Éléments de problématique en préparation du débat relatif à la stratégie nationale de santé Le 30 janvier 2014 Au Palais de la Musique et des Congrès de Strasbourg Le Médecin généraliste, premier acteur de la prévention et de la promotion de la santé La Stratégie nationale de santé se fixe comme premier objectif de développer prioritairement les politiques de prévention et d action sur les déterminants de santé. Le médecin traitant est considéré comme le pivot des pratiques de prévention. Pourtant, dans un système de santé qui s est développé d abord autour du soin et où les pratiques collectives de santé publique restent relativement périphériques, le contenu précis de cette mission du médecin traitant reste largement indéterminé. L articulation de la pratique médicale du praticien, qui inclut fréquemment une démarche de prévention, avec les politiques de prévention conduites par les pouvoirs publics est encore peu organisée. Les éléments qui suivent ont pour objectif d apporter un éclairage sur les enjeux de ce débat et sur des initiatives ou des bonnes pratiques développées en région. 1. La prévention quelques définitions Il n existe pas de définition universelle de la prévention. Pour l OMS, la prévention sanitaire est l ensemble des mesures visant à éviter l apparition, le développement ou les complications d une maladie. On peut ainsi différencier : - la prévention primaire qui doit conduire à réduire l incidence d une maladie en agissant sur ses causes ; - la prévention secondaire qui doit permettre la détection précoce et donc faciliter le traitement ; - et la prévention tertiaire visant à diminuer les récidives, les complications et les séquelles. Le concept de prévention quaternaire est apparu plus récemment, comme prévention de la médecine non nécessaire ou de la surmédicalisation. Une autre classification (Gordon 1982) est fondée sur la population cible des actions et différencie la prévention universelle (éducation pour la santé), la prévention sélective qui s adresse aux groupes à risque et la prévention ciblée. Une troisième classification consiste à différencier la prévention non médicalisée (tous les déterminants de santé, essentiellement hors du champ sanitaire) et la prévention médicalisée reposant pour partie sur le médecin traitant (vaccination, dépistage ) Médecin généraliste et prévention : quelques définitions «Au quotidien, à côté du soin ou en lien étroit avec celui ci, les médecins généralistes remplissent des missions de prévention dans trois champs différents. Le premier champ est celui de la prévention médicalisée, basée sur des actes de prescription plutôt techniques (vaccination, dépistage opportuniste, incitation au dépistage organisé etc..). Le deuxième champ est celui des démarche d éducation pour la santé abordant par exemple la sexualité, la parentalité, les addictions, l alimentation, l activité physique, les risques au travail, etc. Le troisième champ enfin est celui des actions d éducation thérapeutique, généralement développées dans la prise en charge des maladies chroniques : diabète, maladies cardiovasculaires...» Baromètre santé INPES 2009. Le Médecin généraliste, premier acteur de la prévention et de la promotion de la santé 1
2. État des lieux de la pratique des médecins généralistes en matière de prévention Les développements qui suivent sont extraits principalement du baromètre santé médecins généralistes 2009 de l INPES, dernière grande enquête disponible sur ce sujet. Une activité fréquemment intégrée dans la pratique professionnelle La société française de médecine générale estimait en 1995 que les activités préventives représentaient au moins un tiers de l activité en médecine générale. Selon la DREES, l activité de médecin déployée par les médecins généralistes représentait deux tiers des dépenses nationales de prévention. Les réponses au baromètre santé de l INPES permettent d éclairer plus précisément le ressenti et la pratique des médecins généralistes en prévention. Globalement, les médecins (98%) déclarent que la prévention fait partie de leur rôle dans les domaines du tabagisme, de l alcoolisme, de l alimentation, de l activité physique et du risque cardio-vasculaire. Le taux est encore de 90% pour la consommation de cannabis, il est de près de 80% dans les domaines la vie sexuelle et affective. De façon générale, les médecins considèrent avoir un rôle plus important en prévention pour les thèmes les plus médicalisés. Si l on se réfère aux 3 champs de prévention évoqués supra, le baromètre constate une adhésion importante au premier champ (prévention médicalisée). À titre d exemple, 80,7% indiquaient proposer systématiquement la vaccination à une personne âgée. Les pratiques de prévention liées aux comportements de santé, approchées par trois situations d addiction, sont plus variables : 2/3 des médecins indiquent aborder «au moins une fois avec chaque patient» la consommation de tabac au cours de la consultation ; la question de la consommation d alcool ou de cannabis n est abordée en revanche principalement qu avec certains patients jugés à risque. Enfin, l activité d éducation thérapeutique est moins systématique, même si elle n est pas absente de la pratique des médecins généralistes. S agissant des patients atteints de pathologies chroniques, 95% des médecins informent et conseillent «systématiquement ou souvent». En revanche, moins de la moitié (45%) orientent vers des intervenants extérieurs pour des activités éducatives. Un tiers déclare toutefois mettre en œuvre souvent lui même des activités éducatives, et 38 % des répondants parfois. Les facteurs facilitant l inclusion de la prévention dans la pratique professionnelle Pour plus de 80 % des médecins, les campagnes d information grand public et un rôle davantage reconnu en prévention sont des éléments qui leur permettraient de mieux remplir ces missions. Parmi les autres éléments favorisant : le fait de disposer de supports écrits d information (78%), d avoir bénéficié d une formation en éducation thérapeutique (78%), de pouvoir déléguer certaines activités de prévention (73%). Parmi les paramètres caractérisant le profil des médecins favorables à une démarche de prévention associée à leur activité, le fait d avoir bénéficié d une formation en éducation thérapeutique, de réaliser un grand nombre d actes par jour, l appartenance à un réseau ou le fait de déclarer disposer de suffisamment de collaborations dans le domaine social. En revanche, le manque de temps est évoqué par plus de 9 médecins sur 10 comme un frein à la pratique de prévention. Le Médecin généraliste, premier acteur de la prévention et de la promotion de la santé 2
3. Élargir la pratique des médecins généralistes en prévention : quelques pistes de réflexion La formation Comme indiqué ci-dessus, la formation, notamment à l éduction thérapeutique, est un facteur favorable au développement d une approche de prévention par les médecins généralistes. La mise en place du DPC (développement professionnel continu), qui prescrit une obligation minimale de formation, contrôlée par l Ordre des médecins, peut être une opportunité pour accroître la capacité des praticiens à avoir une démarche de prévention. Le baromètre santé de l INPES indiquait sans surprise que ce sont les médecins qui d ores et déjà se forment le plus (plus de 10 jours de formation médicale continue, FMC, par an) qui considèrent que la formation est un paramètre important de la pratique en prévention. S agissant de la formation à l éducation thérapeutique, il est à noter qu il existe en Alsace une structure qui forme les professionnels de premier recours à l éducation thérapeutique, la plate-forme d éducation thérapeutique du patient. En Alsace La plate-forme d éducation thérapeutique soutient et valorise l inscription et le développement de la formation en éducation thérapeutique (ETP) dans la formation initiale des professionnels de santé : médecins, pharmaciens, infirmiers. Elle déploie en outre 3 niveaux de formation de continue : sensibilisation, initiation des professionnels de premier recours, prioritairement les médecins généralistes et les pharmaciens d officine, formation permettant la prise en charge des patients dans le cadre des recommandations d un parcours ETP (au moins 40 heures), formation diplômante permettant de mettre en place des programmes ETP et de former d autres professionnels de santé (DU à la faculté de Médecine). Sur 2012-2013, 199 professionnels ont été formés par la plateforme ETP (dont 47 % de pharmaciens). Les outils de la prévention Plus de 60% des médecins interrogés par le baromètre santé déclarent utiliser au cours de la consultation des «questionnaires préétablis d aide au repérage de facteurs de risque ou de dépistage d une pathologie, comme des tests ou des échelles», la plupart (70%) toutefois occasionnellement. La proportion des médecins utilisant ce type d outils semble progresser, surtout dans la prévention du tabac, des maladies cardiovasculaires, mais aussi concernant les dépressions, la maladie d Alzheimer ou l alimentation. La pratique peut être favorisée par le développement de recommandations de pratique professionnelles. Il existe des recommandations établies par les agences nationales françaises (INPES et HAS) mais elles sont souvent éparpillées dans différents référentiels. Plusieurs pays ont mis en place des sites de référence en matière de médecine préventive (Groupe d étude canadien sur les soins de santé préventifs (www.ctfph.org), US Preventive Services Task Force (www. uspreventiveservicestaskforce.org) ou le Guide to Preventive Community Services (www.thecommunityguide.org/index.html)). La démarche australienne peut également être une source de réflexion : le collège royal des médecins généralistes a publié dès 1998 un guide pratique de recommandations en médecine générale et propose également des outils pour améliorer la pratique de la médecine préventive au quotidien. Parmi les soutiens possibles à une pratique de prévention, les logiciels professionnels proposant par exemple des fonctions de rappel peuvent faciliter le travail de suivi longitudinal de la santé des patients atteints de maladies chroniques, pour lesquels un suivi médical régulier est un facteur essentiel de prévention des complications (cf. en particulier le suivi des personnes diabétiques). Le Médecin généraliste, premier acteur de la prévention et de la promotion de la santé 3
Une réflexion spécifique pourrait être engagée sur les conditions de mobilisation des données issues du remboursement au bénéfice d actions de prévention. Elles sont d ores et déjà utilisées pour déterminer, sur des critères d âge principalement, des populationscibles de démarche de prévention (vaccination contre la grippe, dépistage du cancer du sein ou du cancer colorectal) associant les praticiens. La richesse des informations disponibles permet une utilisation encore plus précise soit dans le dépistage soit, plus encore, dans le suivi des patients. Cette information pourrait être mise à disposition des médecins généralistes plus systématiquement. La possibilité d une utilisation par des structures tierces porteuses d une mission de santé publique (par exemple, les structures de dépistage) fait l objet de freins. Elle permettrait par exemple une approche plus ciblée des professionnels dont la patientèle adhère peu au dépistage. Enfin, la mise à disposition des professionnels d outils peut s appuyer également sur une démarche d information personnalisée des praticiens, dans le cadre de rendez-vous dédiés. En Alsace Une visite médicale de prévention a été mise en place par l URML (Union régionale des médecins libéraux) en 2003 (avec un financement du régime local d Alsace-Moselle et, depuis 2013, de l Agence régionale de santé), dans l objectif d introduire de manière professionnelle les actions de santé publique au sein des cabinets des médecins. Dans ce cadre, chaque année, 250 à 300 médecins sont rencontrés sur les thèmes renouvelés d année en année : tabac, nutrition/alcool, cancers professionnels, risques cardiovasculaires/avc, pathologies respiratoires (apnées du sommeil, BPCO, asthme) Faire évoluer les organisations L évolution des conditions d exercice professionnel Le facteur temps est le frein le plus souvent cité dans le développement d une pratique de prévention. Des formes d organisations permettant, par un exercice collectif, d augmenter le temps consacré à sa pratique ou à sa formation peut être un facteur favorable. L accroissement du temps consacré à la prévention est encouragé de façon expérimentale dans le cadre des maisons de santé pluridisciplinaires, qui perçoivent un versement forfaitaire en fonction des projets mis en place. En Alsace, il existe toutefois peu de maisons de santé officiellement reconnues (5) et seule une perçoit le forfait dédié à l éducation thérapeutique du patient. La loi de finances de la sécurité sociale pour 2014 prévoit la reconnaissance de 150 nouvelles maisons de santé sur le territoire. Une négociation interprofessionnelle doit fixer un cadre de rémunération collective pour ces structures. Une organisation structurée en aval et en relais des médecins Les praticiens considèrent qu avant tout la prévention doit être faite par les médecins généralistes. Toutefois, plus de 80% estiment que les professions paramédicales sont légitimes à intervenir. Sont considérés également comme ayant vocation à intervenir, par ordre décroissant : les associations de patients (73% des répondants), les médecins spécialistes ou hospitaliers (66%), les médias (61%) et les professionnels de l enseignement et du social (60%). L existence de professionnels ou de structures capables de prendre le relais du praticien, notamment pour les actions de prévention les plus longues destinées à modifier le comportement et les habitudes de vie des patients, est indispensable. Ces structures sont de nature diverse en fonction du champ de la prévention et de la pathologie : consultations jeunes consommateurs (10 en Alsace), centres de soins, d accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) ou structures de prévention spécialisées pour les addictions, consultations du planning familial et Info Ados pour la prévention des risques sexuels, maisons des adolescents (une à Strasbourg et une à Mulhouse) et points accueil écoute jeunes (28 en Alsace) pour une approche globale des adolescents et des jeunes adultes Concernant les maladies chroniques, l existence d opérateurs en éducation thérapeutique est un facteur favorable, pour autant que la prise en charge des patients par ces opérateurs associe étroitement les médecins généralistes. Le Médecin généraliste, premier acteur de la prévention et de la promotion de la santé 4
Il faut noter également la structuration récente d une offre d appui développée par l assurance maladie, notamment dans le domaine du diabète (Sophia) et plus récemment encore dans le cadre des centres d examens de santé (éducation thérapeutique au bénéfice de patients asthmatiques ou diabétiques). En Alsace L éducation thérapeutique en pratique ambulatoire tend à se structurer, s agissant des maladies métaboliques, autour de 5 grands réseaux couvrant l ensemble du territoire régional pour les adultes et de 3 réseaux pour les enfants. D autres réseaux couvrent d autres pathologies (asthme...). La collaboration interprofessionnelle Comme indiqué ci-dessus, la légitimité des professionnels paramédicaux dans la pratique de la prévention est reconnue par les médecins généralistes. La possibilité de déléguer certaines tâches est un facteur très favorable au développement de la prévention et permet seule d envisager une réponse en terme de prévention à la hauteur de l augmentation du nombre de patients chroniques et de l accroissement des recommandations de prévention à l égard de ces populations. Le baromètre santé de l INPES note le bénéfice reconnu par certaines études d une telle collaboration pour les patients. La collaboration interprofessionnelle prend appui sur les dispositions de l article 51 de la loi Hôpital patients santé territoires, dont les modalités viennent d être revues par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 pour lever les obstacles tarifaires à la mise en œuvre de ces collaborations. Ces collaborations peuvent s inscrire dans le cadre de réseaux, seule possibilité jusqu à présent de rémunérer certaines prestations qui ne font pas l objet d une prise en charge par l assurance maladie (par exemple, interventions de psychologues diététiciens, éducateurs sportifs). Elles peuvent également prendre la forme de collaborations au sein de maisons ou pôles de santé pluridisciplinaires (cf. ci-dessus) ou de collaborations directes entre praticiens et infirmiers, par exemple dans le cadre du protocole Asalée, qui organise une prestation d éducation thérapeutique par des infirmiers salariés par une association. Ce protocole a été étendu à l Alsace, de même que 15 autres protocoles de collaboration interprofessionnelle en 2013. L implication des pharmaciens dans une démarche de prévention, cohérente avec les dispositions conventionnelles négociées avec l assurance maladie, peut être également une piste de relais intéressante à la pratique de prévention des médecins généralistes. Il faut noter enfin que 40% des praticiens interrogés dans le cadre d une étude spécifique au diabète (Entred 2007-2010) déclaraient ne pas connaître l offre de relais disponible : l on peut penser que la mise à disposition des médecins d une information actualisée sur les réseaux de professionnels existants est un facteur facilitant important. Des dispositifs spécifiques pour les populations les plus éloignées du soin Il est établi que l accès à la prévention, comme l accès aux soins, est en relation forte avec les conditions d éducation et socio-économiques de la population. La diffusion de comportements de prévention implique donc la mise en œuvre de dispositifs spécifiques d appui aux médecins généralistes, médecins traitants et de stratégies adaptées (actions de santé communautaire, mise à disposition à la demande des praticiens de traducteurs lors des consultations ou des actes de soins). Un exemple de dispositif en cours de déploiement est le dispositif PRECCOSS qui sera testé à compter de 2014 dans certains quartiers de la ville de Strasbourg (suivi personnalisé et de proximité d enfants en situation de surpoids ou d obésité et de leurs familles, en lien avec les médecins traitants). Le Médecin généraliste, premier acteur de la prévention et de la promotion de la santé 5
En Alsace Le dispositif PRECCOSS vise à expérimenter, sur 3 quartiers en zone urbaine sensible de Strasbourg, la prise en charge coordonnée d enfants obèses ou en surpoids âgés de la naissance à 11 ans repérés par la PMI et la santé scolaire de la ville de Strasbourg, le médecin traitant, le médecin généraliste ou encore le pédiatre. La prise en charge s organisera autour du médecin qui réalisera l évaluation initiale de l état de santé de l enfant, de sa situation familiale et sociale. Celui-ci décidera des orientations éventuellement nécessaires. Pour les cas complexes (échec de la prise en charge de 1 er recours, ascension brutale de la courbe d indice de masse corporelle (IMC), obésité avec co-morbidités associées, contexte familial défavorable, problématique psychologique et/ou sociale identifiée), le médecin, pivot du dispositif, sera soutenu par une infirmière référente. Celle-ci assurera le lien avec une équipe pluridisciplinaire de proximité présente dans les trois quartiers : diététiciens, psychologues, travailleurs sociaux, éducateurs sport/santé, associations, clubs sportifs. La reconnaissance de consultations de prévention Si l on excepte les jeunes enfants, certains champs particuliers comme la médecine du travail et certains dispositifs spécifiques comme les centres d examen de santé de l assurance maladie, l organisation en santé publique n a pas retenu l obligation, non plus que la formalisation, de consultations dédiées à la prévention à un âge donné. L instauration ponctuelle de dispositifs en ce sens (ex : consultation à 70 ans inscrite dans la loi de santé publique du 9 août 2004, identifiée comme engagement du plan de solidarité Grand Age de juin 2006 et prévue par le Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale de 2007) n a pas donné lieu à des suites effectives. L opportunité de créer de telles consultations fait débat. Le Haut conseil de la santé publique saisi de la question concluait à ce sujet en 2008, en première recommandation et en priorité, qu il était nécessaire de «développer une logique préventive s inscrivant dans un continuum organisé au sein d un parcours coordonné de santé, s appuyant sur les temps de consultation habituels et itératifs entre médecin traitant et patient, plutôt que sur une consultation dédiée à la prévention.» S agissant plus spécifiquement de la coordination avec la PMI et la médecine du travail, le même rapport notait «qu il n y a pas aujourd hui de vision claire de la complémentarité entre ces différents services et activités à orientation essentiellement préventive et le médecin traitant» et appelait «à définir les rôles et responsabilités de chacun pour assurer la complémentarité et la lisibilité de ces acteurs.» L incitation financière Dans l étude par le baromètre santé des facteurs favorisant la prévention, le fait de disposer d une rémunération spécifique est cité par 64% des répondants (pourcentage le plus faible parmi les paramètres enquêtés). Depuis 2008, l assurance maladie a mis en place un dispositif de paiement à la performance, d abord unilatéralement (le contrat d amélioration des pratiques individuelles - CAPI) puis dans le cadre des relations conventionnelles (la rémunération sur objectifs de santé publique - ROSP). Parmi les paramètres qui servent à déterminer cette rémunération, plusieurs ont trait aux pratiques de prévention des médecins : dépistage du cancer du sein et du col de l utérus, taux de vaccination contre la grippe chez les plus de 65 ans, prescription des benzodiazépines, suivi des diabétiques. Les praticiens sont incités à adopter une approche préventive globale pour l ensemble de leur patientèle. Les résultats de cette démarche au niveau national sont encourageants pour certains indicateurs de suivi des pathologies chroniques (le respect des recommandations concernant le suivi des diabétiques par le dosage de l HbA1c passe de 40% en mars 2009 à 49% fin 2012). Concernant les indicateurs de prévention, les résultats sont plus mitigés : si la part des personnes de plus de 65 ans consommant des benzodiazépines à demi-vie longue a baissé de manière significative (-11%), la proportion de patients dont la durée du traitement initial est supérieur à 12 semaines est en hausse de 6% sur l année 2012 ; les taux de vaccination antigrippale et de dépistage du cancer du col de l utérus ont diminué de 2%, le taux de dépistage du cancer du sein est stable. Le Médecin généraliste, premier acteur de la prévention et de la promotion de la santé 6
On peut s interroger sur l intérêt qu il pourrait y avoir à introduire, parmi les objectifs de la ROSP, des objectifs régionaux, adaptés à la diversité des situations sanitaires observées (par exemple en Alsace, dépistage du cancer colorectal compte tenu d une prévalence élevée de ce type de cancer). L inclusion dans un projet territorial de prévention? Le passage d une logique de suivi de patientèle à une ambition de suivi populationnel, sur un territoire, pourrait impliquer la définition d un projet de prévention à l échelle du territoire, fondé sur les priorités partagées des professionnels de ce territoire. Les maisons de santé mettent en œuvre cette approche puisqu elles sont fondées sur l élaboration d un projet de santé, limité toutefois à la patientèle de la maison de santé. Un exemple intéressant d organisation collective en ce sens est l exemple québecois des pratiques cliniques préventives (PCP). Il s agit d un ensemble d interventions (conseil, dépistage, vaccination) effectuées par un professionnel de santé auprès d un patient. La planification et la mise en œuvre locale de ces pratiques est facilité par l accompagnement des prestataires de soins (information sur la population d un territoire, soutien à la mise en œuvre d un audit des pratiques, formation ). Le succès de l implantation de ces PCP repose d abord sur la volonté des milieux cliniques de s impliquer plus et mieux en prévention mais également sur l appui d intervenants en santé publique (références disponibles sur http://extranet.santemonteregie.qc.ca/sante-publique/ promotion-prevention/pratiques-cliniques-preventives/index.fr.html). Dans le cadre de l implantation de ce programme, une revue de la littérature sur l efficacité des stratégies visant l intégration de la prévention dans les pratiques cliniques a été menée. Aucune des 14 stratégies étudiées n est efficace dans toutes les circonstances et les différentes thématiques, 5 d entre elles apparaissant comme plus efficaces : les systèmes de rappel, les équipes d améliorations de la qualité des soins, la facilitation (un «consultant» travaillant avec les cliniciens et leur équipe afin de les soutenir dans leur démarche de changement, permettant aux processus et outils d être adaptés au contexte particulier de la pratique des professionnels), les interventions visant les patients et les interventions multifacettes. Le Médecin généraliste, premier acteur de la prévention et de la promotion de la santé 7