Fiches techniques GROSSESSE ET ADDICTIONS FICHES TECHNIQUES GROSSESSE ET ADDICTIONS

Fiches techniques GROSSESSE ET ADDICTIONS FICHES TECHNIQUES GROSSESSE ET ADDICTIONS Coordination : P BOULOT - C CHANAL - G CRIBALLET Octobre 2009

Fiches techniques GROSSESSE ET ADDICTIONS Ces fiches techniques ont été rédigées sous l égide du réseau périnatal Naître en Languedoc Roussillon par les professionnels de santé du Languedoc Roussillon suivants : Serge ABAUTRET, éducateur, Montpellier Anne ALAUZEN, médecin addictologue, Montpellier Muriel ARNOLD SMITH, sage femme, Ganges Jean Louis BALMES, médecin addictologue, Nîmes Elisabeth BOUISSET, sage femme, Perpignan Pierre BOULOT, gynécologue obstétricien, Montpellier Nathalie BOUSQUET-JACQ, pédopsychiatre, Montpellier Thomas BUDNIOK, pédiatre, Perpignan Corinne CHANAL, sage femme, Montpellier Anne Marie CLAUZEL, tabacologue, Montpellier Pascale COMMESSIE, sage femme, Carcassonne Michel CONTAL, tabacologue, Nîmes Gisèle CRIBALLET, coordinatrice réseau périnatal, Montpellier Hubert DAUDÉ, pédiatre, Montpellier Helène DONNADIEU-RIGOLE, médecin alcoologue, Montpellier Monique FERRERE, pédiatre, Carcassonne Odile FORTAIN, Cadre de santé, Béziers Solange FOURRIER, sage femme, Sète Anne FRANCOIS, sage femme, Sète Pascal GALLAND, médecin addictologue, Béziers Martine HINSINGER, sage femme, Montpellier Catherine MARCAIS ESPIAND, sage femme tabacologue, Montpellier Guy MASSON, gynécologue obstétricien, Nîmes Pascale MATHIEU-PEREYRON, infirmière,béziers Evelyne MAZURIER, pédiatre, Montpellier Marie Luce MERCIER, sage femme, Perpignan Michèle MISRAOUI, pédiatre, Montpellier Meïssa NEKAA, médecin addictologue, Nîmes Patricia PEREZ, sage femme, Perpignan Patricia ROHR, psychologue, Montpellier Anne STOEBNER, médecin tabacologue et de santé publique, Montpellier Rose Marie TOUBIN, pédopsychiatre, Montpellier Patrick VENTURINI, pédopsychiatre Bénédicte WELTMAN-DELMAS, addictologue, Perpignan AVERTISSEMENT Ces référentiels sont diffusés à titre informatif par le réseau périnatal Naître en Languedoc Roussillon pour les professionnels de la périnatalité de la région. Ils ont été rédigés en l état actuel des connaissances à la date de validation du référentiel et n engagent en aucun cas la responsabilité directe ou indirecte du réseau ou de ses membres quant aux conséquences qui pourraient découler de leur utilisation. Réseau périnatal Naître en Languedoc Roussillon ZAE Les Verriès - 165 rue de l Aven 34980 ST GELY DU FESC Téléphone :04 67 04 01 53 - Fax : 04 67 04 01 88 34 Email : naitre.lr@hotmail.fr Coordination : P BOULOT - C CHANAL - G CRIBALLET Octobre 2009

FICHE TECHNIQUE : Aborder les consommations de substances psycho-actives pendant la grossesse Page 1/3 FICHE TECHNIQUE ABORDER LES CONSOMMATIONS DE SUBSTANCES PSYCHO-ACTIVES PENDANT LA GROSSESSE Les substances psycho-actives comprennent le tabac, l alcool, le cannabis, la cocaïne, les opiacés (héroïne, codéinés, morphine, ), les traitements de substitution (méthadone, buprénorphine) les médicaments psychotropes, les drogues de synthèse (ecstasy, amphétamines, LSD, ). POURQUOI ABORDER LEUR CONSOMMATION PENDANT LA GROSSESSE? La consommation de substances psycho-actives entraîne un ensemble de risques propres à chaque produit avec un coût sanitaire et social considérable. Ces consommations touchent toutes les couches de population. Ces risques peuvent survenir à tout moment de la périnatalité : la grossesse (RCIU, MFIU), le développement du fœtus (SAF, action sur le SCN, action tératogène), l apparition d un syndrome de sevrage pour le nouveau né et des conséquences ultérieures pour l enfant. L identification des consommations permet de : alerter les acteurs de santé des risques possibles organiser une prise en charge adéquate limiter ainsi les risques maternels et néonatals (sevrage, substitutions.) induire un changement de comportement des soignants et des parents QUI DOIT L ABORDER? Tout acteur en périnatalité doit systématiquement aborder cette question avec la mère ou le couple lors de toute consultation gynécologique (contraception, frottis ), obstétricale et ou pédiatriques : lors de la déclaration de la grossesse, de l entretien du premier trimestre, des échographies, de la préparation à la naissance, d une hospitalisation ou { l occasion d un accident périnatal fausse-couche, RCIU, MFIU, malformations ou de toute naissance. COMMENT ABORDER UNE EVENTUELLE CONSOMMATION PENDANT LA GROSSESSE? 1. ABORDER LA CONSOMMATION En instaurant un style relationnel avec confiance et sans jugement de la part des soignants En informant la patiente sur les raisons de poser ces questions : «Maintenant que nous avons fait connaissance nous allons aborder les habitudes de vie qui peuvent influer sur la grossesse.» Est-ce que vous fumez? Qu est-ce que vous fumez? Vous arrive-t-il de prendre des médicaments : somnifères, tranquillisants, antidépresseur? Etes-vous stressée? Vous sentez-vous en sécurité dans votre vie de couple? Avez-vous déjà pris dans votre vie des produits comme l héroïne, la cocaïne, l ecstasy? Combien de repas faites-vous par jour? Coordination : P BOULOT - C CHANAL - G CRIBALLET Validation : 12 septembre 2008

FICHE TECHNIQUE : Aborder les consommations de substances psycho-actives pendant la grossesse Page 2/3 Qu est-ce que vous aimez manger? Qu'avez-vous l'habitude de boire? Eau, vin, soda, coca, bière, sirop, jus de fruit, cidre, café, alcool fort, thé, Comptez-vous changer vos habitudes de consommation? Qu est ce qui a changé dans vos habitudes depuis que vous savez que vous êtes enceinte ou avant? Qu en est-il de votre entourage? 2. RECHERCHER LA FREQUENCE DES PRISES PLUTOT QUE LEUR IMPORTANCE. Poser des questions ouvertes sur la connaissance des risques éventuels et donner une information objective Pour vous qu est-ce qu il vaut mieux éviter pendant la grossesse? Que pensez-vous de la recommandation «alcool = 0»? Que savez vous des risques liés { la consommation de tel produit (tabac, cannabis, )? 3. POSER DES QUESTIONS SUR UNE INTENTION DE CHANGEMENT DE COMPORTEMENT ET PROPOSER DE L AIDE «Est-ce que vous envisagez de diminuer ou d arrêter votre consommation?» Encourager la patiente à un essai : le moindre changement doit être valorisé. Favoriser une alliance thérapeutique car une confrontation induit une résistance au changement : Accepter ses propres limites de soignant. Cette approche permet de ne pas culpabiliser les patientes, d ouvrir un dialogue qui se continuera lors des consultations ultérieures. 4. PENSER A L ENTRETIEN DU PREMIER TRIMESTRE DE LA GROSSESSE ET SAVOIR LE PROPOSER PRECOCEMENT 5. INDICATION DE COORDINATION DU SUIVI GLOBAL PAR UN REFERENT 6. POSSIBILITE D EFFECTUER DES DOSAGES BIOLOGIQUES (BIEN CONNAITRE LEURS LIMITES) ET DANS TOUS LES CAS AVEC LE CONSENTEMENT DE LA PATIENTE EVALUATION GLOBALE DE LA SITUATION Situation simple Eléments rassurants à rechercher Situation complexe Eléments inquiétants à rechercher Consommation occasionnelle régulière Modalité consommation minimale Défonce, anxiolytique, antidépresseur, somnifère, stimulant ATCD d arrêt Réussite ou abstinence prolongée Jamais réussie ou reprise rapide PB sociaux/ familiaux Absents ou modérés Contexte défavorable Contexte psychique Pas de troubles, pas d ATCD Fragilité psychologique, troubles de la personnalité, ATCD de troubles anxiodépressifs Polyconsommation non oui Contexte obstétrical Découverte précoce de la grossesse, suivi régulier Découverte tardive de la grossesse, suivi irrégulier Coordination : P BOULOT - C CHANAL - G CRIBALLET Validation : 12 septembre 2008

FICHE TECHNIQUE : Aborder les consommations de substances psycho-actives pendant la grossesse Page 3/3 1 ERE SITUATION : PAS DE CONSOMMATION ACTUELLE MAIS CONSOMMATION AVANT LA GROSSESSE Féliciter, encourager, donner des brochures (INPES ou autre), informer sur les risques des consommations de l'entourage : conjoint, amis, Rechercher des signes de manque : irritabilité, envie impérieuse de consommer, modification de l appétence, insomnie, difficultés de concentration. Si non : suivi habituel, ré-aborder le point à la prochaine consultation (risque de reprise). Si oui : orientation vers une consultation spécialisée 2 EME SITUATION : CONSOMMATION ACTUELLE AVEC REDUCTION DEPUIS LE DEBUT DE LA GROSSESSE Evaluer la consommation (cf fiches spécifiques des référentiels, auto questionnaires ) Rechercher signes de manque ou de compensation (autre produit, alimentation, ) Si NON : valoriser et renforcer le sentiment d efficacité personnelle. (Vous pouvez être fière de ce que vous avez réussi à faire est ce que ça été dur?). Proposer une consultation d addictologie. Si OUI : orientation vers une consultation spécialisée et renforcer le suivi de la grossesse Les conduites à tenir obstétricales et pédiatriques sont à rechercher dans les fiches spécifiques par produit. Revoir la patiente plus tôt pour suivre sa démarche de sevrage : si arrêt complet, retour situation 1 3 EME SITUATION : POURSUITE DE LA CONSOMMATION Intensifier le suivi de grossesse (cf fiche par produit) Consultation en addictologie (tabacologue ou addictologue), au besoin, prendre le rendez-vous pour la patiente. Selon l addiction, organiser l hospitalisation mère enfant Prévoir avec les parents, l addictologue et l équipe pédiatrique la prise en charge néonatale, la possibilité d allaitement, le suivi ultérieur de l enfant (penser { la fratrie) et l évolution des consommations Discussion sur la contraception REMARQUES : Dans chaque bassin de naissance : Les organisations locales devront être réfléchies en fonction des spécificités. Les structures, services et associations du champ addictologie sont indiquées dans l annuaire du réseau périnatal par département. Coordination : P BOULOT - C CHANAL - G CRIBALLET Validation : 12 septembre 2008

FICHE TECHNIQUE : Tabac et grossesse Page 1/2 POURQUOI L ABORDER? FICHE TECHNIQUE TABAC ET GROSSESSE Fréquence : 1 femme sur 3 fume en début de grossesse et 1 sur 5 fume encore au 3ème trimestre Conséquences liées à la toxicité de la fumée de cigarette et à l hypoxémie placentaire : Obstétricales : Grossesse extra utérine, fausse couche spontanée, hématome rétroplacentaire et placenta bas inséré, accouchement prématuré et/ou rupture précoce des membranes, Fœtales : retard de croissance intra utérine, augmentation de la mortalité périnatale, malformations (cardiaques, fentes palatines ) augmentation des altérations du rythme cardiaque fœtal notamment pendant l accouchement. Pédiatriques : agit ation, colique et régurgitations, infections ORL, bronchiolites, mort subite du nourrisson, Les pics de nicotine inhalée altèrent le développement cérébral et pourraient induire ultérieurement des retards de maturation intellectuelle et des troubles psychocomportementaux. L arrêt de la consommation est bénéfique pour l enfant comme pour la grossesse quelque soit le moment. Le taux de CO expiré reflète l hypoxémie fœtale, et se normalise 24 heures après l arrêt de la cigarette. La teneur en nicotine de la fumée des cigarettes roulées = 2 cigarettes manufacturées.. COMMENT L ABORDER? "Avez vous déjà fumé?» Si oui, «Avez vous modifié votre consommation depuis l annonce de votre grossesse?» Situations possibles : arrêt, diminution ou consommation inchangée Penser à rechercher les consommations associées (alcool, cannabis, médicaments ) EVALUER LA CONSOMMATION 1. A L AIDE DU TEST DE FAGERSTRÖM SIMPLIFIE : DEPENDANCE PHYSIQUE si score>2 Combien de cigarettes fumez vous? 10 cig/jour = 0 11 20 cig /jour = 1 21 30 cig /jour = 2 31 cig/j = 3 Quel est le délai entre vot re réveil et la prise de votre 1ère cigarette? > 60 minutes = 0 31 à 60 minu tes = 1 6 à 30 minut es = 2 5 minutes = 3 2. PAR LA MESURE CO < 5 ppm CO de 5 à 10 ppm DU CO EXPIRÉ absence de tabagisme dans les 24h, oxygénation fœtale normale CO de 11 à 19 ppm Tabagisme actif et/ou TP++, r sque important d hypoxie fœtale et de croissance intra Tabagisme actif ou passif (TP)+, risque d hypoxie fœtale, impact sur le rythme cardiaque fœtal (RCF) i retard utérin, augmentation du risque de RCF anormal Tabagisme, risque d hypoxie fœtale très important, majoration des risques de retard de croissance et de RCF anormal. CO à 20 ppm Coordination : P BOULOT C CHANAL G CRIBALLET Validation : 13 mars 2009

FICHE TECHNIQUE : Tabac et grossesse Page 2/2 QUELLES RÉPONSES APPORTER? Garder une attitude chaleureuse, bienveillante, professionnelle, non culpabilisante Avant l accouchement à chaque consultation Encourager et informer Suivre les consommations Traiter la dépendance Prendre en charge les co morbidités Suivre la grossesse (HAS 2007) Accouchement Allaitement Post partum Suivi de l enfant Contraception Consommation arrêtée Consommation à l identique ou modifiée ou reprise Féliciter, encourager, renforcer le positif (l oxygénation fœtale se normalise 24h après l arrêt du tabac), souligner tous les efforts Informer sur les risques du tabagisme (actif ou passif) Donner une brochure en cas d environnement fumeur par exemple «grossesse et tabac» Informer de l existence de consultation de tabacologie de proximité Rechercher les signes de manque : Evaluer la consommation : Fagerström simplifié irritabilité, insomnie, anxiété, Mesurer le CO à chaque consultation dépression, envie de fumer Orienter vers addictologue, tabacologue ou Si oui : Orienter vers le tabacologue psychiatre Mesurer le CO est recommandé Revoir 15 jours après Si dépendance forte = Fagerström simplifié > 2 proposer un traitement par substituts nicotiniques (TSN), un soutien psychologique ou une approche cognitivo comportementale En fonction de la nature des co addictions (alcool, cannabis, médicaments ), des comorbidités ( anxiété, dépression, ) et du contexte social Suivi A = faible niveau de risque Suivi par une sage femme, un gynécologue ou un médecin généraliste. Suivi A1 = avis gynéco ou autre spécialiste conseillé (addictologue, tabacologue ou psychiatre) Suivi sage femme à domicile (PMI de préférence ou libérale) Avis dentaire (prévention maladies parodontales) Mesurer le CO Evaluer la consommation et la dépendance : Fagerström simplifié, mesurer le CO Mettre en place un TSN dès le début du travail ou avant une césarienne afin de limiter les effets sur le rythme cardiaque fœtal Encourager au maintien de l arrêt tabac après l accouchement pour favoriser la lactation Prévenir des risques du tabagisme passif. Bromocriptine déconseillée Conseiller l allaitement : Si dépendance <2 : s abstenir de fumer au moment de la tétée Si dépendance > 2 Proposer un TSN, un soutien psychologique ou une approche cognitivocomportementale. Si TSN : préférer les formes orales après la tétée Encourager et motiver au maintien Prévoir une consultation de tabacologie en postde l abstin ence au cours de la partum consultation postnatale. Lien avec le médecin traitant Faire le lien avec le médecin traitant Le pédiatre, la sage femme informeront des risques du tabagisme environnemental Pas de co sleeping Précautions relatives à la poursuite du tabagisme Coordination : P BOULOT C CHANAL G CRIBALLET Validation : 13 mars 2009

FICHE TECHNIQUE : Consommation d alcool pendant la grossesse Page 1/2 FICHE TECHNIQUE CONSOMMATION D ALCOOL PENDANT LA GROSSESSE POURQUOI L ABORDER? 1 ère cause de retard mental non génétique Ensemble des Troubles liés { l'alcoolisation Fœtale = 9 grossesses dont Syndrome d'alcoolisation Fœtale = 1 Risque tératogène (système nerveux central, cardiaque, ), fausse couche spontanée, retard de croissance intra utérin, mort fœtale in utero et risque d'atteinte du développement cérébral tout au long de la grossesse (dans les formes mineures : instabilité émotionnelle, troubles de l attention, hyperactivité retrouvés chez l enfant) Pas de seuil de consommation minimale sans danger mais le syndrome d alcoolisation fœtale (SAF) est dose dépendant. COMMENT L ABORDER? «Qu'aviez-vous l'habitude de boire avant votre grossesse? eau, soda, café Vous arrivait-il de boire de la bière, du cidre, du vin ou d'autre boissons alcoolisées» «Comment a évolué votre consommation d'alcool? (bière, cidre, vin, alcool fort ) depuis que vous savez que vous êtes enceinte?» EVALUER LA SITUATION GLOBALE Consommation Contexte de consommation Dépendance psychique et physique Problèmes psychologiques ou sociaux Situation simple Eléments prédictifs favorables à rechercher Ivresse occasionnelle < 1fois/mois, consommations plusieurs fois par semaine mais < 2v/j Situation complexe Eléments prédictifs défavorables à rechercher quotidiennes ou ivresses répétées ou perte de contrôle, ne pas pouvoir s'arrêter de boire après le 1 er verre Convivialité, événement festif A visée anxiolytique, pour oublier, consommation seule Pas de dépendance Dépendance psychique = Impossibilité de refuser un verre, envie de boire irrépressible, Dépendance physique = tremblement le matin, 1 er verre le matin, Absents ou modérés Importants Consommations associées Absence ou tabac exclusif Cannabis, médicaments, autres drogues QUELLES REPONSES APPORTER? 1. INFORMER «L'alcool passe du sang maternel vers le sang du fœtus, à travers le placenta. Le fœtus déglutit du liquide amniotique contenant de l alcool. Il n a pas les moyens de détruire l alcool. Ainsi, l'imprégnation alcoolique du bébé est plus élevée que celle de sa mère. Même consommé en faible quantité, l alcool peut avoir des conséquences sur la santé de l'enfant et nécessite un suivi spécifique. Quelque soit le terme de l arrêt de la consommation, le bénéfice pour le fœtus sera immédiat» Validation : 26 janvier 2009 Coordination : P BOULOT - C CHANAL - G CRIBALLET Mise à jour : Octobre 2009

FICHE TECHNIQUE : Consommation d alcool pendant la grossesse Page 2/2 2. CONSEILLER Si consommation = 0 Féliciter et rappeler le principe de précaution : alcool = 0 pendant la grossesse Si consommation positive : «C est important qu on puisse en parler ensemble». «Que savez-vous des effets de l alcool sur votre bébé?» Adresser tôt à une sage-femme pour entretien du 1 er trimestre pour évaluation de la situation globale Attitude du consultant Suivi des consommations et orientations par le consultant de la grossesse Suivi de grossesse A l accouchement Allaitement une seule consommation de 3-4 verres en une fois au début ou journalière < 2 verres Rassurer Conseil alcool = 0 pour le reste de la grossesse Donner une plaquette d information S enquérir des consommations au rendez vous suivant Si alcool=o : Aucune nécessaire orientation Si nouvelle alcoolisation depuis la dernière consultation passer à la 2 ème colonne A1* Proposer un suivi obstétrical attentif Donner un RV dans les 15 jours Echographie morphologique avec un référent Niveau 1-2-3 Examen pédiatrique Favorisé > 3-4 verres en une fois à plusieurs reprises Conseil arrêt «Vous et votre bébé vous porteriez mieux sans consommation d alcool. Si cela vous est difficile, il est possible de vous aider. On en reparle dans 15 jours» Revoir 15 j après Réévaluer consommations, parler des envies de boire Attention aux transferts sur d autres produits Contacter le médecin généraliste pour soutien coordonné (avec l accord de la mère) Proposer consultation en alcoologie ou addictologie (médecin, psychologue, ) pour une aide journalière > 2verres «Si vous êtes d accord on va en parler un peu plus ensemble» Evaluer dépendance physique avant conseil d arrêt (danger d arrêter seule) Si pas de dépendance physique: proposer sur une semaine de faire le test ne pas consommer d alcool Si difficulté ne pas hésiter à proposer un avis spécialisé «la décision vous appartient, je suis là pour vous aider» Revoir 8-15 j après, refaire le point Si dépendance physique hospitalisation pour sevrage en maternité en collaboration avec un service d alcoologie (réhydratation, anxiolytique, Aotal, ) A2** Suivi de grossesse à haut risque / gynécologue +/- sagefemme Échographies morphologiques avec un référent + échographies mensuelles de surveillance (croissance fœtale) Surveillance monitoring à domicile (PMI ou libérale) Consultation anténatale avec pédiatre pour information, préparation du séjour de l enfant, projet d allaitement et préparation du suivi de l enfant Niveau 2-3 conseillé Examen pédiatrique et bilan para clinique orienté : ophtalmo, auditif, écho transfontanellaire, Favorisé en dehors des jours d alcoolisation Déconseillé si poursuite de consommation, à discuter au cas par cas Suivi de l enfant Pas de suivi spécifique Médecin formé : en libéral ou PMI ou centre hospitalier ou CAMSP Contraception En parler avant l accouchement En parler avant l accouchement, Plutôt DIU ou implant Conseil prochaine grossesse Zéro alcool dès le projet de grossesse *A1: avis gynéco ou autre spécialiste conseillé - **A2 : avis gynéco nécessaire + avis autres spécialiste (HAS 2007 : suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées Validation : 26 janvier 2009 Coordination : P BOULOT - C CHANAL - G CRIBALLET Mise à jour : Octobre 2009

FICHE TECHNIQUE : Consommation d amphétamines ou de cocaïne pendant la grossesse Page 1/2 FICHE TECHNIQUE CONSOMMATION D AMPHETAMINES OU DE COCAÏNE PENDANT LA GROSSESSE Ces substances sont des psychostimulants des systèmes dopaminergique et noradrénergique. Cocaïne et crack sont issus du même produit, leur consommation régulière entraîne une forte dépendance. Les amphétamines et leurs dérivés sont nombreux (Cristal, Ice, Ecstasy ou MDMA etc ) Ces produits sont consommés de façon occasionnelle ou chronique, souvent associés à l alcool ou d autres substances. USAGE AU COURS DE LA VIE (AU MOINS UNE FOIS) HOMME FEMME COCAINE 3,9 % 1,6 % SOIT 3,5 % EN FRANCE 7,5 % EN ESPAGNE AMPHETAMINE 2 % 1 % ECSTASY 3% 1 % Ces produits passent la barrière placentaire. RISQUES INDUITS PAR LA CONSOMMATION PENDANT LA GROSSESSE amphétamine s cocaïne Conséquences maternelles Effet anorexigène, excitation, insomnies, troubles thymiques (dépression), troubles anxieux et phobiques, bouffées délirantes aiguës. Produit vasoconstricteur et hypertenseur hypercontractilité utérine : fausse couche spontanée, rupture prématurée des membranes vasoconstriction : hypoperfusion placentaire : pré éclampsie, hématome rétro placentaire (surtout avec cocaïne), poussées hypertensives : infarctus du myocarde, troubles du rythme cardiaque, accident vasculaire cérébral, oedème aigu du poumon complications hémorragiques du post partum consommation chronique : risque de déficit intellectuel et cognitif troubles psychiatriques : 50% chez l'usager chronique, possible en usage ponctuel : agressivité, paranoïa, impulsivité, mégalomanie, passage à l acte, Conséquences sur le foetus Conséquences sur le nouveau né Effets tératogènes : atrésie des voies biliaires, cardiopathies, fentes labiales et palatines Microcéphalies Des effets tératogènes ont été décrits par effet vasoconstricteur Prématurité, retard de croissance in utéro Risque de syndrome de sevrage à la naissance Symptômes d imprégnation: irritabilité et malformations citées ci dessus hyperexcitabilité, suivie s de léthargie et hypotonie prises chroniques : entérocolites ulcéro nécrosantes, hypertension artérielle transitoire, choc cardiogénique, accident vasculaire cérébral Coordination : P BOULOT C CHANAL G CRIBALLET Validation : 6 novembre 2008

FICHE TECHNIQUE : Consommation d amphétamines ou de cocaïne pendant la grossesse Page 2/2 EVALUATION DE LA CONSOMMATION Amphétamin es Cocaïne Mode de consommation Quantité Fréquence Association à d'autres produits Examens complémentaires Comprimés ingérés, pilés puis sniffés, exceptionnellement injectés comme produit de coupage Sniffée, injectée, fumée Crack fumé uniquement Les conséquences de la consommation ne peuvent être estimées par la quantité absorbée du fait du coupage des produits Renseigne sur le degré de dépendance et sur les stratégies thérapeutiques Une prise unique peut entraîner des complications foeto maternelles De plus en plus fréquente : alcool, tabac, opiacés, cannabis, et médicaments psychotropes Recherche de toxiques possible : urines, sang, cheveux, méconium (attention aux limites de ces examens) PRISE EN CHARGE CONSOMMATION GROSSESSE NOUVEAU NE SUITES DE COUCHES ALLAITEMENT Pas de substitution médicamenteuse existante Traitement : sevrage, au mieux au sein de la maternité Prise en charge addictologique, des coaddictions et des comorbidités psychiatriques dans un centre spécialisé ou en libéral Proposer l entretien prénatal précoce pour évaluer la situation globale Suivi de grossesse à risques *A2 Echographies par un spécialiste en médecine foetale mensuelles ou tous les 15 jours si retard de croissance Sage femme à domicile monitoring 1 fois par semaine, accompagnement médico social (PMI), préparation à la naissance Contrôler les sérologies en fonctio n du mode de consommation, Consultation anténatale avec le pédiatre recommandée Choix du lieu d'accouchement en fonction des complications attendues, préparation de l'hospitalisation et anticipation de la sortie Dans les situations où le placement de l'enfant est envisagé : anticipation d'une information au procureur Présence du pédiatre en salle de naissance pour évaluation et recherche de malformatio ns En fonction de la clinique : sérologies, échographie transfontannellaire et électro encéphalogramme dans les 15 premiers jours Surveillance du comportement en suites de couches (syndrome de sevrage ou syndrome d imprégnation), utilisation possible du score (finnegan ou Lipsitz) pour évaluation mais pas d indication de traitement opiacé. Soins de nursing si possible par les parents Temps essentiel pour évaluation et soutien à la parentalité : pas moins de 7 jours en chambre particulière et avec participation aux soins des parents ++ Eviter la séparation parents/enfants Contre indication formelle à l'allaitement maternel si maintien de la consommation CONTRACEPTION À proposer, implant ++ SORTIE SUIVI POST NATAL Organiser la sortie en concertation pluridisciplinaire Soutien familial : PMI, travailleuse familiale, sage femme libérale Visite postnatale Orientation possible vers des pédopsychiatres de liaison et vers le Centre d'aide Médico Socio Pédagogique Programmer avec la patiente les rendez vous avant la sortie Suivi en addictologie pour l'aide au maintien de l'abstinence Etre vigilant au risque de dépression du post partum et à la période d autonomisation de l'enfant *A2 : avis gynéco nécessaire + avis autre spécialiste (HAS 2007 : suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées) Coordination : P BOULOT C CHANAL G CRIBALLET Validation : 6 novembre 2008

FICHE TECHNIQUE : Consommation de cannabis pendant la grossesse Page 1/2 FICHE TECHNIQUE CONSOMMATION DE CANNABIS PENDANT LA GROSSESSE POURQUOI L ABORDER? 3 1,5 à 5 % des jeunes femmes en âge de procréer fument au moins 10 joints par mois teneur en nicotine d 1 joint = 7 cigarettes teneur en CO d'1 joint = 10 cigarettes. Le tétrahydrocannabinol (THC) franchit la barrière placentaire. Sa concentration sanguine fœtale est égale à celle de la mère. Il se fixe sur le cerveau du fœtus. Les données les plus récentes rapportent une possible atteinte du développement du cerveau et de la croissance du fœtus et des répercussions sur le développement de l enfant dans son ensemble (troubles du sommeil, de la concentration des apprentissages, du comportement.). Ces conséquences seraient doses dépendantes et sont probablement aggravées par l exposition à l alcool et au tabac. Le suivi attentif de l enfant exposé permet un dépistage précoce de ces troubles orientant vers une prise en charge adaptée et favorise ainsi l évolution de son développement. COMMENT L ABORDER? «Avez vous déjà fumé du cannabis? Et depuis que vous êtes enceinte? Dans quelles occasions?» Recentrer sur la grossesse : «Que savez vous des effets du cannabis sur la grossesse?» EVALUER LA SITUATION GLOBALE Consommation Mode de consommation Antécédents d arrêt Taux de CO Problèmes psychologiques ou sociaux Contexte obstétrical Consommations associées Situation simple Eléments rassurants à rechercher Faible ou irrégulière avec moins de 10 joints/mois Contexte de convivialité Réussites d arrêt précédents ou arrêt depuis la grossesse connue Faible et cohérent par rapport à la consommation déclarée Absents ou modérés Découverte précoce de la grossesse, suivi régulier Absence ou tabac exclusif Situation complexe Eléments inquiétants à rechercher Quotidienne ou irrégulière avec plus de 10 joints/mois Visée anxiolytique Utilisation de bang Echec lors de tentatives d arrêt avant ou depuis la grossesse Elevé par rapport au nombre déclaré de joints fumés Importants Découverte tardive de la grossesse, suivi irrégulier Alcool, médicaments ou autres drogues QUELLES RÉPONSES APPORTER? 1. INFORMER Présenter le positif de l'arrêt : croissance bébé, cerveau préservé, bienfaits de l allaitement pour l enfant et la mère. Coordination : P BOULOT C CHANAL G CRIBALLET Validation : 12 septembre 2008

FICHE TECHNIQUE : Consommation de cannabis pendant la grossesse Page 2/2 2. CONSEILLER «En tant que professionnel de santé, et dans l état actuel des connaissances, je vous conseille d arrêter toute consommation de cannabis, d alcool, de médicaments pendant la grossesse.» Donner une broch ure par exemple celle de l Institut National de Prévention et d Education pour la Santé (INPES) : Guide d'aide à l'arrêt du cannabis Si Consommation arrêtée Si Consommation poursuivie Féliciter Orientation addictologie, tabacologue ou Attitude du consultant psychiatre pour faire le point Surtout si le cannabis est utilisé comme anxiolytique ou somnifère. Suivi du maintien de l arrêt : Revoir 15 jours après poser la question à chaque Mesurer le CO à chaque consultation : Suivi des consultation : «vous en êtes où «on en reparle la prochai ne fois» consommations avec le cannabis?» Contacter le médecin généraliste si Mesurer CO accord patiente Aucun Thérapie de soutien Traitements Traitement médicamenteux possible ( nicotinique et/ou anxiolytique). «la décision vous appartient» A* (faible niveau de risque) par A1** : Intérêt d une coordination globale sage femme, gynéco o u médecin par un référent. généraliste. Surveillance échographique habi tuelle. Penser entretien du 1 er trimestre Suivi sage femme à domicile (PMI de pour évaluer la situation globale. préférence ou libérale) Suivi de grossesse Consultation anténatale avec un pédiatre à demander le plus tôt possible pour expliquer retentissement sur l'enfant, et l'importance suivi du bébé Informer sur les bienfaits de l allaitement pour l enfant et la mère si la consommation est arrêtée Accouchement Niveau 1. 2. 3 pas de néces sité d'hospitaliser le nouveau né Prise en charge du bébé Pas de pr ise en charge spéciale du bébé Pas d'hospitalisation Allaitement Favorisé Déconseillé Par le médecin de son choix Par pédiatre ou médecin de PMI Suivi de l enfant Contraception Conseil prochaine grossesse Par pédiatre ou médecin de PMI si consommation >10 joints/mois en début de grossesse Proposer un soutien par puéricultrice de PMI ou par sage femme libérale Même précautions important Zéro cannabis si désir de grossesse A* : selon le choix de la femme suivi régulier sage femme ou médecin généraliste ou gynéco A1** : avis gynéco ou autre spécialiste conseillé ( HAS 2007 : suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées) que si tabagisme Coordination : P BOULOT C CHANAL G CRIBALLET Validation : 12 septembre 2008

FICHE TECHNIQUE : Consommation d opiacés pendant la grossesse Page 1/2 RAPPEL FICHE TECHNIQUE CONSOMMATION D OPIACÉS PENDANT LA GROSSESSE Les opiacés sont représentés par les substances suivantes : héroïne, sulfate de morphine (Moscontin, Skénan, ), dérivés codéinés (Néocodion, Codoliprane ), antalgiques (Di-antalvic ) et traitements de substitution (méthadone, buprénorphine (Subutex ) avec sa possibilité de mésusage. Les opiacés ne sont pas tératogènes. Les grossesses sont à très hauts risques même en cas de traitement de substitution et de prise en charge optimale : Taux d accouchement prématuré (15%), d hypotrophie (30%), de souffrance fœtale aiguë pendant l accouchement (25%), de césariennes (30 %), de syndrome de sevrage du nouveau-né (78%) COMMENT ÉVALUER LES CONSOMMATIONS? Demander si les prises sont occasionnelles, quotidiennes ou pluriquotidiennes. Si elle prend un traitement : qui le prescrit? Qui le délivre? Mode de consommation : per os ou sub lingual, sniffé, injecté? (prendre tension aux 2 bras pour rechercher traces d injection) 3 situations à risques croissants : -Un ou 2 snif en début de grossesse puis arrêt -Traitement de substitution prescrit bien équilibré -Héroïne pendant la grossesse ou mésusage = buprénorphine sniffée ou injectée ou association avec alcool, cocaïne, benzodiazépines EVALUER LA SITUATION GLOBALE Eléments favorables Eléments inquiétants Consommation Traitement prescrit Héroïne ou médicaments opiacés et dérivés sans prescription Mode de consommation buprénorphine sublinguale ou Héroïne ou médicaments sniffés ou méthadone per os injectés Traitement pris en 1 ou 2 fois / j Prises anarchiques de traitement Conjoint Non consommateur ou substitué, au courant de la dépendance de la mère Consommateur, au courant ou non de la dépendance de la mère Suivi médical Assidu, problèmes dentaires ou Pas à jour, mauvais état de santé hépatites suivis ou traités Contexte obstétrical Découverte précoce de la grossesse, suivi régulier Découverte tardive, suivi irrégulier ou absent Problèmes psychologiques ou sociaux Absents ou modérés Présents Consommations associées Absence ou tabac exclusif Alcool, cocaïne, benzodiazépines, autres drogues QUELLES REPONSES APPORTER? «Le sevrage brutal d opiacé au cours de la grossesse fragilise le fœtus et peut entrainer son décès.» «La substitution par méthadone ou Subutex réduit les risques pour la grossesse et améliore la prise en charge de l enfant» «Votre grossesse est une grossesse à risque qui nécessite une prise en charge spécialisée en lien avec les professionnels qui vous entourent» Validation : 12 mars 2009 Coordination : P BOULOT - C CHANAL - G CRIBALLET Mise à jour : octobre 2009

FICHE TECHNIQUE : Consommation d opiacés pendant la grossesse Page 2/2 QUE FAIRE? Attitude du consultant Collaboration avec les addictologues Suivi de grossesse Travail en réseau Hospitalisations Quand et pourquoi rechercher les toxiques? Accouchement Suites de couches Arrêt des consommations Buprénorphine ou méthadone bien équilibrée Héroïne ou mésusage d un traitement de substitution Féliciter d avoir pu en parler. Rassurer. Etre discret par rapport { l entourage. Evaluer les consommations à chaque consultation Expliquer suivi de grossesse à risque Proposer une consultation avec un addictologue pour faire le point sur son parcours et préparer l après grossesse A1* Demander un courrier au médecin prescripteur précisant le traitement de la patiente et l associer au suivi A2** + Echo mensuelle pour biométries et col utérin 28SA : monitoring fœtal tous les 15j à domicile Proposer une hospitalisation en maternité si possible pour initialiser ou équilibrer un traitement en lien avec un addictologue A2** + écho col + biométries, dopplers tous les 15 jours 28 SA : monitoring fœtal hebdomadaire à domicile Proposer entretien prénatal précoce pour évaluer situation globale Préparation à la naissance et suivi à domicile par sage-femme de proximité libérale ou PMI Soutien pédopsychiatrique au cas par cas pendant la grossesse et après l accouchement Anticiper le retour au domicile et évaluer les conditions d accueil de l enfant Cs anténatale avec un pédiatre entre 26 et 34 SA Visite de la maternité (salle de naissance, suites de couches, néonatalogie ) Consultation d anesthésie (attention Nubain ) Intérêt d un référent pour la coordination du suivi global Contacter le médecin prescripteur (le dire à la patiente) Commande du traitement de substitution et administration par la sage-femme ou l infirmière Dans le bilan étiologique de MAP, HRP, MFIU (recherche dans les urines : opiacés, cocaïne, amphétamines, benzodiazépines) A l accouchement recherche dans les urines maternelles et/ou dans le méconium pour adapter la prise en charge de l enfant, en informer la mère Niveau 1, 2, 3 Pas d hospitalisation du bébé Niveau 2, 3 conseillé Faire AgHbs, Ac anti HVC, Ac anti HIV si injection ou pas de résultats récents Informer de la naissance les intervenants libéraux et PMI Communiquer avec les mères : être attentif { l expression de leurs émotions, les soutenir dans l épreuve que représente le sevrage de leur enfant Examen attentif de l enfant (risque SAF si alcool en début de grossesse) Surveillance du bébé par score de Finnegan en maternité ou en pédiatrie (à faire devant la mère) Organiser rencontre mère-puéricultrice de PMI avant la sortie Allaitement favorisé favorisé contre indication à discuter Suivi de l enfant Contraception Suivi habituel Enfant vulnérable, suivi spécifique de nouveau-né à risque dans le Réseau d Aval. Suivi puéricultrice de PMI Proposer la pose d ImplanonR en suites de couches avant la sortie *A1: avis gynéco ou autre spécialiste conseillé - **A2 : avis gynéco nécessaire + avis autres spécialiste (HAS 2007 : suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées Validation : 12 mars 2009 Coordination : P BOULOT - C CHANAL - G CRIBALLET Mise à jour : octobre 2009