Dépenses du secteur public et utilisation des services à domicile au Canada : Examen des données

Dépenses du secteur public et utilisation des services à domicile au Canada : Examen des données Mars 2007 Base de données sur les dépenses nationales de santé

Tous droits réservés. Aucune section de la présente publication ne peut être reproduite ni transmise sous quelque forme que ce soit, ni par quelque procédé électronique ou mécanique que ce soit, y compris les photocopies et les enregistrements, ou par tout autre moyen de stockage d information et de recherche documentaire, qui existe ou non à l heure actuelle, sans le consentement écrit de l auteur qui en possède les droits. Ne sont cependant pas soumises à cette règle les personnes désirant citer de brefs passages pour une publication dans une revue, un journal ou encore pour une émission radiodiffusée ou télédiffusée. Les demandes d autorisation doivent être acheminées à : Institut canadien d information sur la santé 495, chemin Richmond Bureau 600 Ottawa (Ontario) K2A 4H6 Téléphone : 613-241-7860 Télécopieur : 613-241-8120 www.icis.ca ISBN : 978-1-55465-000-2 (PDF) 2007 Institut canadien d information sur la santé Comment citer ce document : Institut canadien d information sur la santé, Dépenses du secteur public et utilisation des services à domicile au Canada : Examen des données, mars 2007, Ottawa, ICIS, 2007. This publication is also available in English under the title Public-Sector Expenditures and Utilization of Home Care in Canada: Exploring the Data. ISBN: 978-1-55392-999-4 (PDF)

Table des matières Dépenses du secteur public et utilisation des services à domicile au Canada : Examen des données Remerciements... i Sommaire... iii I. Introduction... 1 II. Contexte... 1 III. Brève description des données et de la méthodologie... 4 IV. Dépenses réelles par habitant du secteur public en services à domicile... 6 4.1. Niveau et croissance des dépenses totales réelles par habitant du secteur public au titre des services à domicile au Canada... 6 4.2. Niveau et croissance des dépenses réelles par habitant des gouvernements provinciaux et territoriaux en services à domicile... 9 4.2.1. Dépenses des gouvernements provinciaux et territoriaux en services à domicile... 9 4.2.2 Dépenses des gouvernements provinciaux et territoriaux en soins de santé à domicile et en soutien à domicile... 16 V. Conclusion... 21 Annexe A. Méthodologie... 23 A.1. Quels types de services devraient faire partie des services à domicile?... 23 A.2. Méthode employée pour estimer les dépenses en services à domicile... 24 A.2.1. Calcul du taux de croissance annuel moyen des dépenses... 25 A.2.2. Correction en fonction de l inflation... 25 A.3. Méthode utilisée pour estimer le nombre d utilisateurs des services à domicile... 26 A.3.1. Calcul du taux de croissance annuel moyen du nombre d utilisateurs... 27 A.3.2. Normalisation du nombre d utilisateurs de services à domicile selon l âge et le sexe... 28 A.4. Limites des données... 28 Annexe B. Tableaux de données... 33 Références.....39

Remerciements Dépenses du secteur public et utilisation des services L'Institut canadien d'information sur la santé (ICIS) souhaite remercier les personnes qui ont collaboré à l'élaboration du rapport Dépenses du secteur public et utilisation des services. Ruolz Ariste, conseiller, ICIS, coordination et rédaction Adam Rondeau, analyste principal, ICIS, analyse des données La publication de ce rapport n aurait pas été possible sans la participation de nombreuses personnes, ainsi que les précieux commentaires et conseils constructifs des membres du groupe consultatif d'experts des dépenses nationales de santé : M. John Horne, Ph.D., University of Victoria M. Richard Plain, Ph.D. M. Robert G. Evans, Ph.D., University of British Columbia M. André Grenon, Santé Canada M. Michael Wolfson, Ph.D., Statistique Canada M. Jeremiah Hurley, Ph.D., McMaster University M. Stephen Law, Ph.D., Mount Allison University M me Caroline Boucher, ministère de la Santé et des Services sociaux M me Francine Anne Roy, ICIS M. Geoff Ballinger, ICIS M. Jean-Marie Berthelot, vice-président du secteur des Programmes, ICIS ICIS 2007 i

Sommaire Dépenses du secteur public et utilisation des services Ce nouveau rapport est axé sur le niveau des dépenses du secteur public liées aux services à domicile et sur les changements enregistrés selon la province et le territoire et pour l ensemble du Canada au cours de la période allant de 1994-1995 à 2003-2004. On y présente les estimations des dépenses réelles (dollars constants de 1997) par habitant des services à domicile des gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux et des commissions des accidents du travail. Dans la mesure du possible, on a divisé les services à domicile en deux catégories, soit les soins de santé à domicile (soins infirmiers et services de santé) et le soutien à domicile (soins personnels, tâches ménagères, repas, courses, et soins de répit). On estime que la définition conventionnelle des services à domicile n englobe que les soins de santé à domicile, alors que la définition plus large inclut les soins de santé à domicile et le soutien à domicile. Afin de mettre les chiffres sur les dépenses en perspective, le rapport se penche également sur l utilisation des services à domicile subventionnés par le gouvernement. Les grandes questions suivantes sont abordées : Quel est le niveau des dépenses publiques en services à domicile au Canada, et comment a-t-il évolué avec le temps? Qu a démontré la comparaison des changements dans les dépenses publiques de services à domicile et dans le nombre d utilisateurs des services à domicile subventionnés par le gouvernement? En 2003-2004, le secteur public aurait dépensé un total de 3,4 milliards de dollars courants pour les services à domicile au Canada. On estime qu au Canada, les dépenses réelles totales par habitant du secteur public sur les services à domicile s élevaient à 93,60 $ en 2003-2004, ce qui représente une augmentation annuelle moyenne de 6,1 % par rapport au niveau enregistré en 1994-1995 (54,75 $). En revanche, le nombre d utilisateurs des services à domicile subventionnés par le gouvernement par 1 000 habitants était d environ 26,1 en 2003, ce qui représente une augmentation annuelle moyenne de seulement 1,0 % par rapport au niveau enregistré en 1994-1995 (23,9). L augmentation annuelle moyenne des dépenses de 5,1 points de pourcentage de plus que le nombre d utilisateurs suggère qu en général, chaque utilisateur a consommé plus de ressources en 2003 que dix ans auparavant. En outre, dans les provinces et territoires où les données sur les services à domicile peuvent être réparties en soins de santé à domicile et en soutien à domicile, la part des dépenses consacrée aux soins de santé à domicile a augmenté en moyenne, passant de 43,3 % en 1995-1996 à 48,6 % en 2003-2004. Ces résultats suggèrent que les soins de santé à domicile (soins infirmiers et services de santé) occupent une place de plus en plus importante dans les services à domicile. ICIS 2007 iii

La Base de données sur les dépenses nationales de santé (BDDNS) utilise la définition conventionnelle des services à domicile; ce qui permet à l ICIS de déclarer les dépenses en fonction des normes et des définitions du Système de comptes de la santé (SCS). La production d estimations des dépenses de services à domicile et de soutien à domicile améliorerait la qualité des données aux fins de comparaisons internationales. Les données dont disposent certaines provinces et certains territoires sur les dépenses liées aux services à domicile semblent être suffisamment fiables pour être déclarées de façon distincte dans la BDDNS. Les tendances observées sont généralement fidèles aux programmes mis en place (par exemple, le Programme extra-mural du Nouveau-Brunswick et le programme de services à domicile de la Nouvelle-Écosse) ou aux tendances d utilisation. Bien que la plupart des provinces et des territoires puissent déclarer les dépenses liées aux services à domicile en fonction de la définition conventionnelle des services à domicile et de la définition plus large, la situation est plus difficile ailleurs, notamment à Terre-Neuve-et- Labrador où l on ne dispose pas de données sur les services à domicile pour l ensemble de la province. De plus, le Manitoba, l Alberta, la Colombie-Britannique, les Territoires du Nord-Ouest et le Nunavut ne sont pas en mesure de produire des estimations distinctes pour les soins de santé à domicile et le soutien à domicile. Étant donné que nous ne pouvons calculer les dépenses liées aux soins de santé à domicile pour l ensemble du Canada, il n est pas possible pour le moment de soumettre les données à l'organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) et à l'organisation mondiale de la santé (OMS) en répondant strictement aux normes du SCS. Cependant, étant donné que l on dispose de données sur les soins de santé à domicile pour plus de 70 % de la population canadienne, on pourrait extrapoler les données pour calculer une estimation pour l ensemble du pays. La qualité de l estimation produite par une telle approche demeure toutefois un sujet de discussion. iv ICIS 2007

I. Introduction Dépenses du secteur public et utilisation des services Les services à domicile ont été reconnus comme un enjeu d envergure nationale lors de la Conférence des sous-ministres de la Santé qui s est tenue en 1988, lorsque le groupe de travail fédéral-provincial-territorial sur les services à domicile a été mis sur pied. Depuis ce temps, les programmes de services à domicile qui existent dans l ensemble des provinces et territoires ont connu une croissance particulièrement rapide, qui a été favorisée par de nombreuses circonstances, notamment la nécessité d offrir des soins de longue durée à plusieurs patients qui obtiennent leur congé de l hôpital, un modèle dynamique de prévention des maladies et de prestation des soins de santé et les contraintes budgétaires qui ont accéléré la quête de modes de traitement ayant un meilleur rapport coût-efficacité. Ce rapport porte sur le niveau des dépenses publiques en services à domicile et sur les changements enregistrés selon la province et le territoire et pour l ensemble du Canada au cours de la période allant de 1994-1995 à 2003-2004. On y présente les estimations des dépenses consacrées aux services à domicile par les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux et les commissions des accidents du travail. Dans la mesure du possible, on a divisé les services à domicile en deux catégories, soit les soins de santé à domicile et le soutien à domicile. Afin de mettre les données sur les dépenses en perspective, le rapport se penche également sur l utilisation des services à domicile subventionnés par le gouvernement. Le reste du rapport se répartit comme suit : La section II présente le contexte de l étude. La section III décrit succinctement la méthodologie et les données. La section IV porte sur les résultats des dépenses liées aux services à domicile, de même que sur les chiffres relatifs aux utilisateurs des services à domicile. La section V conclut le tout. Les annexes présentent une description détaillée de la méthodologie et des tableaux illustrant les dépenses liées aux services à domicile. II. Contexte Depuis la création du groupe de travail fédéral-provincial-territorial sur les services à domicile, de nombreux rapports sur les services à domicile ont été publiés. Une étude rédigée par le groupe de travail et publiée en 1990 présentait une définition pratique des services à domicile et explorait son rôle au sein du système de santé canadien 1. Les recommandations formulées dans ce rapport ont influencé le développement futur de l information sur les services à domicile et un programme de recherche portant sur les services à domicile. Le rapport définissait le rôle des services à domicile comme suit : Fournir une solution de rechange aux services de courte durée assurés par les établissements de santé; Permettre aux clients de demeurer chez eux plutôt que de les transférer dans un établissement de soins de longue durée en leur offrant les soins de santé et les services de soutien requis; Prévenir une détérioration prématurée de la santé et de l état fonctionnel. ICIS 2007 1

L intérêt envers les services à domicile s est accru dans les années 1990. Les publications qui se sont penchées sur la portée des programmes de services à domicile au Canada comprennent un aperçu des programmes gouvernementaux, préparé à l occasion d une conférence nationale qui s est tenue en 1998 2, et un rapport détaillé comparant les principales caractéristiques des programmes de services à domicile 3. Ce dernier est un rapport de suivi qui traite entre autres du financement et de l utilisation (nombre de clients par 1 000 habitants) pour les provinces et territoires dont les données étaient disponibles. Les dépenses en services à domicile et l utilisation de ces derniers ont également fait l objet d une étude réalisée en 2000 sous le titre Home Care in Canada: Passing the Buck 4. Plus récemment, deux rapports de premier plan préparés par le Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie (rapport Kirby) 5 et la Commission sur l'avenir des soins de santé au Canada (rapport Romanow) 6 ont souligné l importance croissante des services à domicile au sein du système de santé canadien. Les deux rapports recommandent que l éventail de soins médicalement nécessaires en vertu de la Loi canadienne sur la santé soit élargi pour inclure certains services à domicile. Les deux rapports fournissent des estimations des coûts liés aux services à domicile proposés, bien que les chiffres ne soient pas toujours comparables i. De plus, d autres estimations des coûts des services à domicile proposés ont été avancées pour les soins de santé mentale, les soins en phase subaiguë et les soins palliatifs dispensés à domicile 7. Enfin, l Étude nationale des ressources humaines du secteur des soins à domicile réalisée en 2003 révèle que le secteur des services à domicile a été durement touché par les coupures budgétaires et qu une proportion croissante de ressources supplémentaires s est avérée nécessaire au fil du temps 8. En se fondant sur ces recommandations et estimations, le gouvernement fédéral a augmenté considérablement sa contribution financière destinée aux soins de santé. Même si nous ignorons le montant qu il a consacré particulièrement aux services à domicile, un certain montant a été attribué à des programmes qui englobent ces services. Ainsi, dans son budget de 2003, le gouvernement fédéral a injecté 16 milliards de dollars sur cinq ans pour la création d un Fonds pour la réforme de la santé visant à accélérer la réforme dans les secteurs des soins de santé primaires, des services à domicile et de la couverture des médicaments onéreux 9. La réforme des services à domicile devrait couvrir, à partir du premier dollar, une gamme de soins de courte durée dispensés à domicile et dans la collectivité, incluant des soins communautaires de santé mentale de courte durée et des soins de fin de vie. En outre, lors de la réunion des premiers ministres sur la Santé qui s est tenue en 2004, on a convenu d accorder, en 2005-2006, une somme supplémentaire de 500 millions de dollars au Transfert canadien pour la santé (TCS) dans le but d améliorer les services à domicile et la couverture des médicaments onéreux 10. i. Par exemple, selon le rapport du Sénat, le coût annuel d un programme national de services à domicile en phase subaiguë s élevait à environ 1,1 milliard de dollars en 2002, soit plus de trois fois le montant recommandé dans le rapport Romanow. 2 ICIS 2007

À l échelle provinciale, des chercheurs du Centre for Health Economics and Policy Analysis (CHEPA) de l université McMaster ont élaboré une formule de financement fondé sur les besoins pour l Ontario; celle-ci pourrait servir à répartir les ressources du secteur public liées aux services à domicile en fonction des besoins 11. Cette approche est fondée sur des données d enquête couplées et des données sur l utilisation. Dans la même veine, une étude réalisée par Ada Wong et al 12 auprès de six Centres d'accès aux soins communautaires (CASC) de l'ontario porte sur les déterminants et les résultats des soins infirmiers à domicile subventionnés par les secteurs privé et public. L importance croissante des services à domicile au Canada suggère un besoin croissant de données opportunes et précises sur les dépenses de services à domicile à l échelle nationale. La BDDNS, maintenue par l'institut canadien d'information sur la santé (ICIS), sert aux fins d études de faisabilité et fait état des dépenses publiques de services à domicile dispensés par des professionnels de la santé 13,14. Pour faire suite à ces études de faisabilité, ce rapport présente de nouvelles estimations des dépenses publiques de services à domicile. Ce rapport ne traite pas des dépenses du secteur privé liées aux services à domicile, celles-ci étant plus difficiles à cerner puisque les données sont limitées ou non disponibles. Selon les estimations brutes, les dépenses du secteur privé représentent environ 22 % ii des dépenses totales en services à domicile. Ainsi, en analysant les dépenses du secteur public, plus de 75 % des dépenses totales de services à domicile sont prises en compte. En outre, à partir de résultats d enquête, le rapport évalue le nombre d utilisateurs de services à domicile subventionnés par le gouvernement et met les chiffres associés aux dépenses en perspective. Les questions phares suivantes sont abordées : Quel est le niveau des dépenses publiques liées aux services à domicile au Canada, et comment a-t-il évolué avec le temps? Qu a démontré la comparaison des changements dans les dépenses publiques en services à domicile et dans le nombre d utilisateurs de ces services? En traitant des données sur les dépenses et l utilisation dans le même rapport, on pourrait mieux comprendre le lien entre les dépenses et l utilisation en ce qui a trait aux services à domicile. ii. Dans une étude non publiée, André Grenon de Santé Canada a estimé que dans le cas des services à domicile, les dépenses du secteur privé s élevaient à 963,1 millions de dollars en 2002-2003. Pour en arriver à cette estimation, le nombre d utilisateurs des services à domicile privés a été calculé à partir des enquêtes. Puis, le volume de cas mensuel a été estimé et multiplié par la moyenne des frais déboursés par les particuliers par volume de cas (obtenue à partir des enquêtes et des renseignements fournis par plusieurs dispensateurs de services à domicile du secteur privé). ICIS 2007 3

III. Brève description des données et de la méthodologie Les dépenses liées aux services à domicile se divisent habituellement en deux grandes catégories de services : les services professionnels et les services non professionnels. Les services professionnels comprennent entre autres les soins infirmiers, la physiothérapie, l ergothérapie, l orthophonie, l inhalothérapie, la nutrition, le counseling et les services sociaux. Les services non professionnels comprennent entre autres l entretien ménager, le soutien à domicile, l aide-familiale, les soins personnels, la préparation de repas, les visites à domicile, les courses, le transport et les soins de répit. Ces deux grandes catégories sont généralement désignées comme étant respectivement les soins de santé à domicile et le soutien à domicile. Elles correspondent à une définition plus large des services à domicile. Ces deux catégories sont traitées dans le présent rapport, mais aux fins de la BDDNS de l ICIS, les dépenses de services à domicile sont généralement déclarées en fonction de la définition conventionnelle des services à domicile qui se limite aux soins de santé à domicile iii. Afin de fournir des estimations des dépenses en soins à domicile engagées par les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux et les commissions des accidents du travail, nous avons recueilli de l information à partir des Comptes publics du Canada, auprès de Santé Canada (Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits), du ministère des Anciens combattants et du Solliciteur général (plus particulièrement la GRC), et à partir des comptes publics provinciaux et territoriaux, des requêtes spéciales des ministères provinciaux et territoriaux de la Santé et des rapports annuels des commissions des accidents du travail des provinces et des territoires. L analyse des tendances relatives aux données sur les dépenses couvre la période de référence de 1994-1995 à 2003-2004. Dans le cas du Québec, on a utilisé les dépenses provenant du Contour financier des programmes-services et des programmes-soutien du ministère de la Santé et des Services sociaux. La ventilation des dépenses entre les soins de santé à domicile et le soutien à domicile a été faite à partir de l information obtenue par le Système d information financière et opérationnelle (SIFO). Il s agit toutefois d un ordre de grandeur. Les données sur les dépenses n incluent pas les crédits d impôt pour les services d aide à domicile, ni les dépenses gouvernementales pour le programme d exonération financière pour les services d aide à domicile (PEFSAD ou services offerts par les entreprises d économie sociale). iii. Cependant, certaines provinces (par exemple, la Saskatchewan) confirment avoir déclaré certaines données sur le soutien à domicile à l ICIS. Les données de la BDDNS représentent donc une surestimation des soins de santé à domicile, mais une sous-estimation des services à domicile selon la définition plus large de ce concept. 4 ICIS 2007

Les estimations portant sur l utilisation des services à domicile ont été calculées à partir des données transversales de l Enquête nationale sur la santé de la population (les trois cycles de l ENSP : 1994-1995, 1996-1997 et 1998-1999) et de l Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (les deux cycles de l ESCC : 2000-2001 [Cycle 1.1]; 2003 [Cycle 2.1]) iv. L ENSP et l ESCC sont des enquêtes transversales qui permettent de recueillir de l information sur l état de santé, l utilisation des soins de santé et les déterminants de la santé de la population canadienne. Elles se déroulent sur un cycle de collecte de deux ans v. Vous trouverez un exemple de la méthodologie employée dans le cadre des enquêtes dans le Guide de l utilisateur du fichier de microdonnées de l ESCC 2003 15. Pour chaque cycle de l enquête, on a posé les deux questions suivantes aux répondants âgés de 18 ans et plus : Est-ce que vous avez reçu des services à domicile dont le coût est assumé, entièrement ou en partie, par le gouvernement au cours des 12 derniers mois? Si vous avez répondu oui, quel genre de services avez-vous reçu? Dans l ENSP et l ESCC, les services à domicile incluent les soins infirmiers, les services de santé, les soins personnels, les tâches ménagères, les repas, les courses, les soins de répit et autres types de services. Les soins infirmiers et les services de santé sont classés dans la catégorie des soins de santé à domicile, alors que les soins personnels, les tâches ménagères, les repas, les courses, les soins de répit et les autres types de services sont considérés comme du soutien à domicile. L analyse des tendances relatives aux données sur l utilisation couvre la période de référence de 1994-1995 (premier cycle de l ENSP) à 2003 (deuxième cycle de l ESCC). L ajustement en fonction de la croissance de la population a été produit en utilisant les dernières estimations démographiques de la Division de la démographie de Statistique Canada. On utilise l'indice implicite de prix des dépenses courantes du gouvernement vi (1997 = 100) pour corriger les données en fonction de l inflation. Cet indice a été calculé par la Division des comptes nationaux et de l'environnement de Statistique Canada. iv. Le cycle 3.1 de l ESCC 2005 était disponible au moment de l analyse, mais il n a pas été utilisé parce que les estimations sur l utilisation sont présentées pour expliquer ou comprendre les chiffres liés aux dépenses, ces derniers étant disponibles jusqu en 2003-2004. v. L ENSP a pris fin avec le cycle de 1998-1999, mais se poursuit dans le cadre de l ESCC. vi. Voir l annexe A pour une discussion sur le choix de l indice de prix pour corriger les données en fonction de l inflation. ICIS 2007 5

IV. Dépenses réelles par habitant du secteur public en services à domicile Cette section porte sur le niveau et la croissance au Canada des dépenses réelles par habitant engagées par le secteur public au titre des services à domicile. Les chiffres sont corrigés en fonction de l inflation et de la croissance de la population. 4.1. Niveau et croissance des dépenses totales réelles par habitant du secteur public au titre des services à domicile au Canada Cette section porte sur le niveau et les taux de croissance des dépenses totales par habitant du secteur public pour les services à domicile au Canada. Les dépenses totales du secteur public liées aux services à domicile incluent les dépenses encourues par trois sous-secteurs : gouvernements provinciaux et territoriaux, dépenses directes du gouvernement fédéral et commissions des accidents du travail. Les dépenses du gouvernement fédéral liées aux services à domicile n incluent que les dépenses directes en services à domicile destinés aux anciens combattants, aux Autochtones vivant dans des réserves et au personnel de la GRC; elles n incluent pas les transferts aux provinces. La section 4.2 présente le niveau des dépenses des gouvernements provinciaux et territoriaux liées aux services à domicile pour chaque province ou territoire ainsi que les changements observés. Des tableaux sur les dépenses en services à domicile des trois sous-secteurs selon la province et le territoire ainsi que pour l ensemble du Canada sont présentés à l annexe B, en milliers de dollars courants et en chiffres réels par habitant. Par exemple, au Canada, les dépenses totales engagées par le secteur public pour les services à domicile auraient atteint 3,4 milliards de dollars courants en 2003-2004. Puisque les dépenses de services à domicile ne peuvent être réparties selon l âge ou le sexe pour le moment, il n est pas possible de déclarer des dépenses à ce niveau de détail. En dollars constants (c est-à-dire corrigés en fonction de l inflation), les dépenses totales par habitant engagées par le secteur public au titre des services à domicile au Canada ont grimpé de 54,75 $ en 1994-1995 à 91,75 $ en 1999-2000. Elles ont diminué l année suivante (88,65 $) pour augmenter encore en 2001-2002 (92,20 $), puis elles se sont stabilisées à environ 93,60 $ à la fin de la période (voir figure 1). La croissance annuelle moyenne en termes réels par habitant était toujours forte, soit 6,1 % au cours de la période complète vii (voir la colonne foncée de la figure 2 pour les dépenses totales du secteur public). Cependant, les taux de croissance étaient très différents d une année à l autre. vii. Remarque : aucun ajustement n a été fait pour tenir compte des changements dans la répartition selon l âge au cours de cette période de neuf ans. Au sein d une population vieillissante, l ajustement pour les changements dans la répartition selon l âge entraîne habituellement un taux de croissance légèrement plus bas. 6 ICIS 2007

100 30 % 90 80 70 25 % 20 % $ par habitant 60 50 40 15 % 10 % Changement 30 20 10 5 % 0 % 0-5 % 1994-1995 1995-1996 1996-1997 1997-1998 1998-1999 1999-2000 2000-2001 2001-2002 2002-2003 2003-2004 Changement Dépenses réelles par habitant Figure 1. Niveau des dépenses totales par habitant du secteur public en services à domicile, et changement, 1994-1995 à 2003-2004, en dollars constants de 1997, Canada Sources : Base de données sur les dépenses nationales de santé, ICIS; divisions de la démographie, et des comptes nationaux et de l'environnement, Statistique Canada. Le taux de croissance annuel moyen de 12,9 % (en termes réels par habitant) enregistré de 1994-1995 à 1998-1999 était beaucoup plus élevé que pendant l autre moitié de la période, au cours de laquelle on a enregistré un taux de croissance annuel moyen de seulement 1,0 % entre 1998-1999 et 2003-2004 (Figure 2). En 2000-2001 et 2003-2004, plus particulièrement, les dépenses totales du secteur public liées aux services à domicile ne sont même pas parvenues à tenir le rythme de l inflation et de la croissance de la population. Les taux de changement par rapport à l année précédente étaient respectivement de 3,4 et 0,7 % (figure 1). ICIS 2007 7

20 18,60 15 13,10 13,80 12,90 Changement (%) 10 5 6,20 3,30 10,10 6,10 0,90 1,30 1,00 0-5 -1,20 Gouv. prov. et terr. Dépenses directes du fédéral Commissions des accidents du travail Total secteur public 1994-1995 à 1998-1999 1998-1999 à 2003-2004 1994-1995 à 2003-2004 Figure 2. Changement annuel moyen dans les dépenses par habitant du secteur public en services à domicile, en dollars constants de 1997, Canada Sources : Base de données sur les dépenses nationales de santé, ICIS; divisions de la démographie, et des comptes nationaux et de l'environnement, Statistique Canada. Les taux de croissance étaient également différents dans les sous-secteurs, plus particulièrement en ce qui concerne les dépenses directes du gouvernement fédéral et les commissions des accidents du travail. De 1994-1995 à 2003-2004, les dépenses réelles par habitant liées aux services à domicile ont augmenté en moyenne de 1,3% par année en ce qui a trait aux dépenses directes du gouvernement fédéral et de 13,8 % par année pour les commissions des accidents du travail (voir les colonnes foncées de la figure 2). Cependant, il faut noter que ces deux sous-secteurs représentent moins de 3,0 % des dépenses totales du secteur public en services à domicile. La caractéristique des taux de croissance plus élevés au cours de la première moitié de la période par rapport à la deuxième était similaire pour les dépenses en services à domicile des gouvernements provinciaux et territoriaux et des commissions des accidents du travail, mais pas pour les dépenses directes du gouvernement fédéral, lesquelles affichaient un taux de changement plus faible à la première moitié de la période (-1,2 %) qu à la deuxième moitié (3,3 %). Étant donné que les dépenses des commissions des accidents du travail ont beaucoup augmenté (par une moyenne annuelle de 12,5 points de pourcentage de plus que les dépenses directes du gouvernement fédéral au cours de la période au 8 ICIS 2007

complet), sa part des dépenses publiques en services à domicile a doublé, passant de 0,6 % en 1994-1995 à 1,2 % en 2003-2004, alors que la part des dépenses directes du gouvernement fédéral a baissé, de 2,2 % en 1994-1995 à 1,4 % en 2003-2004. En revanche, le nombre d utilisateurs par 1 000 habitants de services à domicile subventionnés par le gouvernement au Canada est passé de 23,9 en 1994-1995 à 26,1 en 2003, ce qui représente une augmentation annuelle moyenne de 1,0 % pour toute la période. L augmentation des dépenses par habitant en services à domicile de 5,1 points de pourcentage de plus viii que le nombre d utilisateurs suggère qu en général, chaque utilisateur a consommé plus de ressources en 2003 que dix ans auparavant. 4.2. Niveau et croissance des dépenses réelles par habitant des gouvernements provinciaux et territoriaux en services à domicile 4.2.1. Dépenses des gouvernements provinciaux et territoriaux en services à domicile Les dépenses par habitant en services à domicile varient énormément parmi les provinces et les territoires. La figure 3 présente les niveaux des dépenses par habitant que les gouvernements ont engagées au titre des services à domicile en 1994-1995 et en 2003-2004 pour des provinces et des territoires précis ix. En général, pour comparer les dépenses de santé par habitant entre les provinces et les territoires, il faut apporter des ajustements en fonction des différentes structures démographiques de ces provinces et de ces territoires. Cependant, une telle normalisation n est pas possible dans le cadre de cette étude, parce que nous ne disposons pas des estimations sur les services à domicile en fonction de l âge et du sexe. Toutes choses étant égales par ailleurs, les dépenses par habitant seront généralement moins élevées dans les provinces et les territoires dont la population est plus jeune. Il faut noter que, pour la plupart des provinces et des territoires, cette normalisation se traduit généralement par une légère différence par rapport à la valeur observée, sauf en Saskatchewan et en Alberta, où la différence est relativement importante, et dans les territoires, où cette différence est encore plus importante. Néanmoins, il faut faire preuve de prudence lorsqu on compare les dépenses en services à domicile de la figure 3. viii. Les dépenses en services à domicile par habitant corrigées en fonction de l inflation ont augmenté à un taux moyen de 6,1 % par année, alors que le nombre d utilisateurs des services à domicile par 1 000 habitants a augmenté en moyenne de 1,0 % par année au cours de la période. ix. On ne dispose pas de données pour toute la province de Terre-Neuve-et-Labrador. Cependant, les dépenses en services à domicile de deux commissions régionales de la santé communautaire (Regional Community Health Boards ou RCHB) sont présentées en milliers de dollars courants dans le tableau A.2 de l annexe A pour les années dont les données étaient disponibles. ICIS 2007 9

180 160 140 120 $ par habitant 100 80 60 40 20 0 Î.-P.-É. N.-É. N.-B. Qc Ont. Man. Sask. Alb. C.-B. Yn T.N.-O. Nun. Canada 1994-1995 2003-2004 Figure 3. Niveau des dépenses par habitant des gouvernements provinciaux et territoriaux en services à domicile, 1994-1995 et 2003-2004, en dollars constants de 1997, provinces et territoires choisis et ensemble du Canada Remarques : 1. Les données de Terre-Neuve-et-Labrador ne sont pas présentées, parce que nous n avions aucune donnée pour 1994-1995 et 2003-2004. Une seule des quatre commissions régionales de la santé communautaire a déclaré des données sur les services à domicile en 1997-1998. Puis, deux d entre elles ont déclaré des données, mais seulement pour 1998-1999, 1999-2000 et 2000-2001. 2. Nous ne disposons d aucune donnée antérieure à 1999-2000 pour le Nunavut. Sources : Base de données sur les dépenses nationales de santé, ICIS; divisions de la démographie, et des comptes nationaux et de l'environnement, Statistique Canada. Les dépenses par habitant des gouvernements provinciaux et territoriaux liées aux services à domicile sont passées de 53,20 $ en 1994-1995 à 91,15 $ en 2003-2004 (en dollars de 1997). Au Canada, la vaste majorité des dépenses du secteur public en services à domicile provient des gouvernements provinciaux et territoriaux, soit plus de 97 % pour chaque année de cette période de neuf ans x. Par exemple, en 2003-2004, on estimait les dépenses totales du secteur public par habitant au Canada à 93,60 $ et les dépenses des gouvernements provinciaux et territoriaux à 91,15 $ (en dollars de 1997). x. Selon la méthode de répartition fondée sur la responsabilité du paiement au lieu de la source des fonds. Par exemple, cette méthode exclut tout transfert du gouvernement fédéral aux provinces et territoires. 10 ICIS 2007

Au cours de la même période, les dépenses réelles par habitant des gouvernements provinciaux et territoriaux en services à domicile ont augmenté chaque année, en moyenne, de 3,6 points de pourcentage de plus que les dépenses de santé des gouvernements provinciaux et territoriaux xi. En conséquence de ce taux de croissance élevé, la part des dépenses de santé des gouvernements provinciaux et territoriaux consacrée aux services à domicile est passée de 3,1 % en 1994-1995 à 4,2 % en 2003-2004. En 2003-2004, le Nouveau-Brunswick, le Manitoba et la Nouvelle-Écosse affichaient les dépenses de services à domicile les plus élevées par habitant, soit 156,35 $, 140,15 $ et 105,25 $ respectivement. Il faut noter que, pendant presque toute cette période de neuf ans, le Nouveau-Brunswick affichait de façon constante les dépenses par habitant les plus élevées xii. Cependant, cette province ne comptait pas la plus grande proportion d habitants âgés de 65 ans et plus. Ces derniers constituaient 13,6 % de la population, soit un peu plus que la moyenne nationale de 12,8 % mais moins que la proportion la plus élevée recensée en Saskatchewan (14,9 %). On peut donc voir l importance des services à domicile dans la prestation des soins de santé au Nouveau-Brunswick. En outre, grâce au Programme extramural, les services à domicile sont perçus comme une solution de rechange économique à l hospitalisation. De toutes les provinces, la Nouvelle-Écosse est celle qui a dépensé le moins par habitant pour les services à domicile en 1994-1995 (25,10 $), mais elle a enregistré une importante croissance au cours des neuf années pour se glisser au troisième rang en 2003-2004. Les dépenses en services à domicile par habitant en 2003-2004 étaient inférieures à la moyenne nationale de 91,15 $ à l Île-du-Prince-Édouard, au Québec, en Saskatchewan, en Alberta, en Colombie-Britannique et dans les territoires. En Nouvelle-Écosse, dans les Territoires du Nord-Ouest, au Manitoba, en Alberta et au Yukon, les taux de croissance annuels moyens étaient beaucoup plus élevés que la moyenne nationale de 6,2 % (voir figure 4). Cette tendance était particulièrement évidente en Nouvelle-Écosse, où les dépenses en services à domicile ont augmenté à un taux annuel moyen de 17,3 % xiii. Le programme de services à domicile de la Nouvelle-Écosse, créé en 1995, offre une gamme de services dans le but d aider les Néo-Écossais de tout âge ayant des besoins non comblés à jouir d une autonomie maximale lorsqu ils regagnent leur domicile et leur collectivité 16, ce qui explique la hausse importante des dépenses au cours de cette période. La croissance annuelle moyenne était plus élevée que la moyenne nationale au Québec (7,3 %) et moins xi. Au Canada, le taux de croissance réel moyen des dépenses de santé des gouvernements provinciaux et territoriaux par habitant était de 2,6 % par année de 1994-1995 à 2003-2004, alors que celui des dépenses des gouvernements provinciaux et territoriaux liées aux services à domicile était de 6,2 % au cours de la même période. xii. Excluant 1996-1997, alors que les dépenses liées aux services à domicile par habitant s élevaient à 97,15 $ au Nouveau-Brunswick et à 99,15 $ au Manitoba. xiii. Soit environ 11 points de pourcentage de plus que le taux de croissance annuel moyen national. ICIS 2007 11

élevée en Ontario (5,5 %). La Saskatchewan et la Colombie-Britannique affichent les taux de croissance annuels moyens les plus bas pour les dépenses réelles par habitant en services à domicile (3,2 % et 2,4 % respectivement). La figure 4 présente également la part des dépenses de santé des gouvernements provinciaux et territoriaux consacrée aux services à domicile dans chaque province et territoire en 2003-2004. 20 % 18 % 16 % 14 % 12 % 10 % 8 % 6 % 4 % 2 % 0 % Î.-P.-É. N.-É. N.-B. Qc Ont. Man. Sask. Alb. C.-B. Yn T.N.-O. Nun. Canada Changement annuel moyen, 1994-1995 à 2003-2004 Part dans les dépenses de santé des provinces et territoires, 2003-2004 Figure 4. Taux de croissance annuel moyen des dépenses réelles par habitant des gouvernements provinciaux et territoriaux en services à domicile, et part de leurs dépenses totales de santé affectée aux services à domicile, provinces et territoires choisis et ensemble du Canada. Remarques : 1. Les données de Terre-Neuve-et-Labrador ne sont pas présentées, parce que nous n avions aucune donnée pour 1994-1995 et 2003-2004. Une seule des quatre commissions régionales de la santé communautaire a déclaré des données sur les services à domicile en 1997-1998. Puis, deux d entre elles ont déclaré des données, mais seulement pour 1998-1999, 1999-2000 et 2000-2001. 2. Nous ne disposons d aucune donnée antérieure à 1999-2000 pour le Nunavut. Sources : Base de données sur les dépenses nationales de santé, ICIS; divisions de la démographie, et des comptes nationaux et de l'environnement, Statistique Canada. En 2003-2004, la part des dépenses engagées par les gouvernements provinciaux et territoriaux au titre des services à domicile était beaucoup plus élevée que la moyenne nationale de 4,2 % au Nouveau-Brunswick et au Manitoba (7,4 et 5,8 %, respectivement). Ces deux provinces offrent des programmes de services à domicile complets. Par exemple, le Programme extra-mural au Nouveau-Brunswick offre une gamme complète de services de soins de santé coordonnés aux personnes de tout 12 ICIS 2007

âge dans le but de promouvoir, de maintenir et de retrouver leur santé dans le contexte de leur vie quotidienne 17. Le programme de services à domicile du Manitoba (Manitoba Home Care Program), est le premier programme complet et universel de services à domicile à avoir vu le jour au Canada 18. Bien que les parts des dépenses de la Nouvelle-Écosse, de l Ontario, du Québec et de l Alberta demeurent proches de la moyenne nationale, celles de l Île-du-Prince- Édouard, de la Saskatchewan, de la Colombie-Britannique et des territoires étaient inférieures à la moyenne nationale. Le fait qu une province ou un territoire affiche des dépenses en services à domicile inférieures (ou supérieures) à la moyenne des dépenses nationales par habitant ne signifie pas nécessairement que la proportion des bénéficiaires de services est plus petite (ou plus grande) dans cette province ou ce territoire puisque les coûts des intrants varient selon la province et le territoire. Pour contrer l effet de prix, il est préférable de comparer le niveau d utilisation entre les provinces et les territoires. La figure 5 présente le nombre d utilisateurs par 1 000 habitants de services à domicile subventionnés par le gouvernement xiv tant en valeurs observées que normalisées en fonction de l âge et du sexe. Comme il a déjà été mentionné, les écarts entre les valeurs observées et normalisées sont faibles, à l exception des territoires et, dans une certaine mesure, de la Saskatchewan et de l Alberta. xiv. Le terme utilisation sous-entend la combinaison du nombre d utilisateurs et du nombre de services par utilisateur. Cependant, étant donné que les données ne sont pas disponibles, on ne discute pas du nombre de services par utilisateur. ICIS 2007 13

40,0 Utilisateurs par 1 000 habitants 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 T.-N.-L.* Î.-P.-É..* N.-É. N.-B. Qc Ont. Man. Sask. Alb. C.-B. Territoires Observé Normalisé Moyenne Canada Figure 5. Nombre d'utilisateurs par 1 000 habitants de services à domicile subventionnés par le gouvernement, observés vs normalisés, par province et territoire et pour l'ensemble du Canada, 2003 Remarque : * L estimation est marginale : 16,6 < CV 33,3 (voir tableau A.1). Source : Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes, Statistique Canada. Le Nouveau-Brunswick et le Québec affichaient le nombre normalisé le plus élevé d utilisateurs de services à domicile subventionnés par le gouvernement (33,0 et 30,7 par 1 000 habitants respectivement) xv, alors que Terre-Neuve-et-Labrador, la Saskatchewan et la Colombie-Britannique présentaient les chiffres les plus bas, soit environ 20,0 utilisateurs par 1 000 habitants. À l Île-du-Prince-Édouard, en Nouvelle-Écosse, en Ontario et au Manitoba, les nombres normalisés d utilisateurs par 1 000 habitants étaient presque identiques à la moyenne nationale (26,1). Il faut noter que les estimations pour Terre-Neuve-et-Labrador, l Île-du-Prince-Édouard et les territoires sont marginales et doivent être interprétées avec précaution. L effet de prix est un facteur explicatif au Québec, où les dépenses en services à domicile par habitant sont inférieures à la moyenne nationale, mais le nombre d utilisateurs par 1 000 habitants est l un des plus élevés au pays. Ce phénomène est attribuable, en partie, au fait que les coûts de main-d œuvre sont généralement moins élevés au Québec que dans la plupart des autres provinces canadiennes, mais également aux modalités relatives à la couverture et à la coassurance des services de soutien à domicile. Pour ce qui est des autres provinces, le scénario est relativement le même : celles dont les dépenses par habitant sont supérieures à la moyenne nationale sont également susceptibles d afficher des nombres xv. En ce qui concerne ces provinces, le nombre d utilisateurs observés par 1 000 habitants était également le plus élevé. 14 ICIS 2007

d utilisateurs par 1 000 habitants plus élevés que la moyenne nationale. C est le cas de la Nouvelle-Écosse, du Nouveau-Brunswick et du Manitoba. Par contre, la Saskatchewan et la Colombie-Britannique affichent des dépenses par habitant et un nombre d utilisateurs par 1 000 habitants inférieurs à la moyenne nationale. De plus, dans le but de comparer le taux de croissance réel par habitant des dépenses en services à domicile au taux de croissance du nombre d utilisateurs par 1 000 habitants, la figure 6 présente le changement annuel moyen dans les dépenses réelles par habitant des gouvernements provinciaux et territoriaux en services à domicile et dans le nombre d utilisateurs observés par 1 000 habitants pour les services à domicile subventionnés par le gouvernement pour des provinces et des territoires choisis. 20 % 15 % 10 % 5 % 0 % -5 % Î.-P.-É. N.-É. N.-B. Qc Ont. Man. Sask. Alb. C.-B. Canada Changement dans les dépenses Changement dans le nombre d'utilisateurs Figure 6. Changement annuel moyen dans les dépenses réelles par habitant des gouvernements provinciaux et territoriaux en services à domicile, 1994-1995 à 2003-2004, et dans le nombre d'utilisateurs de services à domicile par 1 000 habitants, provinces et territoires choisis et ensemble du Canada. Remarques : 1. Les données de Terre-Neuve-et-Labrador et des territoires ne sont pas présentées. 2. Les changements dans le nombre d utilisateurs portent sur la période de 1994-1995 à 2003. 3. Les changements dans le nombre d utilisateurs sont dérivés des estimations marginales pour l Île-du-Prince- Édouard et la Nouvelle-Écosse (16,6 < CV 33,3) et devraient être interprétés avec précaution. Sources : Base de données sur les dépenses nationales de santé, ICIS; Enquête nationale sur la santé de la population et Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes, Statistique Canada. ICIS 2007 15

À l instar de la croissance des dépenses réelles par habitant en services à domicile, le Manitoba et le Québec affichent une importante croissance annuelle moyenne dans le nombre d utilisateurs par 1 000 habitants pour les services à domicile subventionnés par le gouvernement (8,1 et 6,5 % respectivement). Pour la plupart des autres provinces et territoires, la croissance des dépenses réelles par habitant de services à domicile était aussi en corrélation positive avec la croissance du nombre d utilisateurs par 1 000 habitants pour les services à domicile subventionnés par le gouvernement, à l exception de l Ontario, de la Saskatchewan et de la Colombie-Britannique. En Ontario, l augmentation du nombre d utilisateurs était pratiquement nulle, alors qu en Saskatchewan et en Colombie-Britannique, on note une baisse du nombre d utilisateurs par 1 000 habitants (à un taux annuel moyen de -4,2 % dans chacun des cas). Ainsi, ces trois provinces pourraient utiliser une partie des sommes supplémentaires dépensées pour offrir une gamme de services à domicile plus vaste sans toutefois les dispenser à un plus grand nombre d utilisateurs. 4.2.2 Dépenses des gouvernements provinciaux et territoriaux en soins de santé à domicile et en soutien à domicile Cette section porte sur les dépenses engagées par les gouvernements provinciaux et territoriaux en soins de santé à domicile (soins infirmiers et services de santé) et en soutien à domicile (soins personnels, tâches ménagères, repas, courses et soins de répit) ainsi qu à l utilisation qu on en fait. Les estimations des dépenses liées aux volets des soins de santé à domicile et du soutien à domicile sont disponibles de 1994-1995 à 2003-2004 pour l Île-du-Prince- Édouard (1996-1997 et plus), la Nouvelle-Écosse, le Nouveau-Brunswick, le Québec, l Ontario (1995-1996 et plus), la Saskatchewan et le Yukon. Les provinces pour lesquelles il est possible de répartir les estimations des dépenses en services à domicile représentent plus de 70 % de la population canadienne xvi. On les désigne ci-après comme étant les «sept provinces et territoires». Les figures 7 et 8 présentent respectivement les niveaux et les taux de changement des dépenses réelles par habitant liées aux soins de santé à domicile et au soutien à domicile pour ces sept provinces et territoires. xvi. En 2003, elles représentaient 71,4 % de la population canadienne. 16 ICIS 2007

100 90 80 70 $ par habitant 60 50 40 30 20 10 0 Î.-P.-É. N.-É. N.-B. Qc Ont. Sask. Yn Moyenne des sept provinces et territoires Soins de santé à domicile Soutien à domicile Figure 7. Niveau des dépenses par habitant des gouvernements provinciaux et territoriaux en soins de santé à domicile et en soutien à domicile, sept provinces et territoires, 2003-2004, (en dollars constants de 1997) Sources : Base de données sur les dépenses nationales de santé, ICIS; divisions de la démographie, et des comptes nationaux et de l'environnement, Statistique Canada. En 2003-2004, les dépenses réelles par habitant pour ces sept provinces et territoires s élevaient en moyenne à 49,75 $ pour les soins de santé à domicile et à 52,50 $ pour le soutien à domicile (en 1995-1996, elles étaient de 32,45 $ et 42,40 $ respectivement). La part des dépenses en services à domicile consacrée aux soins de santé à domicile a grimpé de 43,3 % en 1995-1996 à 48,6 % en 2003-2004. Le Nouveau-Brunswick affichait les dépenses par habitant les plus élevées, tant pour les soins de santé à domicile que pour le soutien à domicile (62,75 $ et 93,60 $ respectivement), alors que l Île-du-Prince-Édouard occupait le dernier rang pour les soins de santé à domicile et le soutien à domicile (25,10 $ et 21,10 $ respectivement). Le Québec et l Ontario suivaient le Nouveau-Brunswick pour les soins de santé à domicile (47,15 $ et 43,75 $ respectivement). Pour ce qui est du soutien à domicile, la Nouvelle-Écosse et l Ontario suivaient le Nouveau- Brunswick avec 69,25 $ et 54,95 $ respectivement. ICIS 2007 17