Les variations de textures d un régime Attention, seule un professionnel de la diététique a le droit d élaborer un régime pour des patients. Est considéré comme exerçant la profession de diététicien toute personne qui, habituellement, dispense des conseils nutritionnels et, sur prescription médicale, participe à l'éducation et à la rééducation nutritionnelle des patients atteints de troubles du métabolisme ou de l'alimentation, par l'établissement d'un bilan diététique personnalisé et une éducation diététique adaptée. L exercice illégal du métier de diététicien est puni d un an d emprisonnement et de 15 000 euros d amende. Introduction Pour que manger redevienne ou reste un plaisir. Manger est un acte essentiel à la vie, mais aussi à la survie en bonne santé. C est, après la respiration, l instinct le plus primordial. Les textures modifiées doivent être prescrites Rappels Quelle que soit la consistance des aliments que nous mangeons, la mastication (broyage des aliments par les dents) et la salivation nous permettent de les transformer en une pâte homogène et visqueuse propice à être avalée. Lorsque la mastication est difficile, cette préparation est impossible. Il est nécessaire que l'aliment consommé soit déjà d'une consistance permettant la déglutition. Les aliments solides, en morceaux, sont donc déconseillés si la mastication est absente ou défectueuse car ils seront très difficiles à avaler. Ces derniers risquent de passer par les voies aériennes qu'ils peuvent obstruer («fausse route»). But du régime Limiter le travail de mastication Favoriser la phase de déglutition Adapter la texture selon les possibilités de chacun et selon sa pathologie, Indications Traumatismes faciaux Dysgueusie : goût modifié (âge, médicaments, mycoses) Troubles de la déglutition : AVC (central, tronc), Parkinson, démences, SLA... Diverticule de Zenker et achalasie du SSO Mucites : post chimiothérapie, post radiothérapie, mycoses Altération de la dentition Fatigabilité à la mastication : presbyphagie, asthénie Hyposialie Polypnée Troubles de la vigilance
Le régime Hachée Liquide Normal Moulinée Mixée La problématique des patients sous régime à texture modifiée : Il est très difficile d atteindre la satiété et de couvrir les besoins nutritionnels, Il y a perte de l appétit, l envie de manger Lorsque la mastication et la déglutition ne peuvent se faire normalement, pour stimuler l appétit, il est souhaitable, bien sûr, d enrichir mais surtout de ne pas oublier : Fractionner ; Varier ; Relever le goût des plats ; Veiller à une présentation soignée proche d une alimentation de texture normale ; Accompagner, écouter, adapter et personnaliser. La texture hachée Dans la texture hachée, l élément protidique (viande, poisson, œufs...) est haché ou tendre et additionnée de légumes non transformés. C est une alimentation normale et équilibrée destinée à soulager les efforts de mastication. La granulométrie est inférieure à 0,5 cm. On la conseille à chaque fois que la mastication s avère difficile (mauvaise denture, prothèse inefficace, blessures faciales ) ou lorsqu il existe des difficultés à déglutir. Elle doit en revanche couvrir tous les besoins en énergie de l organisme et elle peut être combinée à un autre régime (exemple : haché-diabétique). La texture moulinée Elle est composée de viande moulinée avec sauce ou jus et de légumes moulinés. Les composantes sont présentées séparément et ont un aspect «purée». Alimentation tendre sans crudités. Riz, coquillette et semoule autorisé. La granulométrie est inférieure à 0,3 cm
La texture mixée La texture mixée a une texture homogène sans morceaux avec viandes et légumes de consistance épaisse. La viande est mixée à part avec du jus. La texture est hyper lisse. Elle est possible également pour les desserts avec des fruits frais mixés. La granulométrie est inférieure à 0,1 cm, sans morceau. C est une alimentation normale et équilibrée composée d'aliments ayant une texture pâteuse, bien mixée, sans morceau, pépin On la conseille à chaque fois que la mastication est impossible et/ou que la déglutition ne peut pas se faire normalement (nourrissons, chirurgies lourdes faciales ou même digestives, denture en très mauvais état ou inexistante ). Les aliments adaptés à la texture mixée sont la viandes tendres sans le gras et les poissons mixés, œufs (sauf durs) ou préparations molles aux œufs, pas de charcuteries sauf jambon mixé, terrines, lait, yaourts natures ou parfumés, fromages blancs, céréales et légumineuses en purée, petites pâtes, légumes et fruits cuits ou crus mixés en purée ou en mousse, produits sucrés de type entremets, flans, glaces, crèmes Il est important, quand on le peut, de séparer la viande du légume, le mélange se faisant devant le consommateur. La perception du goût est modifiée. La texture liquide L alimentation est fluide, prise au biberon, au verre ou à la paille. Elles se composent d eau ou de boissons pétillantes ou gélifiées. Il est également possible d épaissir n importe quel liquide avec de la poudre épaississante (texture sirupeuse, gel plus ou moins épais). Par ailleurs, on peut aussi jouer sur la température (glacé ou chaud) pour faciliter le réflexe de la déglutition, en fonction de la personne. Le régime TTB : thé, tisane, bouillon. Ce régime est utilisé en reprise de l alimentaire per os après intervention chirurgicale. Ce régime peut être associé à une alimentation parentérale pour apporter les nutriments manquants. Il est généralement de courte durée. Le régime lacté. Comme son nom l indique, il est composé principalement de laitages. Il est souvent fractionné en 6 repas et consommé tiède ou froid. Les indications pour le mettre en place sont les hématémèses du tube digestif haut, les poussées ulcéreuses, la reprise de l alimentation après amygdalectomie.
Synthèse Texture Mixée Moulinée Hachée Liquide Texture lisse, petits Aliments fondants Aliments à texture Fluide, prise au volumes, enrichis et en bouche. tendre. biberon, au verre ou Définition fractionnées. à la paille. Exemple Assiette lisse Purée de légumes enrichies (beurre ou fromage frais) Sauces fines Bouillie Fromage blanc, yaourts Entremets, flans Compotes fines Mousse de fruits Glaces Crèmes enrichies Haché fin de viande Haché fin de poisson Haché fin de jambon Œuf dur haché Jambon haché Biscuits secs humidifiés Mousse de poisson Mousse de légumes Entremets à la semoule fine Compote Purée de légumes Banane écrasée Viande hachée ou tendre Lasagnes, raviolis, cannellonis Poisson sans arêtes Jambon coupé fin Quenelles Omelette nature Pâtes moyennes bien cuites Légumes bien cuits pouvant s écraser à la fourchette. Fruits cuits fondants Fruits bien mûrs Fromages à pâte molle avec croûte fine bien fait (camembert, brie, Saint Paulin ) TTB, lacté Bouillons de légumes ou de viandes filtrés Thés et cafés légers Tisane Eau Jus de fruits pressés et filtrés Laitages Entremets base d œufs, desserts laitiers Céréales infantiles avec du lait Laits parfumés Conseils généraux L adaptation des textures des boissons et des repas, doit se faire dans le respect des régimes : par exemple des pastilles code couleur sur les tables texture, adaptée aux personnes qui ont des difficultés de mastication sans troubles de la motricité linguale ni troubles de la déglutition. La texture mixée : adaptées aux personnes totalement édentées et/ou avec troubles de la déglutition mais aussi adaptation du volume en bouche après avoir repéré le geste alimentaire : mange trop vite, trop lentement, en met trop en bouche, a du mal à saisir les aliments. Adaptation matériel ergonomique : sièges adaptés, couverts ergonomiques (verre évasé ou à découpe nasale, cuillère à café, tapis antidérapant, assiette à rebord incurvé, manchons de couverts).
Positionnement de la personne pour boire et manger : - au fauteuil : bien calé, buste bloqué, dos droit, tête fléchie en avant (cale) - au lit : buste bien droit, tête fléchie en avant (cale), jambes un peu surélevées ou coussin sous les genoux pour caler le bassin noter si aide humaine nécessaire au repas, et le positionnement de l'accompagnant: sur le côté gauche (droitier) et plus bas que la personne âgée Personnalisation des repas (goûts, dégoûts) présentation soignée des textures modifiées proches de l alimentation normale : - plat du jour +++: cru ou cuit - goût relevé : épices (poivre, cumin,curry... ) pour la stimulation des sens (vue, odorat, goût), de la salivation et du goût (car le goût naît de la mastication par dispersion des molécules aromatiques) - températures variées des plats et boissons, - boissons variées : sirop, jus de fruits, vin, pétillant, eau gélifiée ou épaissie
Les risques microbiologiques liés à la réalisation de textures modifiées Le «mixé cuisiné» : les opérations de mixage et de mélange des composants, éventuellement précuits, sont réalisés avant la cuisson proprement dite comme pour un «plat cuisiné». La cuisson est suivie d un refroidissement rapide. La durée de vie du produit est fonction du traitement thermique appliqué. Lorsque cette durée de vie est supérieure à J+3, une validation par une étude de vieillissement doit être réalisée. Le «mixé à chaud» : cette méthode est utilisée notamment en liaison chaude. Le plat est mixé après cuisson. Chaud (température > 63 C), il est servi sans délai en liaison chaude aux consommateurs. Dans ce cas, il existe peu de risques sous réserve du respect des règles d hygiène de base. Le «mixé à froid» : cette méthode est utilisée notamment en liaison froide. Le plat refroidi est mixé à froid. Le mixage doit être effectué le plus près possible de la consommation avec des précautions d hygiène très strictes, car les risques de contamination et de développement microbien, lié notamment à l élévation de température, sont importants. Une validation par des contrôles microbiologiques est souhaitable et indispensable si la consommation est différée par rapport au mixage. Le «mixé sur place» : le plat est mixé à chaud en office avec des précautions d hygiène très strictes. La distribution doit suivre le hachage. Une validation par des contrôles microbiologiques est souhaitable. Les préparations froides mixées : le plat ne subit pas de cuisson. Il est mixé après sa préparation. La contamination du produit lors du mixage ou du conditionnement doit être évitée. Le travail depuis le mixage jusqu au stockage en salle de préparation froide, à une température de 12 C maximum, permet de limiter le développement microbien. La contamination des produits doit être évitée en respectant des règles strictes d hygiène du personnel et en utilisant des contenants propres. La reprise du développement microbien est limitée en maîtrisant le délai entre les étapes où la température du produit traverse des plages «tièdes». Dans une cuisine centrale, il convient de privilégier le mixage à froid avec une remise en température au moment de la consommation. Dans un office d unité, il vaut mieux mixer à chaud juste avant la consommation. Incidences à long terme Les apports conseillés Concernant les personnes asthéniques, anorexiques qui doivent modifier la texture des aliments, il est plus difficile de couvrir l apport énergétique nécessaire. D autant plus que ce changement de texture va augmenter le volume des préparations. Il faudra donc enrichir les préparations avec des protéines, lipides et glucides pour obtenir une densité nutritionnelle plus intéressante. Les enrichissements peuvent être de trois types : Les enrichissements protidiques : on rajoutera des produits d utilisation courante (viande, poisson, œuf, produits laitiers selon les préparations) ou des produits diététiques (poudre de protéines, poudre de lait écrémé);
Les enrichissements énergétiques : où l on recherchera une augmentation des teneurs en lipides (différents types de matières grasses selon les préparations) et en glucides (maltodextrine ou dextrine maltose qui apporte des glucides sans avoir de pouvoir sucrant) ; Les enrichissements mixtes : protidiques et énergétiques, comme le fromage par exemple. De plus, il existe des produits industriels pour les régimes hyper-énergétiques ou hyper-protidiques. Bon à savoir: dans les produits diététiques destinés à des fins médicales spécifiques, la poudre de lait écrémé est très intéressante, car elle permet d avoir un apport supplémentaire de protéines, un peu de glucides, sans acides gras saturés. Le plan psychologique C est toute une réflexion de fonctionnement qui doit être mise en œuvre autour des textures mixées C est aussi l état psychologique et affectif du patient qui doit être pris en compte. Au moment de consommer un aliment, tous nos sens sont mobilisés, avec une prépondérance pour l odorat et le goût, mais avec une part non négligeable pour la vue. Réintroduction : C est un régime que l on essayera de faire évoluer le plus vite possible selon une échelle de texture, avec comme fin possible, l alimentation normale. Cependant, la durée de ce régime de texture varie et va dépendre de la tolérance et des capacités personnelles de chacun. Au départ, lorsque la texture est liquide, elle évolue vers une texture mixée lisse homogène. Puis, la texture est moulinée en cas de fausses routes. Sinon, celle-ci évolue en texture hachée ou écrasée à la fourchette. Enfin, la texture des aliments est normale, les aliments sont entiers ou de base. Les ANC ne sont pas censés changer et il est faut les couvrir suffisamment. L enrichissement est particulièrement nécessaire pour une texture liquide. On constate par contre, qu il y a un manque de Vit C à moyen/long terme car les crudités sont difficilement consommables. Selon la pathologie, on pourra consommer des jus de fruits ou légumes crus mixés, qui pourront être gélifiés en cas de risques de fausse route. Si les carences sont toujours présentes, on préconisera une supplémentation médicamenteuse. L apport hydrique est relativement bien couvert, sauf dans les cas de fausse-route où les aliments liquides sont interdits. Il sera sinon possible de prendre de l eau, des jus et des bouillons gélifiés. De plus, il ne faudra pas oublier de boire pendants les repas.
Exemple de répartition Hachée PETIT DEJEUNER boisson +/- lait +/- sucre + 1 sachet de poudre lait ou autre produit laitier 1 produit céréalier (pain, pain de mie, biscottes, céréales) +/- beurre et confi ture ou miel 1 verre de jus de fruits à teneur garantie en vitamine C filtré. DEJEUNER Salade paysanne Lapin à la moutarde haché Mousseline de carottes Petits suisses nature Tiramisu GOUTER 1 boisson 1 produit laitier avec +/- céréales infantiles, ou crème HP+ DINER Potage de cresson Tarte chèvre tomate Crème dessert chocolat Mixée : PETIT DEJEUNER boisson +/- lait +/- sucre + 1 sachet de poudre lait ou autre produit laitier 1 produit céréalier + beurre et confi ture (miel) 1 verre de jus de fruits à teneur garantie en vitamine C. DEJEUNER Viande garniture moulinés et mélangés. Produit laitier (fromage à tartiner ou laitage) Dessert de texture lisse +/- pain GOUTER 1 boisson 1 produit laitier avec +/- céréales infantiles, ou crème HP+ DINER Potage Viande garniture moulinés et mélangés Produit laitier (fromage à tartiner ou laitage) Dessert de texture lisse +/- pain
Mouliné PETIT DEJEUNER DEJEUNER Boisson +/- lait +/- sucre + 1 sachet de poudre lait ou autre produit laitier 1 produit céréalier + beurre et confi ture (miel) 1 verre de jus de fruits à teneur garantie en vitamine C viande ou équivalent protidique mouliné garniture moulinée produit laitier (fromage à tartiner ou laitage) laitage, entremet lacté, fruit cuit maison. GOUTER 1 boisson 1 produit laitier DINER Potage Viande ou équivalent protidique mouliné Garniture moulinée Produit laitier (fromage à tartiner ou laitage) Laitage, entremet lacté, Fruit cuit maison. Pain ou biscottes en fonction des capacités de chaque résident ou patient Liquide PETIT DEJEUNER COLLATION DEJEUNER Boisson +/- lait +/- sucre + 1 sachet de poudre lait ou autre produit laitier 1 produit céréalier type céréales infantiles 1 verre de jus de fruits à teneur garantie en vitamine C Crème HP+ Lait parfumé Bouillons de légumes ou de viandes filtrés Eau Jus de fruits pressés et filtrés Laitages, Entremets à base d œufs, crème HP+ GOUTER Crème HP+ Lait parfumé DINER Idem déjeuner