REGIME GENERAL FRAIS MEDICAUX ENSEMBLE DU PERSONNEL Ce document complète mais ne se substitue pas à la notice d information de l assureur qui est à votre disposition auprès des services de la DRH et qui seule définit les engagements de l assureur.
SOMMAIRE REGIME DES FRAIS MEDICAUX Votre centre de gestion santé 2 Votre centre d appel téléphonique 2 Modalités d adhésion au contrat Frais de santé 3 LA PROCEDURE DE REMBOURSEMENT DES FRAIS MEDICAUX Bénéficiaires des garanties 4 Le tiers payant pharmaceutique 5 Le tiers payant élargi 6 La télétransmission «NOEMIE» 7 Le règlement des prestations 8 et 9 VOTRE CONTRAT FRAIS DE SANTE Vos garanties 10 à 12 Le choix de l option 13 Dispositions applicables aux ayants droit 14 Cessation ou suspension des garanties 15 Possibilité de maintien des garanties après suspension ou rupture du contrat de travail 16 Maintien des prestations pour le personnel licencié 17 Ce résumé vous est donné à titre indicatif, et ne saurait se substituer aux termes du contrat ou de ses avenants. 1
REGIME DES FRAIS MEDICAUX Contrat UNIPREVOYANCE N 5560 0036 Nous vous remettons ce guide de gestion, afin de faciliter les formalités à accomplir dans le cadre du régime frais de santé de votre entreprise. Il a pour objectif de définir vos relations avec le centre de gestion MERCER à chaque évènement de la vie de votre contrat, et de vous informer des modalités pratiques de gestion. Votre centre de gestion SANTE MERCER «PREVOYANCE SANTE RETRAITE» Pisseloup 52501 FAYL LA FORET CEDEX Votre centre d appel téléphonique Un centre d accueil téléphonique est à votre disposition : du lundi au vendredi de 8h30 à 18h30 le samedi matin de 8h30 à 12h30 Par téléphone Par mail : 0 820 206 562 (0,15 la minute) centre.pisseloup@mercer.com 2
MODALITES D ADHESION AU CONTRAT FRAIS DE SANTE Vous devez compléter le bulletin individuel d affiliation remis par votre service du personnel. Les mentions qui y figurent permettront au centre de gestion de disposer des éléments nécessaires au traitement des dossiers. Dès que l ensemble des informations sera enregistré, une ou deux cartes de tiers payant suivant votre situation de famille, vous seront adressées à votre domicile. Les remboursements complémentaires se font dans le cadre des liaisons informatiques avec la Sécurité sociale sous réserve que vous transmettiez au centre de gestion la photocopie de votre attestation de Carte Vitale comme il l est indiqué sur le bulletin d affiliation. Si toutefois, votre conjoint bénéficie pour sa part d un autre régime complémentaire, il est préférable que la liaison informatique soit établie en premier lieu avec son propre régime. Il pourra cependant présenter par la suite, les frais pouvant encore rester à charge, à MERCER. Conformément à la loi Informatique et Libertés, si vous souhaitez vous opposer à cette transmission, vous devrez manifester votre refus par écrit au centre de gestion. 3
BENEFICIAIRES DES GARANTIES Votre affiliation est obligatoire et vous devez remplir le bulletin d affiliation frais de santé Mercer dans lequel vous pourrez inscrire vos bénéficiaires. Quelles sont les personnes qui peuvent bénéficier des garanties? Vous-même, Votre conjoint à charge au sens de la Sécurité sociale ou bénéficiant de son propre chef d un régime de Sécurité sociale (régime général, régime des travailleurs non salariés, ), En l absence de conjoint, votre concubin à charge au sens de la Sécurité sociale ou, sous réserve d une attestation sur l honneur de vie commune depuis au moins 2 ans, votre concubin bénéficiant de son propre chef d un régime de Sécurité sociale (régime général, régime des travailleurs non salariés, ), En l absence de conjoint ou de concubin, votre partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité (PACS) depuis au moins 2 ans, à charge au sens de la Sécurité sociale ou bénéficiant de son propre chef d un régime de Sécurité sociale (régime général, régime des travailleurs non salariés, ), Vos enfants, et s ils vivent dans votre foyer, ceux de votre conjoint, concubin ou de votre partenaire lié par un PACS, reconnus à charge au sens fiscal, s ils sont âgés de moins de 18 ans accomplis, Vos enfants, et s ils vivent au foyer, ceux de votre conjoint, concubin ou de votre partenaire lié par un Pacte civil de Solidarité (PACS) : à charge au sens de la Sécurité sociale et âgés de moins de 20 ans, âgés de moins de 28 ans et affiliés au régime de la Sécurité sociale des étudiants, âgés de moins de 28 ans et poursuivant des études secondaires ou supérieures, ou une formation en alternance, âgés de moins de 28 ans et étant à la recherche d un premier emploi, inscrits au Pôle Emploi et ayant terminé ses études depuis moins de 6 mois (les enfants ayant suivi une formation en alternance et connaissant une période de chômage à l issue de leur formation sont considérés comme primo-demandeurs emploi), Quel que soit leur âge, s ils perçoivent une des allocations pour adultes handicapés (loi du 30 juin 1975), sous réserve que cette allocation leur ait été attribuée avant leur 21 ème anniversaire. Vos ascendants à charge au sens de la Sécurité sociale, Les ascendants de votre conjoint, de votre concubin ou de votre partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité (PACS) à charge de la Sécurité sociale, Les personnes à votre charge au sens de la Sécurité sociale et vivant sous votre toit. 4
LE TIERS PAYANT PHARMACEUTIQUE Le tiers payant total Pour bénéficier de cet avantage, il vous suffit de présenter vos cartes de Sécurité sociale et MERCER au pharmacien. Celui-ci envoie sa facture à la Sécurité sociale et à MERCER, lesquelles lui remboursent directement les frais avancés. Le tiers payant partiel Dans le cas où, exceptionnellement, vous avez réglé uniquement la part complémentaire (c est-à-dire, que seul le tiers payant Sécurité sociale a été réalisé), vous devez nous adresser la facture des frais réglés En effet, à ce jour, l image informatique qui nous est transmise par la Sécurité sociale ne nous permet pas de savoir si vous avez fait du tiers payant total (Sécurité sociale + MERCER) ou du tiers payant partiel (uniquement Sécurité sociale). Le bordereau Sécurité sociale ne précise que la mention «Frais réglés directement au pharmacien». Pour recevoir votre règlement complémentaire, pensez à nous informer par écrit de votre avance de frais accompagnée de la facture acquittée Pour éviter des démarches administratives, nous vous conseillons d éviter le tiers payant partiel Sans tiers payant Vous réglez la totalité de la facture. Procédez comme habituellement pour vous faire rembourser par MERCER en envoyant votre feuille de soins à la Sécurité sociale. Si vous avez choisi de bénéficier de la connexion directe avec MERCER, le règlement complémentaire se fera directement sur votre compte bancaire. Dans le cas contraire, transmettez à votre centre de gestion l original du décompte de la Sécurité sociale. A réception du décompte, MERCER vous règlera les prestations complémentaires. 5
Centres hospitaliers, cliniques et centres de soins Soins externes : Vous présentez vos cartes Vitale et d adhérent MERCER. Vous réglez uniquement les frais non pris en charge par votre régime complémentaire, dans le cadre d un accord avec MERCER. Hospitalisation (en secteur conventionné) : Vous demandez au centre de gestion MERCER dont les coordonnées figurent sur votre carte, d émettre une attestation de prise en charge (pour l hospitalisation médicale). En cas d hospitalisation chirurgicale, cette demande devra être adressée au centre de gestion PROBTP. Vous réglez uniquement les frais non pris en charge par votre régime complémentaire. Pour obtenir une prise en charge Vous téléphoner à votre centre de gestion en lui précisant : Les coordonnées de l établissement hospitalier : adresse et n de Fax, Le service traitant, La date d entrée. Laboratoires d analyses médicales, kinésithérapeutes, infirmiers, ambulanciers, radiologues Vous présentez vos cartes Vitale et Tiers payant MERCER ainsi que votre prescription médicale. Vous réglerez uniquement les frais non pris en charge par votre régime complémentaire. Opticiens, dentistes LE TIERS PAYANT ELARGI Si vous avez des frais optiques ou dentaires : Sur simple appel téléphonique, le centre de gestion adressera à votre praticien un formulaire «attestation de prise en charge» à signer et compléter pour la partie «Descriptif et montant des prestations». A réception de ce document, le centre de gestion établit l accord de prise en charge qui indique le montant du remboursement MERCER et le montant restant à votre charge. Vous réglerez le montant correspondant au remboursement Sécurité sociale et aux frais non pris en charge par votre régime complémentaire Pour tout acte onéreux, nous vous conseillons de demander un devis à votre praticien et l adresser au centre de gestion pour obtenir une estimation du montant des remboursements. 6
LA LIAISON INFORMATIQUE AVEC VOTRE CAISSE DE SECURITE SOCIALE TELETRANSMISSION NOEMIE Principe de fonctionnement de la télétransmission «NOEMIE» Norme Ouverte d Échange Maladie avec les Intervenants Extérieurs Les décomptes sont télétransmis par la S.S directement à Mercer. Ils sont traités sous 24 heures CPAM Traite Feuille de Soins Virement 7
LE REGLEMENT DES PRESTATIONS Si vous avez choisi le système de télétransmission NOEMIE : A réception de votre feuille de soins (électronique ou papier), votre Caisse Primaire d Assurance Maladie : Traite votre dossier, Transmet par liaison informatique à Mercer une copie de votre décompte Vous adresse un décompte tous les 91 jours à conserver. La connexion entre la CPAM et MERCER est effective dès lors que figure sur votre décompte de Sécurité sociale la mention «transmis à votre organisme complémentaire xxx». A réception des informations transmises par votre Caisse Primaire d Assurance Maladie, Mercer : Vous règle les prestations complémentaires par virement, Vous adresse tous les 15 de chaque mois un décompte mensuel regroupant les prestations réglées. Important : pour les soins spécifiques tels que Prothèses Dentaires ou Optique pensez à adresser vos factures justificatives à Mercer simultanément à l envoi de votre feuille de soins à la Sécurité sociale si vous n avez pas utilisé votre carte Vitale. Si vous n avez pas choisi le système de télétransmission NOEMIE : A réception de votre feuille de soins, votre Caisse Primaire d Assurance Maladie : Traite votre dossier, Vous adresse un décompte tous les 28 jours. Vous devez alors transmettre l original de ce décompte à votre centre de gestion Mercer. A réception de ce décompte, Mercer : - Vous règle les prestations complémentaires par virement, - Vous adresse tous les 15 de chaque mois un décompte mensuel regroupant les prestations réglées. Important : pour les soins spécifiques tels que Prothèses Dentaires ou Optique pensez à joindre avec votre décompte de Sécurité sociale vos factures justificatives. 8
LE REGLEMENT DES PRESTATIONS MERCER «PREVOYANCE SANTE RETRAITE» Pisseloup 52501 FAYL LA FORET CEDEX 0 820 206 562 Que devez-vous adresser au centre de gestion Mercer dans le cadre de vos remboursements? Changement de la situation de famille Changement d adresse Adressez au centre de gestion : - naissance: extrait d acte de naissance - Mariage, PACS : certificat de mariage ou Pacs - concubinage : attestation de concubinage - Enfant scolarisé : certificat de scolarité pour les enfants à charge de plus de 18 ans. Informez votre centre de gestion par écrit. Changement de coordonnées bancaires Transmettez au centre de gestion un relevé d identité bancaire ou postal. Changement de centre de Sécurité Sociale Transmettez au centre de gestion une copie de l attestation accompagnant votre carte Vitale ( à jour) En cas d hospitalisation Vous pouvez demander à votre centre de gestion une prise en charge des frais liés à l hospitalisation. Il convient alors de communiquer par téléphone ou par télécopie, les renseignements suivants : - votre numéro de Sécurité Sociale - le nom, l adresse, le numéro de fax ou de téléphone du lieu d hospitalisation, le service, - la date d entrée d hospitalisation. Rappel : en cas d hospitalisation chirurgicale, la demande devra être adressée au centre de gestion PROBTP 9
VOS GARANTIES 10
VOS GARANTIES REGIME DE BASE Les garanties ci-dessous s entendent en complément des prestations versées par la Sécurité sociale et tout autre organisme, sauf indication contraire, et dans la limite des frais réels engagés. Hospitalisation médicale Frais de séjour et honoraires Forfait journalier hospitalier PRESTATIONS Chambre particulière (limitée à 5 jours lors d une maternité) Frais d accompagnement enfant de 12 ans (maximum 30 jours par hospitalisation) régime de BASE 100% FR - RSS 100% FR 2 % PMSS (1) / jour 1,5 % PMSS (1) / jour Indemnité journalière en cas d hospitalisation > 24 h 15.24 par jour Personnel Cadre et ETAM Du 1er au 8ème jour d hospitalisation Personnel Ouvrier Du 1er au 90ème jour d hospitalisation Frais médicaux courants Consultations, visites généralistes 135% BR RSS Consultations, visites spécialistes 135 % BR - RSS Auxiliaires médicaux, biologie médicale, 100% BR RSS Actes médicaux nécessitant des radiations ionisantes 100 % BR RSS Actes de chirurgie et de spécialistes de coefficient < K50 (y compris ceux pratiqués lors d une hospitalisation de <24h) 100 % BR RSS Transport en ambulance accepté par la Sécurité sociale 100 % BR RSS Pharmacie prise en charge SS 100% TM Vaccins non pris en charge par la SS (prescrits par un médecin) 6% PMSS (3) / bénéficiaire / an Prothèses non dentaires Prothèses auditives prises en charge par la SS 150% RSS orthopédie, autres prothèses prises en charge par la SS Prothèses auditives, orthopédie, autres prothèses non prises en charge par la SS Dentaire l indemnité complémentaire des postes dentaire, à l exception des soins, est limitée Soins dentaires Inlays, onlays, parodontose, prophylaxie dentaire Orthodontie prise en charge par la SS Orthodontie non prise en charge par la SS Prothèses dentaires prises en charge ou non par la SS Piliers de bridge sur dent saine (sur la base de SPR 50) Implants dentaires (2) (sur base de SPR50) Optique : Limitation d'une paire de lunettes / an / bénéficiaire 100% RSS NON PRISE EN CHARGE 125% BR - RSS 175% BR 175 % BR - RSS NON PRISE EN CHARGE 175 % BR - RSS 175 % BR 175 % BR Par verre (4) 70 % FR RSS (minimum 76.22 ) Monture (4) 3 % PMSS (3) Lentilles prises en charge ou non par la SS prescrites par un ophtalmologiste (y compris jetables) Chirurgie réfractive (5) Médecine douce Ostéopathie, chiropraxie, acupuncture Divers Cures thermales prises en charge par la SS (frais de transports et séjour) Détartrage complet sus et sous gingival des dents (maxi 2 séances) Dépistage de l hépatite B 1524,50 / an / bénéficiaire 2 % PMSS (3) / an / bénéficiaire 225 / bénéficiaire /an pour les 2 yeux en remplacement du remboursement des verres et de la monture 0,5 % PMSS (maxi 4 séances / an / bénéficiaire) 100% FR, maxi 152,45 /bénéficiaire / an 125 % BR - RSS 100% TM (1) En vigueur au 1 er jour de l hospitalisation - (2) Incluant la pose de l implant (phase opératoire), le faux moignon implantaire et la couronne sur implant - (3) En vigueur au jour de la dépense (4) la prise en charge de l institution est limitée à une paire par bénéficiaire et par année civile sauf pour les verres en cas de changement du défaut visuel d au moins 0.5 dioptrie constaté par un ophtalmologiste (5) en remplacement du remboursement des verres et de la monture. FR : Frais Réels - BR : Base de Remboursement (anciennement nommé : Tarif de Convention = TC) PMSS : Plafond Mensuel de Sécurité sociale - RSS : Remboursement de la Sécurité sociale TM : Ticket Modérateur 11
VOS GARANTIES OPTION 1 et 2 Les garanties ci-dessous s entendent en complément des prestations versées par la Sécurité sociale et tout autre organisme, sauf indication contraire, et dans la limite des frais réels engagés. Hospitalisation médicale PRESTATIONS OPTION 1 OPTION 2 Frais de séjour et honoraires 100% FR - RSS 100% FR - RSS Forfait journalier hospitalier 100% FR 100% FR Chambre particulière (limitée à 5 jours lors d une maternité) 2,5 % PMSS (1) / jour 3 % PMSS (1) / jour Frais d accompagnement enfant de 12 ans (maximum 30 jours par hospitalisation) 2 % PMSS (1) / jour 2,5 % PMSS (1) / jour Indemnité journalière en cas d hospitalisation > 24 h 15.24 par jour 15.24 par jour Personnel Cadre et ETAM Du 1er au 8ème jour d hospitalisation Du 1er au 8ème jour d hospitalisation Personnel Ouvrier Du 1er au 90ème jour d hospitalisation Du 1er au 90ème jour d hospitalisation Frais médicaux courants Consultations, visites généralistes 175% BR RSS 300% BR RSS Consultations, visites spécialistes 200 % BR - RSS 300 % BR - RSS Auxiliaires médicaux, biologie médicale, 125% BR RSS 300% BR RSS Actes médicaux nécessitant des radiations ionisantes Actes de chirurgie et de spécialistes de coefficient < K50 (y compris ceux pratiqués lors d une hospitalisation de <24h) Transport en ambulance accepté par la Sécurité sociale 125 % BR RSS 300 % BR RSS 125 % BR RSS 300 % BR RSS 125 % BR RSS 300 % BR RSS Pharmacie prise en charge SS 100% TM 100% TM Pharmacie non remboursée par la SS mais prescrite médicalement Vaccins non pris en charge par la SS (prescrits par un médecin) Prothèses non dentaire prises en charge SS 25 % FR 25 % FR 6% PMSS (3) / bénéficiaire / an 6% PMSS (3) / bénéficiaire / an Prothèses auditives prises en charge par la SS 200% RSS majorée de 114,50 200% RSS majorée de 114,50 orthopédie, autres prothèses prises en charge par la SS Prothèses auditives, orthopédie, autres prothèses non prises en charge par la SS Dentaire l indemnité complémentaire des postes dentaire, à l exception des soins, est limitée à : 100 % RSS majorée de 114,50 100 % RSS majorée de 114,50 Non Prises en charge 457,50 / an / bénéficiaire Soins dentaires 125% BR - RSS 250% BR - RSS Inlays, onlays, parodontose, prophylaxie dentaire 400% BR 450% BR Orthodontie prise en charge par la SS 400 % BR - RSS 450 % BR - RSS Orthodontie refusée et débutant avant le 16eme anniversaire de l'enfant (6 semestres maxi) Non Prise en charge 200 % BR Prothèses dentaires prises en charge ou non par la SS 400 % BR - RSS 450 % BR - RSS Piliers de bridge sur dent saine (sur la base de SPR 50) Implants dentaires (2) (sur base de SPR50) Optique : Limitation d'une paire de lunettes/an / bénéficiaire 400 % BR 450 % BR 400 % BR 450 % BR Par verre (4) 80 % FR RSS (minimum 76.22 ) 90 % FR RSS (minimum 76.22 ) Monture (4) 5 % PMSS (3) 8 % PMSS (3) Lentilles prises en charge ou non par la SS prescrites par un ophtalmologiste (y compris jetables) à 2286,80 / bénéficiaire / an à 3049 / bénéficiaire / an 3,5 % PMSS (3) / an / bénéficiaire 6 % PMSS (3) / an / bénéficiaire Chirurgie réfractive (5) Médecine douce Ostéopathie, chiropraxie, acupuncture Divers Cures thermales prises en charge par la SS (frais de transports et séjour) Détartrage complet sus et sous gingival des dents (maxi 2 séances) 305 / bénéficiaire /an pour les 2 yeux en remplacement du remboursement des verres et de la monture 1 % PMSS (maxi 4 séances / an / bénéficiaire) 381 / bénéficiaire /an pour les 2 yeux en remplacement du remboursement des verres et de la monture 1,5 % PMSS (maxi 4 séances / an / bénéficiaire) 100% FR, maxi 305 /bénéficiaire / an 100% FR, maxi 457,50 /bénéficiaire / an 125 % BR - RSS 125 % BR - RSS Dépistage de l hépatite B 100% TM 100% TM (1) En vigueur au 1 er jour de l hospitalisation - (2) Incluant la pose de l implant (phase opératoire), le faux moignon implantaire et la couronne sur implant - (3) En vigueur au jour de la dépense (4) la prise en charge de l institution est limitée à une paire par bénéficiaire et par année civile sauf pour les verres en cas de changement du défaut visuel d au moins 0.5 dioptrie constaté par un ophtalmologiste (5) en remplacement du remboursement des verres et de la monture. FR : Frais Réels - BR : Base de Remboursement (anciennement nommé : Tarif de Convention = TC) PMSS : Plafond Mensuel de Sécurité sociale - RSS : Remboursement de la Sécurité sociale TM : Ticket Modérateur 12
CHOIX DE L OPTION Vous effectuez votre choix, qui vaut tant pour vous-même que pour vos ayants droit, lors de votre admission à l assurance. L affiliation à une option est effectuée pour 3 ans minimum, sauf en cas de : Changement pour une option supérieure, Changement pour une option inférieure, si votre conjoint peut justifier d une adhésion récente à un régime complémentaire extérieur Modification de la situation de famille, Perte d emploi de votre conjoint. La date d admission au titre de la nouvelle option est fixée comme suit selon le cas : Modification de votre situation de famille ou perte d emploi de votre conjoint : dés ladite modification ou perte, sous réserve que la demande de changement nous parvienne dans le mois qui suit cet événement. PRISE EN CHARGE DES FRAIS AU TITRE DE LA NOUVELLE OPTION Un changement d option se fera sans délai de carence : Pour une affiliation immédiate En cas de changement de situation de famille et sur justificatif (mariage, naissance ou adoption d un enfant, divorce, décès d un ayant droit.). En cas de perte de l emploi du conjoint (sur justificatif). Dans tous ces cas la prise en charge au titre de la nouvelle option se fait à la date de la modification de la situation du salarié sous réserve de la réception de la demande. Un changement d option se fera avec des délais de carence : Pour une augmentation ou une baisse de niveau de garantie en dehors des cas énoncés ci-dessus (affiliation immédiate, changement de situation de famille, perte d emploi du conjoint ) En cas d affiliation des ayant - droits (passage d une cotisation isolé à une cotisation famille) sans justification de changement de situation de famille Les délais de carence sont alors les suivants : 6 mois pour les soins et prothèses dentaires, l orthopédie et les autres prothèses, l optique, les cures thermales 3 mois les frais médicaux courants et l hospitalisation médicale 13
DISPOSITIONS APPLICABLES AUX AYANTS DROIT Date d admission à l assurance : A la date de votre admission à l assurance si vous avez opté pour une cotisation «participant avec ayant(s) droit bénéficiaire(s)» et que les ayants droit figurent sur votre bulletin individuel d affiliation initial. A la date à laquelle au moins un membre de votre famille répond à la définition visée au paragraphe «BENEFICIAIRES DE LA GARANTIE» du contrat si la demande pour une cotisation «participant avec ayant(s) droit» est reçue dans les 30 jours qui suivent ladite date, Dans tous les autres cas : le premier jour du mois civil qui suit la réception de votre demande pour une cotisation «participant avec ayant(s) droit bénéficiaire(s)». Les frais médicaux sont alors pris en charge dans la mesure où ils ont été exposés après les délais d attente suivants : - 6 mois pour les soins et prothèses dentaires, l orthopédie et les autres prothèses, l optique, les cures thermales - 3 mois pour les autres frais Toutefois, ces délais sont supprimés dans les cas ci-après : Frais consécutifs à un accident survenu postérieurement à la date d admission à l assurance de l ayant droit, Continuité d assurance (assurance antérieure offrant des prestations au moins équivalentes) Radiation de l assurance : Si vous avez opté pour une cotisation «participant avec ayant(s) droit bénéficiaire(s)», vous pouvez à tout moment demander une cotisation «participant seul bénéficiaire». La radiation de l assurance des ayants droit intervient alors le dernier jour du mois civil qui suit la réception de la demande. Cette radiation est définitive. 14
CESSATION OU SUSPENSION DES GARANTIES Cessation de garanties Au dernier jour du mois de la rupture du contrat de travail Suspension de garanties Lors de la suspension du contrat de travail pour les raisons suivantes : congé sabbatique, congé pour création d entreprise, congé parental d éducation, service national, périodes d exercices militaires, de mobilisation ou de captivité, détention pénitentiaire 15
MAINTIEN DES GARANTIES Maintien des garanties à titre facultatif et onéreux Après rupture ou suspension du contrat de travail si le salarié en fait la demande dans les délais, les garanties sont maintenues sous réserve du paiement d une cotisation spécifique et entièrement à sa charge dans les conditions prévues desquelles s ajoutent au contrat les frais chirurgicaux pour les cas suivants : Effet : Préretraité, Retraité, Licenciement dans le cadre d une invalidité, Congé sans solde (congé parental, congé de formation, congé sabbatique ou congé pour création d entreprise sous réserve qu ils continuent à relever de la Sécurité sociale, Veuves, veufs, concubins et partenaires liés par un PACS d un participant décédé. Les demandes individuelles d affiliation doivent être adressées chez MERCER dans le mois suivant le départ du participant ou la date d émission du contrat d adhésion pour le personnel déjà en congé. LE DEPASSEMENT DE CE DELAI ENTRAINE FORCLUSION DEFINITIVE. La date d effet de la garantie individuelle est celle du départ en congé ou celle du contrat d adhésion pour le personnel déjà en congé. 16
MAINTIEN DES PRESTATIONS POUR LE PERSONNEL LICENCIE A TITRE FACULTATIF ET GRATUIT Après licenciement et prise en charge par le Pôle Emploi, l article 14 de l Accord National Interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2008 relatif à la modernisation du marché du travail prévoit la portabilité de la couverture complémentaire santé dans les conditions ci après : Effet Ce texte prévoit que la portabilité des garanties de la couverture complémentaire santé bénéficie aux salariés : - dont le contrat de travail a été rompu, - bénéficiant de l indemnisation de l assurance chômage, - dont les droits à couverture complémentaire ont été ouverts dans l entreprise. Cotisation Le financement du maintien de ces garanties est assuré par un système de mutualisation pour une durée variant suivant l ancienneté et au maximum 9 mois courants à compter de la date de rupture du contrat de travail. Cette mutualisation bénéficie à toutes les catégories de salariés, à savoir aux ouvriers, aux ETAM et aux cadres. Ainsi, tout salarié du groupe bénéficiant de la portabilité des droits prévue à l'article 14 précité, se verra accorder la couverture complémentaire frais de santé sans contrepartie de cotisation.. 17
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