FAUT-IL MEDICALISER LES TRANSFERTS SECONDAIRES? Contre! Dr Frédéric BERTHIER SAMU 44 CHU NANTES frederic.berthier berthier@chu-nantes.fr Introduction Les Les T2 SMUR sont justifiés par l'existence de patients graves, réanimatoires un besoin de technicité Est-il (toujours) utile de les médicaliser? notre connaissance évolue certaines pratiques existent le "juste soin" adapter le niveau de soins au besoin réel des pts 1 - Quels risques? Ils Ils sont multiples! Les Les principaux : cardiovasculaire neurologique respiratoire oligo-analgésie 1 - Quels risques : cardiovasculaire mort mort subite = risque constant mortalité globale IDM phase aiguë 15% complications du SCA principale : TDRV (25% TV, 10% FV) défibrillation risque maximal premières heures J3 récidive ischémique (18%) insuffisance cardiaque / dyspnée aiguë Cibles : SCA (risque proche 0) - IDM après la phase aiguë 1 - Quels risques : neurologique troubles troubles de vigilance, non intubés risque d aggravation pendant transport ne surviennent pas brutalement crise crise convulsive brutale traitement standardisé 1 - Quels risques : respiratoire décompensation aiguë de BPCO, asthme, OAP diagnostic fait traitement institué état clinique stabilisé risquerisque maximal lors des phases de mobilisation minimal en dehors Cibles : pathologies neurologiques avec troubles de la vigilance stables (> 1h?) ou absents (hémorragies méningées, hématomes sous duraux) tttttt adapter O2th, nouvel aérosol Cibles : BPCO, asthme, OAP stabilisés
1 - Quels risques : oligo-analgésie mesure mesure systématique (comme au SU) de l intensité de la douleur lors du transport réduire prévenir l oligo oligo-analgésie tttttt niveau de compétence des IDE protocoles médico infirmiers 1 - Quels risques : existent-ils ils? Enquête PMSI-SMUR SMUR (2000) 4.115 transferts néonatologie (n=371) 25% CCMS 1 ou 2 autres (n=3.744) 20% CCMS 1 ou 2 [Rapport de la Mission PMSI, DHOS 2001] 69% des T2 sont GRU.8 ou GRU.10 (stable, non ventilé, < 2 PSE) 21% aucun acte réalisé (soit 14% des T2) 26% classés CCMS 1 ou CCMS 2 (soit 17% des T2) 3% des transports ne sont pas médicalisés tous CCMS 1 ou 2 qui? SAMU de CHU hors APHP (59%) - SAMU non CHU (35%) 1 - Quels risques : existent-ils ils? SMUR de NANTES (depuis 1998) C.U.N. = deux USIC distants de 3 à 10 Km 5 à 15 minutes de transport 1/5 des T2 est paramédicalisé (n=250) pathologie coronarienne aiguë +++ IDE formés à la DSA + liaison permanente par GSM ou Radio pré-évaluation évaluation médicale par médecin SMUR si le méd.. régulateur a du mal à apprécier la stabilité du patient seulement 50% des T2 qui auraient pu l être (défaut d'ide IDE) aucun renfort primaire dès lors que l'état du patient dans le service d'origine est conforme à la régulation 2 - Quel rapport bénéfice risque? les recommandations opposables! quelles indications de médicalisation? quelles conséquences après KELLY? après l avènement de la DSA? Surveillance des patients au cours des transferts inter hospitaliers médicalisés n envisage pas l absence du médecin dix ans, déjà SFAR (1992) Recommandations concernant les transferts intra hospitaliers P.Carli Carli,, P.Adnet Adnet,, F.d'Athis Athis,, L. Jacob, P.Lassie Lassie,, T.Pottecher Pottecher,, B.Riou Chapitre V - Composition de l'équipe de transport SFAR (1994) comprend : deux brancardiers, un médecin dont les compétences sont adaptées à l'état du patient et aux circonstances du transport lorsque l'état du patient l'autorise, celui-ci ci peut être confié à / un IADE ou un IDE / le transport est effectué sous la responsabilité d'un médecin qui peut être appelé et intervenir à tout moment
Conférence d experts, SFAR SAMU de France (2001) Modalités de la prise en charge médicalisée pré hospitalière des patients en état grave Chapitre III. Personnel / patient en état grave ou potentiellement grave / l'équipe d'intervention de l'umh doit comporter au moins 3 personnes, conformément à la réglementation sur les SMUR / obligatoirement le Médecin Responsable de l'équipe 2 Bénéf/Risque : Indications? Ces recommandations ne posent pas les indications de médicalisation des T2 qui ne pas médicaliser? qui médicaliser? états intermédiaires? durées de transport compatibles avec l absence de médecin? intérêt à utiliser les moyens du SMUR? moyens techniques ± humains de haute technicité garant de qualité 2 Bénéf/Risque : KELLY 2 Bénéf/Risque : DSA KELLY J.Emerg.Med 2001 It is safe to manage selected patients with acute coronary syndromes in unmonitored beds Australie,, 508 patients critères de transfert vers un lit non monitoré douleur thoracique calmée par le TNT orale ou la morphine orale ECG normal ou inchangé marqueurs cardiaques (CPK MB) normaux aux urgences protocole suivi dans 99% des cas - 63% des patients admis vers un lit non monitoré complications 3% IDM - 1% re-transferts - 2,5% de DCD (NTBR) leur conclusion The results of this study suggest that selected patients with suspected spected acute coronary syndromes can be safely managed in beds without continuous cardiac ac monitoring. notre conclusion il n'est pas nécessaire de les médicaliser! est-il même nécessaire de les paramédicaliser? Défibrillation Semi Automatique (DSA) 4 catégories de personnels non-médecins sont autorisées à utiliser un DSA * IDE ambulanciers détenteurs du CCA masseurs kinésithérapeutes secouristes détenteurs du CFAPSE ou du CFAPSM utilisation conditionnée par l obtention de l attestation de formation à l utilisation du DSA inscrits dans le dernier décret de compétence infirmier ** progrès technique, progrès humain, maîtrise du risque * Circulaire du 24 Octobre 2001 prise pour l application de l arrêté du 10 septembre 2001 relatif à la formation des secouristes à l utilisation d un DSA ** Décret n 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l exercice de la profession d infirmier (dit décret de compétence infirmier) PARAMEDICALISATION des T2? Contexte Protocolisation Indications / marqueurs simples CONTEXTE pas d'intervention en milieu hostile le patient est caractérisé, conditionné par un médecin pour aller vers un autre médecin sinon, le patient relève d'une prise en charge de type primaire qui ne supporte aucune baisse du niveau de soin médical connaissance des interlocuteurs confiance, qualité relationnelle créer le lien s'il n'existe pas! sinon : médicaliser! patient «conforme à la régulation» définir des critères de régulation justifiant la non médicalisation sinon : évaluation médicale SMUR préalable
PROTOCOLISATION régulation médicale indications / contre indications niveau de soins attendu selon le besoin de soins commun accord entre le médecin demandeur du transfert et le médecin régulateur hospitalier du SAMU Centre 15 surveillance paramédicale protocoles de soins écrits : modalités de prescription et d administration des médicaments de demandes de renfort médical Contre Indications tout ce qui n est pas caractérisé par un examen clinique médical, un diagnostic une stabilité hémodynamique une stabilité évolutive documents transmis aux établissements et ARH prévoit l évaluation des pratiques Indications principes généraux diagnostic et niveau de gravité défini (ie( : CCMU <4) patients nécessitant une surveillance et des soins infirmiers spécialisés stabilité possibilité de faire appel à un médecin si déstabilisation indications simples Angor instable ne souffre plus, pas de mouvement enzymatique pas IVG, pas de trouble du rythme IDM après H48 Idem (ie( : retour de cath-lab) BPCO, asthme, OAP (hors IDM phase aiguë) Hémorragie méningée avec GCS > 13 : non! AP + Rx-tph MAP tocolysée (inhibiteurs Ca ; tractocile?) Transferts de réa, patients ventilés stables (avec IADE) Impact financier considérable décrire officiellement une activité qui existe! justifier un financement obtenir allocation de moyens humains supplémentaires : des IDE Par défaut, ce sont des médecins qui font ces transferts au détriment d une répartition de l activité adaptée au niveau de soins dont les patients ont besoin = au détriment des patients réanimatoires au détriment de leurs autres activités médicales 4 - Quel niveau de compétence? 4 - Quel niveau de compétence? une régulation médicale des moyens techniques monitorage spécialisé de niveau SMUR équipement de type DSA moyens de transmission : radio + GSM des moyens humains formés DSA infirmiers qualifiés "urgence", IADE une activité protocolisée les indications protocoles de soins écrits procédure de demande de renfort (quelque soit le lieu) documents transmis aux établissements et à l'arh un renfort SMUR primaire possible à tout instant Il est dicté par le risque encouru soins techniques : IDE avec compétence urgence, IADE prévention des TDRV graves : personnel formé à la DSA surveillance paramédicale : IDE ou IADE avec compétence urgence patient instable, diagnostic incertain, milieu d'origine "hostile" : médecin urgentiste ou réanimateur La médicalisation de la régulation doit permettre d'aboutir à une réponse graduée du niveau de soins même pour les T2
Conclusion Il y a une place à la paramédicalisation des T2 FAUT-IL MEDICALISER LES TRANSFERTS SECONDAIRES? Les indications doivent être formalisées pour que le juste niveau de soins soit prescrit La régulation médicale du SAMU et l utilisation des moyens du SMUR garantissent qualité et technicité Dr Frédéric BERTHIER SAMU 44 CHU NANTES frederic.berthier berthier@chu-nantes.fr