Assistance médicale à la procréation Grossesses multiples Assistance médicale à la procréation (AMP) > Davantage de naissances issues de l AMP en Ile-de-France qu en France. > Des tentatives qui concernent des femmes plus âgées sur la région. > Des recours à une fécondation in vitro plus importants d l ouest et le centre de Paris. Grossesses multiples > Un peu plus d accouchements multiples chez les Parisiennes. > Près d un enfant sur deux issu d une grossesse multiple naît prématurément. 131
Contexte La loi de bioéthique n 2004-800 du 6 août 2004 établit les principes de l assistance médicale à la procréation (AMP). Ainsi, la mise en œuvre de l assistance médicale à la procréation est indiquée lorsque le couple se trouve face à une infertilité médicalement constatée ou pour éviter la trmission d une maladie grave à l enfant ou à l un des membres du couple. Elle se pratique d des établissements autorisés et par des praticiens agréés pour ces activités. Le couple doit être en âge de procréer et marié ou en mesure de justifier d au moins deux de vie commune. En France, il est interdit de faire appel à une «mère porteuse» et d avoir recours à un double don de gamètes. D la plupart des cas (94%), les tentatives sont réalisées avec les gamètes des deux membres du couple ; d 6% des cas, elles font appel à des spermatozoïdes, des ovocytes ou des embryons issus d un don 1. En 2007, en France, ce sont 20 657 enfants qui sont nés après une AMP. Un peu plus d un sur quatre (25,9%) ont été conçus par insémination intra-utérine intraconjugale, technique d AMP la plus simple, la moins invasive et la moins coûteuse. Les enfants issus d une fécondation in vitro (FIV) intraconjugale hors injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) et ceux issus d une ICSI représentent respectivement 21,6% et 36,4% des enfants nés après une AMP. Près de 10% des enfants sont issus d une congélation embryonnaire intraconjugale. Enfin, 6,3% des enfants sont nés grâce à un don : 5,6% des enfants sont issus d un don de spermatozoïdes, 0,7% d un don d ovocytes et 0,1% d accueil d embryons. Si l activité d AMP réalisée à partir d un don de spermatozoïdes est stable au cours des dernières années, l activité avec don d ovocytes et accueil d embryons a augmenté en 2007. Celle-ci est passée de 573 à 696 pour le don d ovocytes et de 57 à 124 trferts pour le don d embryons. Cette activité reste cependant très inférieure à la demande, et peut conduire des couples à se déplacer d des pays étrangers. Fin 2007, près de 1 300 couples sont en attente de ce type de don 1. D les années 1980-1990, le nombre de grossesses multiples a connu une augmentation importante, en particulier compte-tenu des traitements d infertilité du couple. Ainsi, en 1980, 10,1 pour mille accouchements étaient gémellaires en France ; ce taux en 2008 est de 15,6 pour mille. Ce sont ainsi 25 241 enfants qui sont nés de grossesses multiples en 2008 en France selon les données de l Insee. Assistance médicale à la procréation (AMP) Davantage de naissances issues de l AMP en Ile-de- France qu en France Rapportées à l ensemble des naissances, selon les analyses de l agence de biomédecine, 31,7 pour mille naissances en Ile-de-France sont issues d une AMP. En France, ce taux s élève à 25,3 pour mille naissances 1,2. Cette surreprésentation des naissances issues d une AMP est le reflet de tentatives plus nombreuses au niveau de la région comparé à la France. Le tableau 1 présente l ensemble des tentatives réalisées en Ile-de- France et en France en 2007 selon la technique et l origine des gamètes. Au total, ce sont 14 438 inséminations artificielles, 15 056 ponctions d ovocytes en vue de FIV et 4 772 trferts d embryons congelés qui ont été réalisés en Ile-de- France ; les tentative réalisées en Ile-de-France représentant 28,1% de l ensemble tentatives réalisées en France. L exploitation des données nationales montre que sur 122 056 tentatives, le nombre de grossesses échographiques obtenues est de 23 029 (18,9% des tentatives), aboutissant à 18 128 accouchements (14,9% des tentatives) et à 20 657 enfants nés vivants. Sources d information L agence de biomédecine publie les résultats nationaux de l assistance médicale à la procréation (AMP) en synthétisant des rapports d activité des centres d AMP 1. Une analyse est par ailleurs produite au niveau régional 2, avec pour objectif de servir de support à la réflexion sur l organisation territoriale des soins et contribuer à l amélioration des conditions d accès et de prise en charge des couples pour les activités d AMP. Ces analyses sont réalisée à partir de données agrégées et ne permettent par une déclinaison selon la domiciliation des femmes à un niveau départemental. Le registre national des fécondations in vitro (FIV), recueillant des données individuelles, connaît actuellement une montée en charge importante et permettra à l avenir d affiner certains indicateurs en particulier à des échelons territoriaux plus fins. Par ailleurs, les données du PMSI, à partir du moment où il y a un séjour hospitalier, constituent également une source d information. Ceci est le cas pour les FIV, par contre les inséminations artificielles ne nécessitent pas d hospitalisation. Ces données sont analysables selon le domicile de la patiente, en nombre de séjours ou en nombre de femmes concernées. Le code «Z312» correspondant aux FIV a été utilisé comme critère de sélection lorsqu il était présent en diagnostic principal. L information sur le mode de procréation n est pas disponible sur les certificats de santé. 132
15 Tab.1 Tentatives* d aide médicale à la procréation selon la technique et l origine des gamètes réalisées en Ile-de-France et en France en 2007 Techniques Intraconjugal IIU FIV ICSI TEC Ile-de-France 13 471 5 954 8 704 4 554 Spermatozoïdes de donneur IIU IIC FIV hors ICSI ICSI TEC 815 152 100 124 91 France 49 240 19 720 31 055 14 461 4 307 1 071 491 580 311 % des tentatives réalisées en Ilede-France 27,4% 30,2% 28,0% 31,5% 18,9% 14,2% 20,4% 21,4% 29,3% Des femmes plus âgées concernées en Ile-de-France La répartition selon l âge des femmes ayant une AMP (tab. 2) montre que les femmes réalisant celles-ci en Ile-de-France sont plus âgées comparées à la moyenne France. Ainsi, 28,5% ont 38 ou plus lors de la réalisation d une insémination artificielle, et 30,6% lors d une fécondation in vitro en Ile-de-France, contre respectivement 19,1% et 23,9% en France. En comparaison, selon le premier certificat de santé, seulement 12,6% des enfants parisiens nés en 2008 ont une mère âgées de 38 ou plus. Tab.2 Répartition par âge des femmes lors des tentatives d aides médicales à la procréation pour les inséminations artificielles et les fécondations in vitro, en Ile-de-France et en France en 2007 (en %) Don d ovocytes Inséminations artificielles Fécondations in vitro FIV hors ICSI ICSI TEC Accueil d embryons 74 100 102 176 312 208 42,0% 32,1% 49,0% TEC 25 124 20,2% Total 34 266 122 056 28,1% Source : Agence de biomédecine, rapport d activité 2007 et synthèse régionale Ile-de-France 2007. I I U : insémination intra-utérine, I I C : insémination intracervicale, FIV : fécondation in vitro, CSI : injection intracytoplasmique de spermatozoïdes, TEC : trfert d embryons congelés. * Tentatives : Cycles d insémination artificielle (IIU, IIC) ; ponctions d ovocytes d le cadre des fécondations in vitro (FIV, ICSI) ; trferts d embryons congelés (TEC). Age Ile-de-France France Ile-de-France France < 30 16,9 25,0 14,2 19,7 30-34 34,9 37,8 32,4 35,4 35-37 19,6 18,2 22,8 21,0 38-40 10,2 8,3 13,1 11,1 > 40 18,3 10,8 17,5 12,8 Source : Agence de biomédecine, rapport d activité 2007 et synthèse régionale Ile-de-France 2007. Davantage de tentatives d AMP réalisées en Ile-de- France d un contexte de prise en charge du risque viral Les techniques d AMP permettent à des couples dont au moins l un des membres est atteint d une infection virale (VIH, VHC et/ou VHB) de réaliser un projet parental. Les tentatives de fécondation in vitro réalisées d ce cadre présentant un risque particulier, elles doivent être réalisées d une structure et selon un circuit spécifiques. L approche est cependant différente selon le type d atteinte virale, l objectif principal lorsque l un des membres du couple est atteint du VIH étant de réduire la trmission au conjoint ou à l enfant. Il s agit du seul contexte où, en France, une AMP peut être proposée alors qu aucune infertilité n a été diagnostiquée. En 2007 en France, ce sont 955 tentatives qui ont été réalisées pour des couples dont l homme et/ou la femme est infecté par le VIH, et 142 enfants sont nés suite à une AMP réalisée d Tab.3 Aides médicales à la procréation avec prise en charge du risque viral en 2007 (proportion sur l ensemble des tentatives, en %) Inséminations artificielles Fécondations in vitro Ile-de-France France Ile-de-France France VIH 2,4 1,0 1,0 0,6 VHC/VHB 0,7 0,3 1,4 0,9 Source : Agence de biomédecine, rapport d activité 2007 et synthèse régionale Ile-de-France 2007. ce contexte. Pour le VHC ou le VHB, ce sont 736 tentatives qui ont été initiées au niveau national, et 98 enfants en sont nés. En Ile-de-France, ce type d indication est plus fréquemment retrouvé qu en France que ce soit pour les inséminations artificielles ou les fécondations in vitro (tab. 3). En outre, ceci s explique par la prévalence plus élevée du VIH et des hépatites en Ilede-France. 133
Une FIV sur quatre en Ile-de-France concerne une Parisienne En 2008, selon les données du PMSI, ce sont 15 598 séjours concernant 7 555 femmes franciliennes qui ont été enregistrés avec une FIV en diagnostic principal. Les Parisiennes sont 1 825 et représentent 24,2% de la population ayant bénéficié d une FIV. Cependant, il n est pas possible d extrapoler cette proportion à l ensemble des AMP, bon nombre étant réalisées s séjour hospitalier (en particulier la quasi-totalité des inséminations). A Paris, le nombre de femmes concernées, selon les données du PMSI par arrondissement va d une petite vingtaine d le 1 er arrondissement à plus de 200 d le 15 ème arrondissement. Afin de comparer les territoires entre eux, nous avons rapporté le nombre de femmes ayant eu au moins une FIV au nombre de naissances vivantes en 2008 selon les données de l état civil. Cette comparaison montre que davantage de femmes de l ouest et du centre parisien recourent à une FIV (carte 1). Carte 1 Femmes ayant eu au moins une FIV rapportées au nombre de naissances* à Paris par arrondissement En % 4,3-5,0 5,1-6,0 6,1-6,6 6,7-7,8 7,9-9,0 0 1 2 km Sources : PMSI 2007 et 2008 ; Etat civil Paris 2008, exploitation ORS Ile-de-France, 2010. *Moyenne du nombre de FIV par an rapportée au nombre de naissances de 2008. Près d un accouchement sur cinq après une FIV est un accouchement multiple Selon les données de 2007 de l agence de biomédecine, près d un accouchement sur cinq est un accouchement multiple après une AMP en intraconjugal réalisée par FIV hors ICSI ou ICSI, et un peu plus d un sur dix pour les inséminations artificielles et les TEC 1 (tab. 4). La plupart de ces accouchements multiples sont des accouchements gémellaires. En effet, d les premiers temps de l AMP, le but était d obtenir une grossesse à tout prix et les grossesses multiples n étaient pas considérées comme un problème 3. Compte tenu des conséquences néonatales sévères de ces grossesses multiples, les cliniciens ont œuvré pour limiter les grossesses triples et au-delà. A ce jour, le pourcentage de trferts de plus de deux embryons est compris entre 8,1% et 15,2% selon le technique (tab. 4) et les accouchements triples sont aujourd hui très à la marge. Tab.4 Accouchements multiples et trferts de plus de deux embryons d les AMP intraconjugales en France en 2007 (en %). % accouchements multiples/ accouchements IA FIV ICSI TEC gemellaires 11,2 19,1 18,8 11,1 triples 0,5 0,4 0,4 0,2 % trferts d embryons plus de deux - 13,4 15,2 8,1 Source : Agence de biomédecine, rapport d activité 2007. I A : insémination artificielle, FIV : fécondation in vitro. ICSI : injection intracytoplasmique de spermatozoïdes. TEC : trfert d embryons congelés. 134
Grossesses multiples En 2006, 15,6 accouchements pour mille en France sont des accouchements multiples. Il s agit principalement d accouchements gemellaires. Ainsi, on dénombre 12 349 accouchements doubles, 177 triples et 3 quadruples. L augmentation de la part de ces accouchements multiples a été observée à la fin des années 1980 principalement en raison des recours plus fréquents aux traitements contre la stérilité (fig. 1). Par ailleurs, l âge de la mère intervient en tant que tel d le risque de grossesse multiple comme le montre l écart entre les courbes chez les 20-24 et les 30-35, quelle que soit l année. La différence s est néanmoins accentuée, les femmes plus âgées ayant davantage recours aux traitements contre la stérilité. Fig.1 Nombre d accouchements doubles pour 1 000 accouchements au total et pour deux classes d'âge maternel de 1950 à 2008 25% 20% 15% 10% 5% 15,1 14,8 10,7 8,3 10,6 8,0 14,3 9,4 7,7 12,7 10,1 0% 1950 1960 1970 1980 1990 2000 8,2 20 à 24 35 à 39 16,6 12,1 8,3 20,0 19,9 15,0 15,6 9,3 9,1 Total 2008 Source : Insee état civil, France métropolitaine, exploitation ORS Ile-de- France, 2010. Un peu plus d accouchements multiples chez les Parisiennes En 2008, selon les données des premiers certificats de santé des parisiennes, 19,3 accouchements pour mille sont des accouchements multiples, soit une part un peu plus élevée qu au niveau national. Ce sont ainsi 3,8% des enfants parisiens qui sont nés de grossesses multiples, principalement de grossesses gémellaires (3,7% des enfants). Ce pourcentage augmente avec l âge des mères. A son niveau le plus bas entre 20 et 30 (2,6%), il atteint 6,6% lorsque celles-ci ont au moins 40 (fig. 2). Ceci résulte de l effet de l âge mais aussi de l impact des traitements contre la stérilité d cette population. Fig.2 Pourcentage d enfants issus d une grossesse multiple selon l âge de leur mère 10 % 5 % 0 % 3,7 Moins de 20 2,6 2,6 20-24 25-29 3,8 30-34 4,4 35-39 6,6 > 40 Source : Premiers certificats de santé, Paris 2008, exploitation ORS-Ile-de- France, 2010. Importance de la prématurité d les grossesses multiples En 2008, le taux de prématurité (<37SA) est de 6,6% à Paris. Celui-ci est de 48,3% parmi les enfants issus de grossesses multiples. La grande prématurité (<33 SA) concerne 1,2% du total des enfants, mais près d un sur dix en cas de grossesse multiple (9,2%). L importance de cette prématurité augmente avec le nombre de fœtus (fig. 3). Source d information Les premiers certificats de santé permettent de connaître le nombre de fœtus lors de la naissance d un enfant. S il est possible de croiser cette information avec certaines caractéristiques de la grossesse, le mode de fécondation n y est pas renseigné. Fig.3 Taux de prématurité selon le nombre de fœtus à Paris en 2008 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % 8,9 38,7 22,2 66,7 0,9 4,0 1 enfant 2 enfants 3 enfants > 33 à < 37 SA < 33 SA Source : Premiers certificats de santé, Paris 2008, exploitation ORS-Ile-de- France, 2010. Références : 1 - Bilan des activités de procréation et génétique humaines en France, Agence de biomédecine, 2007. Site internet : www.agencebiomedecine.fr. 2 - Activité régionale d assistance médicale à la procréation et de génétique humaines. Synthèse régionale, Agence de biomédecine, 2007. Site internet : www.agence-biomedecine.fr. 3 - Mayenga J.M., Bélaisch-Allart J. Grossesses multiples après FVI/ICSI. http://www.lesjta.com/article.php?ar_id=843 - dernière consultation le 7 mai 2010. 135
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