L élastographie ultrasonore dans le dépistage du syndrome des loges d'effort

L élastographie ultrasonore dans le dépistage du syndrome des loges d'effort JB. Pialat (1), A. Martinon (1), A Ramain A. Ltaief-boudrigua (1), JF. Luciani (2) (1) Radiologie Ostéo-articulaire (2) Médecine du Sport Hôpital E. Herriot, Lyon

Le syndrome de loge d effort : Introduction Le syndrome de loge d effort est une pathologie peu fréquente en rapport avec une sur-utilisation musculaire. Ce syndrome concerne essentiellement les muscles de la loge antérolatérale de la jambe, chez les coureurs ou marcheurs sportifs, parfois les membres supérieurs notamment en cas de pratique du motocross ou de la planche à voile. Il est bilatéral dans environ 60% des cas.

Le syndrome de loge d effort : Physiopathologie Le muscle sollicité présente une turgescence normale durant son fonctionnement, mais en cas de sollicitation inadaptée ou prolongée, ou en cas de modification de son aponévrose par des microtraumatismes répétés, il peut exister chez certains patients un déséquilibre entre l augmentation du volume musculaire et le caractère peu extensible de l aponévrose. Des phénomènes d ultrafiltration capillaire peuvent survenir avec une issue de liquide dans le secteur interstitiel favorisant l augmentation de la pression et les troubles du retour veineux, aboutissant à un cercle vicieux susceptible de provoquer une ischémie des fibres musculaires.

Le syndrome de loge d effort : Physiopathologie Dans la quasi totalité des cas, les douleurs entrainent rapidement l arrêt de l effort. Rarement, l ischémie peut être sévère en cas de poursuite de l effort malgré les douleurs. Les conséquences fonctionnelles peuvent alors être importantes et nécessiter un recours à une chirurgie de décharge en urgence par aponévrotomie.

Le syndrome de loge d effort : Diagnostic (1) Ce syndrome de loge d effort est recherché chez des athlètes ou des travailleurs manuels se plaignant de douleurs assez caractéristiques à types des crampes survenant à l effort, d intensité et de durée anormales. Il est régulièrement retrouvé chez des patients assez jeunes, préadolescents ou adolescents, avec au contraire un arrêt précoce de l activité physique en rapport avec l arrivée rapide de douleurs.

Le syndrome de loge d effort : Diagnostic (2) Lorsque le diagnostic est envisagé, le test de référence actuel consiste en une mesure des pressions intramusculaires réalisée au décours immédiat d un effort standardisé (ex: course sur tapis pour le membre inférieur). Le test est considéré positif lorsque la pression après l effort est supérieure de 30 mmhg ou plus par rapport à la pression initiale de repos en général déjà supérieure à 15 mmhg Pedowitz et al. Am J Sports Med 1990;18:35-40. Ces prises de pressions nécessitent la mise en place d une aiguille intramusculaire (geste modérément invasif)

L Elastographie ShearWave TM (SWE) Mesure de la vitesse de propagation du front d ondes de cisaillement qui se propage perpendiculairement au faisceau ultrasonore Relation déterminée avec module d élasticité (Kpa) Mais la formule est déterminée pour tissu globalement isotrope ( muscle) : On étudie la vitesse du front d ondes( en m/s) supersonic shear imaging Aixplorer SL15-4. SSIP 90001

Intérêt de l étude Une corrélation a été démontrée entre la dureté musculaire mesurée par élastographie ultrasonore et par un système de capteur externe électronique cutané (Niitsu et al. Acta Radiol. 2011; 52(1):99-105). Plus récemment, une publication rapporte une majoration des valeurs mesurées par élastographie ultrasonore dans le cadre d une expérimentation sur un modèle animal d ischémie (Lv et al. Ultrasound Med Biol. 2012;38(5):795-802). A notre connaissance, il n existe pas de publication dans la littérature rapportant l exploration du syndrome de loge d effort par élastographie échographique.

Objectifs de l étude Objectif principal : Evaluer la corrélation entre les mesures d élastographie ultrasonore et les mesures des pressions intramusculaires réalisées dans le dépistage du syndrome de loge d effort. Objectif secondaire : Evaluer la capacité de l élastographie ultrasonore à dépister les patients présentant un syndrome des loges d effort. Evaluation des courbes de décroissance.

Matériel et Méthodes Critères d inclusion Patient nécessitant dans le cadre du soin courant la prise des pressions intramusculaires à l effort, devant une suspicion diagnostique de syndrome des loges d effort, Patient ayant donné son consentement oral, Critères de non-inclusion Refus de participer à l étude Patient sous sauvegarde de justice, sous tutelle ou curatelle, Incapacité du patient à recevoir une information de façon correcte et intelligible ou à exprimer son consentement

Matériel et Méthodes Déroulement de l étude: 1. Information et consentement oral du patient 2. Recueil d information (âge, poids, taille, périmètre du mollet, longueur, coté douloureux, type d activité declenchant les douleurs) 3. Echographie mode B (lésion morphologique?) 4. Elastographie Mesures avant effort 5. Prise de pression intramusculaire 6. Effort calibré (course sur tapis) 7. Prise de pression intramusculaire post-effort 8. Elastographie post effort (pendant 12-15 minutes)

Déroulement de l examen Mesures au repos Effort 15 min Mesures post effort

Matériel et Méthodes : Réalisation des mesures Patient allongé sur la table d examen Pied sur la table jambes allongées Avec les chaussures pour courir Position identique avant et après effort +++ Positionnement de la sonde d échographie à la jonction 1/3 supérieur 1/3 moyen de la loge antéroexterne Dans le sens longitudinal par rapport aux fibres musculaires Permet une meilleure reproductibilité des mesures (Pialat et al. Congres de la SIMS 2012) Mesures prises après au moins 4 cycles de cisaillement pour permettre un équilibre su système 3 à 4 mesures par minutes

Matériel et Méthodes : Statistiques Corrélations entre les mesures en SWE et les mesures des pressions intramusculaires. Comparaison entre les patients définis malade (syndrome des loges) et non malade selon le test de référence (la pression intramusculaire) Réalisation d une analyse des variances de mesures répétées (ANOVA) afin d étudier la courbe de «récupération» du muscle (courbe de décroissance) après l effort des patients à pression musculaire normale ou pathologique.

Résultats: Caractéristiques 20 patients inclus 19 hommes pour 1 femme Age taille poids périmètre du mollet longueur de la jambe 28,1±10,5 177,5±9,8 76,3±17 37,1±3,5 39,7±2,7 13 syndromes de loge authentifiés par la prise des pressions intramusculaires, 7 patients présentaient des pressions négatives

Résultats: Valeurs obtenues Valeurs mesurées par prise de pression intramusculaire ou par SWE au niveau de la jambe symptomatique (droite si atteinte bilatérale): Sde de loge Pression de repos Pression post effort Différence de pression pré/post effort SWE Repos SWE post effort NON 13,2±6,9 28,2±15,1 14,8±10,2 2,7±0,3 3,2±0,7 OUI 17,5±4,1 66,7±20,8 51,8±17,9 3±0,2 3,2±0,5

Résultats: Suivi après l effort Courbe d évolution dans le temps des mesures de SWE dans les 12 à 15 minutes suivant l effort

Résultats: Corrélations Il existe une faible corrélation entre la valeur initiale de SWE après effort et : la différence entre pression avant et après effort (r=0,4848; p=0,048) la valeur absolue de pression après effort (r=0,4978; p=0,049) Pas de corrélation entre la valeurs de SWE au repos et les prises de pressions intramusculaires

Résultats: Test de groupes Il n'existe pas de différence entre les groupes concernant les paramètres morphologiques. Pas de différence des valeurs de SWE après effort La valeur moyenne de SWE au repos est plus élevée chez les patients ayant un test de pression à l effort positif ( Wilcoxon, p= 0,0215) Syndrome de loge d'effort

Résultats: ANOVA 1 Analyse des mesures répétées 0,8 0,6 0,4 0,2 0-0,2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Syndrome de loge d'effort Temps (min) (différence de pression >30 mmhg) NON OUI Il n existe pas de différence significative d évolution des mesures de SWE en fonction de la positivité ou non des pressions musculaires

Discussion : Sous réserve de la taille de l échantillon Il n existe pas de corrélation entre les paramètres morphologique ou le type d effort et la positivité du test d effort Les corrélations et tests de groupes entre pression intramusculaire et les mesures de SWE au repos ou à l effort sont discordant et ne permettent pas de conclure

Discussion : La mesure en SWE ne permet pas de mettre en évidence l augmentation de pression révélée par le test à l aiguille Les valeurs oscillent autour d une valeur qui reste à peu près la même avant ou après effort. Les variations de mesures avec un écart type de l ordre de 1 ne permettent pas de mettre en évidence un faible écart.

Discussion : Seul un sujet présente une augmentation après effort Il s agissait d un patient militaire avec un seuil de tolérance à la douleur probablement élevé qui a poursuivi l effort en marchant pendant encore 5 minutes après apparition d une douleur qu il décrivait comme encore «tolérable» Un test physique plus poussé aurait-il permis de révéler une différence en SWE chez d autres patients?

Discussion : Limites de l étude Nombre de patients inclus Possibilité de maitriser la flexion de cheville pour assurer la reproductibilité des mesures et limiter les variations de mesure, mais la mise en place d une orthèse gênerait l examen Mesures uniquement longitudinales : Un effet aurait-il pu être détecté en axial? L effort est-il suffisant pour entrainer une modification? Dans tous les cas la technique est moins sensible puisque les pressions sont déjà hautes alors que les valeurs de SWE ne le sont pas.

Conclusion La quantification par SWE ne permet pas dans les conditions testées de mesure de pressions intramusculaire de détecter un syndromes de loge d effort

Remerciements V. Cabot Dr A. Ramain Dr L. Hermithe Dr C. Messman Mr Thierry Henry et à la société SUPERSONIC IMAGINE Merci aux patients Merci au secrétaires du service de médecine du sport

Questions :

Question 1: Le syndrome de loge d effort : a. Touche exclusivement le sportif b. Il touche exclusivement le membre inférieur c. Est lié à une pression excessive à l intérieur des aponévroses musculaires d. Son diagnostic se fait par imagerie e. Son traitement est chirurgical

Question 2: L élastographie par onde de cisaillement a. Permet d estimer l élasticité du tissu étudié b. La relation avec le module d élasticité est la même dans tous les tissus c. L élément étudié est la vitesse de déplacement du front d ondes de cisaillement d. Ce front d ondes de cisaillement se déplace parallèlement au faisceau ultrasonore

Question 3: L élastographie ultrasonore par ondes de cisaillement peut remplacer la prise de pression intramusculaire dans le syndrome de loge d effort : a. Oui b. Non

Réponses Question 1 : Question 2: Question 3: c e ac b