Cadre Réservé à l administration : - N de dossier : - Date d envoi du dossier (cachet de la poste) : - Instructeur : - Observation : - Décision n : - Date d envoi de la notification : - Date de réception des factures : - Date de pré-mandatement : Formulaire de demande d aide «Eco-prime - chaudière fioul de plus de 15 ans» ETAT CIVIL Demandeur : M Mme Nom :... Prénom :. Date de Naissance :.. Adresse :.. CP :.. Ville :... Tél. : /... /... /. /. Tel portable : /... /... /. /. Email :... Autre propriétaire le cas échéant : M Mme Nom :... Prénom :. Date de Naissance :.. Adresse :.. CP :.. Ville :... Tél. : /... /... /. /. Tel portable : /... /... /. /. Email :... REVENU FISCAL DE REFERENCE DU/DES PROPRIETAIRES(S) POUR L ANNEE N-2 Demandeur Revenu fiscal de référence N-2 :. Autre propriétaire le cas échéant Revenu fiscal de référence N-2 :. RÉSIDENCE PRINCIPALE CONCERNÉE PAR LES TRAVAUX Type de logement : maison appartement résidence principale actuelle résidence principale après travaux Logement mis en location Année de construction :. Surface du logement 1 : m2 exprimée en SHON SHAB SdP (si différente) Adresse : CP :.. Ville :. 1 SHON = surface hors d œuvre nette, SHAB = Surface habitable, SdP = Surface de Plancher. Reportez la surface utilisée pour l audit thermique. Version du 29/08/2013 17:51 1/5
LES TRAVAUX PRÉVUS Organisme ayant réalisé l audit thermique :. Coût : TTC Date prévisionnelle de début des travaux :... /... /... Type de chauffage avant travaux : chaudière fioul Age de l installation : ans Bilan du logement Consommation d énergie Emissions CO2 avant travaux. kwhep/m².an. kgeqco2/m²/an après travaux. kwhep/m².an.. kgeqco2/m²/an Pourcentage de réduction. %. % TRAVAUX DE RENOUVELLEMENT DE L INSTALLATION DE CHAUFFAGE PAR UNE INSTALLATION CLASSIQUE (Cochez) Chaudière à condensation Pompe à chaleur air eau Raccordement à un réseau de chaleur Installation d un système de régulation du système de chauffage ( Robinet thermostatique, programmateur, équipements d équilibrage et de régulation) TRAVAUX DE RENOUVELLEMENT DE L INSTALLATION DE CHAUFFAGE PAR UNE INSTALLATION UTILISANT UNE ENERGIE RENOUVELABLE (Cochez) Installation d'un système solaire thermique (merci de joindre la fiche de renseignement technique p.5 du dossier) Installation d'un système bois ( chauffage, eau chaude sanitaire) : Chaudière, poêle, foyer fermé, insert de cheminée Pompe à chaleur géothermique TOTAUX INSTALLATION DE CHAUFFAGE AUTRES TRAVAUX D AMELIORATION DE L EFFICACITE ENERGETIQUE (Cochez) Isolation de la toiture Isolation des murs par l intérieur Isolation des murs par l extérieur Isolation des sous-sols Remplacement des ouvrants Ventilation mécanique double flux Ventilation simple flux Autre : TOTAUX AUTRES TRAVAUX D AMELIORATION DE L EFFICACITE ENERGETIQUE Montant travaux (en TTC) Montant travaux (en TTC) Montant travaux (en TTC) Économie énergétique en kwhep / m².an Économie énergétique en kwhep / m².an Économie énergétique en kwhep / m².an Une fiche de synthèse à faire remplir par l auditeur pour faciliter la saisie est disponible à cette adresse : http://www.nantesmetropole.fr/medias/fichier/eco-prime-audit-vpapier_1329916445709.pdf Version du 29/08/2013 17:51 2/5
LABELLISATION «RECONNUE GRENELLE DE L ENVIRONNEMENT» DES ENTREPRISES QUALIBAT Eco-artisan QUALIFELEC QUALI-SOL Les pros de la performance énergétique QUALI-BOIS QUALI-PAC Joindre au dossier les attestations de labellisation «reconnue grenelle de l environnement» ou à défaut une déclaration sur l honneur des entreprises attestant que leur labellisation est en cours. AUTRES AIDES FINANCIERES SOLLICITEES OU ENVISAGEES Crédit d impôt Eco PTZ Prime de rénovation énergétique ANAH Habiter mieux Conseil Régional Fournisseurs d énergie Commune de résidence Pour plus de renseignements sur ces aides : COMMENT AVEZ-VOUS ENTENDU PARLE DE L ECO-PRIME? Journal municipal Journal Nantes Métropole allo Climat Autre : Presse locale Brochure Eco-prime Espace Info Energie Bureau d étude thermique Artisan Un ami, une connaissance COMPLEMENTS D INFORMATION Si nécessaire, vous pouvez préciser ci-dessous des éléments qui vous semblent pouvoir faciliter l instruction de votre dossier : ENGAGEMENT 1 Nous certifions sur l honneur l exactitude des renseignements portés sur ce dossier, ainsi que la sincérité des pièces jointes et nous engageons à transmettre à Nantes Métropole tout document nécessaire à l étude de notre dossier et à l informer de tout changement de situation. Toute fausse déclaration entraînera la nullité de la demande et la restitution de la subvention. Fait à.. le. Signature du demandeur : (précédée de la mention «Lu et approuvé») Signature de l autre propriétaire le cas échéant : (précédée de la mention «Lu et approuvé») 1 Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à l étude de votre demande et à des fins statistiques. Les destinataires des données sont la Direction Energie Environnement et Risques de Nantes Métropole ainsi que le prestataire chargé d assister Nantes Métropole dans l instruction des dossiers. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à Nantes Métropole, Direction Energie Environnement et Risques, 2 cours du Champ de Mars, 44923 Nantes Cedex 9. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. Version du 29/08/2013 17:51 3/5
PIECES A JOINDRE AU DOSSIER Le dossier doit contenir le présent formulaire correctement rempli, signé et accompagné d une copie des éléments suivants : Le formulaire de demande renseigné et signé (disponible auprès d allo climat au 02 40 415 555 ou sur www.nantesmetropole.fr ), la copie du ou des avis d imposition sur le revenu de l année N-2 du ou des propriétaires(s), la copie de la taxe foncière de l année N-2 du logement la copie de l audit thermique et énergétique avant travaux, la copie des devis des travaux prévus indiquant les caractéristiques des équipements, seulement en cas d installation solaire, la fiche de renseignement technique et financier (voir page suivante) les certificats de qualifications des artisans Cas particuliers : En cas d absence de taxe foncière suite à l acquisition récente d un logement, joindre la copie de l acte de propriété ou du compromis de vente (sans les annexes), Si les travaux se font dans un logement destiné à devenir la résidence principale du/des propriétaire(s), la déclaration sur l honneur de destination du bien Si les travaux se font dans un logement mis ou destiné à être mis en location, la déclaration sur l honneur de mise en location du bien Si des travaux sont réalisés par la copropriété, la ou les décision(s) d assemblée générale décidant de la réalisation des travaux collectifs et des quotes-parts à la charge du demandeur, ou un dossier présentant les travaux et la quote-part à la charge du ménage. ADRESSE D ENVOI DU DOSSIER Le dossier doit être adressé dans une grande enveloppe à l adresse suivante : Nantes Métropole Dispositif Éco-prime 44 923 NANTES Cedex 9 Cet envoi doit intervenir avant le début des travaux (cachet de la poste faisant foi). Tout dossier incomplet, non daté ou non signé vous sera renvoyé. Dès réception du dossier, les services de Nantes Métropole analyseront la recevabilité de votre demande. - Si le dossier est incomplet, il vous sera renvoyé pour être complété. - Si la demande ne répond pas aux conditions d éligibilité (voir règlement d attribution), vous recevrez un courrier de refus de subvention. - Si votre demande est éligible, un accord vous sera notifié. Version du 29/08/2013 17:51 4/5
La fiche de renseignement TEChniques et financiers à renseigner avec votre installateur Identification de l installateur agréé Qualisol ou équivalent à justifier Raison sociale :... Adresse :... CP : Ville :... Téléphone : Signature et cachet de l installateur Email :... SIRET et APE :... N Qualisol en cours : QS/... /... Qualisol Chauffe Eau Solaire (CESI*) Qualisol Système Solaire Combiné (SSC*) Fournir l attestation en cours de validité Caractéristiques de l installation Utilisation(s) : eau chaude solaire chauffage solaire Coûts de l installation Capteur :...HT Marques (kit, panneaux, ballon) :...... Type de panneaux : Plan vitré Tubes sous vide Intégration toiture au sol Surface :...m 2 Modèle de panneau : certifiécstb Certifié Solar Keymark certifié label Ô Solaire équivalent à justifier Productivité de l installation en KWh/m 2 :... Taux de couverture du solaire en % :... Volume du ballon (en litres) :... Energie d appoint : Nature et puissance de l appoint (chaudière gaz, électrique intégré, ) :...... Age de l installation :... Ballon solaire :...HT Régulation :...HT Comptage :...HT Autres équipements :...HT Pose :...HT Autres prestations :...HT Total :... HT T.V.A. :... Total :... TTC Date prévisionnelle de début des travaux :... /... /... Observations-remarques : *CESI : chauffe eau solaire individuel *SSC : système solaire combiné
Quelques conseils pour vous aider à monter votre projet Vous avez le projet de changer votre installation de chauffage et de rénover votre logement et vous envisagez de solliciter une aide de Nantes Métropole. Pour vous aider dans votre démarche, voici quelques informations qui pourraient vous être utiles. Où puis-je m informer de manière fiable sur les économies d énergie et la rénovation énergétique? Sur internet, vous trouverez une information très riche sur les deux sites suivant : Site de l ADEME : www.ecocitoyens.ademe.fr Site des Espaces Info Energie : www.info-energie-paysdelaloire.fr Par téléphone, vous pouvez également joindre un conseiller énergie en appelant l Espace Info Energie au 02 40 08 03 30.. Sur rendez-vous, un conseiller pourra vous recevoir dans les locaux de l Espace Info Energie, 10 rue Julien Groleau à Nantes ou lors d une permanence dans les communes de l agglomération (Les conseillers énergie ne peuvent pas se déplacer à votre domicile). Lors de ce rendez-vous, le conseiller pourra identifier avec vous s il y a des travaux à réaliser pour améliorer l efficacité énergétique de votre logement, vous expliquer le principe des différentes solutions envisageables pour le rénover et vous indiquer s il est judicieux de faire réaliser un audit thermique et énergétique. Les rendez-vous sont à prendre au 02 40 08 03 30. Comment savoir s'il est possible d'économiser 40% d'économies d'énergie? Je ne souhaite pas payer un audit thermique pour rien? Vous pouvez prendre rendez-vous avec l'espace Info Energie pour commencer (voir question précédente). Un conseiller énergie recherchera avec vous quels sont les travaux adaptés à votre logement. Il pourra vous donner une estimation grossière de leur coût et lesquels devraient vous permettre d'atteindre 40% d'économie d'énergie. Pour les maisons individuelles, vous pouvez aussi simuler l impact de travaux de rénovation à l aide du site http://promodul.bao-gp.com/. Dans tous les cas, le regard d un professionnel reste nécessaire et nécessite donc de valider ces estimations par la réalisation d audit thermique et énergétique, qui seul justifiera le niveau d économie d'énergie atteint. Que doit contenir l'audit thermique et énergétique? Le détail du contenu de l audit est présenté dans le paragraphe 4 du règlement du dispositif d aide. Par ailleurs, une fiche à faire remplir par l auditeur est disponible afin de vous faciliter le remplissage du dossier. Vous pouvez la télécharger sur www.nantesmetropole.fr/eco-prime. Comment savoir quel est l âge de ma chaudière? Ce n est pas moi qui l ai installé. Les chaudières sont équipées d une plaque signalétique qui détaille leurs principales caractéristiques dont leur année de fabrication. Si cette plaque n est pas accessible, demander au professionnel qui réalisera l audit thermique ou à votre chauffagiste d estimer son âge et indiquez cette estimation dans le dossier. Version du 29/08/2013 17:29
Nantes Métropole dispose-t-elle d une liste de professionnels à qui je peux commander l audit thermique et énergétique? Vous pouvez contacter l Espace Info Energie au 02 40 08 03 30 afin d obtenir une liste de professionnels en capacité de réaliser cet audit. A quoi dois-je être vigilant lors des échanges avec les artisans? Afin de ne pas avoir de difficulté pour remplir les dossiers et pour pouvoir bénéficier des aides quelles qu elles soient, pensez à demander aux artisans dès les premiers contacts de détailler les devis : En y faisant figurer les caractéristiques et performances des matériels installés En séparant la facturation du matériel et de la main d œuvre. En séparant la main d œuvre liée à l installation des matériaux d isolation de celle des autres matériels Vérifier également qu ils soient bien labellisés «reconnu grenelle de l environnement : Eco-artisan / Les pros de la performance énergétique / QUALI SOL / QUALI BOIS / QUALI PAC / QUALIBAT / QUALIFELEC Quelles sont les autres aides auxquelles je peux prétendre pour ce type de travaux? Les aides disponibles varient selon vos revenus, les travaux entrepris et votre lieu de résidence. Pour recevoir une liste de toutes ces aides, contacter allo climat au 02 415 555 qui pourra vous envoyer le guide des aides financières nationales et la liste des aides financières locales (aide de la Région des Pays de la Loire, des communes, ). Si j installe un chauffe-eau solaire thermique, dois-je remplir un dossier prime solaire en plus du dossier éco-prime? Non, le montant de la prime solaire vient automatiquement en complément de l éco-prime. Vous n avez pas besoin de remplir un dossier prime solaire en plus. Je viens de changer ma chaudière, puis-je bénéficier de l'aide de Nantes Métropole a postériori? Non, il faut faire la demande d'aide avant de réaliser les travaux. Vous pourrez par contre peut-être bénéficier d'un crédit d'impôt si votre chaudière y est éligible. Je souhaite juste changer ma chaudière, puis-je quand même bénéficier de l'aide? Non, car le changement seul de la chaudière ne permet pas d'atteindre les 40% d économie d'énergie demandés. J ai des difficultés pour remplir le formulaire et constituer mon dossier, qui puis-je contacter? Vous pouvez appeler allo climat au 02 40 415 555 ou poser votre question par mail à alloclimat@nantesmetropole.fr. Version du 29/08/2013 17:29