Cancer de l Endomètre : Désescalade chirurgicale Pr Raffaèle FAUVET Service de Gynécologie Obstétrique CHU CAEN
Cancer de l endomètre - Cancer gynécologique le plus fréquent (13,6/100.000 femmes) - 3 ème cause de décès par cancer (1200 morts/an en France, après le cancer du sein et le cancer colorectal) - Cancer de «bon» pronostic. 75 % stades I. 85 % de survie à 5 ans - La chirurgie constitue la base du traitement. 2
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Les différents types histologiques Type 1 : tumeurs endométrioïdes Type 2 : carcinomes à cellules claires, carcinome papillaire séreux carcinosarcomes 4
SURVIE A 10 ANS SELON LE TYPE HISTOLOGIQUE ( Tropé C & al. Best Pr & Res Clin Obst Gynecol 2001 ; 15(3) : 433-46.
Classification FIGO 2009 Chaque stade est subdivisé en grade histologique : Gx : grade non établi. G1 : bien différencié. G2 : modérément différencié. G3 : peu différencié ou indifférencié. 6
Classification FIGO 2009 Chaque stade est subdivisé en grade histologique : Gx : grade non établi. G1 : bien différencié. G2 : modérément différencié. G3 : peu différencié ou indifférencié. 7
Classification FIGO 2009 Chaque stade est subdivisé en grade histologique : Gx : grade non établi. G1 : bien différencié. G2 : modérément différencié. G3 : peu différencié ou indifférencié. 8
Classification FIGO 2009 Chaque stade est subdivisé en grade histologique : Gx : grade non établi. G1 : bien différencié. G2 : modérément différencié. G3 : peu différencié ou indifférencié. 9
Niveaux de risques RISQUE BAS Stades IA, grade 1 ou 2, type 1 RISQUE INTERMÉDIAIRE Stades IA grade 3, type 1 Stade IB, grade 1 ou 2, type 1 RISQUE ÉLEVÉ Stades IB grade 3, type 1 Stade IA-B, type 2 Stade I présentant des embols lymphatiques 10
*Son intérêt thérapeutique chez des patientes qui n ont pas d adénomégalies suspectes à l imagerie et qui vont recevoir une irradiation externe pelvienne n est pas démontré 11
Cas particuliers Le traitement conservateur de l utérus n est pas recommandé mais peut être discuté pour des patientes désirant une grossesse, présentant des tumeurs supposées de stade I/T1, grade 1 sans envahissement myométrial, au mieux après exploration coelioscopique des ovaires pour éliminer une extension extrautérine ou de la séreuse Sous les mêmes réserves, le traitement conservateur 23/11/2015 des ovaires associé à une hystérectomie totale avec salpingectomie bilatérale peut être discuté pour les patientes de moins de 40 ans désirant le maintien des fonctions ovariennes 12
*Son intérêt thérapeutique chez des patientes qui n ont pas d adénomégalies suspectes à l imagerie et qui vont recevoir une irradiation externe pelvienne n est pas démontré 13
*Son intérêt thérapeutique chez des patientes qui n ont pas d adénomégalies suspectes à l imagerie et qui vont recevoir une irradiation externe pelvienne n est pas démontré 14
Problèmes rencontrés Sous estimation du grade par rapport à la biopsie Type histologique différent sur anapath définitive Type 2 à la place de type 1 Sous estimation du stade : profondeur d invasion du myomètre Atteinte cervicale Reprise chirurgicale? Morbidité du geste / contexte 23/11/2015 15 Bénéfices/risques
Améliorer l analyse de la tumeur Examen extemporané? Type histologique Se 90%, Sp 100% Corrélation extempo/paraffine : 97,5% Grade Se 98%, Sp 53% (Gr1/2 3) Stephan JM, Gynecol Oncol 2014 23/11/2015 16
Améliorer l analyse de la tumeur Classification moléculaire? 23/11/2015 17 Morice, Lancet 2015
Améliorer l analyse de la tumeur Classification moléculaire? 23/11/2015 18 Morice, Lancet 2015
Meilleure définition initiale du stade Amélioration de l imagerie préopératoire : IRM «fonctionnelle» Morice, Lancet 2015 19
Meilleure définition initiale du stade Amélioration de l imagerie préopératoire : TEPscan? SUVmax plus élevé dans les risques élevés par rapport aux risques bas. Ghooshkhanei et al, Gynecol Oncol, 2014 20
Hétérogénéité des Classifications Morice, Lancet 2015 21
Problèmes rencontrés La discordance pré- et post-opératoire des résultats histologiques et radiologiques sont à l origine d un défaut de prise en charge avec pour conséquence un sous- et surtraitement principalement lié à la lymphadénectomie. Place du ganglion sentinelle? 23/11/2015 22
Ganglion sentinelle Senti-endo : Ballester et al, lancet oncol, 2011 11% de GS+ dans les risques bas 15% de GS+ dans les risques intermédiaire Intérêt de l ultrastadification : 47% N+ détectés Pas d intérêt pour les types 2 car faux nég et risque élevé (71%GS+) 23/11/2015 23
Intérêt des scores Bendifallah, Ann Surg Oncol 2014 24
Bendifallah, Ann Surg Oncol, 2015 25
23/11/2015 26
Problèmes rencontrés La discordance pré- et post-opératoire des résultats histologiques et radiologiques sont à l origine d un défaut de prise en charge avec pour conséquence un sous- et sur-traitement principalement lié à la lymphadénectomie. La procédure du ganglion sentinelle devrait contribuer à mieux adapter les traitements adjuvants. Enfin, le taux de discordance souligne la nécessité du rappel des recommandations de l INCa. 23/11/2015 27
Endometrial cancer Philippe Morice, Alexandra Leary, Carien Creutzberg, Nadeem Abu-Rustum, Emile Darai Lancet 2015 23/11/2015 28