GRIPPE A/H1N1 Épidémiologie, prévention et prise en charge

GRIPPE A/H1N1 Épidémiologie, prévention et prise en charge Page 1

Epidémiologie Page 2

Pandémies grippales Mortalité au cours des pandémies du XX e siècle 1918-19 1957-58 Grippe espagnole A(H1N1) Grippe asiatique A(H2N2) 40 millions de décès 1 million de décès Les pandémies ont lieu tous les 10 à 40 ans Jusqu à 50 % de la population mondiale peut être affectée 1968-69 Grippe de Hong-Kong A(H3N2) 0,8 million de décès Virus nouveau pour la population humaine Page 3

Virus de la grippe Neuraminidase (N) 9 sous-types Hémagglutinine (H) 16 sous-types Patrimoine génétique : ARN simple brin segmenté Page 4

Caractères importants des virus grippaux Famille des Orthomyxoviridae, genre influenza Virus enveloppé => transmission par contact rapproché Génome à ARN segmenté: 7 à 8 segments codant pour une protéine virale dont: Hémagglutinine (H) : protéine qui interagit avec le récepteur cellulaire Neuraminidase (N) : cible de certains antiviraux La réplication est assurée par une ARN polymérase virale => erreurs de recopiage du génome au moment de la multiplication et production de virus «mutés» La réponse immunitaire (anticorps) est dirigée contre H et N 3 types de virus grippaux: Virus A avec 135 sous-types possibles répartis dans le monde animal, les soustypes sont identifiés par une combinaison HN Virus B et C, strictement humains Page 5

Epidémiologie de la grippe Exemple très particulier d épidémiologie virale Epidémies saisonnières des virus A et B (glissement ou dérive antigénique) Liées aux erreurs de l ARN polymérase => modification progressive des antigènes H et N d où échappement à la réponse Ac pré-existante Et à la circulation permanente des virus dans le monde Épidémies de mai à septembre dans hémisphère sud Epidémies de novembre à mars dans hémisphère nord Expliquent la nécessaire reformulation annuelle du vaccin Plusieurs types viraux peuvent co-circuler (en 2008-2009: 2 types A et 1 type B) Pandémies (sauts antigéniques), uniquement avec les virus A Réassortiment génétique entre plusieurs virus A Page 6

Epidémiologie regionale actuelle semaine 33 34 35 36 37 38 TOTAL total par établissement NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS CHU ANGERS 10 10 0 10 CHU NANTES 6 5 2 7 18 27 3 36 3 99 8 107 NCN 1 1 0 1 PCA 1 1 0 1 CH ANCENIS 1 1 1 3 0 3 CH CHATEAUBRIANT 1 1 1 1 4 0 4 CH ST NAZAIRE 1 0 1 7 2 4 4 8 24 3 27 CH LA ROCHE SUR YON 1 5 2 3 10 19 2 21 CH CHALLANS 4 1 5 0 5 CH LUCON 1 1 2 0 2 CH CHOLET 1 3 1 3 8 0 8 total résultats 11 0 8 3 18 2 29 2 37 3 73 3 176 13 TOTAL PAR SEMAINE 11 11 20 31 40 76 189 CHU Caen CHU Rouen 1 2A HIA Brest CHU Brest 2B 3A 3B 4A CHU Rennes (ERA 08) 4B 5A CHU Nantes CHU Tours 5B 6 7 Nouvelle disposition - mesure applicable à compter du lundi 7 septembre 2009 jusqu à nouvel ordre Page 7

RAPPEL: Modes de transmission des agents infectieux par voie aérienne Gouttelettes : particules > 5 microns Produites par la toux, la parole, le mouchage Sédimentation rapide (< 1m) Micro-organismes de la sphère ORL (grippe, VRS, méningocoque ) Précautions Gouttelettes (Masque anti-projection) Droplet nuclei : fines particules < 5 microns Transmission aéroportée de fines particules en suspension dans l air sur de longues distances Tuberculose bacillifère = contagieuse, hypothétique pour la grippe Précautions Air (Masque FFP1 ou FFP2) Page 8

CONTAMINATION Page 9

Clinique Page 10

Clinique INCUBATION 48 H DEBUT BRUTAL / Fièvre ou asthénie ou courbatures + Signes respiratoires (toux ou dyspnée) Page 11

Mesures de prévention Page 12

A l expiration : Évite la projection de sécrétions des voies aériennes de celui qui le porte, qui peuvent contenir des agents infectieux transmissibles (gouttelettes et droplet nuclei) = anti - projection Porté par le patient contagieux prévient la contamination de son entourage (soignant, famille) et de son environnement A l inspiration : Les différents types de masques Masque de soins ou masques chirurgicaux Protège contre l inhalation des agents infectieux transmissibles par voie «Gouttelettes» par barrière physique Ne protège pas contre les agents transmissibles par de fines particules (droplet nuclei dans la tuberculose bacillifère, le SRAS) Page 13

Masques anti-projection Masque chirurgical Masque de soins Page 14

Les différents types de masques Appareils de protection respiratoire «Masque» filtrant destiné à protéger celui qui le porte contre l inhalation d agents infectieux en suspension dans l air et transmissibles par voie «Air» Efficacité FFP1< FFP2 < FFP3 Indications en fonction de l agent biologique SRAS grippe A/H1N1 : FFP2 pour la prise en charge d un patient suspect ou atteint Page 15

Masques haute filtration Page 16

Bonnes pratiques d utilisation des masques anti-projection et haute filtration Ajuster avec le pince-nez Ne pas manipuler une fois en place risque de contamination des mains Hygiène des mains après avoir enlevé le masque Élimination dans les Déchets d activité de soins à risque infectieux (DASRI = sac jaune) Page 17

Grippe A/H1N1 : quelles précautions? Pour le patient : Chambre seule Port d un masque de soins dès présence d un tiers et si sortie de la chambre (à limiter au maximum) Mouchoirs à usage unique Pour le personnel : Masque FFP2 : Par les soignants + visiteurs (à limiter autant que possible) Dès l entrée dans la chambre A garder tout au long des soins A jeter dès qu il est retiré Port surblouse à UU Gants à usage unique, hygiène des mains (SHA) Lunettes en cas de risque de projections Page 18

Traitement anti-viral Page 19

Traitements disponibles Inhibiteurs de la neuraminidase Oseltamivir (Tamiflu ) Zanamivir (Relenza ) : pharmacie hospitalière uniquement Traitement curatif Traitement préventif Page 20

Prise en charge: adulte dont Femme enceinte http://www.sante-sports.gouv.fr/grippe/prise-charge-vos-patients/prise-charge-vos-patients.html Page 21

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Le prélèvement nasopharyngé Kit prélèvement nasal à se fournir au CRTE HD ou HGRL bon de demande spécifique «Recherche de grippe A par PCR» Fiche de renseignement clinique pour l InVS pochette plastique kangourou dispositif de prélèvement (écouvillon + éponge imprégnée d un milieu de transport pour virus) Page 23

Indications du traitement antiviral Grippe chez patient à risque de complications : âge > 65 ans, surpoids morbide, insuffisants respiratoires et cardiaques, immuno-déprimés, toutes les femmes enceintes après consultation hospitalière et réalisation d un prélévement tous les nourrissons < 6 mois après consultation hospitalière et réalisation d un prélévement nourrissons 6 mois 1 an avec FDR mise en place traitement < 48h suivant début symptômes TAMIFLU 1cp 75 mg X 2/j, 5 j. + Fiche conduite à tenir pour patient et entourage Page 24

Indications du traitement antiviral Patient avec syndrome grippal caractérisé Et forme sévère ou compliquée : Situation clinique avec au moins 1 facteur de gravité T < 35 ou >38.5 malgré antipyrétique, pouls > 120, Fréquence respiratoire > 30, troubles vigilance, détresse respiratoire TAMIFLU 1cp 75 mg X 2/j, 5 j. + Fiche conduite à tenir pour patient et entourage Page 25

Traitement antiviral H1N1 préventif Contage avéré avec un cas probable ou confirmé < 48 h ET Terrain à risque femme enceinte (RELENZA) enfant < 1 an pathologie respiratoire préexistante immunodépression surpoids morbide TAMIFLU 75 mg 1 cp/j x 10/j + Fiche conduite à tenir pour patient et entourage Page 26

Contact étroit : définition Personnes partageant le même lieu de vie que le cas index Famille, même chambre d hôpital ou d internat Contact direct, en face à face, à moins d 1 mètre du cas index au moment d une toux, d un éternuement ou lors d une discussion Flirt, amis intimes, voisins de classe ou de bureau, voisins du cas index dans un avion ou un train Page 27

Prophylaxie des contacts étroits Si présentent des FACTEURS DE RISQUE de complications. Ces personnes pourront bénéficier d une consultation médicale qui vise à prescrire si nécessaire une CHIMIOPROPHYLAXIE. Page 28

Prophylaxie: femmes enceintes Suspicion d un cas de grippe dans l entourage familial traitement prophylactique recommandé, quel que soit le trimestre de grossesse et la présence ou non de FDR Dans les 48h suivant le contact Tamiflu ou Zanamivir Zanamivir: 2 inhalations 1 fois par jour pendant 10 jours A éviter si asthme/bpco Oseltamivir: 1/jour pendant 10 jours Page 29

Prise en charge du personnel exposé Page 30

CAT pour le personnel présentant des signes suspects Si vous présentez brutalement une fièvre > 38, une asthénie, des courbatures et des signes respiratoires Lavez-vous les mains (savon ou SHA) Mettez un masque de soins pour ne pas contaminer votre entourage Prévenez le cadre de votre service Contactez le service de santé au travail ou votre médecin généraliste pour votre prise en charge. Page 31

En dehors des heures ouvrables La nuit Mettre un masque de soins ou rentrer à domicile avec l accord du cadre de nuit Le lendemain, possibilité de se présenter au service de santé au travail ou consulter son médecin traitant Le week-end Mettre un masque de soins, prévenir le cadre de garde du site, puis consultation grippe aux urgences. Page 32

CAT pour les personnels asymptomatiques établissement par l encadrement de la liste des personnels contact prescription, après validation de l indication par l infectiologue référent, d un traitement prophylactique par TAMIFLU (1 cp par jour pendant 10 jours) pas de prélèvement nasopharyngé en l absence de symptômes port d un masque de soins pendant les 24 premières heures suivant la mise sous TAMIFLU surveillance de la survenue de signes respiratoires ou fébriles Page 33

Vaccination Page 34

La vaccination grippe A(H1N1) Meilleur moyen de prévention de la grippe A en terme d efficacité et de coût Associée au respect des règles d hygiène Objectifs : Réduire la mortalité et la morbidité (formes compliquées) Contenir la circulation du virus Limiter l impact de la pandémie sur l activité économique et sociale du pays Page 35

Recommandations (HSCP 07/09/09) 1 Il est recommandé de vacciner : En priorité : personnels de santé, médicosociaux, et de secours Les groupes de population suivant par ordre de priorité : 1. Femmes enceintes à partir du 2ème T (sans adj) 1. Entourage des nourrissons < 6 mois (parents, fratrie ) 1. Nourrissons de 6 à 23 mois avec FdR (sans adj) 2. Sujets de 2 à 64 ans avec FdR 3. Nourrissons de 6 à 23 mois sans FdR (sans adj) 3. Sujets > 65 ans avec FdR 4. Sujets de 2 à 18 ans sans FdR 5. Sujets >18 ans sans FdR Page 36

Caractéristiques du vaccin Ne protège pas à 100% mais diminue le risque de complications et de formes sévères Même processus de fabrication que le vaccin contre la grippe saisonnière : vaccin inactivé Produit à partir du virus cultivé soit sur des œufs/soit sur des cultures cellulaires Inactivé ensuite pour récupérer les protéines de surface du virus Ajout d un adjuvant pour certains vaccins (différent selon les labos) Page 37

Les adjuvants Pourquoi? Meilleure stimulation de la réponse immunitaire Réduit les quantités d antigènes nécessaires (et donc permet de produire plus de doses de vaccin) Différents adjuvants Hydroxyde d aluminium : contenu dans de nombreux vaccins ex. : Vaccin tétanique Pasteur, TETRAVAC, REVAXIS, etc. Squalène : émulsion lipidique huile organique naturelle contenue dans de nombreuses plantes ( olives, céréales ), et substance fabriquée par les humains au cours de la synthèse du cholestérol 2 types : MF59 et AS03 ; Déjà utilisés dans un des vaccins contre les virus responsables des cancers du col (CERVARIX, AS03) et dans un des vaccins de la grippe saisonnière réservé aux personnes de plus de 65 ans (GRIPGUARD, MF59) : > 30 millions de doses, pas d effets indésirables observés Page 38

Les différents vaccins Nom Laboratoire FOCETRIA Novartis PANDEMRIX GSK Composition qualitative Type de vaccins Souches Antigène de surface Cultivé sur œuf Virion fragmenté Cultivé sur œuf Adjuvant MF59C.1 AS03 CELVAPAN Baxter Virion entier Cultivé sur cellules Vero SANS Q-Pan H1N1 GSK Virion fragmenté Cultivé sur œuf A/California/7/2009 AS03 HUMENZA Sanofi Pasteur Virion fragmenté Cultivé sur œuf AS03 PANENZA Sanofi Pasteur Virion fragmenté Cultivé sur œuf SANS CELTURA Novartis Virion entier Cultivé sur cellules MF59C.1 Page 39

Schéma vaccinal à ce jour 2 doses du même vaccin à 21 jours d intervalle 2 doses nécessaires car virus nouveau pour l homme Cet intervalle permet l induction de la réponse immunitaire au cours de la 1 ère semaine et l amplification nécessaire des effecteurs immuns pour atteindre un pic au cours des 2 e et 3 e semaines Si l intervalle est trop court, cela peut avoir un effet négatif sur la réponse immune Allongement de l intervalle jusqu à 6 mois ne réduit pas l efficacité de la vaccination mais retarde la protection Une seule dose pourrait suffire : 2 essais avec 1 dose ont mis en évidence des taux d anticorps considérés comme protecteurs chez 95% des sujets Page 40

Contre-indications Contre-indications : Enfants de moins de 6 mois Personnes avec des réactions allergiques aux composants des vaccins Précaution d emploi Personnes avec des réactions allergiques graves aux protéines de l œuf et de poulet, sauf pour le vaccin préparé sur culture cellulaire Page 41

Effets secondaires Réactions locales : Douleur (8/10) Érythème et œdème (2/10), parfois accompagnés d une sensation de chaleur ou de prurit Réactions générales : Fièvre (6/10), frissons, myalgies, arthralgies, céphalées, asthénie Durée des symptômes : 48h maximum Réaction allergique (dans l heure qui suit l injection) et risques d effets indésirables inhabituels ou rares : 1 à 10/million de doses < risques de complications de la grippe A(H1N1) = 2 à 3/100 Page 42

Campagne vaccinale Vaccins délivrés directement aux médecins en charge de la vaccination dans le département Pas de vente directe en pharmacie Campagne de vaccination Organisée par la DDASS : 14 centres de vaccinations seront installés dans différents lieux du département (salles polyvalentes, gymnases ) La médecine scolaire est chargée de la vaccination des enfants scolarisés de 5 à 18 ans La PMI est chargée des enfants de 6 mois à 5 ans Page 43

Organisation de la vaccination au CHU La vaccin grippe saisonnière ne protège pas contre le virus A(H1N1) : respecter un délai de 21 jours entre les 2 vaccins Campagne de vaccination grippe A(H1N1) Organisation en cours par le service de santé au travail en lien avec le PPRS Nécessité de saisie des données administratives de l agent et du n lot dans fichier adeli.fr, édition de deux fiches (une donnée au patient, l autre dans dossier de médecine du travail (note ministérielle du 29 septembre 2009). Page 44