NEPHROGRAMME ISOTOPIQUE EXPLORATION DE L HYPERTENSION RENO-VASCULAIRE D r Eric OUHAYOUN Service de Médecine Nucléaire - P r J.P. Esquerré CHU Purpan Toulouse - France
Néphrogramme isotopique Principe : injection d'un traceur à élimination rénale préférentielle Acquisition d'images à cadence rapide pendant le transit du traceur dans les reins. Post traitement informatique avec quantification du transit dans des ROI (courbes de transit rénal) Analyse visuelle "qualitative" des cinés. Détermination de paramètres fonctionnels
Traceurs Les traceurs utilisés : MAG3, DTPA, OIH Peuvent être uniquement filtrés : DTPA ou traceur "glomérulaire", reflet du DFG Peuvent être filtrés et sécrétés par les tubules : MAG, OIH ou traceur "tubulaire", reflet du DPR effectif (dépend de la fraction de filtration).
Traceurs tubulaires Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou
Les traceurs Glomérule afférente art efférente DTPA EDTA DTPA : filtration glomérulaire pure MAG 3 : filtration (faible) et surtout sécrétion tubulaire DMSA MAG3
Caractéristiques des traceurs Le MAG 3 est essentiellement sécrété par les tubules mais son taux d'extraction (45%) est le double de celui du DTPA => meilleures images si immaturité ou insuffisance rénale
Paramètres d acquisition Voie veineuse + entretien - hydratation Matrice 128*128, collimateur GP Injection du traceur en bolus Acquisition dynamique en 2 séries 3 mn à cadence rapide (2s) Environ 30 mn à cadence lente (10s)
Analyse visuelle Ciné qui permet de se faire une idée du remplissage et de la vidange ainsi que d'un éventuel bougé du patient. Images "somme" pour analyser l'homogénéité de captation, la présence de stase dans les bassinets, la visualisation d'uretères dilatés et pour tracer les ROI
Analyse visuelle de la séquence
NEPHROGRAMME normal Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou
Paramètres fonctionnels Repartition G/D ou clairances, plusieurs méthodes de calcul disponibles. Temps de Pic (maximum) < 10 mn (2-3') % éliminé à 20 mn et à 31 mn Temps de transit moyen (par déconvolution ou analyse factorielle) : reflet de la "vitesse d'élimination" du traceur.
Néphrogramme normal temps de pic phase 1 : vasculaire (arrivée passive du traceur dans le rein phase 2 : captation (active) phase 3 : élimination (active et passive)
Néphrogramme normal fonction relative temps de pic reflet du temps de transit moyen
Rappels physiologiques Notion d'unité fonctionnelle : le néphron Notion de filtration glomérulaire Physiologie de la vascularisation glomérulaire : système rénine-angiotensine
L'hypertension réno-vasculaire Cause : ischémie rénale par sténose AR Origine de la sténose : fibrodysplasie (femme jeune) ou athérome Adaptation : mise en route du système rénine angiotensine pour maintenir la FG Conséquence : HTA ± sévère mais curable Evolution : "autonomisation" par ischémie chronique d'ou HTA rebelle et néphropathie
Artériographie : Fibrodysplasie
Physiopathologie HRV Pression filtration Pe Artère afférente Artère efférente Ps glomérule D.F.G tubule Etat normal Pf = Pe-Ps
HRV : sténose Artère rénale CHUTE Pf Diminution Pe Artère afférente Artère efférente Ps glomérule Chute D.F.G tubule Diminution diurèse
Système Rénine-Angiotensine
Compensation : SRA et HTA Pe basse Pf Ps vasoconstriction Artère afférente Artère efférente sténose glomérule Diminution diurèse D.F.G tubule HTA Activation du SRA Angiotensine II
L'hypertension réno-vasculaire (2) Seules env 5% des HTA sont d'origine rénale Chez le patient agé, possibilité de "cohabitation" d'une HTA essentielle et d'une sténose AR ( imputabilité? ) Traiter la sténose guérit l'hta si HRV Sinon, raisonner en terme de protection néphronique (éviter l'insuffisance rénale) => Méthode diagnostic pour prouver l'hrv
Le néphrogramme sous IEC Captopril = Inhibiteur de l'enzyme de Conversion de l'angiotensinogène (IEC) Diminue la vasoconstriction au niveau de l'artère efférente => chute de la pression de filtration glomérulaire => diminution du DFG Au niveau systémique : diminution de la PA
Etat normal Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou
SAR compensée Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou
SAR + IEC : test au captopril levée de la vasoconstriction par l'iec qui bloque la production d'angiotensine Chute du DFG d'ou retard de captation et d'éliminatio
Gradation du néphrogramme
Réalisation pratique (1) Timing : examen de base puis sous captopril si réalisation en 1 jour examen sous captopril en 1er : si positif, examen basal le lendemain Conditions d'hydratation maitrisées (10ml/kg PO 1 heure avant) Médications antihypertensives arrêtées (diurétiques et IEC, delai selon 1/2 vie)
Réalisation pratique (2) Arrêt du régime sans sel Prise de Captopril : 50 mg PO 1h avant Surveillance tensionnelle +++ Miction avant de commencer le néphrogramme qui est réalisé de manière classique (sans diurétiques) Traceur : DTPA ou MAG3 si insuffisance rénale
Résultats Normal : rénogrammes symétriques HRV : altération du rénogramme après captopril, le basal pouvant être normal ou altéré Les critères dépendent du traceur (DTPA : phase initiale, MAG3 : phase d'excrétion)
Test aux IEC : négatif Basal Post Captopril
Test aux IEC : positif (S.A.R. G) Basal Post Captopril
Aspect artériographique G
Test IEC + avec asymétrie basale Basal Post Captopril
Test IEC - avec asymétrie basale Basal Post Captopril
Performances diagnostiques d'après Prigent & coll
Arbre décisionnel Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou