Travail de recherches

DETREZ Aurélie Promotion 2009-2012 Travail de recherches Rôle de l infirmière scolaire dans la prévention des interruptions volontaires de grossesses chez l adolescente. Institut de Formation en Soins Infirmiers Centre Hospitalier d Arras (62)

REMERCIEMENTS Je tiens tout d abord à remercier ma référente de suivi de recherches, Madame NOEL Sabine, qui m a soutenue et encouragée dans la réalisation de ce travail de fin d études. Je remercie également les professionnels de santé qui ont accepté de donner de leur temps personnel pour répondre à mes questions, ainsi que les élèves qui ont répondu à mon questionnaire. Je remercie enfin toute ma famille arrageoise et bretonne, mes parents et ma sœur qui ont su me soutenir et trouver les mots justes pour m encourager durant mes études et plus particulièrement au cours de cette dernière année.

SOMMAIRE INTRODUCTION... 1 I. LA SITUATION D APPEL... 2 II. LE CADRE CONCEPTUEL... 4 1 L ADOLESCENCE... 4 A- LA DEFINITION DE L ADOLESCENCE...4 B- LES MODIFICATIONS...4 1 Les modifications physiques... 4 2 - LES GROSSESSES PRECOCES... 5 3 - L INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE... 6 A - DEFINITION - STATISTIQUES...6 B HISTORIQUE...8 C - LES DEMARCHES...11 1 Première consultation médicale... 11 2 Entretien psycho-social... 11 3 Deuxième consultation médicale... 12 D - LES DIFFERENTES TECHNIQUES...13 E ARTICLES DE LOI EN LIEN AVEC LA PREVENTION ET L EDUCATION A LA SANTE...14 4 - L INFIRMIERE SCOLAIRE... 15 III. LA QUESTION DE RECHERCHES ET LES EVENTUELLES HYPOTHESES.. 17 IV. RECUEIL DES DONNEES : METHODE... 18 1 - OUTILS EMPLOYES... 19 A- L ENQUETE...19 B- L ENTRETIEN SEMI-DIRECTIF...20 2 RESULTATS ET ANALYSES... 20 A- L ENQUETE...20 B- L ENTRETIEN SEMI-DIRECTIF...22 CONCLUSION... 30 ANNEXES... 31 ANNEXES BIBLIOGRAPHIE

INTRODUCTION Les interruptions volontaires de grossesses (IVG) consécutives à des grossesses précoces sont un réel problème de santé publique. Malgré une stabilisation relative depuis 2009, le taux d IVG chez les adolescentes reste tout de même élevé. Lorsque j ai débuté ce travail de recherches, mon objectif était d axer mon étude sur le rôle de l infirmière, au sein d un service de soins, dans la prévention des interruptions volontaires de grossesses chez les adolescentes. Au fur et à mesure de mes rencontres et de mes lectures, il m a semblé préférable d axer mon travail sur l infirmière scolaire. En effet, l adolescente qui arrive au sein d un service de soins, y vient pour une interruption volontaire de grossesse. Même si la prévention fait partie du rôle infirmier, c est bien plus en amont qu il est nécessaire d agir. Le milieu scolaire me semble être le lieu où l adolescente peut venir pour obtenir des conseils et des informations sur la contraception. C est la raison pour laquelle mon travail de fin d étude porte essentiellement sur le rôle de l infirmière scolaire dans la prévention des interruptions volontaires de grossesses chez les adolescentes âgées de 15 à 17 ans. Après avoir défini le cadre conceptuel, je m attacherai plus particulièrement à comprendre les causes de ces grossesses précoces afin de voir si l infirmière scolaire peut réellement jouer un rôle dans la prévention de ces grossesses. Je vous propose de partager mes différentes réflexions sur le sujet. 1

I. LA SITUATION D APPEL Pour mon stage de fin de première année, j ai intégré le service de chirurgie gynécologique d un Centre Hospitalier. L un des secteurs de ce service était dédié à la pratique des interruptions volontaires de grossesses (IVG). Les IVG par aspiration étaient réalisées le matin, dans le service, dans une salle prévue à cet effet. Les IVG sous anesthésie générale étaient, quant à elles, réalisées au bloc opératoire. Un matin, l infirmière m a proposé de venir avec elle, assister à l IVG de Mademoiselle D, 16 ans. J ai bien évidemment accepté. La jeune fille était accompagnée de la sœur d une de ses amies puisque ni sa mère, ni son petit ami n étaient au courant de la situation. A son arrivée dans le service, une intra musculaire de Nubain (antalgique de palier 3) fut réalisée afin que la patiente puisse se décontracter et 2 comprimés de Cytotec (analogue de la prostaglandine) lui ont été donnés afin de dilater le col de l utérus. Une fois installée sur la table d obstétrique, Mlle D nous a demandé de rester à ses côtés pendant que l interne procédait à l IVG. L infirmière devant assister le médecin, je décidais de rester à côté de la jeune fille afin de l accompagner. Une fois l acte terminé, j ai raccompagné la patiente dans la chambre et cette dernière a souhaité se confier à moi. Elle m expliqua que cette grossesse n était pas voulue et qu elle n imaginait pas être enceinte dès son premier rapport. Elle se demandait comment elle allait pouvoir prendre une contraception, car elle ne voulait pas que sa mère soit au courant. 2

Cette jeune fille se posait de nombreuses questions concernant la sexualité et la contraception. Il fut difficile pour moi de répondre à l ensemble de ses demandes du fait que ce n était pas un sujet que j appréhendais dans sa globalité et pas de manière suffisamment détaillée pour répondre aux sollicitations de cette patiente. Après cet entretien avec Mlle D, j ai décidé de faire des recherches concernant la sexualité, la contraception et l IVG afin de pouvoir engager un réel échange et m assurer de pouvoir transmettre des informations fiables si la situation devait se reproduire. Suite à cela, je me suis interrogée sur les grossesses non désirées des adolescentes aboutissant à une interruption volontaire de grossesse. J ai pu constater qu un grand nombre de ces grossesses était dû à un manque d information et à une mauvaise utilisation des moyens de contraception. A la suite de ce constat, j ai pu me poser plusieurs questions : Pourquoi le nombre d IVG reste élevé chez les adolescentes malgré l existence de moyens de contraception diversifiés et un accès à l information qui semble facile en 2012? Quelle est l origine de ces IVG? Quel est le rôle des parents dans la prévention de ces grossesses? 3

II. LE CADRE CONCEPTUEL 1 L ADOLESCENCE A- LA DEFINITION DE L ADOLESCENCE La définition de l adolescence diffère d un auteur à un autre. Le mot «adolescence» est d origine latine et signifie «grandir vers». C est donc une période de transition entre l enfance et la vie d adulte 1». L adolescence débute à la puberté vers 11 ans chez les filles, 13 à 15 ans chez les garçons 2 et s accompagne de nombreuses transformations physiques et psychiques qui ont des répercussions au niveau social. B- LES MODIFICATIONS 3 1 Les modifications physiques Au début de la puberté qui signifie étymologiquement «époque ou apparaissent les poils pubiens 4», le corps de l adolescent va subitement changer au niveau morphologie, provoquant ainsi chez lui un certain nombre de questionnements. Le plus grand changement chez les jeunes filles est l apparition des règles permettant ainsi la fécondation. L apparition de ces dernières varie d une jeune fille à une autre, mais la moyenne d âge est de 12 ans et demi. Chez les garçons, le plus grand changement reste la première éjaculation consciente. 1 Définition selon l organisation Mondiale de la Santé 2 COSLIN P., «La psychologie de l adolescent» 3 Plusieurs sources : COSLIN P., «La psychologie de l adolescent» et NISAND I., LETOMBE B., MARINOPOULOS S., «Et si on parlait de sexe à nos ados pour éviter les grossesses non prévues chez les adolescentes?». 4 http://www.psychologue-nice.org/pour-qui/les-ados 4

2 Les modifications psychologiques Lors de l adolescence, l adolescent est en rupture avec la représentation parentale. Il doit alors se tourner vers d autres modèles. Ce stade lui permet de découvrir puis d élaborer son propre système de valeur à travers la prise de conscience de soi et de l affirmation de l identité. C est aussi la période ou l adolescent va prendre des risques pour s affirmer et chercher ses limites. 3 Les modifications sexuelles C est à partir de cette période que l adolescent va être attiré par le sexe opposé. Les premières rencontres amoureuses et les premiers rapports sexuels sont les premières expériences que l adolescent sera amené à avoir à l adolescence. Les modifications sexuelles vont ainsi provoquer curiosité et inquiétudes chez le jeune mais aussi chez les parents. 2 - LES GROSSESSES PRECOCES Selon le dictionnaire Larousse, le terme «grossesse» exprime «l ensemble des phénomènes se déroulant entre la fécondation et l'accouchement, durant lesquels l'embryon, puis le fœtus, se développe dans l'utérus maternel». Toujours d après le dictionnaire Larousse, le terme «précoce» correspond à un phénomène «qui se produit avant le temps normal ou habituel». Les grossesses précoces peuvent être désirées ou non. Les grossesses non désirées chez les adolescentes peuvent avoir des origines différentes. Toute femme en âge de procréer peut, à un moment donné, être confrontée à une grossesse non désirée. Selon, un rapport d Israël NISAND 5 sur les grossesses chez les adolescentes, les grossesses précoces «aboutissent dans 80% des cas à une interruption volontaire de grossesse et les grossesses poursuivies sont de plus en plus rares». Une autre étude 6 montre que plus de 30 % des jeunes filles ne prennent aucune contraception au moment du premier rapport. En effet, en 2004, 13400 grossesses, avant l âge de 18 ans, ont été recensées par cette même étude. 5 Gynécologue obstétricien très réputé dans ce domaine 6 Rapport du haut conseil de la population et de la famille, «pour une meilleure prévention de l IVG chez les mineures» décembre 2006 5

3 - L INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE A - DEFINITION - STATISTIQUES Une interruption volontaire de grossesse (IVG) est «l interruption d une grossesse réalisée à la demande d une femme enceinte estimant que son état la place dans une situation de détresse. Seule la femme concernée peut en faire la demande, seul un médecin peut la pratiquer.» 7 La légalisation de l avortement, adoptée par le Parlement le 21 septembre 1974, a été l aboutissement d un long combat. De nombreux organismes éditent annuellement des statistiques sur l évolution des IVG. Nous avons pris comme référence la Direction de la Recherche, des Etudes, de l Evaluation et des Statistiques (DREES), direction de l Administration Centrale des ministères sanitaires et sociaux. Elle fait partie du service statistique public. Afin de suivre le nombre d IVG en France, la DREES dispose de deux sources : La statistique annuelle des établissements de santé (SAE) Les données de la Caisse Nationale d Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAM-TS) pour les IVG dites de ville (cabinet libéral) En 2009, dernière date de publication, le nombre d IVG réalisées était de 209 269 en France métropolitaine. Après une hausse constante de 1990 à 2006 (+9%), les années 2007 et 2008 ont enregistré une légère baisse (environ 1%) pour se stabiliser en 2009. L évolution sur la période étudiée est de 6% tous âges confondus. Par contre, si on exclut la tranche d âges 45-49 ans, l évolution la plus importante concerne les jeunes de 15 à 17 ans avec un taux de 33% d évolution entre les années 1990 et 2009. 7 Définition selon le site : http://www.sante.gouv.fr/ 6

Evolution du nombre d IVG sur la période 1990-2009 8 1990 1999 2006 2008 2009 2009/1990 Total IVG 197 406 196 885 215 390 209 245 209 269 6% 15-19 ans 22 987 26 563 31 093 29 623 29 004 26% dont 15-17 ans 8751 9642 12 855 11 930 11 670 33% dont 18-19 ans 14 236 16 922 18 238 17 693 17 334 22% 20-24 ans 46 134 45 111 53 411 52 154 52 360 13% 25-29 ans 46 826 44 029 45 838 46 275 46 237-1% 30-34 ans 40 262 38 088 39 261 36 617 36 351-10% 35-39 ans 28 320 29 057 30 268 29 529 30 125 6% 40-44 ans 11 612 12 337 13 224 12 754 12 805 10% 45-49 ans 922 1111 1265 1290 1408 53% En métropole, le recours à l IVG concerne près de 15 femmes âgées de 15 à 49 ans pour 1000. Bien que la France se situe dans la moyenne européenne, elle est cependant très en dessus de l Allemagne ou des Pays Bas, plus proches de 6 IVG pour 1000 naissances. De grandes disparités existent par ailleurs au niveau national, en fonction des régions. Ainsi, si le taux d IVG pour 1000 femmes de 15 à 49 ans est de 14,9 au niveau France, il est de 28,1 pour les DOM et de 14,5 pour la France métropolitaine avec deux régions particulièrement concernées : la région PACA 21 pour 1000 et la région Ille de France : 18,5 pour 1000. Ces grandes disparités se retrouvent également au niveau de la population des femmes mineures : 11,7 IVG pour 1000 au niveau France entière o 28,3 pour les DOM o 11 pour la France métropolitaine o un taux de 8,8 pour le Rhône Alpes contre 14,6 en région Paca et 13,2 en Languedoc Roussillon. Afin de mieux appréhender ce sujet, un historique rapide s impose. 8 Tableau réalisé en regard des données de la DREES concernant ce sujet. 7

B HISTORIQUE 9 Même si de tous temps l avortement a existé, il était considéré comme un mal. A titre d exemple, en 1942, c était un crime passible de la peine de mort. Les moyens de contraception étant proscrits, les femmes souhaitant interrompre leur grossesse n avaient qu un seul moyen : l avortement clandestin, méthode très dangereuse pour la femme (infections, hémorragies, perforation utérine ). Au début des années 70, le nombre d IVG clandestins s élevait approximativement à 65 000 par an. 10 Ce n est qu en 1967, après 7 ans de discussion, que le droit à la contraception orale est autorisé grâce à la loi Neuwrith 11 qui n est applicable qu à partir de 1972. La contraception orale est autorisée mais non remboursée par la sécurité sociale. La vente des contraceptifs ne peut se faire qu en pharmacie, sur prescription médicale et avec une autorisation parentale pour les mineures. Elle interdit cependant toute publicité commerciale en faveur de la contraception. Les années 1970 voient l accélération des actions pour la légalisation de l avortement et le droit des femmes à disposer de leur corps. En avril 1971, 343 femmes dont des personnalités du spectacle, de la littérature et de la politique déclarent avoir avorté dans un manifeste dit «manifeste des 343 salopes» et publié dans le Nouvel Observateur. Aucune poursuite juridique n est engagée par le gouvernement Messmer. En 1972, au procès de Bobigny, une mineure de 17 ans est acquittée alors qu elle était jugée pour avoir interrompu sa grossesse après avoir été violée. En 1973, 331 médecins affirment avoir pratiqué l avortement. 9 10 11 Plusieurs sources : http://www.sante.gouv.fr/ et http://www.assemblee-nationale.fr/ Selon l Institut National des Etudes Démographiques. Voir annexe 1 8

1974 (28 juin) : l'assemblée nationale vote le projet de Simone Veil, ministre de la Santé, qui libéralise totalement la contraception. La Sécurité sociale rembourse la pilule. Les mineures ont droit à l'anonymat. Fin 1974, suite à des échanges houleux à l assemble nationale, on assiste au vote d une loi autorisant l interruption volontaire de grossesse dans un délai de 10 semaines de grossesse. Elle laisse le choix aux médecins de pratiquer ou non l IVG dans le secteur hospitalier. Cependant, elle ne prévoit pas le remboursement de la contraception et une autorisation parentale est toujours demandée. Par ailleurs, les centres de planification peuvent délivrer un moyen de contraception gratuitement et sans autorisation parentale aux mineurs. Ce n est qu en 1975, que la loi «Veil» 12 Journal Officiel. est officiellement promulguée au En 1998, Michèle Uzan, gynécologue, soulève le problème de la prévention et de la prise en charge des grossesses chez les jeunes filles mineures. Dans son rapport 13, elle démontre que de plus en plus de jeunes filles mineures ont recours à l IVG et souhaite instaurer une campagne d information et de prévention sur la contraception. En 2001, de nouvelles mesures concernant l IVG sont prises 14 : La contraception d urgence n est plus soumise à une prescription médicale Une infirmière 15 scolaire peut délivrer la contraception d urgence si un médecin ou un centre de planification ne sont pas immédiatement accessibles. Martine Aubry, alors ministre de la solidarité et de l emploi, propose en 2000 une modification de la loi Veil qui sera adoptée en 2001. Cette loi prévoit, entre autres : o l augmentation du délai légal qui passe de 10 à 12 semaines de grossesse 12 13 14 15 Voir annexe 2 Rapport sur la prévention et la prise en charge des grossesses chez les adolescentes. Voir annexe 3 Se lit aussi «infirmier». 9

o la suppression de l autorisation parentale pour les mineures. Ces dernières doivent cependant être accompagnées d une personne majeure de leur choix o l autorisation de prescription, par les médecins de ville, de la pilule RU 489 qui est utilisé pour les IVG médicamenteuses, o une éducation à la sexualité obligatoire dans les écoles, les collèges et les lycées à raison d au moins trois séances annuelles. Ce dernier point ne sera appliqué qu avec la circulaire n 2003-027 du 17 février 2003. Ces deux textes ont pour but de renforcer le rôle de l école dans la prévention et l éducation à la sexualité. Depuis cette date, différentes évolutions concernant la contraception et l IVG ont eu lieu. On notera plus particulièrement : 2002 : la distribution de la pilule du lendemain aux mineures est rendue gratuite en pharmacie. 2004 : l IVG médicamenteuse est autorisé chez les gynécologues et les médecins de villes pour les grossesses inférieures à 5 semaines. 2009 : la RU 489 peut être délivrée par les sages-femmes. 40 ans après la mobilisation des 343 femmes, alors que le droit à l avortement aujourd hui est légal, de nombreuses questions se posent encore : Comment expliquer par exemple qu environ 5000 femmes chaque année doivent aller interrompre leur grossesse à l étranger du fait de délai dépassé? Pourquoi seule la contraception d urgence est elle délivrée aux mineures gratuitement dans les pharmacies? Le combat pour un accès juste à l IVG est loin d être terminé et beaucoup de questions restent encore en suspens. 10

C - LES DEMARCHES 16 L IVG n est pas un acte sans conséquences. C est la raison pour laquelle une démarche spécifique doit être appliquée qui laisse une large place au dialogue et à l information entre la patiente et le corps médical. 1 Première consultation médicale L IVG est un acte médical réalisé par un médecin. Une consultation préalable à l intervention est obligatoire que l on soit mineure ou majeure. Durant cet échange, le médecin informe la patiente sur le déroulement de l IVG (techniques existantes, lieux de réalisation, conséquences éventuelles et effets secondaires). Il évoque ensuite l entretien psycho-social avec une conseillère conjugale, obligatoire pour les mineures, facultatif pour les majeures. Le choix du médecin étant laissé à l appréciation de la patiente, ce dernier, s il n effectue pas l IVG doit communiquer la liste des médecins qui pratiquent cet acte. A l issue de ce rendez-vous, une attestation de consultation médicale est délivrée à la patiente. Elle sera nécessaire pour l éventuelle poursuite de la démarche. 2 Entretien psycho-social Cet entretien, obligatoire pour les mineurs et optionnel pour les majeurs est réalisé par une conseillère conjugale, le plus souvent dans un centre de planification ou dans un centre à caractère social. Durant cet entretien, la conseillère conjugale apporte un soutient psychologique et oriente la personne vers le personnel compétent si cette dernière le souhaite. 16 sports. Dossier guide, interruption volontaire de grossesse, ministère de la santé de la jeunesse et des 11

Lors d un recours à l IVG, une jeune fille mineure peut faire le choix de ne pas informer ses parents. Dans ce cas, la conseillère doit l informer qu il est nécessaire d être malgré tout accompagné d une personne majeure. A l issue de cet entretien, une attestation sera remise à la jeune fille mineure et le nom de l accompagnant devra y figurer, lorsqu elle aura fait son choix. Cette attestation sera remise au médecin qui pratiquera l IVG. 3 Deuxième consultation médicale Elle est obligatoire et doit avoir lieu au plus tôt une semaine après la première consultation (délai de réflexion). Ce délai peut néanmoins être réduit à 48 heures si les démarches entreprises pour avoir accès à l IVG ont été menées tardivement. Au cours de cet entretien, si la patiente confirme sa volonté d interrompre sa grossesse, le médecin lui fait signer un consentement et recueille un certain nombre de données médicales (date des dernière règles, antécédents médicaux, allergies.). En fonction de la situation médicale et de l avancement de la grossesse, il l informe sur la technique d IVG retenue. Elle peut être, soit médicamenteuse, soit chirurgicale (cf. paragraphe suivant). Un document formalisant la procédure à suivre avant l IVG est remis à la patiente. Le rendezvous pour mener l intervention est alors pris et une méthode contraceptive appropriée à la patiente est choisie avec le médecin. 12

D - LES DIFFERENTES TECHNIQUES 17 Comme mentionné précédemment, deux méthodes sont à la disposition des femmes souhaitant interrompre leur grossesse : 1 Méthode médicamenteuse. Elle peut être mise en œuvre, soit dans un centre de soin, soit dans un cabinet de ville. Elle concerne les grossesses jusqu à 5 semaines. Elle consiste en l absorption de deux comprimés : Le premier va bloquer l action de l hormone responsable de la grossesse en favorisant la contraction de l utérus et l ouverture du col utérin Le second va augmenter les contractions et provoquer ainsi l expulsion de l œuf. Un rendez-vous de contrôle est nécessaire afin de vérifier la bonne expulsion de l œuf. Dans le cas contraire, il sera nécessaire d avoir recours à la méthode chirurgicale. 2 Méthode chirurgicale. Elle doit obligatoirement être réalisée dans un centre de soins réalisant les IVG et peut se dérouler sous anesthésie locale ou générale. Le choix de l anesthésie se fera au préalable entre le médecin et la patiente. Un entretien préalable avec un anesthésiste sera dans ce cas organisé. Cette méthode est pratiquée de la 5 e à la 12 e semaine de grossesse et s effectue en deux temps : Dilatation du col de l utérus à l aide d une tige métallique adaptée à la patiente. Introduction dans l utérus d une canule une fois le col complètement dilaté afin de retirer l œuf. 17 sports. Dossier guide, interruption volontaire de grossesse, ministère de la santé de la jeunesse et des 13

Une échographie est immédiatement pratiquée afin de s assurer que l œuf a bien été expulsé. Dans les 15 jours qui suivent l IVG chirurgicale, une visite de contrôle est réalisée avec un médecin afin de vérifier l absence de complication. Au cours de cette visite, le médecin s assure, lors d une discussion avec la patiente, que le mode de contraception envisagé est bien en adéquation avec le souhait de celle-ci. Quelle que soit la méthode employée, un suivi psychologique est systématiquement proposé aux patientes, sur la base du volontariat. E ARTICLES DE LOI EN LIEN AVEC LA PREVENTION ET L EDUCATION A LA SANTE Différents textes rappellent l aspect préventif et éducatif de la profession infirmière : Tout d abord, le décret n 81-539 du 12 mai 1981 précise que la fonction d infirmière «comprend en outre différentes actions concernant l éducation [...] et la prévention en matière de santé et d hygiène ainsi que l application et la promotion des mesures de lutte contre l infection et la contagion» La loi n 91-748 du 31 juillet 1991 concernant la réforme hospitalière précise que, selon l article 711-1, «les établissements de santé publics et privés participent à des actions d éducation pour la santé et la prévention.» Pour terminer, différents articles du décret de compétences infirmière du 15 mars 1993 sont à prendre en considération : L article R 4311-1 : «L exercice de la profession d infirmier ou d infirmière comporte l analyse, l organisation, la réalisation des soins infirmiers et leur évaluation, la contribution au recueil de données cliniques et 14

épidémiologiques et la participation à des actions de prévention, de dépistage, de formation et d éducation à la santé [ ]». L article R 4311-2 : «Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs, intègrent qualité technique et qualité des relations avec les malades [ ]». L article R 4311-5 alinéas 40 : Dans le cadre de son rôle propre, l infirmier, l infirmière [ ] accomplit un «entretien d accueil privilégiant l écoute de la personne avec orientation si nécessaire». L article R 4311-5 alinéas 41 : Dans le cadre de son rôle propre, l infirmier, l infirmière [ ] effectue une «aide et un soutien psychologique». Concernant le domaine scolaire : La circulaire 2001-014 du 12 janvier 2001 relative aux missions des infirmeries de l éducation nationale La loi du 4 juillet 2001, traduite dans la circulaire 2003-027 du 17 février 2003 relative à l éducation à la sexualité dans les écoles, collèges et lycées. 4 - L INFIRMIERE SCOLAIRE Principalement affecté dans les établissements du secondaire, elle peut couvrir, dans un secteur déterminé, les écoles et les établissements secondaires ne disposant pas d une infirmière «en résidence» 18. Les infirmières scolaires sont au nombre de 7 500 en France 19, ce qui peut paraître peu, aux vues du nombre d élèves scolarisés. Elles sont placées sous l autorité du chef d établissement. 18 19 http://www.education.gouv.fr/ http://www.actusoins.com/ 15

Les missions de l infirmière scolaire «s inscrivent dans la politique générale de l éducation nationale qui est de promouvoir la réussite des élèves et des étudiants ; elle concourt à cet objectif par la promotion de la santé des jeunes et participe plus largement à la politique du pays en matière de prévention et d éducation à la santé». 20 Il est important de rappeler que la prévention, selon l Organisation Mondiale de la Santé, regroupe toutes les mesures qui tendent à promouvoir la santé individuelle et collective. On dénombre 3 types de prévention 21 : La prévention primaire : elle vise à diminuer l incidence d une pathologie dans une population en mettant en place, par exemple, des campagnes d information. La prévention secondaire : elle regroupe l ensemble des mesures destinées à diminuer la prévalence d une maladie dans une population en faisant des campagnes de dépistage par exemple. La prévention tertiaire : elle consiste à prévenir les rechutes et les complications en instaurant par exemple, des rendez vous réguliers chez un praticien. C est dans le domaine de la prévention primaire que l infirmière scolaire exerce ses missions. 20 21 Circulaire n 2001-014 du 12 janvier 2001, missions des infirmières de l éducation nationale Selon l OMS 16

III. LA QUESTION DE RECHERCHES ET LES EVENTUELLES HYPOTHESES Toutes ces recherches aboutissent à ma question de recherche qui est la suivante : En quoi une infirmière scolaire peut elle jouer un rôle primordial dans la prévention des interruptions volontaires de grossesses chez les adolescentes âgées de 15 ans à 17 ans? Au vue de ma question de recherche, plusieurs hypothèses peuvent être émises : Un manque de prévention précoce dans les écoles serait-il à l origine de ces grossesses non désirées? Dans un établissement scolaire, l infirmière est-elle la seule personne apte à diffuser une information concernant la sexualité et les moyens de contraception? De nos jours, les jeunes sont ils moins informés qu auparavant? 17

IV. RECUEIL DES DONNEES : METHODE PREALABLE Mon objectif a été, dans un premier temps, de vérifier si la situation d appel retenue, conjuguées aux différentes lectures sur cette thématique, était bien le reflet de la réalité et cibler précisément l objet de mon travail de recherche. Pour ce faire, j ai décidé de rencontrer une conseillère familiale et un médecin gynécologue au centre de planification. Les entretiens avec ces professionnels m ayant confortée dans ma perception, j ai décidé d analyser plus particulièrement les éléments qui peuvent être à l origine de ces grossesses précoces, se soldant souvent par des IVG et voir quel rôle l infirmière scolaire peut jouer en termes de prévention et d éducation à la sexualité. J ai choisi pour ce faire d une part, de mener une enquête auprès d un panel de lycéens âgés de 15 à 17 ans, puis d interviewer deux infirmières scolaires afin de recueillir leur vision de la situation. 18

1 - OUTILS EMPLOYES A- L ENQUETE J ai décidé de mener cette enquête via la réalisation d un questionnaire 22. Le sujet étant, pour de nombreux jeunes «tabou» et difficile à aborder de vive voix, il m a semblé que c était le meilleur moyen pour que les jeunes s expriment sur le sujet librement. L objectif était triple : vérifier le niveau d information des lycéens sur le sujet de la sexualité et de la contraception valider que le milieu scolaire était bien un vecteur d information important pour eux, en application de la réglementation existante, poser différentes pistes afin de renforcer le rôle de l infirmière scolaire dans la démarche d information, ceci en fonction des résultats. Dans un premier temps, en fonction de l objectif à atteindre, j ai listé les différents points pour lesquels je souhaitais des réponses, en incluant à la fois des questions fermées, qui vont permettre des réponses faciles et rapides, mais aussi des questions ouvertes qui vont permettre un recueil d opinion et de suggestion et un libre choix dans la réponse. Une fois ce questionnaire réalisé, et après l avoir fait valider au sein de l IFSI par ma formatrice référente, j ai décidé de le faire tester par une adolescente volontaire afin de vérifier que l ensemble des questions était compréhensible pour ce public. J ai ensuite déterminé ma cible, à savoir, une classe de seconde, soit environ 26 élèves et la population mineure du planning familial. Malheureusement, le taux de réponse au niveau du planning familial a été très insuffisant pour pouvoir en faire une analyse pertinente. J ai donc rapidement décidé de me concentrer sur la classe de seconde. Pour ce faire, j ai rencontré le proviseur du lycée afin de présenter ma démarche, le questionnaire et obtenir son accord du fait que le remplissage avait lieu dans les locaux du lycée et qu il s agissait de mineurs. 22 Voir annexe 4 19

Le proviseur a tout de suite adhéré à ma démarche et m a proposé d intervenir dans une classe de seconde. L importance accordée au milieu scolaire en tant que vecteur d information/d éducation ressort clairement dans les réponses apportées par les jeunes et c est l infirmière scolaire qui, le plus souvent, est le principal acteur dans ce domaine car au-delà des apports théoriques de base sur le sujet, cela nécessite de réelles capacités d écoute, de dialogue et de prises en compte des situations (souffrance, problèmes familiaux, non dits..). Ma prochaine étape a donc été d interviewer des infirmières scolaires. B- L ENTRETIEN SEMI-DIRECTIF C est l outil utilisé pour mener mes entretiens avec les infirmières scolaires. Il m a semblé que c était un bon moyen étant donné le public concerné. Il permettait, à la fois de guider les échanges en fonction d une trame établie et donc, de ce fait, d aborder l ensemble des thématiques, tout en laissant aux personnes interviewées la liberté de s exprimer sur d autres points. Cela a permis d enrichir les échanges. 2 RESULTATS ET ANALYSES A- L ENQUETE Le panel est composé de jeunes âgés de 15 à 17 ans, en grande majorité des filles (88%). 40% des jeunes déclarent utiliser un moyen de contraception. En termes de moyen utilisé, on retrouve par ordre d importance, le préservatif masculin puis la pilule. 20

44% des jeunes interrogés déclarent avoir déjà eus des rapports sexuels, ce qui est cohérent avec les statistiques de l INED 23 au niveau national. 24 48% ont déjà eu un rapport sexuel non protégé, ce qui pose la question de la non conscience des risques encourus. Niveau de connaissance Si 52% des jeunes estiment savoir ce qu est une IVG, une lecture plus attentive des résultats permet de mettre en avant que le niveau de connaissance est très variable, tout particulièrement sur le déroulement de l IVG. Pour beaucoup, la connaissance est très superficielle. On peut également noter des erreurs dans le délai maximum de recours à l IVG. 76% des jeunes indiquent savoir que faire en cas d oubli de pilule mais la réponse n est adaptée que pour 78% d entre eux. Une bonne majorité a cependant identifié la nécessité de prendre la pilule du lendemain. La pharmacie est le seul endroit cité ou l on peut se procurer cette contraception d urgence. Vecteurs d information Les réponses permettent de déterminer deux grands vecteurs d information pour les jeunes : Un proche : 84% des sondés indiquent avoir parlé sexualité/contraception avec un proche. Celui-ci peut être, soit un membre de la famille, soit un(e) ami(e). Il ne s agit pas dans ce cas d un professionnel et ce proche peut être un mineur. Il semble plus facile pour un jeune d échanger sur ces sujets dans son cercle d amis. Cet élément est également ressorti des entretiens avec les professionnels. Cela doit alerter sur le niveau et l exactitude des informations transmises. 23 24 Institut National des Etudes Démographiques Selon l INED, l âge du premier rapport sexuel est de 17,6 ans pour les filles et 17,2 pour les garçons. 21

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Le milieu scolaire : 88% des jeunes ont eu des apports théoriques durant leur scolarité. Ce pourcentage peut paraître faible du fait de la législation rendant obligatoire cette éducation dès l école élémentaire. On peut supposer qu en fonction des établissements, cette éducation est plus ou moins une priorité du projet pédagogique. Par ailleurs, la faible implication des jeunes lors de ces cours, souvent réalisés en classes entières, peut également expliquer que de nombreux jeunes n ont pas souvenir d avoir eu ce type d intervention. 68% des jeunes estiment que l information transmise au cours de leur scolarité sur ce sujet est utile. Ce pourcentage peut sembler peu élevé et il eut été intéressant de pouvoir l expliciter, via des entretiens semi-directifs. L insuffisance du contenu, l approche employé, les différences de niveau d information déjà acquise ou bien encore l intérêt suscité par le sujet peut expliquer le résultat. 56% des jeunes estiment que l information transmise est suffisante. Une analyse plus fine montre par contre qu il s agit de leur perception. Cela ne se traduit cependant pas dans les réponses apportées. On peut y noter des inexactitudes et des erreurs dans ce qu ils estiment connaître. Pour les 46% qui estiment que l information transmise n est pas suffisante, le milieu scolaire est cité comme étant le lieu au sein duquel doit être dispensée prioritairement cette information. B- L ENTRETIEN SEMI-DIRECTIF Lors de mes entretiens avec les infirmières de l éducation nationale, quatre grandes questions leur ont été posées. A partir des réponses obtenues, j ai effectué une synthèse. Les réponses obtenues étaient cohérentes entre les deux infirmières et il n y avait pas beaucoup de différence entre les réponses de ces dernières. 23

Question 1 : Quel est le rôle de l infirmière scolaire dans la prévention et l éducation à la sexualité chez les adolescentes? Elle accompagne et accueille les élèves. Elle effectue une relation d aide et oriente les élèves vers des structures plus adaptées à leurs besoins (le planning familial par exemple). Elle facilite toutes informations sur l ensemble des méthodes contraceptives, sur la contraception d urgence 25 ainsi que sur les structures ressources. Elle développe une dynamique d éducation à la santé. Elle assure une information auprès des élèves sur la maîtrise de leur corps et mène une action d information et de prévention en termes d éducation à la sexualité. Cette éducation à la sexualité se fait par classe de niveau et sera différente selon la classe. Les infirmières que j ai rencontrées prennent appui sur du matériel pédagogique (planches anatomiques, DVD ) afin de faciliter la compréhension. Le rôle de l infirmière scolaire dans la prévention et l éducation à la sexualité est avant tout un rôle de prévention des grossesses non désirées. Cela passe par une information optimale sur la contraception. C est, avant tout, donner la possibilité aux jeunes de se questionner sur leur propre sexualité afin de les aider à trouver des réponses qui les conduiront à choisir leur contraception. 25 L article L5134-1 du code de la santé publique relative à la loi n 2000-1209 du 13 décembre 2000 souligne que dans «les établissements d'enseignement du second degré, si un médecin ou un centre de planification ou d'éducation familiale n'est pas immédiatement accessible, les infirmières peuvent, à titre exceptionnel et en application d'un protocole national déterminé par décret, dans les cas d'urgence et de détresse caractérisée, administrer aux élèves mineures et majeures une contraception d'urgence» 24

En lien avec le projet d établissement, elle peut, par exemple, faire appel à des intervenants extérieurs afin de compléter ses connaissances. Ainsi, l infirmière scolaire d un lycée m a indiqué au cours d une de mes rencontres, avoir mis en place avec le planning familial, des permanences au sein de l établissement. L objectif était que les élèves puissent venir parler librement, entre autres, de sexualité et de contraception. Cela leur permettait de poser toutes leurs questions et de pouvoir échanger avec des personnes extérieures à l établissement. Question 2 : Quel sont les thèmes abordés lors de cette éducation à la sexualité? Afin de répondre à cette question, les deux infirmières interviewées ont pris pour appui un support pédagogique de l éducation nationale qui s intitule : «L'éducation à la sexualité, guide d intervention pour les collèges et les lycées». Les thèmes seront différents selon le niveau d études des élèves. Un parcours méthodologique est censé être réalisé de la 6 e à la terminale. Au collège, l éducation à la sexualité sera plus centrée sur les changements anatomiques liés à la puberté, les signes de l éveil sexuel, la différence de comportement entre les filles et les garçons, le respect de la diversité sexuelle, les relations amoureuses, le droit de dire «non». L objectif sera également de repérer les idées faussées par les adolescents eux même ou par les médias concernant le rapport sexuel. Les risques liés à la relation sexuelle et la prévention ne seront abordés que brièvement au collège 25

Au lycée, les thèmes abordés sont plus de l ordre de la relation homme/femme, de la loi et de la sexualité, de l identité sexuelle, de la contraception, du le désir d enfant, de la contraception, ou encore des infections sexuellement transmissibles. Il va s agir ici d évaluer les connaissances des élèves grâce à des questionnaires et des schémas par exemple. Une fois l évaluation des connaissances faites, l infirmière réactualisera les connaissances des élèves par des travaux de groupes par exemple. Question 3 : Selon vous, quelles sont les origines des interruptions volontaires de grossesse chez les adolescentes? La méconnaissance du corps : Certaines jeunes filles ne connaissent pas le fonctionnement de leur corps. Pour certaines d entres elles le cycle ovarien reste encore inconnue. La méconnaissance des moyens de contraception : De nombreux moyens de contraceptions sont aujourd hui mis à disposition. Cependant la méconnaissance de tous ces moyens et leurs mauvaises utilisations pourraient être à l origine de ces grossesses non désirées. Un certain nombre d'adolescents pense que la contraception consiste uniquement dans la prise de la pilule et que cela est, de ce fait, uniquement du ressort des filles. Un grand nombre se contente seulement du préservatif lors des premiers rapports. La méconnaissance des structures ressources : Actuellement, de nombreuses structures abordent la contraception de manière gratuite et anonyme mais beaucoup de jeunes n en connaissent pas l existence où n osent pas s y rendre. Par exemple, une majorité ignore qu au centre de planification la contraception y est délivrée gratuitement et anonymement. 26

Une absence de moyens financiers pour payer une contraception : Seule la contraception d urgence, dite «pilule du lendemain», reste aujourd hui gratuite pour les mineures dans les pharmacies ou dans les centres de planifications alors que pour les autres moyens de contraception, seuls les centres de planification offrent cette possibilité de gratuité et d anonymat. Or, ce moyen n est pas une contraception à long terme et ne permet pas d être protégé lors des rapports sexuels. A ce problème de non gratuité s ajoute le problème de la carte vitale. En effet, la carte vitale d un mineur est la même que celle des parents, rompant ainsi la confidentialité. Ainsi, pour de procurer les moyens de contraception à long terme, la carte vitale est nécessaire, hors planning familial. Une importante fertilité chez les jeunes filles en début de vie sexuelle : Un grand nombre d adolescentes méconnaissent totalement la notion de fertilité. Beaucoup pense que, lors du premier rapport sexuel, il leur est impossible d être enceinte alors que c est au cours de cette période que la fertilité est élevée augmentant les risques de grossesses. La pression du partenaire : Dans leur relation amoureuse, intime, beaucoup de jeunes filles cèdent à la pression de leur partenaire pour ne pas les «décevoir», même si ce dernier ne souhaite pas utiliser de préservatif. Manque de confiance et de communication entre les parents et les adolescents : Dans de nombreuses familles, la sexualité et la contraception restent des sujets tabous. Certains parents ne veulent pas parler de contraception puisqu ils partent du principe que cela équivaudrait à donner la «permission» à leurs enfants d avoir des rapports sexuels. Cependant, certains parents entendent la demande de leurs adolescents concernant la contraception mais ils repoussent toujours le rendez vous chez le médecin traitant ou chez la gynécologue. Lors d un de mes entretiens, l infirmière scolaire m a dit : «la demande de contraception d un adolescent est une urgence. Il agit dans l immédiat et est très impulsif». 27

Manque d éducation à la sexualité dans les écoles : Souvent les adolescents reproduisent ce qu ils voient dans les films pornographiques ou l image de l amour et de la sexualité est complément faussée. Une loi parue en 2001 rend obligatoire une éducation à la sexualité dans les écoles, les collèges et les lycées. Cette information est souvent réalisée par les professeurs d SVT mais elle diffère en fonction des établissements et des priorités des équipes éducatives. Par manque de moyens, de formation et de temps, cette éducation à la sexualité n est pas forcément réalisée ou structurée. Manque d accès à l information : Dans certaines villes, il n y a pas de lieux d écoute pour la contraception et donc pas d accès à l information. Les jeunes ne vont pas voir leur médecin traitant car il s agit souvent du médecin de famille et se pose par ailleurs le problème du financement de la consultation. Certes, le secret professionnel se doit d être respecté mais là encore, les adolescents n en connaissent pas forcément l existence. Une mauvaise information : Par manque de connaissance des structures ressources, ou par peur des adultes, les adolescents «s auto-informent». Les informations circulent dans les cercles d amis avec toutes les erreurs, fausses informations que l on peut imaginer. Le sujet reste encore tabou et toutes les facettes ne sont pas abordées. 28

Question 4 : Quelles solutions pourraient être envisagées afin de faire diminuer le nombre d interruptions volontaires de grossesse chez les adolescentes? Développer les campagnes d information à la télévision car de nos jours les jeunes regardent de plus en plus la télévision. L idée de développer des campagnes d informations sur les réseaux sociaux comme «facebook» serait une idée à exploiter puisque grand nombre d adolescents y passent des heures. Sensibiliser les parents à travers des campagnes d informations qui leur seront destinées. En effet, comme dit précédemment, la sexualité est un sujet qui reste encore tabou dans les familles. Si les parents prenaient conscience de l importance de communiquer sur ce sujet, les jeunes oseraient peut être plus en parler avec leur parent, et pourrait s instaurer un véritable dialogue. Instaurer dans les écoles des permanences, des lieux d écoute avec du personnel qualifié et autre que celui de l établissement. Cette idée a été contestée par une des infirmières scolaires. En effet, selon elle, si des intervenants extérieurs venaient à intervenir dans l établissement, ces derniers passeraient peut être à côté de problèmes existants du fait de leur méconnaissance des élèves puisqu ils ne sont pas présents constamment dans l établissement. Instaurer la gratuité de l ensemble des moyens de contraception pour les mineures. Il s agirait d élargir la gratuité de délivrance aux pharmacies, en complément de la gratuité déjà existante dans les centres de planification. Cela permettrait de faciliter l accès à la contraception du fait de la présence de pharmacies sur l ensemble du territoire contrairement aux centres de planification dont l accès reste plus difficile pour certains jeunes. 29

Faire de la prévention des grossesses précoces un enjeu de santé publique. Cela passe par la prise en compte au niveau politique de la nécessité d allouer les moyens nécessaires, aussi bien en personnel dédié à la prévention auprès des jeunes mais aussi faciliter l accès à la contraception par la gratuité des moyens contraceptifs, voire le développement des structures ressources dans les territoires. Former les professeurs à l éducation à la sexualité. Ce point, mis en avant par l une des infirmières scolaires a par contre été contestée par sa collègue. Pour la première, cela va dans le sens d un renforcement des «personnes ressources» avec un accès facilité : le milieu scolaire. Pour l autre, en revanche, cela ne peut être une mission allouée à un professeur qui reste un professeur a qui, il pourrait être difficile de faire la part des choses entre un cours «classique» et une éducation à la sexualité. Cette même infirmière estime que les jeunes seraient moins réceptifs, voire moins à l aise pour s exprimer si cette éducation était du ressort d un professeur qu ils côtoient au quotidien dans un autre cadre. Parler sans tabou de sexualité est plus facile avec un professionnel de santé déconnecté du cadre purement scolaire. 30

CONCLUSION Les différentes réflexions menées au cours de ce travail m amènent à confirmer le rôle clé de l infirmière scolaire dans cette prévention. C est en effet, une des premières personnes à intervenir auprès des adolescentes sur le sujet, dans un cadre structuré et défini par l Education Nationale. Afin de pouvoir jouer pleinement ce rôle, il est avant tout indispensable, à la fois que cette prévention continue à être une priorité dans les missions dévolues à l infirmière scolaire mais aussi que les moyens humains et financiers alloués soient en adéquation avec ces missions. Au-delà des moyens alloués, c est également une réelle reconnaissance de la profession qui est nécessaire ; en effet, aujourd hui de nombreux postes ne sont pas pourvus faute, d intérêt pour la fonction qui bénéficie d une image globalement négative. Réaliser ce travail m a permis tout d abord d acquérir de nombreuses connaissances tant en ce qui concerne le sujet que la profession d infirmière scolaire qui, au départ m était plutôt inconnus. Cette étude a renforcé mon intérêt pour le domaine de la gynécologie en particulier, allié à l aspect éducation/prévention, tout particulièrement auprès du public adolescent. 31

ANNEXES Annexe 1 : Extrait de la loi Neuwrith du 29 décembre 1967 relative à la régulation des naissances. Annexe 2 : Extrait de la loi Veil du 18 janvier 1975 relative à l interruption volontaire de grossesse. Annexe 3 : Extrait de la loi du 4 juillet 2001 relative à l interruption volontaire de grossesse et à la contraception. Annexe 4 : Questionnaire pour les élèves de seconde. 32

ANNEXE 1 : EXTRAIT DE LA LOI NEUWRITH DU 29 DECEMBRE 1967 RELATIVE A LA REGULATION DES NAISSANCES : Art 2 «La fabrication et l importation des contraceptifs sont autorisés dans les conditions fixées par un règlement d administration publique». Art 3 «La vente de produits, médicaments et objets contraceptifs est subordonnée à une autorisation de mise sur le marché, délivrée par le ministre des affaires sociales. Elle est exclusivement effectuée en pharmacie. Les contraceptifs inscrits sur un tableau spécial, par décision du ministre des affaires sociales, ne sont délivrés que sur ordonnance médicale ou certificat médical de non contre-indication. Aucun produit, aucun médicament abortif ne pourra être inscrit sur ce tableau spécial. Cette ordonnance ou ce certificat de non contre-indication sera nominatif, limité quantitativement et dans le temps, et remis, accompagné d un bon tiré d un carnet à souches, par le médecin au consultant lui-même. L insertion des contraceptifs intra-utérins ne peut-être pratiquée que par un médecin, dans un établissement hospitalier, un centre de soins agréé ou conformément à des conditions fixées par un règlement d administration publique. La vente ou la fourniture de contraceptifs aux mineurs de dix-huit ans non émancipés et des contraceptifs inscrits au tableau spécial aux mineurs de vingt et un ans non émancipés ne peut être effectuée que sur ordonnance médicale constatant le consentement écrit de l un des parents ou du représentant légal. Un règlement d administration publique déterminera les modalités d application du présent article.» Art 4 «Un règlement d administration publique déterminera les conditions de fonctionnement des établissements d information, de consultation ou de conseil familial, ainsi que les modalités de l agrément, par le ministre des affaires sociales, des centres de planification ou d éducation familiale. Ces établissements et ces centres, publics ou privés, ne devront poursuivre aucun but lucratif. La délivrance de contraceptifs est interdite dans ces établissements et ces centres.» Art 5 «Toute propagande antinataliste est interdite. Toute propagande et toute publicité commerciale directe ou indirecte concernant les médicaments, produits ou objets de nature à prévenir la grossesse ou les méthodes contraceptives sont interdites, sauf dans les publications réservées aux médecins et aux pharmaciens». Source : légifrance. 33