l unité de Psychiatrie Mobile (UPM) - Lausanne

l unité de Psychiatrie Mobile (UPM) - Lausanne 1. Contexte local Géographie, découpage des secteurs psychiatriques du canton de Vaud Le canton de Vaud, situé en Suisse Romande (territoire francophone), dénombre plus de 700 000 habitants, dont env. 70 % de Suisses et 30% d étrangers. La psychiatrie publique y est organisée par secteur (les régions Centre, Nord, Ouest et Est) pour répondre aux besoins de proximité et d accessibilité pour la population. Chaque secteur offre un dispositif complet de soins psychiatriques à savoir hospitalier, intermédiaire et ambulatoire et couvre les besoins des 3 âges de la vie. Le canton dispose de 0,7 lits psychiatriques pour 1 000 habitants (moyenne suisse 1,1/1000). 1

Politique sanitaire suisse / vaudoise En Suisse il n y a pas de politique sanitaire nationale. Au niveau fédéral une conférence des directeurs cantonaux de la santé (CDS) élabore des recommandations cadres à l aide d experts et sur la base de données de l Obsan (l Observatoire de la santé) et l OFS (l Office Fédéral de la Statistique). Mais c est au niveau des cantons (26) que la politique en santé mentale et des plans d action politique sur ce terrain sont développés. Le canton de Vaud a inscrit les réseaux des soins dans la législation sanitaire. Ces derniers regroupent au niveau régional les fournisseurs de soins et les autres milieux intéressés représentant la chaîne complète de prestations, incluant des activités préventives, curatives, palliatives, médico-sociales et de réadaptation relevant tant de prises en charge somatiques que psychiatriques. Ces réseaux de soins ont pour mission l amélioration de la coordination des soins et de l orientation des usagers dans le système de santé, la liberté de choix des patients étant réservée. Il promeuvent la collaboration interinstitutionnelle au niveau régional et constituent une instance de préavis pour le département en matière de politique sanitaire. Plan de santé mentale vaudois Un plan de santé mentale cantonal a été élaboré en partenariat entre le service de la santé publique, le CHUV (secteur centre, nord et ouest) et la fondation de Nant (secteur est) en 2008. Il comporte 5 axes prioritaires : 1. Le renforcement de la psychiatrie de liaison et de la coordination 2. La lutte contre les conduites suicidaires 3. L amélioration de la prise en charge des situations de violence 4. L amélioration de la prise en charge pédopsychiatrique 5. L amélioration des soins psychiatriques aux personnes souffrant d un handicap mental Le secteur psychiatrique centre du DP-CHUV Outre une mission universitaire de soins, le DP-CHUV assure également les missions de recherche et d enseignement en lien étroit avec l environnement hospitalo-universitaire de la place lausannoise (CHUV, UNIL, EPFL, etc.). Le Secteur Psychiatrique Centre regroupe 340 000 habitants et comporte la plus grande ville du canton, Lausanne, avec 135 000habitants. Les soins psychiatriques adultes du secteurs sont répartis en 3 grands services, le Service de Psychiatrie de Liaison (PLI), le Service de Psychiatrie Générale (PGE), et le Service de Psychiatrie Communautaire (PCO). Le PLI est localisé au sein de l hôpital général (CHU). Il accueille également les urgences psychiatriques avec la possibilité d offrir des suivis de crise ambulatoires et constitue ainsi une des portes d entrée pour l orientation au sein des unités spécialisées du DP-CHUV. Le PGE possède deux volets, l un hospitalier, le site de Cery à Prilly et l autre ambulatoire en Ville de Lausanne, la consultation de Chauderon. 2

Le pôle hospitalier compte 95 lits aigus et 12 chambres de soins intensifs, répartie sur 3 sections dont 2 spécialisées. Le Secteur centre offre donc un ration de 0,32 lits/1000 habitants. La durée moyenne de séjour en 2011 était de 24,7 jours, avec une médiane de 13,7 jours et le taux d occupation de 105,2%. L AOC, unité hospitalière d Accueil, Observation et de Crise qui accueille tous les nouveaux séjours La section Karl JASPERS, (troubles de l humeur, troubles anxieux et troubles de la personnalité)3 unités de soins hospitalières et des consultations ambulatoires La section Eugène Minkowski (troubles du spectre de la schizophrénie), 3 unités de soins hospitalières, dont une réservée spécifiquement pour les jeunes psychotiques et des consultations ambulatoires. Cette section propose un programme spécifique pour les jeunes patients psychotiques, le TIPP. Le PCO service de psychiatrie communautaire regroupe depuis 2006 au sein d une même section les unités à préoccupation communautaire avec la mission spécifique de développer un pôle de psychiatrie sociale orienté vers la communauté. Il comporte une Section d Addictologie (1 unité hospitalière La Calypso, vocation cantonale) et des consultations ambulatoires en ville, le Centre St Martin (CSM); une antenne mobile pour le handicap mental (DCPHM)à vocation cantonale et la Section de Psychiatrie Sociale (SPS). Cette dernière est répartie en 2 unité, l Unité de Psychiatrie Mobile (UPM) en ville et l Unité de Réhabilitation(UR) sur le site hospitalier avec un hôpital de jour, divers ateliers créatifs et de production et des consultations spécialisées. 2. L équipe/unité admissible pour des stages : l unité de Psychiatrie Mobile (UPM) Les missions principales du PCO sont de prioriser des approches de santé publique en offrant les complémentarités cliniques en synergies avec les partenaires du réseau. Concrètement, il s agit de ne faire que ce que les autres ne pourraient faire momentanément afin de répondre au critère éthique d équité et d accessibilité dans les soins. Les activités découlant de l UPM sont transverses au DP (secteur centre) et impliquent une très importante coordination et liaison avec l ensemble du réseau socio-sanitaire et juridique, de même que les familles et les proches. L UPM regroupe plusieurs sous-équipes, dont deux principales, le SIM et le CMT (cf graphique cidessous). Leur modèle d intervention, de type case management dans le milieu, est similaire. Il se caractérise par la pro-activité, la mobilité et l intensivité des suivis. Les interventions cliniques sont centrées sur le patient et promeuvent le rétablissement. Chacun des modèles possède néanmoins des spécificités en fonction de sa population cible. Sur le plan clinique, l approche thérapeutique est intégrative et transthéorique, elle s appuie sur le travail interdisciplinaire. 3

Pour ce faire, les collaborations se font de manière étroite avec le réseau primaire (famille, entourage) et le réseau secondaire (médecins, hôpitaux, milieux bas seuil, organismes sociaux, employeurs) et tertiaire (instance judiciaires). 3. Description de l unité de Psychiatrie Mobile (UPM)- DP CHUV Lausanne Zone d activité de l équipe et nombre d habitants servi L UPM intervient dans tout le Secteur Psychiatrique Centre, soit pour un bassin de population de 340 000 habitants. Ce secteur comporte la plus grande ville du canton, Lausanne, avec 135 000 habitants. Cette dernière centralise l administration et les instances judiciaires cantonales, les centres d hébergements d urgences, les accueils de jour à bas seuil pour personnes dépendantes, l Office du Tuteur Général,... Elle compte également un fort taux de population précarisée et une grande mixité culturelle. L Ouest du secteur est plutôt industriel et populaire, l Est plutôt bourgeois et aisé, et le Nord plus rural et conservateur. Les distances parcourues peuvent aller jusqu à 30 km (simple course) Autour du SIM Pour le SIM tous les services hospitaliers et ambulatoires du PGE, du PCO et du PLI, en particulier l unité des urgences-crise et les services somatiques du CHUV. En dehors du DP-CHUV, offres et infrastructures diverses mais en priorités les psychiatres et généralistes installés en privé, les familles, les services d accueil à bas seuil, les structures d hébergement, l Office des Tutelles, la police, les prisons, les services sociaux et de logement de la ville, les services pour migrants, les services de 4

protection de la jeunesse (SPJ), les offices AI (assurances invalidité), les centres pour requérants d asile, les services de justices pénales et administratives, Pour le CMT uniquement certains services hospitaliers du PGE : l unité AOC et la section Karl JASPERS. Sinon le PCO et le PLI, en particulier l unité des urgences-crise ; les services somatiques du CHUV. En dehors du DP-CHUV les psychiatres, psychologues et généralistes installés en privé, les familles, les services de protection de la jeunesse (SPJ), les employeurs, le service d alcoologie du CHUV, les CMS (centres médico-sociaux), les services sociaux et de logement de la ville, les services pour migrants, les centres pour requérants d asile, les offices AI (assurances invalidité), les ergothérapeutes, physiothérapeutes et artthérapeutes en cabinet privé, Population cible et inclusion aux programmes Critères généraux : patients âgés de 18 à 65 ans, résidant dans le périmètre du secteur psychiatrique centre. SIM : personnes souffrant de difficultés psychiques importantes qui restent sans soin ou dont le suivi est discontinu (difficultés psychiques débutantes, isolement, marginalisation, rechutes et hospitalisations répétées) ; personnes nécessitant une évaluation psychiatrique à domicile ; proches ou autres professionnels qui souhaitent un conseil ou un soutien ; personnes isolées après une crise psychique. CMT : personnes qui rentrent à domicile après une hospitalisation en psychiatrie, n ayant pas de suivi ambulatoire au sein du DP-CHUV. Les intervenants hospitaliers peuvent néanmoins solliciter l intervention de l équipe hospitalière pour toute autre situation au besoin. Missions principales de l UPM Promouvoir le rétablissement des personnes souffrant de troubles psychiques. Permettre accès et maintien dans le réseau de soins aussi longtemps que nécessaire par une approche pro-active, de type communautaire favorisant le partenariat avec le patient (intervention axée sur les ressources du patient et de ses proches, non focalisée sur le traitement), le plus possible dans la communauté et dans son milieu de vie. Objectifs globaux SIM : par la création d une alliance avec la personne, offrir un accès aux soins psychiatriques, une meilleure insertion dans la communauté, développer la coopération au traitement, promouvoir les ressources de la personne et de ses proches. CMT : assurer que les progrès cliniques obtenus à l hôpital se poursuivent dans la communauté, promouvoir le rétablissement, prévenir la rechute, réduire le potentiel suicidaire, favoriser la continuité des soins, défendre les droits et intérêts des patients. 5

Composition de l équipe Equipes pluridisciplinaires comprenant psychiatres, infirmiers et assistants sociaux (1ère ligne soignante sous supervision médicale). Infrastructure et équipement Bureaux communs SIM/CMT à la consultation ambulatoire de Chauderon (policlinique ambulatoire psychiatrique adulte du DP-CHUV, secteur centre) située au centre ville de Lausanne, avenue d Echallens 9, 1004 Lausanne. 80% des interventions ont lieu à l extérieur. Salles de colloques et auditoire à disposition. Pharmacie, secrétariat, petite cuisine et salle de pause. Chaque intervenant possède un téléphone portable et un véhicule privé (1 voiture de service et 1 vélo électrique à disposition pour toute la consultation). Proximité des transport publics. Accessibilité SIM : pas de nouvelles prise en soins dans l urgence. Evaluation téléphonique et discussion de la demande à l interne en équipe pluridsiciplianire 2x/semaine. Les familles, les proches, l entourage, les soignants ou tout autre intervenant professionnel peut faire une demande d intervention. CMT : recrutement systématique et pro-actif des personnes cibles lors des colloques hospitaliers des services concernés grâce à une présence d un membre de l équipe du CMT 3x/semaine. Attribution des situations et intervention le plus tôt possible pendant l hospitalisation en accord avec les soignants hospitaliers. La durée de l intervention par l équipe SIM : une durée moyenne d intervention de 6 mois, mais 20% de la cohorte nécessite un suivi SIM au long court. CMT : un mois après la sortie de l hôpital (durée médiane actuelle de 39 jours) Types d interventions SIM : l ensemble des interventions intensive dans le milieu de vie pour des personnes difficilement accessibles aux soins psychiatriques comprend : une coopération avec les proches impliqués, des soins et/ou un programme socio-éducatif, une évaluation biopsycho-sociale. Le modèle d intervention du SIM s appuie sur le modèle ACT (Assertive community treatment avec un nombre de patients limité par intervenant pour offrir une grande disponibilité, un cadre pluridisciplinaire offrant une large palette de compétences, bonne connaissance du réseau, le travail proactif) et sur l approche milieu (le travail collaboratif avec l entourage du patient, le renforcement des ressources du réseau). Un aperçu des étapes de l intervention du SIM : - Contact : avec le demandeur, établissement d un lien privilégié avec l intervenant première ligne (infirmier). Disponibilité, flexibilité. 6

- Aides directes : répond aux besoins et attentes de la patiente : recherche de logement, aide pour la gestion de ses affaires administrative, soulagement des angoisses. - Confrontation : liens entre les problèmes de la vie quotidienne (autonomie) et le trouble mental. Informations sur la maladie. Expérience thérapeutique : entretiens médicaux et traitement médicamenteux. - Traitement : reconnaissance de l utilité d un traitement médicamenteux, des avantages à disposer d entretiens thérapeutiques. - Appropriation : demande d adaptation du traitement en fonction de l évolution clinique, demande d ergothérapie, initiative pour la recherche d un appartement indépendant. - Redéfinition des rôles : modifications des rapports avec la famille, réseau d amis, collaboration avec le logeur, la tutrice et les soignants. CMT : inspiré de l ACT, de l approche milieu et du SIM, le modèle se base également sur le «Transitionnal Discharge Model» (TDM) et les «interventions brèves en périodes critiques» (critical time intervention). Il débute pendant l hospitalisation et se poursuit durant un mois dans la communauté. Les étapes de l intervention du CMT sont : - Durant l hospitalisation : l identification des difficultés et des ressources de la personne ; la mobilisation de ses ressources et de celles de son réseau, l élaboration d un projet de sortie en partenariat avec les autres membres du réseau, la rédaction d un plan de crise partagé. - Durant le mois après la sortie de l hôpital : l accompagnement et l orientation dans le réseau socio-sanitaire, la liaison dans le réseau et la facilitation de la transmission des informations, le soutien dans les activités de la vie quotidienne et dans la reprise et/ou le maintien de l activité professionnelle, les interventions de psychoéducation, l élaboration de directives anticipées ou d un contrat de soins, la défense des droits des patients. Support orienté sur la pratique: des instruments, des outils, des lignes directrices (guidelines) Quelques exemples d instruments utilisés dans la pratique : - Carte réseau (une représentation graphique des réseaux primaire, secondaire et tertiaire du patient) - ELADEB (Echelle Lausannoise d Auto-évaluation des Difficultés Et des Besoins). Elle se compose actuellement de 21 cartes représentant les différents domaines de la vie courante répartis en trois catégories : pragmatique du quotidien, vie relationnelle et réseau social, sphère de la santé. Cet outil permet de ne pas induire les réponses, de redonner une place centrale à la parole du patient et donne des informations quant à sa motivation au changement et ses priorités de soin. Il devient acteur ce qui central au concept d empowerment. 7

- Plan de crise personnalisé - Directives anticipées, qui ont pour but d exprimer la volonté du patient quant à ses intérêts sanitaires ou financiers. Le patient peut nommer un représentant thérapeutique. Il s agit d une personne de confiance (proche ou soignant).pour le canton de Vaud, la possibilité de rédiger des directives anticipées est inscrite dans la loi sur la santé publique du 29 mai 1985. - Attitudes particulières urgence/hôpital - Evaluation potentiel suicidaire - Faxmed, DMST, doc de transmission - HONos (Health of nation Outcome Scale) Points d attention dans la formation «interne» de l équipe accueillante Participation à des formations et congrès locaux et internationaux. Accès aux formations postgraduées du DP-CHUV et de l UNIL selon l axe choisi (systémique, cognitivo-comportemental ou psychodynamique), supervisions individuelles ou d équipe. Formations obligatoires : Intervention en situation de crise suicidaire, approche préventive d intervention contrôlée (gestion de la violence). Colloque réseau systématique commun SIM/CMT 1 x/2 sem ; 1X/mois avec l hôpital. 8

4. Fiche UPM LAUSANNE, DP -CHUV NOM EQUIPE UPM SIM et CMT Non, les équipes travaillent du lundi au vendredi de 8hà 18h30. Possibilité de suivre l équipe 7 Elles collaborent étroitement avec le services de psychiatrie de liaison pour jours consécutifs les nuits, week-ends et jours fériés. pour 2 belges par semaines Oui, selon les périodes, possibilités d accueillir jusqu à 4 personnes simultanément max. nombre de semaines 3 intermédiaire (équipe) intermédiaire (organisation) Dr Stéphane Morandi /Pascale Ferrari P. Ferrari caseload (par jour) File active SIM:150 / File active CMT: 30 caseload (par an) SIM: 350/ CMT:180 Les 2 équipes s adressent à des patients adultes, âgées de 18 à 65 ans. Le SIM s adresse à des patients réfractaires aux soins ou hauts utilisateurs (hospitalisations fréquentes, consultations répétées dans les services d urgences, plus de quatre hospitalisations dans l année) dans le but de les engager dans les soins et leur permettre d accéder à des suivis plus groupe cible de l équipe traditionnels (majorité de troubles psychotiques et affectifs). Le CMT s adresse à des patients qui vont quitter l hôpital sans suivi dans le Département de psychiatrie adulte dans le but d assurer la continuité des soins, promouvoir leur rétablissement dans la communauté et diminuer les réhospitalisations (majorité des troubles de l humeur et troubles anxieux). nombre d'etp dans l'équipe SIM: 9,1 ETP/ CMT: 3,5 EPT + secrétariat OUI, 2 médecins chef de clinique (transverse SIM-CMT), 1 médecin assistant psychiatre intégré dans l équipe (SIM) Expert par expérience intégré NON dans l équipe Professionnels non santé mental intégrés dans l équipe Oui, les assistants sociaux (1,5 EPT) (p.ex. expertise spécifique : logement, emploi,.) Oui Equipe de Genève (essentiellement stage), uniquement pôle SIM Expérience antérieure comme Equipes mobiles du DP-CHUV, secteur Nord et Ouest SIM et CMT (stages, lieu de stage (lieu de stage pour développement, accompagnement et implantation locale : aspects cliniques, ses français, pour des invités théoriques et évaluation) étrangers ) Equipe de Winthertour SIM et CMT (Suisse allemande: aspects cliniques, théoriques et évaluation) le coût estimé par stagiaire (hôtel, ) autres Env.150 Euro/nuit. Mais, Selon les périodes, possibilité de loger dans une chambre sur le site hospitalier (Cery ou CHUV) à des tarifs préférentiels, mais indispensable de s y prendre très à l avance Une formule qui combine un stage SIM et un stage CMT semble souhaitable. 9