taux annuel moyen est de moins 6 % chez les personnes de nationalité française et de plus 8 % chez celles de nationalité étrangère personnes de nationalité française et de 64,9 cas pour personnes de nationalité étrangère (tableau 3) Tableau 3 : Taux d incidence de la tuberculose selon l age* et la nationalité*. France métropolitaine,

15 Page 15 Les personnes de nationalité étrangère de 25 à 39 ans sont les plus touchées avec un taux d incidence de 113,3 cas pour , en très forte progression par rapport aux années précédentes. Le taux d incidence chez les jeunes de 15 à 24 ans et de 25 à 39 ans de nationalité étrangère sont 23 fois supérieur à celui observé les enfants de nationalité française du même âge. Entre 1997 et 2002, la variation du taux annuel moyen est de moins 6 % chez les personnes de nationalité française et de plus 8 % chez celles de nationalité étrangère [16]. En 2002, les taux d incidence les plus élevés chez les personnes de nationalité étrangère sont observés en île de France (108,2 cas pour habitants) avec un taux de 198,9 cas pour habitants à Paris, 105,5 cas pour habitants en Seine-Saint-Denis. Dans les autres départements, hors île de France, de la France métropolitaine, ce taux varie entre 23 et 82 cas pour habitants selon le département. En île de France, l incidence chez les personnes de nationalité étrangère de 25 à 39 ans est 178,6 cas pour soit plus de trois fois celle observée au niveau national hors île de France dans cette population (56,6 cas pour habitants) [16]. Le pays de naissance semble être un meilleur indicateur de la provenance d un pays d endémie tuberculeuse que la nationalité. Près de la moitié des cas pour lesquels le pays de naissance est connu sont nés en France (50,9 %), 14,7 % en Afrique du Nord, 18,2 % en Afrique subsaharienne 5,8 % en Asie, 4,6 % dans un autre pays européen et 5,9 % sur le continent américain. L incidence chez les personnes nées en France est de 4,9 pour habitants. Cette incidence atteint 33,1 pour personnes nées en Afrique du Nord et 169,2 pour personnes nées en Afrique subsaharienne. La répartition par âge indique que ce sont les adultes nées en Afrique subsaharienne qui sont les plus touchés et notamment ceux de 15 à 39 ans [16]. (figure 7). Figure 7 : Taux d incidence de la tuberculose par classe d age selon le pays de naissance, France métropolitaine, 2002.

16 Page 16 c. Caractéristiques cliniques et bactériologiques [16] La tuberculose pulmonaire est la forme prédominante retrouvée dans 73 % des cas. En 2000, 112 méningites tuberculeuses (1,6 % des cas), ont été déclarées. La présence de BAAR à l examen microscopique dans les localisations pulmonaires, marqueur de contagiosité de la maladie, était positive pour 61 % des cas renseignés. Parmi l ensemble des cas, le résultat de la culture était positif dans 74 % des cas renseignés. Seulement 9 % des malades avaient déjà été traités pour la tuberculose, ce qui confirme que, globalement le traitement antituberculeux est bien organisé en France [17]. d. Épidémiologie de la co-infection VIH /tuberculose en France En 2002, le statut sérologique vis-à-vis du VIH est connu pour 40 % des cas déclarés de tuberculose (41,7 % en France métropolitaine, 45,3 % en île de France, 53,8 % dans les DOM). La proportion de sujets infectés par le VIH parmi l ensemble des cas de tuberculose est de 5,9 % (5,8 % en métropole, 8,3 % en île de France, 10 % dans les DOM) [16] (figure 8). Elle était de 4,7 % en Les sujets nés à l étranger sont plus souvent séropositifs pour le VIH que les sujets nés en France (9,9 % en versus 3,3 %, p < 0,01) [16]. Parmi les 42 % de cas de la population tuberculeuse pour lesquels l information sur le statut sérologie est disponible, la proportion de sujets infectés par le VIH est de 14,1 % en 2002 (12,6 % en 1997) [16]. Figure 8 : Proportion de cas de tuberculose déclarés infectés par le VIH, France entière,

17 Page 17 d. Mortalité En 1998, 725 décès par tuberculose comme principale cause de décès ont été renseigné en France [16], soient 12,6 décès par million d habitants. 3. PHYSIOPATHOLOGIE La compréhension de la physiopathologie et la réponse immunitaire contre le Mycobacterium tuberculosis à un niveau moléculaire repose préalablement sur l intégration du mécanisme infectant de la maladie (aérosol). La principale caractéristique bactériologique de Mycobacterium tuberculosis, comme tout membre du genre Mycobacterium est l acido-alcoolo-resistance de la coloration des bacilles et l inefficacité relative de la coloration par Gram [18]. Cette propriété diagnostique majeur est liée à la composition particulière de la paroi, très riche en lipides qui constitue plus de 60 % du poids de l enveloppe. La forte teneur en lipides explique l hydrophobie des mycobactéries, ainsi que leur résistance à de nombreux désinfectants et aux agents chimiques comme la soude ou l acide sulfurique dilué, ainsi qu à de nombreux antibiotiques. La paroi des mycobactéries est donc d une complexité particulière et s organise en quatre couches [19]. La couche la plus interne, proche de la membrane, est constituée du peptidoglycane qui correspond chez les mycobactéries à un enchaînement d unités alternées de N-acétyl-glucosamine et d acide N-glycolyl-muramique, sur lesquels son greffés des tétrapeptides qui établissent des ponts peptidiques entre les chaînes glucidiques. Cette structure réticulée confère à la paroi mycobactérienne sa rigidité [19]. Les 2 ème et 3 ème couches de l enveloppe pariétale sont constituées respectivement d arabino-galactane, estérifié à l acide muramique, et d acides mycoliques, eux-mêmes estérifiés à l arabino-galactane. Les acides mycoliques, lipides de haut poids moléculaire, sont les molécules responsables de l acido-alcoolo-résistance mise à profit pour la coloration des bacilles. Ces derniers, orientés perpendiculairement à la bicouche asymétrique de peptidoglycane et d arabino-galactane, représentent une couche lipidique fortement hydrophobe. La 4 ème couche, la plus externe, est au contraire pauvre en lipide et contient surtout de hydrates de carbone hydrophiles (figure 9). Les lipides de la couche externe (phénolglycolipides, sulfolipides) sont des molécules complexes, spécifiques, antigéniques pour la réponse en anticorps [19].

18 Page 18 Figure 9 : Architecture de l enveloppe mycobactérienne en 4 couches. Le génome de la souche de Mycobacterium tuberculosis H37RV a été entièrement séquencé [20]. Il comprend plus de 4,4 méga bases correspondant à environ 4000 gènes codant des protéines et 50 gènes codant les acides ribonucléiques soit une capacité codante de près de 91%. Il est important de souligner que Mycobacterium tuberculosis est caractérisé par la présence d un seul opéron d acide ribonucléique (ARN) ribosomal, là ou Escherichia Coli en présente 8, ce qui contribuerait à expliquer la lenteur de croissance du bacille avec un temps de génération de 18 heures versus 20min pour Escherichia Coli [21]. La stabilité génomique de cette mycobactérie est de plus remarquable comme l indique l étude de centaines d isolas cliniques provenant de diverses régions géographiques, qui montre que le niveau de variations alléliques est beaucoup plus faible que celui de nombreuses bactéries, ainsi le niveau de variation allélique est 600 fois plus faible chez M.Tuberculosis que chez Neisseria Meningitidis [22].

19 Page SYMPTOMES ET CLINIQUE Les signes fonctionnels sont dominés par la toux, souvent productive, de plus en plus fréquente au cours des semaines, et ne cédant pas aux traitements usuels. Les hémoptysies ne surviennent que dans 10 % de tuberculose pulmonaire, mais orientent rapidement. La dyspnée traduit une forme évoluée de la maladie, une atteinte miliaire ou une atteinte pleurale. Les douleurs thoraciques sont peu fréquentes en dehors des pleurésies. La persistance des signes plus de trois semaines oriente vers le diagnostic est conduit à réaliser une radiographie du thorax. Les signes non respiratoires sont très variés et dépend de la localisation de la maladie [23]. L'examen physique apprécie l'état général (poids, température, asthénie, dénutrition). L'examen pulmonaire est le plus souvent normal, il existe rarement des signes de mauvaise tolérance en rapport avec une forme évoluée, étendue. Quant aux formes extra pulmonaires, les signes sont très nombreux et dépendent de la localisation de la maladie : signes urinaires d une tuberculose rénale ; atteinte épididymaire d une tuberculose génitale masculine, stérilité d une tuberculose génitale féminine ; adénopathie clinique fluctuante et parfois même douloureuse, d une tuberculose ganglionnaire ; douleur lombaire ou articulaire d une tuberculose osseuse, dyspnée et douleur thoracique d une péricardite tuberculeuse ; troubles de la conscience et hyponatrémie d une tuberculose méningée ; ictère d une tuberculose hépatique miliaire ou par compression des voies biliaires [23]. Même chez les sujets infectés par le VIH, la tuberculose pulmonaire reste la forme la plus courante de tuberculose. La présentation dépend du degré d immunodéficience. Parmi les formes extra pulmonaires les plus courantes, on note : l épanchement pleural, la lymphadénite (tuberculose ganglionnaire), la péricardite, la tuberculose miliaire, la méningite, la tuberculose disséminée (avec la présence de mycobactéries dans le sang) [16]. Ainsi l examen clinique ne peut que conforter le diagnostic de tuberculose pulmonaire, et aider à éliminer un autre diagnostic. L examen clinique respiratoire contraste par sa pauvreté avec la richesse des signes fonctionnels et radiographiques. 5. PARACLINIQUE 5.1 Intradermoréaction L intradermo-réaction à la tuberculine, ou réaction de Mantoux, est un test quantitatif recommandé. La tuberculine disponible actuellement en France est le Tubertest, obtenu par cultures spéciales de M. tuberculosis. On injecte au tiers moyen de l avant bras 0,1 ml de tuberculine à l aide d une seringue de 1 ml graduée au centième de ml et munie d une aiguille, de 6 mm de diamètre, spéciale pour injections intradermiques. La lecture s effectue de la 48 ème à la 72 ème heure. Elle comporte la mesure en mm de l induration palpable provoquée par la tuberculine ainsi que la description de la réaction locale. La rougeur seule n'a aucune valeur [24]. La valeur diagnostic de ce test est faible : en effet évocatrice si fortement positive (induration> 15 mm) surtout si elle est phlyctenulaire [24]. Elle est parfois faiblement positive. La négativité est possible (sujets âgés, dénutris, immunodéprimés) n éliminant en rien le diagnostic. L IDR peut être négative dans les formes graves de tuberculose [24] (tableau 4).

20 Page 20 Tableau 4 : Aide à l interprétation de l IDR uniquement pour décision thérapeutique (Synthèse et recommandations du groupe de travail du Conseil Supérieur d Hygiène Publique de France )

21 Page L imagerie Tuberculose pulmonaire : Les images les plus typiques associent des opacités nodulaires plus ou moins confluentes, des infiltrations péri-broncho-vasculaires et des cavitations dans le segment postérieur du lobe supérieur ou le segment apical du lobe inférieur [23]. Une rétraction des lobes supérieurs témoigne de l ancienneté de l infection. D autres aspects radiologiques de tuberculose pulmonaire peuvent être observés : les images miliaires sont caractérisées par des images interstitielles micronodulaires souvent peu denses, de 1 à 3 mm de diamètre disséminées de manière homogène dans l'ensemble des deux champs pulmonaires [23]. Chez les personnes âgées, le réveil de lésions tuberculeuses contenant toujours des bacilles vivants peuvent prédominer dans la région lobaire inférieure [23]. Dans les formes pulmonaires atypiques, c est la non rétrocession de signes qui avaient initialement fait évoquer une infection banale qui attirera l attention. La tomodensitométrie thoracique est réservée aux quelques formes complexes de tuberculose pulmonaire dont l image ne peut être correctement interprétée sur les clichés standard [23] Tuberculose pleurale : La radiographie du thorax et le plus souvent suffisante pour confirmer l épanchement unilatéral de la grande cavité et guider la ponction. On a recours à la tomodensitométrie thoracique que dans les formes complexes Tuberculose péricardique La radiographie du thorax montre parfois seulement une image de gros coeur. L échographie transthoracique permet d objectiver l épanchement et de mesurer son abondance [23] Tuberculose ganglionnaire médiastinale et osseuse. La radiographie du thorax montre les adénopathies parfois volumineuses, en particulier chez les jeunes, toujours asymétriques, le plus souvent unilatérale latéro-trachéales ou interbronchiques. Dans les cas difficiles, la tomodensitométrie thoracique permet de voir les adénopathies au centre nécrosé clair et de préciser leurs relations avec les bronches. Une endoscopie est justifiée pour effectuer des biopsies bronchiques si le diagnostic n est pas fait, et pour évaluer le risque de fistule bronchique [23]. Dans les atteintes osseuses («mal de pott»), un aspect de disque pincé et d anomalies ostéolytiques des corps vertébraux adjacents peuvent se voir (géodes). Ce tableau peut parfois être accompagné d une opacité para vertébrale traduisant un abcès des parties molles.

22 Page La Bactériologie La qualité des résultats fournis par la bactériologie dépend en grande partie des conditions de recueil et de transport des prélèvements, de leurs répétitions et quelques fois de leur conservation. Le diagnostic bactériologie repose sur l'isolement des bacilles. Les méthodes bactériologiques classiques décrites, évaluées et appliquées de longue date restent les méthodes de référence comportant différentes étapes : Mise en évidence de l acido-alcoolo-résistance des bacilles à l'examen microscopique après coloration de Ziehl-Neelsen ou à l auramine [25]; Mise en culture sur milieu spécifique de Lowenstein-Jensen : la culture et la seconde étape après l'examen direct, elle est systématique que l'examen direct soit positif négatif. Les temps de croissance particulièrement long de mycobactéries imposent d important délai à l'obtention des résultats bactériologiques. Il faut deux à quatre semaines pour isoler M.tuberculosis en culture et trois semaines supplémentaire pour identifier l'espèce est en l'effectuer l'antibiogramme [7]. Identification biochimique et antibiogramme : la méthode radiométrique permet un rendu de résultats rapides pour la sensibilité aux cinq antituberculeux de première ligne (isoniazide, rifampicine, éthambutol, streptomycine et pyrazinamide). En cas de résistance, celle-ci sera confirmée par une seconde technique. En cas de confirmation de résistance aux antituberculeux de première ligne, les antituberculeux seconde ligne seront testés par la méthode des proportions ou par méthode radiométrique [25] [26]. 5.4 Autres La détection radiométrique en milieu liquide Elle utilise un milieu liquide contenant de l'acide palmitique marqué au carbone 14. La respirométrie radiométrique est une méthode semi-automatique qui permet une détection plus rapide de mycobactéries (< 15 jours) mais cette technique isotopique coûteuse n'est assurée que par quelques laboratoires. Elle permet également la détermination de la sensibilité aux antibiotiques. C'est actuellement la méthode la plus rapide pour la réalisation de l'antibiogramme qui peut ainsi être effectué en sept jours [27].

23 Page Sondes nucléiques Cette méthode repose sur les techniques d'hybridation à l'aide de sondes spécifiques et est réalisable en quelques heures. Identification des espèces par séquençage de fragments polymorphes de séquences conservées (ARN 16S, gènes codant pour la protéine 65kD) nécessite un appareillage coûteux et reste réservée à quelques laboratoires spécialisés. Les performances de sensibilité et des spécificité des sondes commercialisées sont satisfaisantes, au moins pour les bacilles de la tuberculose, M avium et M gordonae mais ne permettent pas de différencier M tuberculosis de M bovis et M bovis BCG de M africanum [27]. De plus, diverses techniques de biologie moléculaire (hybridation ou séquençage de séquences cibles) permettent de détecter des résistances pour l'identification des mutations dans les gènes codant pour les molécules cibles des antibiotiques [27] Méthodes d'amplification génique Ces méthodes ont pour but de déterminer rapidement si les mycobactéries visibles font partie du complexe tuberculosis (qui comprend M tuberculosis, M bovis et M africanum ainsi que les formes très rares de M microti et de M canettii) ou s'il s'agit d'une mycobactérie n'appartenant pas au complexe tuberculosis (la plus courante étant M avium). Elle consiste à amplifier et détecter une séquence nucléique spécifique. Ce test puissant (seuil de sensibilité in vitro d'une molécule d'adn) et rapide s'affranchi du temps de génération des bacilles en émettant en oeuvre que des réactions enzymatiques. Ces méthodes ont donc la potentialité identifier spécifiquement les bacilles de la tuberculose en quelques heures, directement dans les échantillons cliniques. Elles regroupent différentes techniques variant par leurs procédés d'amplification. Les plus répandues de la réaction en chaîne par la polymérase (PCR), la réaction en chaîne par la ligase, l'amplification par déplacement de brin, l'amplification isothermique d ARN via un intermédiaire d'adn [27]. Leur application est très prometteuse du fait essentiellement de la réduction des délais nécessaires. Malgré cela, ces techniques appliquées directement aux échantillons cliniques, n'ont pas fait la preuve de leur efficacité et présentent des défauts de sensibilité comme de spécificité [27] (3 tests commercialisés : test Gen-Probe, test Amplicor et test LCX Probe). 6. TRAITEMENTS ET RESISTANCES Les médicaments antituberculeux sont en nombre limité. Certains sont spécifiques, uniquement actifs sur les bacilles de la tuberculose, d'autres ont aussi une activité sur d'autres agents infectieux, ce qui peut avoir une incidence sur l'émergence de résistance ou décapiter une tuberculose méconnue [28] : 6.1 Les médicaments antituberculeux Isoniazide L INH (Rimifon) est la pierre angulaire du traitement antituberculeux; il doit être inclus dans tous les régimes thérapeutiques en l'absence de risque élevé de résistance. Il est considéré comme l'antituberculeux idéal : bactéricide, bon marché, relativement peu toxique, avec une excellente disponibilité. La plupart des souches sont inhibées in vitro par des concentrations

24 Page 24 de 0,05 à 0,20 µg/ml, soit après une dose ingérée de 3 à 5 mg /kg. L INH est le médicament contre lequel le taux de résistance primaire est le plus élevé (3,6 % en France en 1997) [29]. Rifampicine La Rifadine est le deuxième médicament antituberculeux. Les premières études de quadrithérapie d'une durée de six mois ont montré que l'existence, au départ, d'une résistance à rifampicine compromet les résultats du traitement avec un taux d'échec de plus de 50 % [30]. La rifampicine est bactéricide sur le M tuberculosis ; elle est aussi active sur les streptocoques et les staphylocoques. Elle a un effet inducteur enzymatique qui accroît la toxicité hépatique de l INH et diminue l'aire sous la courbe des molécules métabolisées par le cytochrome P450 au niveau hépatique (AVK, contraceptifs oraux...). La prise quotidienne moyenne est de 10 mg/kg de poids. La constatation de la coloration orange des urines est un moyen de vérifier la prise effective du médicament. Le taux de résistance primaire isolée de faible : < 0,5 % [29]. L'existence d'une résistance à la rifampicine témoigne en général du multi résistance. Pyrazinamide Le Pirilène est un antituberculeux strict. Il est bactéricide dans un environnement acide, en particulier dans les macrophages. La toxicité majeure du Pyrazinamide est hépatique. Plus tardive que celle du Rimifon, elle peut donc être évitée en limitant son utilisation aux deux premiers mois de traitement à la dose quotidienne de 25 mg/kg. Le taux de résistance est faible [54]. M bovis est constamment résistant [30]. Ethambutol L éthambutol (Myambutol et Dexambutol) aux doses habituellement utilisées de 15 à 20mg/kg a un effet bactériostatique sur M tuberculosis. Ce médicament a peu d effets secondaires en dehors de la névrite optique rétro bulbaire qui est la plus grave des complications liées au médicament. Les symptômes visuels doivent être recherchés régulièrement et les patients doivent être informés du risque. Aminosides La streptomycine a été le premier antituberculeux majeur avant l INH. Elle doit être administrée par voie intramusculaire ou intraveineuse. Elle est bactéricide en milieu alcalin. La dose moyenne journalière et de 15 mg/kg. La toxicité est essentiellement auditive. L'Amikacine est fortement bactéricide sur M tuberculosis. On l'administre par voie intraveineuse ou intramusculaire à la dose de 15 mg/kg/j en une ou deux injections. La toxicité est rénale et auditive. Fluoroquinolones Les fluoroquinolones les plus récentes possèdent une activité notable sur M tuberculosis. Plusieurs d'entre elles ont une activité antituberculeuse aussi importante que les antituberculeux de première ligne. La ciprofloxacine (Ciflox), l ofloxacine (Oflocet) et plus recement la levofloxacine (Tavanic) ont un profil d activité favorable. De plus, la bonne diffusion intracellulaire confère un pouvoir bactéricide dans les macrophages. La tolérance est globalement bonne. L'autorisation de mise sur le marché des fluoroquinolones ne comporte pas la tuberculose. Elles ne doivent pas être utilisées en première intention en raison du risque de sélection des souches bactériennes résistantes [30].

25 Page 25 Rifabutine L Ansatipine est un dérivé synthétique la rifampicine qui aurait l'avantage de conserver une activité contre certaines souches de M tuberculosis résistantes à la rifampicine. En réalité la plupart des souches résistantes à la rifampicine le sont aussi à la rifabutine [30]. L'intérêt de la rifabutine tient surtout à sa moindre affinité avec le cytochrome P 450 qui la rend plus facile à utiliser en présence de médicaments métabolisés par cette enzyme, en particulier les inhibiteurs de protéases dans le traitement de l'infection par le VIH. Associations fixes d'antituberculeux Elles permettent de réduire le nombre de comprimés à prendre quotidiennement. Il existe en France 2 présentations : Rifater contient 120 mg de rifampicine, 50 mg d izoniazide et 150 mg de pyrazinamide par comprimé (1 comprimé pour 12 kilos de poids) ; Rifinah comprend 150 mg d isoniazide et 300 mg de rifampicine. Elles ont l'inconvénient de ne pas permettre d'adapter les doses de chaque composant mais elles améliorent largement la prise qui se résume en moyenne à 4 à 6 comprimés pendant les 2 premiers mois et 2 comprimés pendant les 4 mois suivants. Autres antituberculeux L éthionamide, la cyclosérine, la capréomycine, le PAS (acide para-amino-salicylique) sont des antituberculeux plus anciens, bactériostatique est souvent mal tolérés, ce qui en limite utilisation aux formes résistantes. 6.2 Stratégies thérapeutiques En France, le conseil supérieur d'hygiène publique et la direction générale de la santé (DG S) recommande, dans les formes communes, un traitement de six mois comportant, pendant les deux premiers mois, isoniazide (4 à 5 mg/kg), rifampicine (10 mg/kg), éthambutol (15 à 20 mg/kg) et pyrazinamide (20 à 30 mg/kg) en une seule prise à jeun ; puis pendant les 4 mois suivants une bithérapie par isoniazide et rifampicine en mêmes doses [31]. 6.3 Multirésistance (MDR) Définie par la résistance au moins aux deux principaux antituberculeux que sont la rifampicine et l isoniazide, le total des cas de tuberculose à bacilles MDR déclarés entre 1992 et 1999 en France s'est élevé à 328, soit en moyenne 41 cas par année [17]. Pour les années 2000 et 2001 les données sont du même ordre de grandeur que celles des années précédentes [17]. La prévalence des cas de tuberculose MDR rapportés à l'ensemble des cas déclarés de tuberculose à cultures positives a varié de 0,4 à 0,9 % entre 1992 et 2000 [17]; elle est en moyenne de 0,6 %. Au moins un cas de tuberculose MDR a été reporté dans 22 des 23 régions françaises, départements d'outre-mer inclus. Toutefois près de la moitié des cas (49,3 %) ont été déclarés en île de France entre 1992 et 1999[17]. En cas de souche résistante à l INH et à la rifampicine, c'est-à-dire multirésistante, le traitement doit prendre en compte les données de l'antibiogramme concernant tous les antituberculeux. Il est risqué de commencer un traitement sub-optimal qui peut favoriser l'émergence de nouvelles résistances. Il faut donc utiliser le maximum de médicaments efficaces et utiliser une fluoroquinolone lorsque la souche de M tuberculosis y est sensible, en associant, selon l'antibiogramme, un amino-glycoside (amikacine),l éthionamide et la cyclosérine [32]. Dans l'expérience de Denver, moins de la moitié des 171 patients avec une tuberculose multirésistante ont guéri avec un traitement adapté à l'antibiogramme, mais ne comportant pas de fluoroquinolone [33].

26 Page Traitement et VIH Au cours de l'infection par le VIH, la tuberculose est fréquente et représente un événement classant pour le diagnostic SIDA, souvent inaugural. Le traitement antituberculeux est d efficacité équivalente chez les sujets infectés par le VIH [34]. Les traitements courts de six mois entraînent le même taux de succès et une même fréquence de rechute [35]. Dans le cas où il n'y a pas d'indication à commencer ou poursuivre un traitement antirétroviral, le traitement antituberculeux peut être conduit comme décrit précédemment. La rifampicine, dont on a vu l'importance dans le succès du traitement antituberculeux, ne peut être associée à nelfinavir (Viracept), indinavir (Crixivan), amprénavir (Agénérase), lopinavir (Kalétra). Elle peut être remplacée par la rifabutine en cas de traitement antirétroviral comprenant l'une de ces molécules. Enfin, les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse n'ont pas d'interaction avec les antituberculeux..

27 Page 27 L EPIDEMIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE DANS LE SERVICE D ACCUEIL DES URGENCES DE L HOPITAL AVICENNE L incidence de la tuberculose en France est en relative stabilisation depuis une demi dizaine d années [16]. Cette stabilité au niveau national cache en réalité une situation particulièrement dégradée parmi les populations les plus à risque et notamment les migrants en provenance de pays à forte prévalence, pour lesquels l incidence augmente dans des proportions très importantes depuis 1997, particulièrement en île de France [5]. C est donc sur la base de cette constatation qui nous a semblé judicieux d entreprendre une étude épidémiologique de la tuberculose dans la région afin de refléter cette réalité. Un éclairage sur le degré d urgence de la prise en charge de la maladie ainsi que l itinéraire de soins des patients tuberculeux nous a aussi semblé important pour mieux comprendre les écueils responsables de la déficience partielle du réseau régional de soins de la maladie. L étude a été réalisée dans le service d accueil des urgences du CHU Avicenne, Bobigny, Seine Saint Denis. Le service d accueil des urgences est l un des pôles les plus actifs de l hôpital (33823 patients reçu en 2005). La population consultante est d origine et de nationalité très diverse, reflétant la diversité du bassin de vie de l Est parisien. 1. Populations et méthodes a. Type d enquête : Il s agit d une étude épidémiologique descriptive rétrospective longitudinale. b. Population et période d étude : La population de l étude est composée de patients hospitalisés avec un diagnostic final de tuberculose ayant transités par le service d accueil des urgences de l hôpital Avicenne du 01 janvier 2003 au 01 novembre c. Sources des données : Les dossiers patients de l étude ont été recueillis à partir du réseau informatique URQUAL5 équipant le service d accueil des urgences de l hôpital Avicenne. Urqual (version , Mc Kesson, Cestas, France) est le logiciel utilisé par les urgences de l hôpital Avicenne pour la gestion du flux de patients, du dossier médical et infirmier ainsi que les prescriptions. Il permet également le codage en PMSI, CCMU, GEMSA. On peut lui adjoindre des questionnaires complémentaires dans le cadre de protocoles de recherches dédiés. Outre l aspect de la gestion quotidienne des patients, il permet l extraction des données enregistrées en temps réel pour les mesures de qualité, d activité ainsi que la recherche. Pour les besoins de cette étude, les dossiers ont été extraits de la base de données d Urqual, par la recherche des codages PMSI en relations avec la tuberculose, ainsi qupar la recherche en texte libre dans la conclusion des mots : tuberculose, BK, crachats, toux, hémoptysie.

28 Page 28 A partir de ces informations ont pu être obtenu l ensemble des comptes rendus définitif de l ensemble des services d hospitalisation où les patients ont transités. d. Données recueillies (questionnaire). Données démographiques : Age < >75 Sexe HOMME FEMME Statut identitaire NATIONAUX ETRANGERS Origine Europe Afrique sub saharienne Maghreb Asie du sud est Autres Condition socio économique SDF Vie en collectivité Domicile Institution Inconnu Mode de Consultation Spontané Adressé par Médecin traitant Adr par centre d hébergement Inconnu Délai entre premier symptôme et date de consultation Quantification en semaine(s) Données médicales : Antécédents Tuberculeux Non tuberculeux Inconnu (pulmonaire, autres ) (statut VIH.) Vaccination antérieure BCG Oui Non Inconnu Traitement immunosuppresseur(s) en cours (s) Oui Non Symptômes Evocateur Probable Improbable (toux, expectoration et /ou sueur nocturne évoluant depuis 2 semaines ou plus, hémoptysie, amaigrissement.) (fièvre, dyspnée, douleur thoracique.) (si absence de signes évocateurs ou probable.) Gravité clinique Simple Intermédiaire Grave (patient ambulatoire, fréquence respiratoire < 30/min, oxymétrie de pouls en air ambiant (saturation) >à 95%, hémodynamique stable, IMC >16.) (Absence de critères simples ou graves) (signes de détresse respiratoire, défaillance hémodynamique, trouble de la conscience, signe(s) neurologique(s) de localisation, syndrome occlusif, ictère cutanéomuqueux franc, hématurie macroscopique, baisse brutal de l acuité visuelle, IMC< 16, signe(s) électrocardiographique(s) pathologique(s))

29 Page 29 IDR Révélatrice Non révélatrice Inconnu (révélatrice chez immunocompétent, en dehors du vieillard, quand l IDR est de 15mm quelles que soient les circonstances, ou 10mm dans des situations à très fort risque de contamination) Forme clinique de la tuberculose Pulmonaire Autres Données biologiques : Biologie NFS (chiffres) CRP (chiffres) Fonction rénale (chiffres) Sérologie HIV Positive Négative Inconnu Données radiologiques : Radio Evocateur Probable Improbable (cavitation unique ou multiple, opacités nodulaires plus ou moins confluentes et/ou infiltrats péri-bronchovasculaires dans le lobe supérieur ou inférieur [23]) (Opacité nodulaire et/ou infiltrat péri-bronchovasculaire en plein parenchyme, miliaire, pleurésie, adénopathie hilaire ou médiastinale) (Absence de signes évocateurs ou probables.) Données bactériologiques : Prélèvement BK crachats Positif Négatif Culture Bactériologique Sensible Résistante Inconnu Germes sensibles au traitement recommandé de première ligne) (Germes résistants à un ou plusieurs traitements recommandés de première ligne) Traitement de première intention Recommandé (association de l isoniazide, rifampicine, pyrazinamide et éthambutol [36]) Hors recommandation Sans traitement Données d orientations : Cotation urgence de l IAO (infirmière d orientation et d accueil) 1-2 (grave 3-4 (intermédiaire) 5-6 (simple) CCMU, GEMSA

30 Page 30 e. Analyse statistique Recueil de l ensemble des données statistiques sus cités a été traité par le logiciel statistique SPSS 11.0 for Windows, 2001, USA. Des statistiques descriptives ont été réalisées ainsi que les tests de Khi 2 et ANOVA pour l analyse des différences entre groupes. 2. Résultats de l étude Le détail de la recherche des informations ayants permis l étude est le suivant : 254 dossiers ont été extraits de la base de données des urgences : la suspicion de BK à été retenu dans 241 dossiers parmi lesquels 82 présentaient une tuberculose maladie ; pour 63 dossiers le diagnostic de tuberculose a été réfutés ; pour 24 dossiers les comptes rendus d hospitalisation n ont pu être récupérer dans les services destinataires ; et enfin 72 patients ont été perdus de vue car sortis contre avis ou pour bilan en externe, ne permettant pas d avoir une confirmation diagnostique de la maladie. A noter que 141 dossiers supplémentaire ont pu être recueillis pour suspicion de tuberculose mais ces derniers n ont pas transité par le service des urgences, ne permettant pas de les comptabiliser dans les données de l étude pour manque de données ou inadéquation au questionnaire de recueil (80 dossiers de tuberculose maladie confirmés ; 63 dossiers de tuberculose maladie réfutés). Résultats démographiques : - Sexe : Les hommes de l étude sont majoritaires avec 65% de la population de l étude, versus 35% pour la représentation des femmes. Le sexe ratio est de 1,82. - L âge moyen est jeune de 36 ans avec une courbe bimodale : le premier est centré dans les ages jeunes allant de 25 à 35 ans et le deuxième mode sur des ages plus vieux allant de 60 à 65 ans (graphique 1). Graphique 1 : Répartition des ages (%) ans 21-30ans 31-40ans 41-50ans 51-60ans 61-70ans +de 71ans

31 Page 31 - Nationalité : La majorité des patients de l étude sont étrangers avec 58%, versus 42% de nationaux. Parmi les patients étrangers, ceux-ci résidaient en France en moyenne depuis 5ans. - Origines des patients (graphique 2 et 3) : le contingent originaire d Afrique sub saharienne représente le groupe le plus important, suivi de près par celui des patients originaires d Asie du sud est. Les patients originaires de l Europe continentale sont dans l étude minoritaire. Parmi le sous groupe des patients étrangers il apparaît que c est le contingent provenant d Afrique sub saharienne qui de loin domine, suivi par celui de l Asie du sud est. Dans le sous groupe des patients nationaux on note que le contingent originaire du Maghreb est majoritaire suivi de près par les contingent d Afrique et d Asie du sud est qui sont ici équivalent. Graphique 2 : Origines des patients (%) Autres 12% Europe 10% Maghreb 19% Asie du sud est 23% Afrique sub sahara 36%

32 Page 32 Graphique 3 : Origines des patients selon la nationalité (%) Etrangers Nationaux Afrique sub sahara Asie sud est Maghreb Europe autre - Le recueil des conditions de vie (graphique 4) : L observation des condition de vie révèle que la majorité des patients vit à domicile, mais qu une proportion non négligeable vit en foyer. Quant au statut SDF, il est ici minoritaire. Graphique 4 : Condition de vie (%) Inconnu 15% SDF 4% Foyer 21% Domicile 60% - Condition de vie selon la nationalité (graphique 5) : L observation des conditions de vie selon la nationalité nous éclairent sur le fait qu a la différence des nationaux qui vivent essentiellement à domicile, une partie non négligeable de patients étrangers vit en foyer.

33 Page 33 Graphique 5 : Condition de vie selon la nationalité (%) Domicile Foyer SDF Inconnu Etrangers Nationaux - Mode de consultation (graphique 6) : L itinéraire de soins des patients objective que le médecin traitant représente le principal acteur de santé de première ligne des patients tuberculeux consultants aux urgences. Une partie non négligeable des patients cependant consulte spontanément. Graphique 6 : Mode de consultation (%) 4% Médecin 45% 51% Spontané Office immigration

34 Page 34 - Parmi les patients consultant via le médecin traitant, 58% sont de nationalité étrangère et 42% sont nationaux. Pour les patients consultants spontanément ces chiffres sont respectivement de 48% de nationalité étrangère et de 52% de nationaux. - En confrontant les variable du mode de consultation et des conditions de vie (graphique n 7) il apparaît que la majorité des patients des deux sous groupes : «consultation médecin» et «consultation spontanée», vit à domicile. De plus la répartition des habitats de vie semble similaire pour ces deux derniers, excepté le statut des SDF qui n apparaît que chez les patients ayant consulté spontanément. Graphique 7 : Condition de vie en fonction du mode de consultation* (%). *Pas de significativité retrouvée par test du Khi Domicile Foyer Sdf Inconnu Médecin Spontané - Le délai entre l apparition des premiers symptômes et la consultation au service d accueil des urgences de l hôpital était en moyenne de 5,3 semaines. Ces chiffres rapportés au mode de consultation sont les suivants (graphique 8) :

35 Page 35 Graphique 8 : Délai selon le mode de consultation* (semaine). * avec une différence significative retrouvée par test du Khi ,8 4,8 4 3 Délai médecin Délai spontané Résultats cliniques : Antécédents % de l ensemble des patients avaient déjà contracté une tuberculose maladie dans le passé dont 17,1% avec une forme pulmonaire et 1.2% avec une forme extra pulmonaire % des patients présentaient une sérologie HIV positive à leurs arrivée aux urgences, dont 2.4% en stade sida % des patients étaient sous traitement(s) immunosuppresseur(s) (antirétroviral, corticoïdes ). - La vaccination par le BCG n était seulement connue que dans 6% des cas. Symptômes : (graphique n 9) - La grande majorité des cas cliniques de l étude présente une symptomatologie évocatrice selon les critères définit dans la méthode (cf. Questionnaire p 26).

36 Page 36 Graphique 9: Symptomatologie improbable 10% probable 6% évocatrice 84% Clinique : - Les formes cliniques de tuberculose sont essentiellement pulmonaires avec 71% du total. Les formes extra pulmonaire ne représentant que 14% des cas. - Parmi les formes extra pulmonaire la répartition des cas objective : 7 cas de localisation ganglionnaire, 6 cas de localisation pleurale, 3 cas de localisation médiastinale, 2 cas de localisation méningée, 2 cas de localisation abdominale, 1 cas de localisation péricardique et 1 cas de localisation rénale % présentaient une forme mixte (pulmonaire et extra pulmonaire). - L intradermo-réaction (IDR) est révélatrice dans 27% des cas, non révélatrice dans 4% des cas et inconnu dans 69% des cas. Gravité - Selon l échelle de gravité clinique citée précédemment (cf. Questionnaire p 27), il est observé que la majorité des patients de l étude présente un état de gravité clinique définit comme «urgence simple» (graphique 10) :

37 Page 37 Graphique 10 : Cotation de gravité clinique à l arrivée aux urgences (%) Urgence Simple Urgence Intermédiaire 27 Urgence Grave 10 - Parmi les patients dont le degré de gravité est considéré comme : «urgence simple», les données sur le mode de consultation nous permettent d observer que la plus grande partie des patients à été adressée par leur médecin traitant (graphique 11). A l inverse chez les patients considérés comme «urgence grave», c est le mode de consultation spontané qui domine (graphique 12). Graphique 11 : Mode de consultation chez les patients en «urgence simple» (%). Office immigration 5% Spontané 37% Médecin 58%

38 Page 38 Graphique 12 : Mode de consultation chez les patients en «urgence grave» (%) Médecin 25% Spontané 75% - En observant les ages moyen des deux sous groupes de gravité clinique : «urgence simple» et «urgence grave», on note une différence significative par le test du Khi 2 (graphique n 13). Graphique 13 : Age moyen en fonction du degré de gravité clinique (année) Urgence simple 34 Urgence grave 48 - Comparaison du sexe en fonction du mode de gravité (graphique 14) : Les patients tuberculeux considérés comme «urgence simple» sont principalement des hommes, alors que ceux considérés comme «urgence grave» sont en majorité des femmes, mais sans différence significative retrouvé pour le groupe «urgence grave».

39 Page 39 Graphique 14 : Sexe selon la gravité clinique (%) Homme Femme Urgence simple Urgence grave - l observation de la gravité clinique en fonction des conditions de vie (graphique 15) ne permet pas de noter de différence significative quant au statut de l habitat entre les sous groupes «urgence simple» et «urgence grave». Graphique 15 : Condition de vie selon la gravité clinique (%) Urgence simple Urgence grave Domicile Foyer SDF Inconnu

40 Page 40 - Le statut sérologique VIH + des patients en urgence simple est de 25%, versus 10% pour le sous groupe de gravité le plus élevé. - Statut bactériologique pondéré par la variable du degré clinique ne permet pas de mettre en évidence de différence statistique significative quant à un lien entre la résistance aux antibiotiques et la gravité clinique (graphique 16) Graphique 16 : Statut bactériologique en fonction de la gravité clinique (%) Simple Résistante Négative Inconnu 0 Urgence simple Urgence grave Résultats biologiques : - La température moyenne de l ensemble de la cohorte était de 37.4 Celsius. - Le chiffre moyen de la numération des leucocytes dans l ensemble de la cohorte était de 7530/mm3. - Le chiffre moyen du dosage de la CRP dans l ensemble de la cohorte était de La fonction rénale est normale chez 94% des patients. Les chiffres sont inconnus pour 5% des cas. - Le dosage des transaminases est normal (<6N) dans 87% des cas, anormal (>6N) dans 2% des cas et inconnu dans 11% des cas.

41 Page 41 - La sérologie VIH pratiquée au cours du bilan para clinique est interprétable dans 74,4 % des cas avec 11 % de séroconversion VIH+ (parmi lesquels celles des séroconversions VIH déjà connu). Elle est négative pour 63.4% des patient et non interprétable dans 25.6% des cas. Résultats radiologiques : - Selon les critères définis dans la méthode (questionnaire p 27), l interprétation de la radiographie thoracique montre que la majorité des radiographie pulmonaires est évocatrice ou probable (graphique 17). Graphique 17 : Symptomatologie radiographique (selon les 4 catégories cités dans la méthode) (%). Non évaluable 2% Improbable 10% Probable 33% Evocateur 55% Résultats bactériologiques : - Le recueil des données bactériologiques de l étude des crachats a permis de mettre en évidence que sur l ensemble de la cohorte : 57.3% des patients étaient porteurs de germes sensibles aux antibiotiques de première ligne, 4.9% présentaient des formes résistantes. Pour 31.7% les cultures ont été stériles. Les résultats bactériologiques étaient ininterprétable pour 9.8% des cas. - Le traitement antibiotique à été prescrit de façon recommandé chez 82.9% des patients et hors recommandation dans 6.1% des cas. 11% des patients ont été laissés en attente de traitement dans un contexte de bilan d exploration.

42 Page 42 Résultats de codification infirmière (IAO) : - cotation d urgence moyenne par infirmière d accueil et d orientation est de niveau Discussion L épidémiologie L étude épidémiologique descriptive rétrospective longitudinale que nous avons mené sur la période de janvier 2003 à novembre 2005 nous a permis de mettre en évidence 82 cas de tuberculose (toutes formes confondues) soit plus d un cas tous les quinze jours, sachant que ce chiffre est très probablement sous-estimé devant le nombre important de perdu de vue et de données ininterprétables. La répartition annuelle des cas observés de 2003 à 2005 est respectivement de: 23, 43 et 16 patients infectés. Le nombre d étrangers ayant consulté aux urgences est majoritairement supérieur à celui des nationaux. Pour expliquer cela plusieurs facteurs peuvent être mis en avant : Il est maintenant clairement admis que les plus hauts taux d endémie tuberculeuse dans le monde sont essentiellement représentés par les pays en voie de développement et notamment les régions d Afrique subsaharienne et d Asie du Sud-Est. [37]. Or dans le sous groupe étranger de l étude la grande majorité des patients sont issus de ces régions, ce qui explique que le taux d incidence tuberculeux soit élevé chez ce sous groupe. Par ailleurs dans la région de Bobigny et plus généralement celle de la Seine Saint Denis réside une densité plus importante de population de migrants qu au niveau nationale, comme en témoignent les chiffres de INSEE, durant le recensement de 1999, qui objectivait en Ile de France, 11,9% des personnes sont de nationalité étrangère alors qu elles ne représentent que 4.9% de la population en France métropolitaine hors Ile de France (données INSEE, recensement 1999). Cette réalité nous permet de mieux appréhender une autre constatation découlant de l étude : le tuberculeux est un patient jeune, tandis que l âge moyen des personnes atteintes de tuberculose en Ile de France en 2001 était de 41,2 ans [38]. Ceci s explique par le fait qu une grande partie des patients tuberculeux sont des étrangers provenant de zones d endémie forte et il est clairement établit que l âge moyen de déclaration de la maladie dans ces contrées est relativement jeune comme en témoignent les données recueillies par l OMS [37]. Néanmoins l âge moyen chez les nationaux est du même ordre de grandeur (37 ans) alors que l on pourrait s attendre à un décalage vers des âges plus vieux comme l objective la situation épidémiologique de l île de France en 2001 qui observe un âge moyen de 46,1 ans. Ceci peut expliquer qu outre la nationalité, l origine géographique des nationaux influe sur le taux d incidence de la maladie tuberculeuse et par là sur l âge moyen des patients rejoignant la conclusion de certaines études qui ont démontrés que les taux d incidence chez les sujets nés à l étranger sont proches des taux retrouvés dans les pays d origine [39].Pour preuve dans le sous groupe des nationaux la majorité des patients sont originaires de pays en voie de développement où l incidence tuberculeuse est forte. En ce qui concerne le sexe ratio de l ensemble des patients de l étude (1,82) il est du même ordre de grandeur que celui retrouvé pour les seuls patients étrangers en 2001 sur la région île de France [38].Ceci s expliquant

43 Page 43 d une part par le fait que plus de la moitié des patients de l étude sont des étrangers et que d autre part une grande partie des patients nationaux sont originaires de pays en voie de développement à forte incidence tuberculeuse. La majorité des cas tuberculeux sont des formes de novo avec un ordre de grandeur équivalent à celui retrouvé dans les pays en voie de développement à forte endémie tuberculeuse. Le chiffre des formes pulmonaires isolées ou associées de l étude (81,7 %) est supérieur aux données récentes de la littérature sur la région île de France en 2001 (72 %) [38] appuyant le caractère légèrement décalé de l épidémiologie tuberculeuse dans la région qui tend plus à poindre vers celles des formes des pays en voie de développement à forte endémie tuberculeuse. Ainsi, rapporté à la démographie des populations de Seine-Saint-Denis et plus précisément du bassin de vie de l hôpital Avicenne, le niveau élevé de tuberculose s explique en grande partie par l importance des groupes de population à risque de cette région : il s agit principalement de migrants originaires de pays à forte prévalence ou de nationaux originaires de ces mêmes pays, infectés durant un voyage et qui développent une tuberculose en France. Le développement de la maladie est favorisé et entretenu par une situation socio-économique défavorable et des conditions de vie difficile (logements insalubres, surpeuplement...) [40]. Les sujets de nationalité étrangère sont plus souvent en situation de précarité économique et sociale que les sujets de nationalité française (taux de chômage élevé, habitats et emplois précaires ) [41], [42] et il a été démontré que ces situations de précarité ainsi que la dégradation des conditions socio-économiques étaient des facteurs liés à la survenue de la tuberculose [43], [44]. L itinéraire de soins L itinéraire peut être défini par l ensemble des acteurs de soins sollicités par le patient entre le début des symptômes de la maladie et le jour de consultation aux urgences. Il apparaît que la majorité des patients tuberculeux sont adressée par leur médecin traitant et que le mode de consultation est sans relation significative quant à la nationalité ou au condition de vie. Ces éléments nous permettent de poser une double constatation : d une part le médecin traitant semble être un élément clé de l itinéraire de soins du patient tuberculeux dans la région et que d autre part la prise en charge médico-sociale des plus démunis semble acceptable comme en témoigne la non significativité des résultats évoqués ci-dessus. Le délai reflète en pratique l évolutivité de la maladie en sorte que plus la maladie est agressive et plus le délai est court. Le délai moyen est de 5,3 semaines, signant le caractère clinique lentement évolutif de la maladie. Ce dernier est indépendant de l origine des patients et des conditions de vie, néanmoins une différence significative est mise en évidence quant au mode de consultation : en effet le délai moyen des patients ayant consulté via leur médecin traitant (5,8 semaines) et plus long d une semaine que ceux ayant consultée spontanément (4,8 semaines). Cette différence peut-être expliquée en partie par le bilan d exploration et la surveillance initiée par le médecin traitant, cependant cette dernière suggestion n est qu hypothétique devant le manque d information à cet égard.

44 Page 44 Le degré de gravité clinique L analyse des données concernant le degré de gravité clinique, comme il a été définit dans la méthode, a mis en évidence que la majorité des patients était considérée comme «urgence simple» (63,4 %) c est-à-dire ne relevant pas dans l absolu d une prise en charge par le service d urgence médicale hospitalière et que la majorité d entre eux (58 %) avait été adressés par leur médecin traitant. À la lecture de ces résultats des interrogations légitimes se posent : «Pourquoi le médecin traitant, acteur de santé publique de première ligne, adresse-il des patients tuberculeux en dehors de toute urgence vitale dans un service d accueil des urgences hospitalier?» Cette question met l accent sur les écueils du système de soins local et régional de la maladie. Elle révèle peut être une déficience patente du réseau de soins actuel qui manque de réactivité et adaptabilité à l état de la maladie dans la région. En conséquence un certain nombre de médecins généralistes adressent leurs patients, faute de structures adaptées, vers les services d accueil des urgences hospitaliers pour une prise en charge médicale mais cette attitude soulève un double problème : d une part un encombrement des urgences pour des motifs de consultation hors péril imminent, ce qui a pour effet de surcharger le service et de ralentir son fonctionnement efficient [45], [46]. d autre part cela créé une augmentation du risque de transmission infectieuse aux patients et au personnel soignant en contact avec d éventuels patients tuberculeux baccillifères comme en témoignent résultats de certaines études [47] [48]. Quant à savoir pourquoi un certain nombre de patients tuberculeux sont-ils amenés à consulter spontanément, en dehors de toute urgence vitale, dans un service d accueil des urgences hospitalier, plusieurs hypothèses peuvent être avancées : D une part la population de tuberculeux consultants aux urgences de l hôpital Avicenne est principalement composée d étrangers provenant des zones à forte endémie tuberculeuse, et de nationaux en majorité originaire de ces mêmes zones. Une partie de ces patients garde pour la plupart une culture médicale de leurs pays d origines, amenant ceux-ci à consulter parfois tardivement dans la structure la plus accessible de la région, représentée ici par le service des urgences du secteur régional versus le dispensaire médical [49]. Ce cheminement reste en pratique l un des principaux modes de consultation de nombreux patients malgré les efforts d éducation constants du personnel soignant à leur égard. D autre part les services d urgences hospitaliers représentent pour une marge particulièrement désocialisée de la population, les SDF, le dernier recours aux soins accessibles. Ce type d accès aux soins se confirme par les résultats de l étude où l ensemble des SDF avait consulté de façon spontanée. Souvent le motif de consultation est tout autre et c est l examen attentif et systématique de ces patients à risque qui nous permet de dépister la maladie. Il est à noter qu une petite frange de patients entièrement intégrés dans la société, indépendamment de leur origine et de leurs conditions de vie, consultent les urgences, motivés par une angoisse récurrente de péril imminent. Le plus souvent ces patients ont déjà consulté un acteur de santé médical et se présentent pour un bilan d exploration, motivés par

45 Page 45 un sentiment d urgence, comme en témoigne un rapport sur le motif des consultations aux urgences datant de 2001 [50]. Les comorbidités Comme noté dans les résultats, une partie des patients de l étude présente des signes de gravité clinique et parmi ceux-ci on note que l âge moyen est de 48 ans donc significativement plus élevé que celui des patients à gravité simple. Une hypothèse possible pour expliquer en partie ce résultat est que les patients âgés ont probablement plus de facteurs de comorbidités que leurs cadets, les exposant ainsi un peu plus à une forme clinique grave de la maladie, mais ceci reste à définir. Au travers des différentes études récentes de la littérature sur le sujet, on note que la comorbidité tuberculose VIH semble être l un des grands acteurs de la résurgence tuberculeuse en Seine-Saint-Denis avec une proportion de 15,6 % de personnes atteintes de la tuberculose et séropositive au VIH en 2001 [4]. Dans le même sens, l existence de la multi résistance tuberculeuse est un aspect assez inquiétant de la maladie même si celle-ci est restée plus ou moins stable depuis 1992 où elle était estimée à 0,6 % [51], reflétant ainsi d un traitement adéquat de nouveaux cas de tuberculose en France [52]. À partir des données de notre étude nous avons essayé d étayer une potentielle significativité entre la gravité clinique et la coinfection VIH, de même qu entre la gravité clinique et le statut bactériologique comme il a été défini dans la méthode. Le taux des cas de coinfection VIH/TB est du même ordre de grandeur que celui retrouvé dans la littérature. L analyse statistique de l étude n a pas révélé de caractère significatif quant à un lien de causalité entre le statut VIH et le critère de gravité clinique. Parmi les hypothèses permettant d expliquer ce résultat il faut tenir compte du fait d un recrutement trop faible de patients séropositifs présentant un état clinique grave. Si le lien entre transmission nosocomiale de la tuberculose et statut VIH a été bien démontré [48], l état de la littérature sur l analyse du degré de gravité clinique des patients séropositifs consultants aux urgences reste encore peu doté. Quand au taux de cultures BK positives, les résultats de l étude ont montrés des valeurs là aussi du même ordre que celle de la littérature [38] [16]. Tout comme pour le HIV, les résultats de l analyse statistique n ont pas permis de mettre en relief de relation significative entre la gravité clinique et le statut bactériologique. Ceci probablement du au fait que aucun cas de multi résistance (résistance au minimum au deux antituberculeux majeurs que sont la RIFAMPICINE et l IZONIAZIDE [52]) n a été mis en évidence dans l étude (manque de puissance).

46 Page CONCLUSION La tuberculose, causée par le Mycobacterium tuberculosis, est l infection mycobactérienne la plus commune dans le monde et demeure un problème de santé publique de premier plan. L île de France, où la densité de la population et le nombre de personnes en situation précaire sont le plus importants, comptabilise à elle seule plus de la moitié des cas déclarés en France [38]. Les grandes lignes de notre étude épidémiologique au sein des urgences de l Hôpital Avicenne ont permis de relever plusieurs points : L ensemble des formes cliniques se rapproche des formes retrouvées dans les pays en voie de développement à forte endémie tuberculeuse avec un âge moyen jeune et une prédominance des formes pulmonaires. L explication réside en une démographie des populations avoisinantes regroupant une grande partie de groupe à risque caractérisé par les patients migrants originaires de zones à forte endémie et d une précarité socio-économique patente. L analyse de l itinéraire de soins des patients tuberculeux a révélé le rôle pivot du médecin traitant dans la prise en charge de la maladie tuberculeuse ; cependant ses choix d orientation peuvent parfois apparaître inadéquat au vu de l état clinique du patient, faute à une carence patente de réseaux de soins adaptés à cette maladie dans la région. Bien que la majorité des patients ne relevaient par stricto sensu de soins en urgences hospitalières, une partie des cas présentaient des critères de gravité clinique requérant d une prise en charge immédiate. L analyse de ces cas n a pas révélé de lien de causalité avec statut VIH ou bactériologique. Ainsi le service des urgences prend de plus en plus la forme d un nouveau centre de dépistage de la tuberculose pulmonaire palliant ainsi la déficience d un réseau de soins de la maladie encore bien fragile dans la région. Des mesures renforcées semblent nécessaire à mettre en oeuvre à l égard des populations cible de la région afin de mieux lutter contre la tuberculose.

47 Page REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1- Chrétien J. La Tuberculose. Parcours imagé. Tome 1. Propos. Hauts-de- France, Edit., Auchel, 1995, 1 vol. (159 pages). 2- Global TB Control. WHO Report WHO/CDS/TB/ Dye C, Scheele S, Dolin P, Pathania V, Raviglione M. Global burden of tuberculosis. Estimated incidence, prevalence and mortality by contry. JAMA. 1999;282: Cailhol J, Che D, Campese C, Decludt B. Les cas de tuberculose déclarés en France en Bull Epidémiol Hebd. 2003;10-11: Che D, Cailhol J, Campese C, Decludt B. Situation épidémiologique de la tuberculose en Ile de France en Rev Mal Respir. 2004;21: Organisation Mondiale de la Santé. Infection et transmission [en ligne]. WHO média centre, Avril 2006 (page consultée le 10 avril 2006) 7- Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2004 (WHO/HTM/TB/ , sous presse). 8- Cantwell MF, Binkin NJ. Tuberculosis in sub-saharan Africa: a regional assessment of the impact of the human immunodeficiency virus and national Tuberculosis Control Program quality. Tuber Lung Dis. 1996; 77(3): Menzies D, Pourier L. Le diagnostic de la tuberculose-infection et de la tuberculose maladie. Long R éd. Norme canadiennes pour la lutte antituberculeuse, 5 e éd. Ottawa : Santé Canada et l Association pulmonaire, 2000: Raviglione MC, harries AD, Msiska R, Wilkinson D, Nunn P. Tuberculosis and HIV: current status in Africa. AIDS. 1997,11 (suppl B):S115-S Corbett EL, Watt CJ, Walker N, Maher D, Williams BG, Ravigilione MC, Dye C. The growing burden of tuberculosis global trends and interactions with HIV epidemic Archives of internal medicine. 2003;163: Narain JP, Raviglione MC, Kochi A. HIV-associated tuberculosis in developing countries : epidemiology and strategies for prevention. Tuber Lung Dis. 1992;73: Organisation mondiale de la Santé. Cadre stratégique pour réduire la charge de la coinfection tuberculose/hiv. Genève 2002 (WHO/CDS/TB/2002;296 ;WHO/HIV- AIDS/2002.2) 14- EuroTB. Surveillance of tuberculosis in Europa Annual, report 2002 [en ligne].european commission, mai 2006 (page consultée le 11 mai 2006)

48 Page Rieder H. Bases épidémiologiques de la lutte anti tuberculeuse. Première édition. Paris : Union internationale contre la tuberculose et les maladies respiratoires ; Che D, Campese C, Decludt B. Les cas de tuberculose déclarés en France en BEH janv Robert J, Trystram D, Truffot C, Grosset J. La multirésistance de Mycobactérium tuberculosis aux antibiotiques en France depuis Médecine et maladies infectieuses ;33:183s-187s. 18- Carbonnelle B et Rousselet MC. Diagnostic biologique de la tuberculose. La revue du praticien. 2002;52: Daffe M, Draper P.The envelope layer of mycobacteria with reference to their pathogenicity. Adv Microb Physio. 1998;39: Cole ST, Brosch R, Parkhill J and al. Deciphering the biology of mycobacterium tuberculosis from the complete genome sequence. Nature. 1998;393: Bercovier H, Kafri O, Sela S. Mycobacterie possess a surprisingly small number of ribosomal RNA genes in relation to the size of their genome. Biochem Biophys Res Commun. 1986;136(3): Sreevastsan S, Pan X, Stockbauer KE et al. Restricted structural gene polymorphism in the mycobacterium tuberculosis complex indicates evolutionarily recent global dissemination. Proc Natl Acad Sci USA. 1997;94: Dautzenberg B. Tuberculose thoracique. La revue du praticien (19): Salmeron S. Miliaire tuberculeuse. Medline edition. Pneumologie.Paris:Editions ESTEM. 2002: Hale YM, Pfyffer GE, Salfinger M. Laboratory diagnosis of mycobacterial infections : new tools and lessons learned. Clin.Infect.Dis. 2001;33: Pfyffer GE, Bonato DA, Ebrahimzadeh A et al. Multicenter laboratory validation of susceptibility testing of Mycobactérium tuberculosis against classical second-line and newer antimicrobial drugs by using the radiometric BACTEC 460 technique and the proportion method with solid media. J.Clin.Microbiol.1999;37: Martinez V, Gicquel B. Techniques diagnostiques de la tuberculose et des autres mycobactérioses. Archives de pédiatrie. 2005;12:S96-S Davidson P, Quoc le H. Drug treatment of tuberculosis. Drugs.1992; 43:

49 Page OMS/WHO. Anti tuberculosis drug resistance in the world. Report n 2. Prevalence and trends. Communicable diseases. Geneva: World Health Organization, Mitchison DA, Nunn AJ. Influence of initialdrug resistance on the response to short course chemotherapy of pulmonary tuberculosis. Am Rev Respir Dis. 1986;133: Conseil supérieur d hygiène publique de France. Tuberculose : traitement et prévention. BEH (numéro spécial) 1997 : Telzak EE, Sepkowitz K, Alpert P et al. Multidrug resistant tuberculosis in patients without HIV infection. N Eng J Med. 1995;333: Goble M, Iseman MD, Madsen LA, Waite D, Ackerson L, Horsbugh CR. Treatment of 171 patients with pulmonary tuberculosis resistant to Isoniazid and Rifampin. N Engl J Med. 1993;328: Small PM, Schecter GF, Goodman PC et al. Treatment of tuberculosis in advanced human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med. 1991;324: Sterling TR, Alwood K, Gachui R et al. Relapse rates after short course (6-month) treatment of tuberculosis in HIV-infected and uninfected persons. AIDS. 1999;13: Prise en charge de la tuberculose : conférence d experts. Rev Mal Respir. 2004;21: World Health Organization. Global Tuberculosis Control. WHO Report Geneva, Switzerland, WHO/CDS/TB/ Che D, Cailhol J, Campese C, Decludt B. Situation épidémiologique de la tuberculose en Ile de France en Rev Mal Respir. 2004;21: Global tuberculosis control. Surveillance, Planing, Financing. Geneva. WHO report WHO/CDS/TB/ Observatoire régional de santé d'ile-de-france (ORS). La tuberculose en Seine Saint Denis (rapport 2004) [en ligne]. Préfecture d île de France, mai 2006 (page consulté le 20 mai 2006) Thave S. L emploi des immigrés en 1999.INSEE première n Boeldieu J, Thave S.Le logement des immigrés en INSEE première. 2000, n El Sahly HM, Adams GJ, Soini H. Epidemiologic differences between United States and foreign born tuberculosis patients in Houston, Texas. J.Infect Dis. 2001,183,461-8.

50 Page Van Helden PD. The economic divide and tuberculosis. EMBO reports. 2003;4:S24-S BOUTON.N. La gestion des flux de patients aux urgences est elle possible? Mémoire de DH, ENSP, MEAH.Temps d attente aux urgences [en ligne]. Meah, Fevrier 2006 ( page consulté le16 février 2006) Zaza S, Blumberg HM, Beck Sague C et al. Nosocomial transmission of Mycobacterium tuberculosis: role of health care work outbreak propagation. J Infect Dis.1995;172: Transmission nosocomiale de tuberculose multirésistante parmi les patients infectés par le VIH. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire, n 45/1991. Du 12 novembre 1991, p AUBRY.M. Les urgences : comment mieux organiser les soins non programmés, Juillet Caducee.net, mars 2006 (page consulté le 06 mars 2006) PR LEJONC.JL. Les urgences! APHP Flash info n 191 novembre APHP, janvier 2006 (page consultée le 08 janvier 2006) Schwoebel V, Papillon F, Haeghebaert S et al. Surveillance de la tuberculose à bacilles multi-résistants en 1992.Bull Epidémiol Hebd. 1993;50: Robert J, Trystram D, Truffot C et al. La multi résistance de Mycobactérium tuberculosis aux antibiotiques en France depuis Med Mal Infect. 2003;33:183s-187s.

51 Page MOTS-CLES Tuberculose Epidémiologie Urgences Ile de France Immigration 7. RESUME Le niveau de la tuberculose est inquiétant en Ile-De-France, son incidence est le double de l incidence nationale. La précarité et les migrations contribuent à cette situation. Ce travail a pour but de dresser le profil épidémiologique clinique et diagnostique des patients tuberculeux ayant consulté aux urgences de l Hôpital Avicenne. Méthode : Etude épidémiologique longitudinale de patients ayant transité aux urgences de l hôpital Avicenne sur la période janvier 2003 à novembre Résultats : Quatre-vingt deux cas de tuberculose confirmée ont été diagnostiqués aux urgences. L incidence est plus élevée chez l homme (65%, âge moyen 37 ans) que chez la femme (35%, 36 ans). Les étrangers représentent 57% des cas (age moyen 36,3 ans versus 37,5 ; NS) et sont surtout d origine d Afrique subsaharienne (47%), d Asie du sud est (30%) et du Maghreb (13%). Les patients étrangers vivent à 49% au domicile, 34% en foyer, 8% d inconnu ; contre 79,6% au domicile, 3% au foyer et 9% sans domicile fixe. (p=0,001) pour les français. Il s agissait d une récidive dans 17% des cas, et dans 9% on notait une comorbidité associée au VIH. 51% sont adressés par le médecin traitant et 37% ont consulté spontanément avec un délai de consultation de 6 et 5 semaines (NS). Les symptômes étaient évocateurs (toux, expectoration et/ou sueurs nocturne évoluant depuis 2 semaines ou plus, hémoptysie, amaigrissement) dans 84%, probables (fièvre, dyspnée, douleur thoracique) dans 6% des cas, peu probables (absence de signes évocateurs) dans 10%. 10% des patients présentaient des signes de gravité nécessitant dans 2 cas une hospitalisation en réanimation avec 1 décès. 63% des patients ne nécessitaient qu une simple consultation médicale et parmi eux 58% avaient été adressés par le médecin traitant. Les formes pulmonaires sont les plus fréquentes avec 80% des cas. Conclusions : Les caractères de cette population reflètent ce qui est déjà connu en Seine St Denis. Le diagnostic et l orientation des patients ayant transité par les urgences de l Hôpital Avicenne sont le fait d une forte concentration de populations migrantes environnantes, défavorisées et d un mode d accès aux soins particulier. Une partie des patients consultant pour suspicion de tuberculose ayant déjà été vu par le médecin traitant, de même que certains patients consultants de leur propre chef, ne relèvent pas d une consultation de médecine d urgence. Une orientation initiale adéquate vers un service médical spécialisé optimiserait donc leur prise en charge.

52 8. ANNEXES Page 52

53 Page 53

54 Page 54

55 Page 55

56 Page 56

57 Page 57

58 Page 58

59 Page 59