EVALUATION DE L ÉTAT NUTRITIONNEL Morgane FLAHAULT
Quelques définitions: origine pédiatrique Marasme Malnutrition protéino-calorique chez le jeune enfant avec maigreur (aiguë) et retard de croissance (chronique) sans œdème, par carence d apport équilibrée Kwashiokor enfant (kwashi) rouge (orkor) en Ghana, se référent à la rougeur de la peau des enfants qui en sont frappés. Touche les nourrissons des pays à faible niveau de vie, lors d un sevrage brutal en passant à une alimentation pauvre en protéine è malnutrition protéique
Quelques définitions (1) Dénutrition protéino-énergétique ou Marasme: Carence d apport équilibrée Réduction des apports è érosion masse maigre et diminution masse grasse è diminution de la masse maigre musculaire moins rapide due à une diminution de la protéolyse Surtout en ambulatoire (ex: anorexie mentale)
Quelques définitions (2) Dénutrition par hypermétabolisme ou Kwashiokor Chez l adulte: dénutrition protéique souvent caractéristique des états d aggression (ex: brulures, polytraumatisme, infection, syndromes inflammatoires, chirurgie lourdes ) Surtout en pratique hospitalière
Dénutrition par hypermétabolisme: physiopathologie Réactions immuno-neuroendocriniennes lors d agression aigue è sécrétion des facteurs cachectisants (notamment TNF) et interleukines è augmentation des besoins énergétiques è équilibre négatif entre l augmentation de la synthèse protéique et celle de la protéolyse è utilisation d AA à des fins néoglucogéniques è pertes augmentées de certains AA (K+, Mg, Ph, vitamines, oligo-éléments) è réduction de la synthèse protéique et du rendement énergétique
Continuum physiopathogique de la déutrition Hépato-Gastro, n 5, vol. 11, septembre-octobre 2004
Interrogatoire (1) Malnutrition par carence d apport ORL (trouble de la dentition, de la déglutition) Symptômes astro-intestinaux Déficits moteurs ou tremblements des membres supérieurs Troubles mnésiques, troubles psychiatriques Thérapeutiques agressives, polymédications Niveau socio-économique et perte d autonomie
Interrogatoire (2) Malnutrition par hypercatabolisme Pathologie inflammatoire Infection Hyperthyroïdie Polytraumatisme, brûlures Insuffisance rénale chronique, insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque Pathologie maligne
Histoire nutritionnelle (1) Amplitude de la perte pondérale Vitesse de la perte pondérale Valeur pronostique péjorative si n 2% en 1 semaine n 5% en 1 mois n 10% en 6 mois Caractère involontaire Evaluation qualitative et quantitative de la prise alimentaire
Evaluation des ingesta en ambulatoire Enquête semi-quantitative en 3 classes: Ingesta normaux ou sub-normaux / ingesta diminués aux alentours de 50%/ ingesta nuls Echelle analogique visuelle ou verbale: autoévaluation en gradant la prise alimentaire actuelle par rapport à celle habituelle è simple, rapide et réalisable en ambulatoire
EVA des ingesta EVA verbale et ingesta (n=114) EVA verbale et visuelle chez dénutris (n=44) r=0.89 P<0.0001 Thibaut et al, Clin Nutr 2006
Histoire nutritionnelle (2) Signes fonctionnels de la dénutrition Défaut de mémorisation et de concentration Asthénie Diminution des capacités physiques Désintérêt pour les activités courantes Perte des fonctions sexuelles (homme) et aménorrhée secondaire (femme)
Examen clinique: donnés anthropométriques Poids habituel / poids actuel et taille Indice de masse corporelle : P/T²
Examen clinique: donnés anthropométriques (2) Mesures des plis cutanés (tricipital, bicipital, sousscapulaire et supra-iliaque) avec un adipomètre Circonférence musculaire brachiale: Épaisseur cutanée tricipitale Circonférence brachiale è reflet de la masse musculaire de l organisme
Examen clinique: signes cliniques de carences Fonte du tissu adipeux sous cutané Oedèmes des membres inférieurs et des lombes Altération des phanères Peau sèche, hyperpigmentée et desquamante Hypertrichose lanugineuse du dos
Examen clinique: signes cliniques de carences Pétéchies, acrosyndrome Anomalies des muqueuses: glossite, stomatite, oesophagite (carences vitaminiques, rare) Hypotension artérielle, bradycardie Constipation
Mesures physiques (1) q Bio-impédancemétrie électrique q Distingue la masse grasse de la masse maigre q Mesure la résistance du corps au passage du courant électrique q Simple, non invasive, peu coûteuse
Mesures physiques (2) q L absorption bi-photonique q Irradiation corporelle totale par un faisceau de photons à 2 énergies è distingue l absorption des différents tissus et permet de calculer leur masse avec précision q Distingue masse minérale/masse grasse/masse maigre q L irradiation délivrée est considérée comme négligeable, sauf chez la femme enceinte
Marqueurs biologiques (1) q Albumine q Marqueur de morbi-mortalité q Demi-vie longue: 20 jours évaluation à long terme q Dénutrition sévère si < 30g/l q Limites : hypoalbuminémie si q Insuffisance hépato-cellulaire q Syndrome infectieux ou inflammatoire q Fuites glomérulaires ou digestives è Interprétation valable uniquement si prise en compte de la CRP, TP et Hte
Marqueurs biologiques (2) q Pré-albumine (ou transthyrétinémie) q Dénutrition si < 110mg/l q Marqueur des ingesta q Demi-vie de 2 jours indicateur des fluctuations rapides du statut nutritionnel
Marqueurs biologiques (3) IGF-1 (taux d excrétion urinaire d insuline growth factor-1) q Protéine vectrice du rétinol q Transferrine q Le taux de lymphocytes q Hypo-Ca, hypo-mg, hypo-ph
Index multivariés (1) Nutritional Risk Index (N.R.I) N.R.I. = 1,519 x Albuminémie (g/l) + 0,417 x (poids actuel/poids usuel) x 100 è NRI > 97,5% : état nutritionnel normal è NRI 83,5%-97,5% : dénutrition modérée è NRI < 83,5% : dénutrition sévère
Index multivariées (2) Pronostic Inflammatory and Nutritional Index P.I.N.I. = CRP x orosomucoïde / Alb x pré-albumine <1: patients non dénutris, non infectés 1-10: risque faible 11-20: risque modéré 21-30: risque de complications >30: risque vital
Index de Detzki: Evaluation globale subjective
Score de dépistage: MNA-SF Mini-mental Assessment chez les patients 70 ans questionnaire simple sur : q Vie quotidienne q Prise médicamenteuse q Mobilité physique q Anthropométrie q Diététique q Evaluation subjective de l état de santé et nutrition
Mini Nutritional Assesment Patients > 70 ans
Outils simples de dépistage de la dénutrition en ambulatoire: HAS 2007 IMC: Dénutrition probable si <17 ou <21 pour les plus de 70 ans Perte de poids: critères d alerte=perte de poids involontaire de 5% en 1 mois et 10% en 6 mois Hypoalbuminémie : <30g/L avant 70 ans et <35g/L après 70 ans Evaluation des ingesta (étude semi-quantitative en 3 classes / EVA nutritionnelle) Les indices nutritionnels peuvent compléter l évaluation mais difficile à réaliser en ambulatoire (MNA, Detski)
Critères HAS de dénutrition Avant 70 ans Après 70 ans Perte de poids en 1 mois > 5% > 5% Perte de poids en 6 mois > 10% > 10% IMC < 17 <21 Hypoabuminémie* < 30 g/l < 35 g/l Transthyrétinémie* < 110 mg/l 110 mg/l Calcul d index - MNA-SF 11 * En l absence de syndrome inflammatoire D Après HAS 2007 è Critères de dépistage de la dénutrition pour la prise en charge de la dénutrition en milieu hospitalier.
Critères HAS de dénutrition sévère Avant 70 ans Après 70 ans Perte de poids en 6 mois > 15% > 15% Perte de poids en 1 mois > 10% > 10% IMC < 18 Hypoalbuminénie* < 20g/L < 30g/L Transthyrétinémie* <50 g/l <50 g/l *En l absence de syndrome inflammatoire D Après HAS 2007 è Critères de dépistage de la dénutrition pour la prise en charge de la dénutrition en milieu hospitalier.
Cas particuliers: patient obèse Faux négatifs de l IMC : IMC > 25 avec amaigrissement masqué par la persistance d une masse adipeuse sous cutanée normale ou augmentée è Intérêt de déterminer la composition corporelle par: n Plis cutanées n Circonférence musculaire brachiale n Impédance bioélectrique n Absorption biphotonique
Cas particuliers: patient cirrhotique Critères non fiables: IMC, Poids è ascite et œdème Albuminénie è diminution de la synthèse hépatique au cours de la cirrhose Méthodes de détermination de la composition corporelle è rétention hydro-sodée Critères fiables retenus Paramètres antropométriques: pli cutané triccipital et circonférence musculaire brachiale
Conclusion En pratique: à chaque consultation, suivi du poids, de l IMC et de l évaluation des ingesta. Distinction dénutrition par hypermétabolisme vs carence d apport Permettant des mesures d intervention qui sont d autant plus efficace qu elles sont entreprises précocement et seront adaptées à la sévérité et à la cause de la dénutrition
Bibiographie ANAES sept 2003: evaluation diagnostique de la dénutrition protéino-énergétique des adultes hospitalisés HAS 2007: dénutrition personnes agées JFHOD 2011: P Crenn: reconnaitre et traiter la dénutrition en ambulatoire JFHOD 2011 : B. Dupont, S. Elounou, MA P.: Nutrition chez le cirrhotique Diagnostic de la dénutrition et de ses facteurs de risques - Collèges des enseignants de nutrition Cah. Nutr. Diét., 36, hors série 1, 2001 Besoins nutritionnels et apports alimentaires de l adulte. Évaluation de l état nutritionnel. Dénutrition - Collèges des enseignants