Gynécologie Obstétrique

Date de validation ACCREDITATION DES MEDECINS ET DES EQUIPES MEDICALES REFERENTIEL RISQUES SPECIALITE Gynécologie Obstétrique Période de validité : 2011 / 2013 Date de validation : 22/09/2011

Référentiel risques spécialité : Gynécologie-Obstétrique, gynécologie médicale et gynécologieobstétrique, activités d obstétrique Gynerisq 6 rue PETRARQUE 31000 TOULOISE Tél. :06-76-97-23-72 Fax : 05-31-60-29-28 E-Mail : gynerisq@wanadoo.fr Site internet : www.gynerisq.fr Document élaboré et validé avec la Haute Autorité de Santé Diffusion limitée aux membres de l organisme agréé Référentiel risques spécialité Projet de RRS 2011 2 / 73

Référentiel risques spécialité : Gynécologie-Obstétrique, gynécologie médicale et gynécologieobstétrique, activités d obstétrique SOMMAIRE 1 BILAN ET PERSPECTIVES... 6 1.1 GESTION DE L ACCREDITATION DES MEDECINS... 6 1.2 GESTION DES RISQUES DE LA SPECIALITE... 6 1.2.1 Bilan des situations à risques... 6 1.2.2 Bilan des recommandations... 7 1.2.3 Bilan des activités... 7 1.2.4 Travaux de l'organisme agréé... 8 1.3 IMPACT DU DISPOSITIF D ACCREDITATION... 8 2 PLAN DE MANAGEMENT DES RISQUES DE LA SPECIALITE... 9 2.1 CHAMPS D ACTIVITE... 9 2.2 GESTION DES RISQUES DE LA SPECIALITE... 9 2.2.1 Identification des situations à risques... 9 2.2.2 Analyse des situations à risques (questionnaires d analyse approfondie)...10 2.2.3 Evaluation des situations à risques...10 2.2.4 Hiérarchisation des situations à risques...11 2.2.5 Traitement des situations à risques...12 2.3 RESSOURCES ET ORGANISATION DE L OA-ACCREDITATION... 13 2.3.1 Ressources...13 2.3.2 Organisation...14 3 PRE-REQUIS DE LA SPECIALITE... 17 3.1 PRESENTATION GENERALE DESTINEE AUX MEDECINS... 17 3.2 QUESTIONNAIRE D AUTO-EVALUATION... 17 4 PROGRAMME DE LA SPECIALITE... 19 4.1 RESUME DESTINE AUX MEDECINS... 19 4.2 DECLARATIONS D EPR... 19 4.3 EPR CIBLES*... 20 4.4 RECOMMANDATIONS GENERALES... 20 4.5 ACTIVITES D ACCOMPAGNEMENT ET DE SURVEILLANCE DES RISQUES... 21 5 ANNEXES... 22 5.1 DESCRIPTION DES SITUATIONS A RISQUES... 22 5.1.1 2007-000232 : Transfusion maternelle pour hémorragie du post-partum...22 5.1.2 2009-000729 : Extraction fœtale en urgence (par voie basse instrumentale ou césarienne) pour anomalies du rythme cardiaque fœtal à risque d acidose...24 5.1.3 2011-000762 : Complication hémorragique d une intervention chirurgicale gynécologique ou obstétricale...26 5.1.4 2011-000763 : Complication infectieuse d une intervention chirurgicale gynécologique ou obstétricale...28 5.1.5 2011-000764 : Rupture utérine...31 Référentiel risques spécialité Projet de RRS 2011 3 / 73

Référentiel risques spécialité : Gynécologie-Obstétrique, gynécologie médicale et gynécologieobstétrique, activités d obstétrique 5.1.6 2011-000765 : Dystocie des épaules...33 5.1.7 2011-000766 : Accident de trocart en cœlioscopie...35 5.1.8 2011-000767 : Complication urologique de la chirurgie gynécologique...37 5.1.9 2011-000768 : Faux-négatif en échographie morphologique fœtale...39 5.1.10 2011-000769 : Complication des prélèvements fœtaux...41 5.1.11 2011-000770 : Défaillance dans la prise en charge d un patient sous anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire Interspécialité 2010...43 5.2 DESCRIPTION DES RECOMMANDATIONS GENERALES... 47 5.2.1 2008-000232 : Prise en charge des hémorragies du post-partum (RPC CNGOF- HAS, 2004) 47 5.2.2 2008-000242 : Surveillance fœtale pendant le travail (RPC CNGOF 2007)...48 5.2.3 2008-000252 : Recommandation pour la pratique de l'antibioprophylaxie en chirurgie (SFAR) en vigueur_inter-spécialités 2010...50 5.2.4 2009-000551 : Extractions instrumentales (RPC CNGOF 2008)...52 5.2.5 2011-000588 : Risques de la voie d abord en cœlioscopie (RPC CNGOF 2010)..53 5.2.6 2011-000589 : Prise en charge du diabète gestationnel (RPC CNGOF 2010)...54 5.2.7 2011-000590 : Grossesse gémellaire...55 5.2.8 2011-000591 : Prévention anténatale du risque infectieux bactérien néonatal précoce 56 5.2.9 2011-000593 : Mise en place de la check-list «sécurité du patient au bloc opératoire» _Inter-spécialités 2010...57 5.2.10 2011-000594 : Prise en charge des surdosages, des situations a risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traites par antivitamines k en ville et en milieu hospitalier 59 5.2.11 2011-000602 : Prévention de la maladie thromboembolique veineuse périopératoire et obstétricale RPC_SFAR_2005...60 5.3 DESCRIPTION DES ACTIVITES D ACCOMPAGNEMENT ET DE SURVEILLANCE DES RISQUES... 62 5.3.1 2007-000182 : Participation à une formation portant sur la gestion des risques...62 5.3.2 2008-000202 : Audit clinique ciblé sur la prise en charge d une hémorragie du post partum 63 5.3.3 2008-000212 : Mise en œuvre d une Revue de Morbi-Mortalité (RMM)...64 5.3.4 2009-000653 : Participation à l activité d e-learning sur la lecture du RCF via le site de Gynérisq 65 5.3.5 2009-000654 : Réalisation d une EPP validée par la CME de l établissement ou un OA-Accréditation 66 5.3.6 2009-000655 : Mise en place de la check-list "sécurité du patient au bloc opératoire" version 2010-11...67 MISE EN PLACE DE LA CHECK-LIST "SECURITE DU PATIENT AU BLOC OPERATOIRE"... 67 VERSION 2010-11... 67 5.3.7 2009-000657 : Participer au registre des complications après chirurgie pour prolapsus 68 5.3.8 2011-000717 : Participer au registre des MFIU...69 5.3.9 2011-000718 : Participer au registre des accouchements d utérus unicicatriciels.70 5.3.10 2011-000719 : Programme 2011 : Enquête de pratiques sur l introduction du 1 er trocart 71 Référentiel risques spécialité Projet de RRS 2011 4 / 73

Référentiel risques spécialité : Gynécologie-Obstétrique, gynécologie médicale et gynécologieobstétrique, activités d obstétrique 5.4 DESCRIPTION DES QUESTIONNAIRES D ANALYSE APPROFONDIE... 72 5.4.1 Intitulé à compléter...72 Référentiel risques spécialité Projet de RRS 2011 5 / 73

Référentiel risques spécialité : Gynécologie-Obstétrique, gynécologie médicale et gynécologieobstétrique, activités d obstétrique 1 Bilan et perspectives 1.1 GESTION DE L ACCREDITATION DES MEDECINS Indicateurs à la date du 30/06/2011 Nb de médecin engagés : 1 791 Nb de médecin accrédités : 1 393 Nb de médecins engagés dont l échéance du bilan d accréditation est dépassée : Nb de médecins accrédités dont l échéance du bilan annuel est dépassée : A Compléter A Compléter Commentaires sur le déploiement de l accréditation dans la spécialité (écart avec le nombre prévu d engagé, délai de traitement des bilans, etc.) : On constate que la quasi-totalité des libéraux exerçant la gynécologie obstétriques sont engagés dans la procédure d accréditation auprès de Gynerisq et que quelques nouvelles inscriptions de praticiens hospitaliers sont enregistrées. Les demandes d engagement et les bilans sont traités sans délais. Les médecins engagés dont l échéance du bilan est dépassée sont contactés personnellement pour faire le point sur leur situation. 1.2 GESTION DES RISQUES DE LA SPECIALITE Indicateurs à la date du 30/06/2011 Nb d EPR déclarés : 7 608 Nb d EPR enregistrés : 6 862 Nb de réunions d experts (sept 2009 à sept 2011) 20 1.2.1 Bilan des situations à risques Commentaires sur la déclaration des EPR (écart entre le nombre d EPR déclarés et le nombre d EPR enregistrés, etc.) Le délai de traitement des EPR est normalisé, avec deux périodes d afflux des déclarations en décembre et juin. Modalités d analyse de la base REX : Plusieurs thèmes ont été étudiés, discutés en réunion d experts. et donné lieu à l identification de nouvelles situations à risques ciblées Ils ont été communiqués aux engagés par l intermédiaire du rapport d activité 2010. Connaissances acquises sur les EPR ciblés : Concernant les HPP, un message d alerte spécifique sur la surveillance des césariennes est en cours de rédaction par Gynerisq Concernant les Extractions fœtales en urgence, on constate la difficulté de mise en place des recommandations du CNGOF sur l interprétation du RCF ; Concernant les reprises chirurgicales, un message d alerte concernant les complications après chirurgie utilisant des techniques de thermofusion est en cours de rédaction par Gynerisq. Toutefois, les reprises chirurgicales recouvrant un champ vaste et hétérogène, il a été décidé de le séparer en plusieurs situations à risques ciblées selon le type de complication et le type de chirurgie. Référentiel risques spécialité Projet de RRS 2011 6 / 73

Accréditation des médecins et des équipes médicales Référentiel risques spécialité : Gynécologie-Obstétrique, gynécologie médicale et gynécologieobstétrique, activités d obstétrique Connaissances acquises sur les barrières qui ont fonctionné et celles qui n ont pas fonctionné Concernant les HPP, les barrières qui fonctionnent sont l application des recommandations du CNGOF sur la prise en charge des HPP avec très souvent des protocoles de service rédigés. Les barrières qui n ont pas fonctionné sont la surveillance des césariennes (non détaillée dans les recommandations) et certaines difficultés pour obtenir des produits sanguins et pour transférer les patientes en vue d une embolisation. Concernant les Extractions fœtales en urgence, les barrières qui fonctionnent sont les délais dans la réalisation des césariennes avec souvent des organisations type code couleur pour optimiser les délais de réaction. Les barrières qui fonctionnement mal sont les critères d interprétation du RCF qui sont encore très peu employés par les acteurs. Concernant les reprises chirurgicales, en l absence de recommandations, les barrières n ont pas été identifiées mais le seront grâce à las segmentation des situations à risques du prochain programme. Nouvelles situations à risques identifiées En obstétrique : Rupture utérine Faux-négatif en échographie Complications des prélèvements fœtaux Dystocie des épaules En Chirurgie : Accident après utilisation de la technique de thermofusion Accidents de trocarts, Complication hémorragique post-chirurgie (coelio, hsc, laparo, VB, sein) Complication infectieuse post- chirurgie (coelio, hsc, laparo, VB, sein) 1.2.2 Bilan des recommandations Commentaires sur la mise en œuvre des recommandations existantes et propositions d évolutions L étude des programmes individuels et des EPR montre une réelle mise en œuvre des recommandations intégrées au programme de la spécialité. On constate une difficulté d appropriation de la nouvelle classification dans l interprétation du RCF proposée par les recommandations du CNGOF en 2007. Pour améliorer cette appropriation, nous proposons : Des formations dans le cadre de la FMC / DPC La Mise en ligne d un outil d e-learning, La mise à disposition d outils pédagogiques et de rappel des RPC. Recommandation de réduction des risques élaborées et sujets pressentis pour la période à venir Un travail sur les ruptures utérines est prévu dans l objectif d éditer une recommandation de réduction de risques. Messages de mise en garde destinés aux médecins Ces messages sont adressés par mails aux médecins Risque d HPP après césarienne Accidents «inhabituels» après utilisation des techniques de thermofusion en chirurgie gynécologique Questions posées par les nouvelles recommandations de la SFAR sur l antibioprophylaxie en chirurgie gynécologique Complications de la technique Essure 1.2.3 Bilan des activités Commentaires sur la participation aux activités d accompagnement et de surveillance des risques Gynerisq a exigé la réalisation d au moins une activité d amélioration des pratiques par an. Nous constatons que la majorité des adhérents réalise deux voire trois activités par an. En particulier, les formations organisées par Gynerisq sur la gestion des risques remportent un franc succès. Référentiel risques spécialité Projet de RRS 2011 7 / 73

Référentiel risques spécialité : Gynécologie-Obstétrique, gynécologie médicale et gynécologieobstétrique, activités d obstétrique 1.2.4 Travaux de l'organisme agréé Etudes de risques réalisées et sujets pressentis pour la période à venir Pas d étude de risques réalisée ou pressentie en l absence de méthodologie définie Synthèses sur les informations recueillies diffusées vers les établissements de santé Le rapport d activité 2010 sera envoyé à tous les établissements des adhérents Gynerisq. Publications et communications diverses Au cours de l année 2010, les représentants de GYNERISQ ont poursuivi leur action auprès des autorités de tutelle, ministère de la Santé, CNAM-TS, en particulier. Ils ont participé aux différentes réunions convoquées par la HAS dans le cadre du suivi et de l évolution du dispositif d accréditation. Des réunions bisannuelles ont été initiées avec les représentants des autres activités EPP et FMC de la spécialité sous la présidence du Pr. LANSAC, CNGOF. Début 2010 une communication a été assurée à une journée HAS. Les collaborations avec le CNGOF (participation aux RCP «Risque de la voie d abord en cœlioscopie») et la société Française de Chirurgie pelvienne (registre du prolapsus) se sont poursuivies. A l instigation du CNGOF, et pour expérimenter la forme que pourrait prendre une accréditation d équipe, une collaboration a été initiée avec un Centre Hospitalier Universitaire. Le projet prévoit l engagement de tout le service de Gynécologie Obstétrique dans l accréditation à travers l engagement de son chef de service et de ses PH, avec la formalisation d une Instance médicale gérée par le qualiticien responsable de la gestion des risques en interface. Gynerisq est toujours présent aux journées du CNGOF de décembre pour informer sur ses activités, faire des démonstrations du programme HAS de l Accréditation et répondre aux questions. Propositions de thèmes communs à plusieurs spécialités Activités inter spécialités dans le cadre de l accréditation : Des propositions de thèmes communs ont été faites par les organismes agréés de toutes les spécialités engagées dans l accréditation des médecins sur les thèmes de la défaillance dans la prise en charge d un patient sous anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire et des antibioprophylaxies. Collaborations avec d autres organismes (AFSSAPS, etc.) Contact pris avec le CFEF pour homogénéiser la prise en charge du Diagnostic Ante Natal (DAN) 1.3 IMPACT DU DISPOSITIF D ACCREDITATION Sur l amélioration de la qualité et de la sécurité des pratiques : L'impact du dispositif d'accréditation n'est pas à ce jour documenté faute d'indicateurs, mais la majorité des accrédités, par l'intermédiaire de leurs bilans annuels et des rencontres lors des journées de formation, expriment un sentiment d'amélioration de la qualité de leurs pratiques depuis leurs engagement. En tant que système de management des risques piloté par la spécialité : Gynerisq s est positionné comme l organisme de référence pour la gestion des risques dans la spécialité. Il est à la fois sollicité par les engagés pour leur organisation locale et le partenaire des sociétés savantes pour les enquêtes de pratique, la mise en place de registre et la rédaction de recommandations. En tant que démarche de formation personnelle à la gestion des risques dans son activité quotidienne (apprendre à analyser des sujets habituellement tabous, tirer des leçons des problèmes vécus, développer la communication et l organisation en équipe) : On voit dans l évolution des déclarations d EPR, des bilans et lors des formations Gynerisq que les médecins de la spécialité ont acquis l intérêt et des méthodes d analyse de leurs propres pratiques. Référentiel risques spécialité Projet de RRS 2011 8 / 73

Référentiel risques spécialité : Gynécologie-Obstétrique, gynécologie médicale et gynécologieobstétrique, activités d obstétrique 2 Plan de management des risques de la spécialité 2.1 CHAMPS D ACTIVITE Intitulé Obstétrique Chirurgie gynécologique non endoscopique Chirurgie endoscopique Diagnostic prénatal Aide médicale à la procréation Description Pratique de l obstétrique en établissement de santé Pratique de la chirurgie gynécologique en établissement de santé, à l exclusion de la chirurgie endoscopique Pratique de la chirurgie gynécologique endoscopique (cœlioscopie, hystéroscopie) en établissement de santé Pratique des échographies prénatales et des gestes liés au diagnostic anténatal en établissement de santé Pratique des actes d AMP en établissement de santé 2.2 GESTION DES RISQUES DE LA SPECIALITE 2.2.1 Identification des situations à risques REF Intitulés des situations à risque connues de la spécialité C- M- A-I * 2007-000232 Transfusion maternelle pour hémorragie du post-partum I 2007-000242 Naissance d'un enfant avec des signes biologiques d'asphyxie périnatale A 2007-000252 2009-000729 Reprise chirurgicale pour complication dans les 30 jours suivant une intervention chirurgicale gynécologique ou obstétricale Extraction fœtale en urgence pour anomalies du rythme cardiaque fœtal à risque d'acidose A I 2011-000762 Complication hémorragique d une intervention chirurgicale gynécologique ou obstétricale C 2011-000763 Complication infectieuse d'une intervention chirurgicale gynécologique ou obstétricale C 2011-000764 Rupture utérine C 2011-000765 Dystocie des épaules C 2011-000766 Accident de trocart en cœlioscopie C 2011-000767 Complication urologique de la chirurgie gynécologique C 2011-000768 Faux-négatif en échographie C 2011-000769 Complications des prélèvements fœtaux C 2011-000770 Défaillance dans la prise en charge d un patient sous anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire (situation à risque du programme inter-spécialités) * Création, Modification, Abrogation, Inchangé C Référentiel risques spécialité Projet de RRS 2011 9/73

Référentiel risques spécialité : Gynécologie-Obstétrique, gynécologie médicale et gynécologieobstétrique, activités d obstétrique 2.2.2 Analyse des situations à risques (questionnaires d analyse approfondie) 2.2.2.1 Etats des questionnaires Intitulés C-M-A-I * Les questionnaires sont sur le site Gynersiq.net en attente d un lien direct avec le site HAS * Création, Modification, Abrogation, Inchangé I 2.2.2.2 Commentaires Actuellement le seul questionnaire exploitable en terme d analyse approfondie est celui disponible sur le site de Gynerisq, que les engagés joignent à leur déclaration sur le site de la HAS. D autres concernant les situations à risque ciblées seront créés prochainement, en attendant un lien direct à partir du site de l Accréditation 2.2.3 Evaluation des situations à risques 2.2.3.1 Gravité Echelle qualitative Signification 5- Catastrophique Décès ou handicap neurologique sévère ou perte fonctionnelle définitive 4 - Grave à critique Perte fonctionnelle non définitive ou risque de séquelle à long terme 3 - Majeur Hospitalisation (ou prolongation de séjour) pour affection grave sans séquelle, avec ou sans ré intervention 2 - Significatif Prise en charge spécifique pour pathologie, sans hospitalisation supplémentaire ni séquelle 1 - Mineur Perturbation de la prise en charge, sans conséquence pour la patiente 2.2.3.2 Fréquence Echelle qualitative Signification 5 - Très probable à certain > 100 4 - Probable 10-100 3 - Peu-probable 1 10 2 - Très peu probable 0,1-1 1 - Très improbable < 0,1 Référentiel risques spécialité Projet de RRS 2011 10/73

2.2.4 Hiérarchisation des situations à risques 2.2.4.1 Matrice des risques 5-Très probable à certain 4-Probable Extraction foetale en urgence pour anomalies du rythme cardiaque foetal à risque d'acidose Fréquence 3-Peuprobable Complication infectieuse postchirurgie Complication hémorragique post-chirurgie Transfusion maternelle pour hémorragie du post-partum Faux-négatif en échographie Complications des prélèvements fœtaux 2-Très peu probable Dystocie des épaules Accidents de trocart en cœlioscopie Accident après utilisation de la technique de thermofusion Rupture utérine 1-Très improbable 1-Mineur 2-Significatif 3-Majeur 4-Grave à critique 5- Catastrophique Gravité Zones d acceptabilité Risque non critique Risque à surveiller Risque à traiter en priorité Situations à risques acceptables en l état, correspond à un risque faible Situations à risques acceptables en l état à condition que des actions soient menées pour mieux les identifier et les surveiller (EPR ciblés, études de risques, activités d accompagnement) Situations à risques non acceptables en l état, nécessitant des actions pour réduire le risque au moins jusqu à un risque à surveiller (élaboration et/ou mise en œuvre de recommandations générales, activités d accompagnement et de surveillance des risques, études de risques) Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 11 / 73

Situations à risques à surveiller ou à traiter en priorité Complications des prélèvements fœtaux Rupture utérine Dystocie des épaules Faux négatif en échographie Extraction fœtale en urgence pour anomalies du rythme cardiaque fœtal à risque d'acidose Défaillance dans la prise en charge d un patient sous anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire (situation à risque du programme inter-spécialités) Actions à mettre en œuvre EPR ciblé du programme de la spécialité Formation spécifique par Gynerisq Message d alerte diffusé sur la surveillance des césariennes EPR ciblé du programme de la spécialité Projet de procédure de réduction de risque, commun avec le CFEF EPR ciblé du programme de la spécialité Projet de recommandations de réduction de risques EPR ciblé du programme de la spécialité EPR ciblé du programme de la spécialité Formation spécifique par Gynerisq EPR ciblé du programme de la spécialité Formation spécifique par Gynerisq EPR ciblé du programme Inter-spécialités. 2.2.5 Traitement des situations à risques 2.2.5.1 Recommandations générales de la spécialité REF Intitulés 2008-000232 Prise en charge des hémorragies du post-partum (RPC CNGOF-HAS, 2004) 2008-000242 Surveillance foetale pendant le travail (RPC CNGOF 2007) 2008-000252 Recommandation pour la pratique de l'antibioprophylaxie en chirurgie (SFAR) en vigueur (Recommandation du programme inter-spécialités) 2009-000551 Extractions instrumentales (RPC CNGOF 2008) Transfusion maternelle pour hémorragie du postpartum C-M- A-I * I I M I 2011-000588 Risques de la voie d abord en cœlioscopie (RPC CNGOF 2010) C 2011-000589 Prise en charge du diabète gestationnel (RPC CNGOF 2010) C 2011-000590 Grossesse gémellaire (RPC CNGOF 2009) C 2011-000591 Prévention anténatale du risque infectieux néonatal précoce (RPC HAS 2001) C 2011-000594 2011-000593 Prise en charge des surdosages, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier Mise en place de la check-list «sécurité du patient au bloc opératoire» (Recommandation du programme inter-spécialités) C C Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 12 / 73

2011-000602 Prévention de la maladie thromboembolique veineuse périopératoire et obstétricale RPC_SFAR_2005 Création, Modification, Abrogation, Inchangé C 2.2.5.2 Activités d accompagnement et de surveillance des risques Ref Intitulés 2007-000182 Participation à une formation portant sur la gestion des risques I C-M- A-I * 2008-000202 Audit clinique ciblé sur la prise en charge d'une hémorragie du post-partum I 2008-000212 Mise en œuvre d'une revue de Mortalité-Morbidité (RMM) (activités interspécialités) I 2009-000653 Activité d'e-learning sur la lecture du RCF via le site de Gynérisq I 2009-000654 Réalisation d'une évaluation des pratiques professionnelles I 2009-000655 Mise en place de la check-list "sécurité du patient au bloc opératoire" version 2010-11 I 2009-000657 Participer au registre des complications après chirurgie pour prolapsus I 2011-000717 Participer au registre sur les MFIU après 26 SA C 2011-000718 Participer au registre sur l accouchement des utérus unicicatriciels C 2011-000719 Enquête de pratiques sur l introduction du 1 er trocart C * Création, Modification, Abrogation, Inchangé 2.3 RESSOURCES ET ORGANISATION DE L OA-ACCREDITATION 2.3.1 Ressources Nombre d experts 26 Liste des experts Titre Prénom, Nom Modes d exercice Lieux d exercice Docteur Aubert Agostini Ferrandes PH La Conception, Marseille (13) Docteur Olivier Ami Chef de Clinique Antoine Béclère, Clamart (92) Docteur André Benbassa Libéral Docteur Anne Bourgain Interne Docteur Didier Calas Libéral Condom (32) Professeur Bruno Carbonne PUPH Saint-Antoine, Paris (75) Docteur Bernard Cristalli Libéral Clinique de l Essonne, Evry (91) Docteur Bertrand de Rochambeau Libéral Hôpital privé Marne Chantereine Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 13 / 73

(Brou de Chantereine (77) Docteur Georges Eglin Libéral Clinique Champeau, Beziers Docteur Serge Favrin Libéral Clinique de l Union, Toulouse (31) Docteur Patrick Fournet PH Centre hospitalier de Belvédère, Mont Saint Aignan (76) Docteur Alain Godard PH Hôpital Camille Guérin, Châtellerault (86) Docteur Véronique Lejeune PH CHG d Auch (32) Madame Béatrice Le Nir Juriste Gynerisq, Toulouse (31) Docteur Gérard Lonlas Libéral Polyclinique de Longue Allée, St Jean de Braye Docteur Alain Martin PH CHU de Besançon, (25) Docteur Jean Marty Libéral Clinique Claude Bernard, Albi (81) Docteur Philippe Mironneau Libéral Clinique Sainte Marthe, Dijon (21) Docteur Olivier Multon Libéral Polyclinique de l'atlantique, Saint- Herblain (44) Docteur Alain Proust Libéral Professeur Claude Racinet Professeur honoraire CHU Grenoble Docteur Philippe Saada Libéral Paris 14ème Docteur Christian Scheffler Libéral Polyclinique Majorelle, Nancy (54) Docteur Jean Thevenot Libéral Clinique Ambroise Paré, Toulouse (31) Docteur Benjamin Viaris de Lesegno Interne CHIC d'alençon, Alençon (61) 2.3.2 Organisation 2.3.2.1 Analyse des déclarations d EPR Les médecins sont libres de déclarer leurs EPR directement à l OA, ou d abord à l instance médicale de gestion des risques de leur établissement, qui peut éventuellement la compléter et la transmettre ensuite à l OA. Ils restent, à tout instant, maîtres de leur déclaration et peuvent changer d avis, et décider de déclarer directement à l OA. De même, en cas de dialogue avec l expert pour l analyse de la déclaration, celui-ci se fera directement entre l expert et le médecin déclarant. Si l analyse de l EPR aboutit à une recommandation individuelle ou générale, elle pourra être transmise à l instance médicale de gestion des risques de l établissement, ainsi éventuellement que des recommandations d amélioration des moyens ou de l organisation. Délai de traitement L objectif est de traiter chaque déclaration d EPR en 1 mois au maximum Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 14 / 73

- Contrôle de conformité et vérification que la déclaration est complète : 1 semaine ; - Analyse et échanges : 2 semaines, selon complexité - Envoi du rappel des recommandations ou de réglementations identifiées et référencées dans le référentiel risques de la spécialité. Une recommandation aux adhérents de Gynerisq a été faite pour leur demander de déclarer leurs EPR au fur et à mesure de leur survenue pour permettre un traitement en temps réel. Règles de gestion des déclarations Chaque déclaration reçue est examinée sous la responsabilité du coordonnateur et orientée vers un expert en fonction du champ d application compatible avec le potentiel d expertise de l expert et des risques de conflits d intérêts déclarés préalablement. Règles de transfert d une déclaration en cours d analyse : Les médecins auront accès à la liste des experts, ainsi qu à leur mode et lieu d exercice. Ils peuvent refuser un expert et demander le transfert de leur déclaration. Si le transfert est demandé par le médecin déclarant, il contacte la coordination des experts par écrit (mail, ou fax) en motivant sa demande. La coordination lui propose alors un autre expert. Si le transfert est demandé par l expert, le coordonnateur se réfère à la charte des conflits, informe le déclarant et propose un autre expert. Une question ciblée peut faire l objet d une demande d avis d un expert tiers Modalités de mise en œuvre de l analyse approfondie Pour les EPR ciblés, un questionnaire complémentaire approfondi sera adressé au médecin déclarant, afin de faciliter la recherche et la hiérarchisation des causes, et d identifier les barrières éventuelles, qui pourront conduire à l élaboration de recommandations de réduction des risques. 2.3.2.2 Traitement des demandes d engagement Prévisions d engagement On enregistre entre 100 et 150 nouvelles demandes par an. Délai de traitement Les demandes d engagement sont traitées par un expert «au fil de l eau», dans l ordre d arrivée. Les candidats à l engagement dans l accréditation devront remplir le questionnaire d auto-évaluation et fournir les documents exigés par les pré-requis (cf chapitre 2). Modalités de traitement Si la demande est acceptée, le médecin reçoit une attestation d engagement dans l accréditation, dont il devra transmettre une copie au président de CME de son établissement. Il est également informé de la possibilité de créer une Instance Médicale dans son établissement et de l existence de la charte médecin-es, téléchargeable sur le système d information. Si la demande d engagement est refusée, ce refus devra être justifié et le médecin pourra présenter une nouvelle demande, après avoir satisfait aux pré-requis. Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 15 / 73

2.3.2.3 Evaluation des bilans et transmission des avis Délai de traitement Les bilans sont traités au fil de l eau. Modalités de traitement des bilans d accréditation (fin de la première année puis fin de cycles de 4 ans) La Commission Accréditation de GYNERISQ évalue le respect des obligations grâce : Au bilan annuel d'activité standardisé des praticiens dans le cadre de GYNERISQ et des actions de gestion des risques généré automatiquement par le Système de l information de l Accréditation. La mise à jour par les médecins engagés de leur dossier personnel de façon à ce que GYNERISQ ait à sa disposition leurs données actualisées. La réponse à une demande éventuelle de complément d'information adressée par la commission d'accréditation. Une visite aléatoire éventuelle, Une visite ciblée éventuelle à la demande de GYNERISQ ou du médecin. Le questionnaire d autoévaluation qui synthétise les données individuelles. GYNERISQ, au nom de son Président, transmet à la HAS un avis sur l accréditation du médecin ayant satisfait aux obligations de l accréditation pendant une période d au moins un an pour un médecin engagé pour la première fois et une période de 4 ans dans le cas d un renouvellement. Les médecins engagés qui n ont pas réalisé de bilan dans les délais impartis sont contactés personnellement pour leur signaler cette situation. Ils sont alors soit aidés à utiliser le programme informatique pour compléter leur bilan, soit interrogés par écrit sur leur intention vis-à-vis de l accréditation afin de documenter un avis défavorable ou un retrait de l accréditation. Modalités de traitement des bilans annuels (bilans intermédiaires d un cycle de 4 ans) Un expert de GYNERISQ évalue les bilans intermédiaires en vérifiant que les obligations annuelles ont bien été remplies et renseignées par le médecin engagé. 2.3.2.4 Organisation des visites sur place Aucun visite sur place n a actuellement été réalisée, mais des formations sur place d équipes à la gestion d une situation à risque est en cours de discussion dans l OA Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 16 / 73

3 Pré-requis de la spécialité 3.1 PRESENTATION GENERALE DESTINEE AUX MEDECINS Les pré-requis sont les conditions minimales à remplir pour adhérer à GYNERISQ et entrer dans le processus d accréditation. Le choix de GYNERISQ est de permettre à tout médecin qualifié dans la spécialité qui le souhaite de s engager dans l accréditation et de soutenir ainsi un large accès à la démarche qualité dans la spécialité Ces documents sont transmis par voie électronique ou postale à l adresse suivante : Pour s engager dans l accréditation, les médecins doivent satisfaire aux exigences suivantes : 1. Être inscrit à l ordre des médecins 2. Justifier qu ils possèdent les qualifications nécessaires à l exercice de la gynécologie/obstétrique ou à pratiquer les échographies prénatales fournir une photocopie (ou copie scannée) du diplôme de docteur en médecine signée certifiée sur l honneur conforme à l orignal ; fournir une photocopie (ou copie scannée) de l attestation du Conseil de l Ordre de leur département d exercice, précisant leur mode d exercice et leur numéro d inscription, signée et certifiée sur l honneur conforme à l orignal. Ces documents seront adressés à Béatrice Le Nir, coordinateur de Gynerisq : - soit par voie postale au : 6 rue Pétrarque 31000 TOULOUSE - soit par e-mail à gynerisq@wanadoo.fr 3. Répondre de manière sincère et complète aux questions relatives à leur activité Les réponses à ces questions sont informatives, elles ne conditionnent pas l engagement dans l accréditation. Les réponses recueillies permettront d avoir une meilleure connaissance de la population des médecins qui s engagent. Ces informations ne sont connues que des experts chargés d évaluer les demandes d engagement. Les experts se sont engagés à respecter l anonymat et la confidentialité les plus stricts. 3.2 QUESTIONNAIRE D AUTO-EVALUATION N Libellé de la question Réponses et score 1 Quelle est votre année de naissance [question ouverte] 2 Quelle est l année de votre première installation (si salarié exclusif, indiquez non concerné) [question ouverte] 3 Quel(s) cursus avez-vous suivi(s)? [question ouverte] 4 Quel(s) diplôme(s) avez-vous obtenu(s)? [question ouverte] 5 Quels sont vos domaines d activité? (Obstétrique, Chirurgie gynécologique, PMA, Echographie obstétricale,, Oncologie, Autre précisez) [question ouverte] 6 Participez-vous à des programmes d amélioration de la qualité ou d évaluation des pratiques professionnelles personnellement? Oui (2) (0) Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 17 / 73

7 8 Participez-vous à des programmes d amélioration de la qualité ou d évaluation des pratiques professionnelles dans l établissement ou vous exercez? Si oui, précisez dans quel cadre, sous quelle forme? (Sinon indiquez non concerné) Oui (2) (0) [question ouverte] 9 Exercez-vous des accouchements à titre libéral? Oui (2) (0) 10 Si oui, environ combien par an (Sinon indiquez non concerné) [question ouverte] 11 12 13 14 15 Exercez-vous des actes de chirurgie à titre libéral? Oui (2) (0) Pratiquez-vous des échographies obstétricales? Oui (2) Si oui, environ combien par an (Sinon indiquez non concerné) (0) Pratiquez-vous des amniocentèses? Oui (2) Si oui, environ combien par an (Sinon indiquez non concerné) (0) 16 17 18 Avez-vous mis en place une RMM dans votre établissement? Si oui, depuis quelle année? (Sinon indiquez non concerné) Vos patients et/ou leurs familles sont-ils tous informés par écrit, par vous mêmes ou l établissement dans lequel vous exercez, des risques encourus du fait des interventions proposées? Oui - Oui (2) (0) Parfois 19 Quel est le mode de recueil du consentement? [question ouverte] 20 Sur les 5 dernières années, combien de contentieux avez vous eus (quelle qu en soit l issue)? [question ouverte] Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 18 / 73

4 Programme de la spécialité 4.1 RESUME DESTINE AUX MEDECINS Gynerisq a pour objectif d étudier les risques dans notre spécialité (obstétrique, chirurgie gynécologique, diagnostic anténatal, PMA) afin de sécuriser les pratiques médicales, tout en respectant le cahier des charges de l accréditation des médecins. Par rapport aux années précédentes, nous avons décidé de multiplier les situations à risque ciblées, qui feront l objet d une analyse approfondie, et couvrant tous les champs d activité de la spécialité, pour essayer d identifier des scénarios à risque et des barrières permettant d éviter leur survenue ou d atténuer les gravités de leurs conséquences. Le but est d avoir des données pratiques, au plus près possible de notre métier, pour chercher à identifier ce qui nous conduit à prendre des risques parfois inutiles ou évitables. Que ce soit par le biais de registres, de déclarations d évènements porteurs de risque par des actions d évaluation des pratiques professionnelles, c est à nous tous de partager notre expérience pour améliorer la qualité des pratiques de tous. Le programme de la spécialité comprend donc des EPR, qui correspondent à des situations à risque, des recommandations de pratique clinique et des activités d accompagnement et de surveillance des risques, ces trois éléments étant colligés chaque année dans le bilan individuel d accréditation de chaque médecin. Pour obtenir l accréditation, il vous faut chaque année envoyer un bilan, qui comprendra au minimum : - 2 déclarations d EPR - le détail de la mise en œuvre dans votre établissement d une des recommandations générales de la spécialité. (Si certaines recommandations concernent des domaines d activité que vous n exercez pas, veuillez dans votre tableau «Situation du programme» les indiquer comme «non applicable») - la réalisation d une activité d accompagnement et de surveillance des risques L ensemble de ces données étant résumé dans votre tableau «Situation du Programme» 4.2 DECLARATIONS D EPR Les EPR (évènements porteurs de risque) sont des situations où la prise en charge n était pas optimale, quelle qu en soit la cause, et dont l analyse permet l amélioration des pratiques. Il peut s agir par exemple d un dossier manquant, d un oubli, d une erreur, d un matériel défectueux ou d un problème d organisation perturbant la pris en charge de la patiente. Ainsi, un EPR correspond à une situation réelle ou la prise en charge n a pas été optimale, quelle qu en soient les raisons, et qui aurait pu entraîner un retentissement grave chez le patient. Par définition, les EPR (événements porteurs de risques) sont les précurseurs potentiels d'eig (événements indésirables graves), c'est tout l'intérêt de leur analyse qui peut permettre d'en empêcher la survenue ou d'en diminuer les conséquences ou d'en atténuer la gravité. Cette déclaration d EPR peut se faire soit directement à Gynérisq, soit par l intermédiaire de l instance médicale de gestion des risques de votre établissement (si elle existe), selon votre choix. Nous vous Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 19 / 73

conseillons également vivement de signer avec votre établissement la charte médecin-es téléchargeable sur le site de la HAS dans la rubrique «Accréditation des Médecins». Nombre d'epr attendus par an par médecin : 2 dont nombre d'epr ciblés 1, si possible. 4.3 EPR CIBLES* Il s agit de situations à risque fréquentes sur lesquels Gynerisq a décidé de cibler des études plus approfondies. Elles se sont cette année étendues vers la chirurgie et le diagnostic anténatal : REF Intitulés des situations à risque connues de la spécialité 2007-000232 Transfusion maternelle pour hémorragie du post-partum 2009-000729 Extraction fœtale en urgence pour anomalies du rythme cardiaque fœtal à risque d'acidose 2011-000762 Complication hémorragique d une intervention chirurgicale gynécologique ou obstétricale 2011-000763 Complication infectieuse d'une intervention chirurgicale gynécologique ou obstétricale 2011-000764 Rupture utérine 2011-000765 Dystocie des épaules 2011-000766 Accident de trocart en cœlioscopie 2011-000767 Complication urologique de la chirurgie gynécologique 2011-000768 Faux-négatif en échographie 2011-000769 Complications des prélèvements fœtaux 2011-000770 Défaillance dans la prise en charge d un patient sous anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire (situation à risque du programme inter-spécialités) 4.4 RECOMMANDATIONS GENERALES REF Intitulés 2008-000232 Prise en charge des hémorragies du post-partum (RPC CNGOF-HAS, 2004) 2008-000242 Surveillance foetale pendant le travail (RPC CNGOF 2007) 2008-000252 Recommandation pour la pratique de l'antibioprophylaxie en chirurgie (SFAR) en vigueur (Recommandation du programme inter-spécialités) 2009-000551 Extractions instrumentales (RPC CNGOF 2008) 2011-000588 Risques de la voie d abord en cœlioscopie (RPC CNGOF 2010) 2011-000589 Prise en charge du diabète gestationnel (RPC CNGOF 2010) 2011-000590 Grossesse gémellaire (RPC CNGOF 2009) 2011-000591 Prévention anténatale du risque infectieux néonatal précoce (RPC HAS 2001) Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 20 / 73

2011-000594 2011-000593 2011-000602 Prise en charge des surdosages, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier Mise en place de la check-list «sécurité du patient au bloc opératoire» (Recommandation du programme inter-spécialités) Prévention de la maladie thromboembolique veineuse périopératoire et obstétricale RPC_SFAR_2005 4.5 ACTIVITES D ACCOMPAGNEMENT ET DE SURVEILLANCE DES RISQUES Ref Intitulés 2007-000182 Participation à une formation portant sur la gestion des risques 2008-000202 Audit clinique ciblé sur la prise en charge d'une hémorragie du post-partum 2008-000212 Mise en œuvre d'une revue de Mortalité-Morbidité (RMM) (activités interspécialités) 2009-000653 Activité d'e-learning sur la lecture du RCF via le site de Gynérisq 2009-000654 Réalisation d'une évaluation des pratiques professionnelles 2009-000655 Mise en place de la check-list "sécurité du patient au bloc opératoire" version 2010-11 2009-000657 Participer au registre des complications après chirurgie pour prolapsus 2011-000717 Participer au registre sur les MFIU après 26 SA 2011-000718 Participer au registre sur l accouchement des utérus unicicatriciels 2011-000719 Enquête de pratiques sur l introduction du 1 er trocart Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 21 / 73

5 Annexes 5.1 DESCRIPTION DES SITUATIONS A RISQUES 5.1.1 2007-000232 : Transfusion maternelle pour hémorragie du post-partum ACCREDITATION DES MEDECINS ET DES EQUIPES MEDICALES SITUATION A RISQUE Transfusion maternelle pour hémorragie du post-partum Gynécologie et Obstétrique Champ d application Caractéristiques des patients Type de prise en charge Diagnostic(s) principal(aux) avant la survenue de l'événement Intervention(s) concernée(s) Toute patiente transfusée dans les 24 heures suivant un accouchement pour une hémorragie du post-partum Hospitalisation Accouchement après 22 semaines d aménorrhée (SA) Accouchement voie basse (spontané ou instrumental), césarienne Description de la situation à risque Liste des causes immédiates de la situation à risque Liste des barrières de la situation à risque FDR-trouble hémostase pré-existant-macrosomie fœtale-travail long-contexte infectieux délivrance incomplète plaie vaginale ou cervicale thrombus vaginal atonie utérine défaut d hémostase lors d une césarienne anomalie d insertion placentaire (praevia ou acreta) retard au diagnostic d HPP retard à la prise en charge d une HPP diagnostiquée diagnostic anténatal d une anomalie d insertion placentaire délivrance dirigée utilisation d un sac de recueil surveillance clinique rapprochée si FDR (atcd, extraction instru., césar., macrosomie) protocole de surveillance pour les infirmiers de la salle de réveil avec motifs d appel révision utérine révision du col sous valves suture sous valves d une épisiotomie hémorragique utilisation précoce du Nalador à dose efficace bilan biologique précoce organisation du recours à l embolisation liste d astreinte chirurgicale si nécessaire recours à des gestes conservateurs d hémostase (ligatures, plicatures) recours à l embolisation artérielle Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 22 / 73

Liste des conséquences de la situation à risque Enseignements tirés de la situation à risque décès maternel hystérectomie d hémostase transfert en réanimation accident transfusionnel transfert pour embolisation Évaluation des dysfonctionnements entravant la bonne application du protocole préconisé de prise en charge des hémorragies de la délivrance. Evaluation du risque Fréquence Gravité Criticité (F+G) Risque initial 3 4 7 Risque résiduel 2 4 6 Résumé -conformité de la prise en charge préconisée par le protocole de Recommandations pour la Pratique Clinique validé par l HAS : retard de diagnostic ou d intervention, gestes inadaptés ou personnel non compétent joignable, problèmes de communications avec les autres intervenants (anesthésistes, laboratoires) Recommandations liées 2008-000232 : Prise en charge des hémorragies du post-partum (RPC CNGOF-HAS, 2004) Documents téléchargeables Pour les experts Pour les médecins Aide_declarationHPP_SAR_2007_000232 Aide_declarationHPP_SAR_2007_000232 Périmètre d applicabilité Situation à risque inter-spécialités Champs d'activités concernés Obstétrique Origine Etude de risque à l origine Si oui, précisez Sans objet. Message éventuel de mise en garde Titre du message Corps du message Références bibliographiques Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 23 / 73

CNGOF, sous l égide de l Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé - ANAES : Recommandations pour la Pratique Clinique : Hémorragies du post-partum immédiat - Elaborées par le. J. Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 ; 33 : suppl. au n 8 : 48S1-4S138 Ducarme G.; Bargy S. ; Grossetti A. ; Bougeois B. ; Levardon M. ; Luton D. : Prise en charge chirurgicale des hémorragies de la délivrance : étude rétrospective - Gynécologie Obstétrique & Fertilité 2007, vol. 35, n o 12, pp. 1209-1214 B. Resch, F. Sergent, S. Blanc, M. Baron, L. Sentilhes, C. Trochot, H. Roman, A. Diguet, E. Verspyck, L. Marpeau : Comment je fais une ligature des artères hypogastriques au décours d'une hémorragie grave de la délivrance - Gynécologie Obstétrique & Fertilité Volume 35, numéro 12 pages 1209-1214 (décembre 2007) Farge-Broyart Anne, Rolland Claude : Politique nationale de gestion des risques en établissement de santé - Gestions Hospitalières, 2004/11, n 440, p. 711-714 5.1.2 2009-000729 : Extraction fœtale en urgence (par voie basse instrumentale ou césarienne) pour anomalies du rythme cardiaque fœtal à risque d acidose ACCREDITATION DES MEDECINS ET DES EQUIPES MEDICALES SITUATION A RISQUE Extraction fœtale en urgence (par voie basse instrumentale ou césarienne) pour anomalies du rythme cardiaque fœtal à risque d acidose Gynécologie et Obstétrique Champ d application Caractéristiques des patients Type de prise en charge Diagnostic(s) principal(aux) avant la survenue de l'événement Intervention(s) concernée(s) Toute femme enceinte de plus de 32 SA nécessitant une extraction fœtale en urgence (césarienne ou extraction instrumentale) pour des anomalies du RCF Hospitalisation Anomalies sur l enregistrement du RCF Accouchement voie basse instrumental, césarienne Description de la situation à risque Liste des causes immédiates de la situation à risque fœtus à risque d asphyxie (RCIU, terme dépassé) non prise en compte de facteurs de risque maternels ou fœtaux dans la prise en charge cause d hypoxie brutale (procidence du cordon, rupture utérine, HRP) non prise en compte de facteurs de gravité associés (liquide teinté, fièvre maternelle,.) mauvaise interprétation du RCF par la sage-femme mauvaise transmission sage-femme / obstétricien retard à l intervention de l obstétricien retard lié à l anesthésie retard à réunir l équipe pour une césarienne Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 24 / 73

Liste des barrières de la situation à risque Liste des conséquences de la situation à risque Enseignements tirés de la situation à risque refus d intervention par la patiente échec d extraction instrumentale facteurs de risques d asphyxie identifiés et pris en compte interprétation du RCF selon les critères du CNGOF existence de protocole de césarienne en extrême urgence (type code rouge) réalisation de prélèvement fœtal au scalp réalisation d une gazométrie au cordon équipe appelée à l avance réanimation néonatale adéquate Absence de chirurgie programmée dans la salle d urgence Définir les critères d appel du médecin asphyxie périnatale (ph artériel < 7 et BD > 12) Mauvais état clinique néonatal (APGAR bas) Anomalies neurologiques dans la période néonatale (cliniques ou à l imagerie) Nécessité d une réanimation néonatale Hospitalisation de l enfant en USI Décès per ou post-natal Césarienne sur fœtus sans critère clinique ou biologique d asphyxie Plaie vaginale ou cervicale, périnée complet Meilleure interprétation du RCF pendant le travail, en évaluant la pertinence des recommandations du CNGOF, et prise en compte des autres facteurs de risques d asphyxie Evaluation du risque Fréquence Gravité Criticité (F+G) Risque initial 4 3 7 Risque résiduel 3 3 6 Résumé Toute extraction fœtale en urgence devant des anomalies du RCF considérées à haut risque d acidose, surtout si la prise en charge a été perturbée (défaut de transmission d information, appel des équipes d urgence, disponibilité du bloc opératoire.) Recommandations liées 2008-000242 : Surveillance fœtale pendant le travail (RPC CNGOF 2007) 2009-000551 : Extractions instrumentales (RPC CNGOF 2008) Documents téléchargeables Pour les experts Pour les médecins Aide_declaration_Asph_SAR_2007_000242.doc Aide_interpretation_RCF_SAR_2007_000242.doc Fiche descriptive de l EPR moins la fréquence et la gravité Questionnaire d analyse détaillé Aide à la description du RCF Aide_declaration_Asph_SAR_2007_000242.doc Aide_interpretation_RCF_SAR_2007_000242.doc Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 25 / 73

Fiche descriptive de l EPR moins la fréquence et la gravité Questionnaire d analyse détaillé Aide à la description du RCF Périmètre d applicabilité Situation à risque inter-spécialités Champs d'activités concernés Obstétrique Origine Etude de risque à l origine Si oui, précisez Sans objet. Message éventuel de mise en garde Titre du message Corps du message Sans objet. Sans objet. Références bibliographiques American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin. Intrapartum fetal heart monitoring no 70.Obstet Gynecol 2005; 106: 1653 60. Thorngren-Jerneck K, Herbst A. Perinatal factors influencing cerebral palsy outlined. Obstet Gynecol 2006;108:1499 505. Low JA, Victory R, Derrick J. Predictive value of electronic fetal monitoring for intrapartum fetal asphyxia with metabolic acidosis. Obstet Gynecol 1999;93:285 91 Murphy KW, Johnson P, Moorcraft J, Pattinson R, Russell V, Turnbull A. Birth asphyxia and the intrapartum cardiotocograph. Br J Obstet Gynaecol 1990;97:470 9. 5.1.3 2011-000762 : Complication hémorragique d une intervention chirurgicale gynécologique ou obstétricale ACCREDITATION DES MEDECINS ET DES EQUIPES MEDICALES SITUATION A RISQUE Complication hémorragique d une intervention chirurgicale gynécologique ou obstétricale Gynécologie et Obstétrique Champ d application Caractéristiques des patients Toute patiente ayant subi une intervention chirurgicale Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 26 / 73

gynécologique ou obstétricale Type de prise en charge Diagnostic(s) principal(aux) avant la survenue de l'événement Intervention(s) concernée(s) Hospitalisation Complication hémorragique dans les 30 jours suivant une intervention, nécessitant soit une modification de l acte opératoire initial, soit une reprise chirurgicale, soit une réhospitalisation. Tout type d intervention gynécologique (laparotomie, voie basse, cœlioscopie, chirurgie du sein) ou obstétricale (césarienne). Description de la situation à risque Liste des causes immédiates de la situation à risque Liste des barrières de la situation à risque Liste des conséquences de la situation à risque Enseignements tirés de la situation à risque 1. Hémostase imparfaite 2. Patiente à haut risque hémorragique 3. Matériel défectueux ou non disponible 4. Maladresse 5. Défaut technique 6. Lâchage de suture ou ligature 7. Anomalie de l hémostase 8. Difficultés de l acte opératoire 9. Défaut de protocole de prévention de l hémorragie 10. Mauvaise indication 11. défaut de surveillance post-opératoire choix d une voie d abord adaptée modification de la voie d abord si nécessaire 1. pertinence de l indication opératoire respect de la technique chirurgicale drainage des situations à risque hémorragique pansement compressif maintenance du matériel ou rechange disponible check-list pré-opératoire respect des protocoles d anticoagulation contrôle du taux d hémoglobine en post-opératoire définir les protocoles de surveillance et les critères d appel du médecin en post-opératoire Evaluation de l état de la patiente à J1 (y compris pour les ambulatoires) Prise en charge précoce et adaptée d une complication hémorragique Définir les rôles de l anesthésiste et de l opérateur Transfusion Perte fonctionnelle (ovariectomie, hysterctomie) Laparotomie non prévue transfert en réanimation Reprise chirurgicale ré hospitalisation allongement de l hospitalisation nécessité de soins locaux prolongés Retard à la réalisation d un traitement complémentaire (chimio ou radiothérapie) L analyse approfondie de ce type de complication pourrait permettre d identifier les scénarios les plus fréquents : Techniques opératoires particulièrement à risque de complications qui méritent un protocole précis, défaut de matériel ou de technique, protocoles de surveillance postopératoire permettant de corriger une éventuelle complication avant que la ré intervention ne soit nécessaire. Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 27 / 73

Evaluation du risque Fréquence Gravité Criticité (F+G) Risque initial 3 4 7 Risque résiduel 2 2 4 Résumé Complication hémorragique per ou post-opératoire nécessitant une modification de l acte opératoire, une prolongation d hospitalisation, une transfusion, une reprise chirurgicale, ou une ré-hospitalisation Recommandations liées 2011-000602 : Recommandations pour la pratique clinique en thromboprophylaxie (SFAR 2005) 2011-000594 : Prise en charge des surdosages, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier Documents téléchargeables Pour les experts Pour les médecins Questionnaire d analyse détaillé Questionnaire d analyse détaillé Périmètre d applicabilité Situation à risque inter-spécialités Champs d'activités concernés Chirurgie gynécologique non endoscopique, chirurgie gynécologique endoscopique, obstétrique (pour les césariennes). Origine Etude de risque à l origine Si oui, précisez Sans objet. Message éventuel de mise en garde Titre du message Corps du message Sans objet. Sans objet. Références bibliographiques 5.1.4 2011-000763 : Complication infectieuse d une intervention chirurgicale gynécologique ou obstétricale ACCREDITATION DES MEDECINS ET DES EQUIPES MEDICALES SITUATION A RISQUE Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 28 / 73

Complication infectieuse d une intervention chirurgicale gynécologique ou obstétricale Gynécologie et Obstétrique Champ d application Caractéristiques des patients Type de prise en charge Diagnostic(s) principal(aux) avant la survenue de l'événement Intervention(s) concernée(s) Toute patiente ayant subi une intervention chirurgicale gynécologique ou obstétricale Hospitalisation Complication infectieuse dans les 30 jours suivant une intervention, nécessitant soit une prolongation d hospitalisation, soit une reprise chirurgicale, soit une réhospitalisation. Tout type d intervention gynécologique (laparotomie, voie basse, cœlioscopie, chirurgie du sein) ou obstétricale (césarienne). Description de la situation à risque Liste des causes immédiates de la situation à risque Liste des barrières de la situation à risque Patiente à haut risque Défaut d asepsie, d antisepsie ou d antibioprophylaxie Situation d urgence ou de stress, dont changement de voie d abord Plaie digestive ou perforation ou ouverture vaginale Oubli de matériel ou de textile Hématome Anémie Durée d intervention > 3h Implantation de matériel Défaut de surveillance post-opératoire Retard à la prise en charge de signes d appel infectieux dépistage des facteurs de risque d infection reporter l intervention en cas de FDR d infection corrigeable respect des protocoles d antisepsie et d antibioprophylaxie choix d une voie d abord adaptée modification de la voie d abord si nécessaire pertinence de l indication opératoire respect de la technique chirurgicale contrôle systématique des organes creux drainage des situations à risque infectieux compte des champs et compresses Prise en charge précoce et adaptée d une complication infectieuse Suivi par le CLIN des infections de l établissement Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 29 / 73

Respect des procédures de nettoyage des salles Traçabilité de la stérilisation Liste des conséquences de la situation à risque Enseignements tirés de la situation à risque Septicémie Choc septique Thrombophlébite pelvienne Reprise chirurgicale allongement de l hospitalisation perte fonctionnelle transitoire ou définitive (colostomie, fistule) Nécessité d une laparotomie non prévue transfert en réanimation nécessité de soins locaux prolongés Réhospitalisation Retard à la réalisation d un traitement complémentaire (chimio ou radiothérapie) L analyse approfondie de ce type de complication pourrait permettre d identifier les scénarios les plus fréquents : Techniques opératoires particulièrement à risque de complications qui méritent un protocole précis, défaut de matériel ou de technique, protocoles de surveillance postopératoire permettant de corriger une éventuelle complication avant que la ré intervention ne soit nécessaire. Evaluation du risque Fréquence Gravité Criticité (F+G) Risque initial 3 3 6 Risque résiduel 2 2 4 Résumé Complication infectieuse post-opératoire nécessitant une prolongation d hospitalisation, une reprise chirurgicale, ou une ré-hospitalisation Recommandations liées 2008-000252 : Recommandation pour la pratique de l'antibioprophylaxie en chirurgie (SFAR) en vigueur Documents téléchargeables Pour les experts Pour les médecins Questionnaire d analyse détaillé Questionnaire d analyse détaillé Périmètre d applicabilité Situation à risque inter-spécialités Champs d'activités concernés Chirurgie gynécologique non endoscopique, chirurgie gynécologique endoscopique, obstétrique (pour les césariennes). Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 30 / 73

Origine Etude de risque à l origine Si oui, précisez Sans objet. Message éventuel de mise en garde Titre du message Corps du message Sans objet. Sans objet. Références bibliographiques 5.1.5 2011-000764 : Rupture utérine ACCREDITATION DES MEDECINS ET DES EQUIPES MEDICALES SITUATION A RISQUE Rupture utérine Gynécologie-obstétrique Champ d application Caractéristiques des patients Type de prise en charge Diagnostic(s) principal(aux) avant la survenue de l'événement Intervention(s) concernée(s) Toute situation où le diagnostic de rupture utérine est confirmé, en pré ou post-natal, y compris les ruptures sous-séreuses lorsque la poche des eaux ou le fœtus sont visibles par transparence avant l hystérotomie Hospitalisation Accouchement après 22 semaines d aménorrhée (SA) Accouchement voie basse (spontané ou instrumental), césarienne Description de la situation à risque Liste des causes immédiates de la situation à risque macrosomie fœtale stagnation de la dilatation > 2h avant dilatation complète non engagement à DC > 1h Efforts expulsifs > 30 mn Antécédent à risque (césar préma, myomectomie, curetage endo-utérin, hysteroscopie opératoire) Négligence de signes de pré-rupture (ano RCF, métro, doul) Expression utérine Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 31 / 73

Liste des conséquences de la situation à risque Liste des barrières de la situation à risque Mise en travail avant césarienne programmée MFIU Décès néonatal Asphyxie pernatale (ph < 7 ou Apgar < 7 à 3 ) Nécessité d une réanimation néonatale Transfert du nouveau-né en USI Transfusion maternelle Rupture ou plaie vésicale Hystérectomie Ligatures vasculaires Embolisation artérielle Transfert de la mère Décès maternel discussion documentée de la voie d accouchement Tocométrie interne Délai entre anomalies du RCF et extraction < 20 mn Révision utérine devant des signes évocateurs de rupture Surveillance du post-partum Césarienne pour stagnation Programmation d une césarienne avant 39 SA Enseignements tirés de la situation à risque Evaluation du risque Fréquence Gravité Criticité (F+G) Risque initial 2 5 7 Risque résiduel 1 2 3 Résumé L augmentation du nombre des utérus cicatriciels a rendu plus fréquente la survenue d une rupture utérine, qu elle survienne avant ou pendant le travail. Le tableau dramatique de la rupture bruyante pendant le travail, avec risque vital pour la mère et l enfant, est rare mais non exceptionnel. Il a souvent des conséquences médico-légales, et la voie d accouchement ainsi que la conduite du travail sont discutés. EN plus d une situation ciblée, la rupture utérine fait l objet d un registre dans Gynerisq Recommandations liées 2008-000242 : Surveillance fœtale pendant le travail (CNGOF 2007) Documents téléchargeables Pour les experts Pour les médecins Questionnaire d analyse détaillé Questionnaire d analyse détaillé Périmètre d applicabilité Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 32 / 73

Situation à risque inter-spécialités Champs d'activités concernés Obstétrique Origine Etude de risque à l origine Si oui, précisez Sans objet Message éventuel de mise en garde Titre du message Corps du message Sans objet Sans objet Références bibliographiques 1. Barger MK, Weiss J, Nannini A, Werler M, Heeren T, Stubblefield PG. Risk factors for uterine rupture among women who attempt a vaginal birth after a previous cesarean: a case-control study. J Reprod Med. 2011 Jul-Aug;56(7-8):313-20. 2. Roberge S, Chaillet N, Boutin A, Moore L, Jastrow N, Brassard N, Gauthier RJ, Hudic I, Shipp TD, Weimar CH, Fatusic Z, Demers S, Bujold E. Single- versus double-layer closure of the hysterotomy incision during cesarean delivery and risk of uterine rupture. Int J Gynaecol Obstet. 2011 Jul 25 3. Grivell RM, Barreto MP, Dodd JM. The influence of intrapartum factors on risk of uterine rupture and successful vaginal birth after cesarean delivery. Clin Perinatol. 2011 Jun;38(2):265-75 4. Ouzounian JG, Miller DA, Hiebert CJ, Battista LR, Lee RH. Vaginal birth after cesarean section: risk of uterine rupture with labor induction. Am J Perinatol. 2011 Sep;28(8):593-6 5.1.6 2011-000765 : Dystocie des épaules ACCREDITATION DES MEDECINS ET DES EQUIPES MEDICALES SITUATION A RISQUE Dystocie des épaules Gynécologie et Obstétrique Champ d application Caractéristiques des patients Type de prise en charge Diagnostic(s) principal(aux) avant la survenue de l'événement Toute patiente dont l accouchement par les voies naturelles nécessite la réalisation de manœuvres obstétricales après le dégagement de la tête fœtale Hospitalisation Accouchement après 22 semaines d aménorrhée (SA) Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 33 / 73

Intervention(s) concernée(s) Accouchement voie basse Description de la situation à risque Liste des causes immédiates de la situation à risque Liste des barrières de la situation à risque Liste des conséquences de la situation à risque Enseignements tirés de la situation à risque Poids de naissance > 3800g Diabète gestationnel Diabète pré-existant à la grossesse Extraction instrumentale Anomalie du bassin Stagnation de la dilatation engagement prolongé à DC Antécédent de dystocie des épaules Repérage anténatal de la macrosomie Echographie supplémentaire si HU élevée ou biométrie > 90è pc à 32 SA Dépistage du diabète gestationnel Equilibration du diabète Césarienne si macrosomie et diabète Césarienne si stagnation Pas d extraction instrumentale si macrosomie et stagnation à dilatation complète Obstétricien présent pour l expulsion Mort fœtale Asphyxie néonatale Décès néonatal Nécessité d une réanimation Transfert en néonatologie Lésion du plexus brachial régressive en quelques heures Lésion du plexus brachial persistant à la sortie du nouveau-né Fracture de la clavicule Fracture de l humérus Déchirure périnéale Evaluer la situation pour tenter de prévoir la dystocie des épaules et définir une conduite à tenir pour parer à cette éventualité Evaluation du risque Fréquence Gravité Criticité (F+G) Risque initial 2 3 5 Risque résiduel 1 2 3 Résumé La dystocie des épaules reste un accident obstétrical parfois imprévisible, avec des risques majeurs de complications maternelles et fœtales. Elle nécessite une bonne connaissance des manœuvres obstétricales et surtout la présence sur place de l accoucheur. Son principal facteur de risque est la macrosomie fœtale, surtout lorsqu elle est liée à un diabète maternel. Recommandations liées 2011-000589 : Prise en charge du diabète gestationnel (RPC CNGOF-HAS, 2010) Documents téléchargeables Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 34 / 73

Pour les experts Pour les médecins Questionnaire d analyse détaillé Questionnaire d analyse détaillé Périmètre d applicabilité Situation à risque inter-spécialités Champs d'activités concernés Obstétrique Origine Etude de risque à l origine Si oui, précisez Sans objet. Message éventuel de mise en garde Titre du message Corps du message Sans objet Sans objet Références bibliographiques 5.1.7 2011-000766 : Accident de trocart en cœlioscopie ACCREDITATION DES MEDECINS ET DES EQUIPES MEDICALES SITUATION A RISQUE Accident de trocart Gynécologie et Obstétrique Champ d application Caractéristiques des patients Type de prise en charge Diagnostic(s) principal(aux) avant la survenue de l'événement Intervention(s) concernée(s) Toute patiente ayant subi lors d une intervention par coelioscopie une complication liée à l introduction des trocarts Hospitalisation Pathologie justifiant une intervention coelioscopique Tout type d intervention gynécologique par cœlioscopie. Description de la situation à risque Liste des causes immédiates de la situation à risque Patiente maigre (IMC<18,5) Patiente obèse (IMC > 30) Antécédent de laparotomie Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 35 / 73

Liste des barrières de la situation à risque Liste des conséquences de la situation à risque Enseignements tirés de la situation à risque Mauvais positionnement de l aiguille de Veress Mobilisation de l aiguille après son positionnement Multiples tentatives de pose de l aiguille dans la même région Angle entre la patiente et l axe du premier trocart trop vertical Vessie non vide Trocart pelvien inséré trop bas Trocart sur le trajet de l épigastrique insertion de l aiguille de Veress à distance d une cicatrice réalisation d au moins un test de sécurité avant d insuffler absence de mobilisation de l aiguille après son positionnement pas plus de 2 tentatives dans la même région Insertion du trocart sans Trendelenburg Curarisation correcte pour relacher la paroi Hyperpression transitoire (15-25mm Hg) pendant l insertion du premier trocart Insertion du trocart à 45 Vidange vésicale avant intervention Repérage du relief vésical avant insertion du trocart Incision du trocart au dessus d une cicatrice sus-pubienne Visualisation du trajet des épigastriques Plaie digestive Plaie veineuse Plaie artérielle Plaie vésicale Laparoconversion Transfusion sanguine Reprise chirurgicale secondaire Nous espérons par cet EPR ciblé évaluer l impact des recommandations du CNGOF sur ce thème Evaluation du risque Fréquence Gravité Criticité (F+G) Risque initial 2 4 6 Risque résiduel 1 2 3 Résumé Les accidents d introduction des trocarts en coelioscopie ne sont pas exceptionnels, pour une technique qui se veut plus simple et moins coûteuse, notamment en durée d hospitalisation. Pour les prévenir, le CNGOF a édité en 2010 des recommandations, et cet EPR ciblé permettra d effectuer sur ces accidents résiduels une analyse approfondie pour évaluer l impact des recommandations, et leurs évenuelles limites Recommandations liées 2011-000588 : Risques de la voie d abord en cœlioscopie (RPC CNGOF 2010) Documents téléchargeables Pour les experts Pour les médecins Questionnaire d analyse détaillé Questionnaire d analyse détaillé Périmètre d applicabilité Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 36 / 73

Situation à risque inter-spécialités Champs d'activités concernés Chirurgie gynécologique endoscopique Origine Etude de risque à l origine Si oui, précisez Sans objet. Message éventuel de mise en garde Titre du message Corps du message Sans objet. Sans objet. Références bibliographiques 5.1.8 2011-000767 : Complication urologique de la chirurgie gynécologique ACCREDITATION DES MEDECINS ET DES EQUIPES MEDICALES SITUATION A RISQUE Complication urologique de la chirurgie gynécologique Gynécologie et Obstétrique Champ d application Caractéristiques des patients Type de prise en charge Diagnostic(s) principal(aux) avant la survenue de l'événement Intervention(s) concernée(s) Toute patiente ayant subi au cours ou dans les suites d une intervention chirurgicale gynécologique une complication urologique à type de brûlure, plaie vésicale ou urétérale, interruption ou compression urétérale Hospitalisation Toute pathologie nécessitant une intervention chirurgicale gynécologique Tout type d intervention gynécologique, notamment lors de l utilisation de pince à thermofusion Description de la situation à risque Liste des causes immédiates de la situation à risque Antécédents chirurgicaux ou infectieux Chirurgie endométriose Radiothérapie antérieure Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 37 / 73

Materiel défectueux Difficulté d exposition du site opératoire Difficultés d hémostase Utilisation d une pince à thermofusion Voie d abord non optimale Liste des barrières de la situation à risque Liste des conséquences de la situation à risque Enseignements tirés de la situation à risque Formation à l utilisation des pinces à thermofusion Respect de la technique opératoire Pertinence du choix de la voie d abord Modification de la voie d abord Constatation de la lésion en per-opératoire Recours à un urologue Repérage du trajet urétéral par sonde ou lac Plaie vésicale suturée-fermée Plaie vésicale suturée-fistule Plaie vésicale ignorée-fistule Nécrose vésicale-fistule Plaie urétérale réparée Plaie urétérale suturée-fistule Nécrose urétérale-fistule uréterovaginale Nécrose urétérale-urinome Nécrose urétérale-sténose secondaire Prolongation de l hospitalisation Reprise chirurgicale Pose d une sonde JJ en post-opératoire Sondage urinaire > 24h Infection urinaire A évaluer en fonction des déclarations Evaluation du risque Fréquence Gravité Criticité (F+G) Risque initial 2 4 6 Risque résiduel 1 2 4 Résumé Les complications urinaires sont fréquentes en chirurgie gynécologique, du fait de la proximité entre appareil génital et urinaire. Avec l apparition de nouvelles techniques chirurgicales, notamment les pinces à thermofusion, de nouveaux types de lésions urologiques, souvent retardées, semblent apparaître et méritent d être étudiées de façon ciblée Recommandations liées Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 38 / 73

Documents téléchargeables Pour les experts Pour les médecins Questionnaire détaillé Questionnaire détaillé Périmètre d applicabilité Situation à risque inter-spécialités Champs d'activités concernés Chirurgie gynécologique non endoscopique, chirurgie gynécologique endoscopique Origine Etude de risque à l origine Si oui, précisez Sans objet. Message éventuel de mise en garde Titre du message Corps du message Sans objet. Sans objet. Références bibliographiques G Eglin, J. Blanchot, JM Colas, CH Rochat. Fistules Urogénitales. EMC, Gynécologie, 220-A-10, 2008 5.1.9 2011-000768 : Faux-négatif en échographie morphologique fœtale ACCREDITATION DES MEDECINS ET DES EQUIPES MEDICALES SITUATION A RISQUE Faux négatif en échographie morphologique fœtale Gynécologie-Obstétrique Champ d application Caractéristiques des patients Type de prise en charge Femmes enceintes bénéficiant des échographies de dépistage (12, 22 et 32 SA) et chez qui une malformation ou une dysmorphie sévère n a pas été dépistée. Consultation Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 39 / 73

Diagnostic(s) principal(aux) avant la survenue de l'événement applicable Intervention(s) concernée(s) Echographie morphologique fœtale (T1, T2 et T3) Description de la situation à risque Liste des causes immédiates de la situation à risque Liste des barrières de la situation à risque Organe non vu ou mal vu Organe vu et considéré comme normal Identifier les facteurs de risque de certaines malformations Etablissement d une routine de travail (check-list perso) Refuser les «morpho» en urgence Eviter les «morpho» en fin de journée Modifier les réglages si image de qualité médiocre changer de sonde si image de qualité médiocre Mobiliser le fœtus si fenêtre acoustique insuffisante Ecrire clairement dans le compte-rendu qu un organe a été mal vu Contrôler ou faire contrôler systématiquement les images douteuses Référer si le doute persiste Poursuivre sa formation sur les organes complexes (cœur cerveau) Liste des conséquences de la situation à risque Enseignements tirés de la situation à risque Décès néo-natal par défaut de prise en charge adaptée Retard de prise en charge à la naissance Nécessité de transfert néo-natal Absence de diagnostic d une anomalie chromosomique ou d un syndrome polymalformatif Absence de possibilité de recours à l IMG Traumatisme psychologique parental Risque médico-légal pour le praticien A évaluer en fonction des déclarations à venir Evaluation du risque Fréquence Gravité Criticité (F+G) Risque initial 4 4 8 Risque résiduel Résumé La vocation des échographies de dépistage est d identifier les pathologies fœtales, ce qui va notablement modifier le suivi et/ou l issue de la grossesse. L identification des malformations implique une vision claire des organes cibles qui peut être améliorée par le respect de procédures chronophages et obsessionnelles, même si l existence de fausses images reste inévitable du fait même de la technologie employée. Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 40 / 73

Recommandations liées Documents téléchargeables Pour les experts Pour les médecins Questionnaire d analyse détaillé Questionnaire d analyse détaillé Périmètre d applicabilité Situation à risque inter-spécialités Champs d'activités concernés Obstétrique, Diagnostic prénatal Origine Etude de risque à l origine Si oui, précisez Sans objet Message éventuel de mise en garde Titre du message Corps du message Références bibliographiques RAPPORT DU COMITE NATIONAL TECHNIQUE DE L ECHOGRAPHIE DE DEPISTAGE PRENATAL 2005 RAPPORT DU C.N.T.E. : L ECHOGRAPHIE DE DIAGNOSTIC MARS 2010 5.1.10 2011-000769 : Complication des prélèvements fœtaux ACCREDITATION DES MEDECINS ET DES EQUIPES MEDICALES SITUATION A RISQUE Complication des prélèvements fœtaux Gynécologie et Obstétrique Champ d application Caractéristiques des patients Type de prise en charge Diagnostic(s) principal(aux) avant la survenue de l'événement Toute patiente ayant subi au cours de sa grossesse un prélèvement fœtal (amniocentèse, biopsie de trophoblaste, ponction de sang fœtal) Consultation ou hospitalisation Anomalie morphologique, suspicion d infection ou d anémie, antécédents de maladie génétique, Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 41 / 73

Intervention(s) concernée(s) Amniocentèse, biopsie du trophoblaste, ponction de sang foetal Description de la situation à risque Liste des causes immédiates de la situation à risque Liste des barrières de la situation à risque (en vert : proposition de rédaction) (attention à ne pas développer en barrière, la technique elle-même de prélèvement Liste des conséquences de la situation à risque Mauvaise visualisation du site de ponction à l échographie Mauvais choix du site de ponction Ponctions multiples Introduction de l aiguille sans suivi effectif à l échographie Patiente agitée Fœtus agité Faute septique Asepsie adaptée Information précise de la patiente Sonde adaptée Réglages adaptés Aide d un échographiste Choisir un trajet parallèle au fœtus Repérer les trajets vasculaires au Doppler couleur Piquer sans quitter l aiguille des yeux Entretenir une expérience suffisante Repousser le geste si terme trop précoce ou conditions techniques difficiles Echec de prélèvement (peu de liquide ou pas, liquide hémor., contamination maternelle) RPM FC tardive Accouchement prématuré Infection fœto-maternelle Anémie fœtale MFIU Mort maternelle Absence de diagnostic d une anomalie chromosomique Absence de possibilité de recours à l IMG Traumatisme psychologique parental Enseignements tirés de la situation à risque A évaluer après analyse des déclarations Evaluation du risque Fréquence Gravité Criticité (F+G) Risque initial 2 4 6 Risque résiduel Résumé Les prélèvements fœtaux comprennent les amniocentèses, les biopsies du trophoblaste et les ponction de sang fœtal. Ils sont proposés dans près de 10% des grossesses. Tous ces gestes représentent un risque potentiel pour la mère et le fœtus, les complications les plus fréquentes étant la rupture prématurée des membranes, la fausse-couche et la mort fœtale in utero. L étude de ces accidents s attachera à évaluer les procédures de prélèvement et les difficultés techniques potentiellement rencontrées Recommandations liées Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 42 / 73

Documents téléchargeables Pour les experts Pour les médecins Questionnaire d analyse détaillé Questionnaire d analyse détaillé Périmètre d applicabilité Situation à risque inter-spécialités Champs d'activités concernés Diagnostic anténatal Origine Etude de risque à l origine Si oui, précisez Sans objet. Message éventuel de mise en garde Titre du message Corps du message Sans objet. Sans objet. Références bibliographiques 5.1.11 2011-000770 : Défaillance dans la prise en charge d un patient sous anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire Interspécialité 2010 ACCREDITATION DES MEDECINS ET DES EQUIPES MEDICALES SITUATION A RISQUE Défaillance dans la prise en charge d un patient sous anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire Interspécialité 2010 Interspécialité Champ d application Caractéristiques des patients Type de prise en charge Diagnostic(s) principal(aux) avant la survenue de l'événement Tout patient bénéficiant d un traitement anticoagulant ou antiagrégant Toutes (Hospitalisation, Consultation, Ambulatoire, HAD ou Autre) Tout type de diagnostic Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 43 / 73

Intervention(s) concernée(s) Toutes Description de la situation à risque Liste des causes immédiates de la situation à risque Liste des barrières de la situation à risque Liste des conséquences de la situation à risque 1. Défaillance de l indication du traitement 2. Défaillance de la prescription 3. Défaillance de la dispensation/délivrance 4. Défaillance à l administration 5. Défaillance du suivi du traitement 6. Défaillance liée au médicament (étiquetage, présentation, stockage, péremption) 1. Recommandation disponible, protocoles de service 2. Dossier patient 3. Prescription nominative, écrite, datée, signée (ordonnance ou LAP) 4. Dispensation/délivrance sous le contrôle effectif d un pharmacien 5. Information et vigilance du patient et de son entourage 6. Vérification ultime par le soignant avant l administration 7. Surveillance clinique et biologique du patient 8. Programmation opératoire 9. Consultation préopératoire (chirurgien et anesthésiste) Hémorragie Thrombose Interactions médicamenteuses Enseignements tirés de la situation à risque Evaluation du risque Fréquence Gravité Criticité (F+G) Risque initial 2 4 6 Risque résiduel 1 2 3 Résumé Prise en charge des patients sous AVK Les accidents hémorragiques se situent au premier plan des accidents iatrogènes. Plus de 1 % de la population française est traitée par anti-vitamines K (AVK). Or, ce traitement est à l'origine d'une iatrogénie importante (20 % des patients présentant des hémorragies cérébrales hospitalisés en neurochirurgie, 4 000 décès par an en France). Le maniement des AVK durant la phase péri-opératoire ou à l'occasion de la réalisation de gestes invasifs est difficile. Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 44 / 73

Prise en charge des patients sous antiagrégants plaquettaires Il n existe actuellement aucune preuve solide pour proposer des recommandations fortes sur la gestion périopératoire des agents antiplaquettaires (AAP). Le problème est tout particulièrement aigu avec les endoprothèses coronaires (EC) ou stents, et notamment les endoprothèses pharmaco-actives. La bithérapie antiplaquettaire (aspirine-clopidogrel) est de plus en plus fréquemment rencontrée chez des patients qui doivent bénéficier d une procédure invasive ou d une intervention chirurgicale. Poursuivre ou interrompre le traitement conduit à prendre en compte le risque hémorragique ou thrombotique sans qu aucune attitude ne soit évaluée. Recommandations liées 2011-000594 Prise en charge des surdosages, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier?? Documents téléchargeables Pour les experts Pour les médecins Sans objet Sans objet Périmètre d applicabilité Situation à risque inter-spécialités Champs d'activités concernés Oui Tous Origine Etude de risque à l origine Oui Si oui, précisez Recommandations professionnelles : Prise en charge des surdosages en antivitamines K, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier, Avril 2008 (http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-10/jlestv-20-32-s300.pdf) REGISTRE AVK. Un registre est ouvert depuis octobre 2009. Soixante-dix centres y participent. CFAR https://www.clininfohosting.com/specif/regavk/ Message éventuel de mise en garde Titre du message Corps du message Sans objet Sans objet Références bibliographiques 1) RPC : Prise en charge des surdosages, des situations à risque hémorragique et des accidents Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 45 / 73

hémorragiques chez les patients traités par anti-vitamines K en ville et en milieu hospitalier http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_682188/prise-en-charge-des-surdosages-des-situations-a-risquehemorragique-et-des-accidents-hemorragiques-chez-les-patients-traites-par-antivitamines-k-en-ville-et-enmilieu-hospitalier 2) RPC : Prévention de la maladie thromboembolique veineuse péri-opératoire et obstétricale SFAR 2005. http://www.sfar.org/_docs/articles/preventionmte_rpc.pdf 3) Conférence d experts : AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES ET PERIODE PERIOPERATOIRE (SFAR 2001) http://www.sfar.org/_docs/articles/38-art38_aapconfexp.pdf 4) Consensus d experts : Gestion du traitement antiplaquettaire oral chez les patients porteurs d endoprothèses coronaires (SFAR 2006) http://www.sfar.org/_docs/articles/152-aap_stents_expcoll06.pdf 5) Conférence d experts. Thrombopénie induite par l'héparine (SFAR2002) http://www.sfar.org/_docs/articles/295-tihconfexp.pdf 6) HAS RPC : Antiagrégants plaquettaires, prise en compte des risques thrombotiques et hémorragiques en cas de geste invasif (en partenariat). En cours (parution prévue décembre 2010) Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 46 / 73

5.2 DESCRIPTION DES RECOMMANDATIONS GENERALES 5.2.1 2008-000232 : Prise en charge des hémorragies du post-partum (RPC CNGOF-HAS, 2004) ACCREDITATION DES MEDECINS ET DES EQUIPES MEDICALES RECOMMANDATION Prise en charge des hémorragies du post-partum (RPC CNGOF-HAS, 2004) Gynécologie Obstétrique Champ d application Caractéristiques des patients Type de prise en charge Diagnostic(s) principal(aux) avant la survenue de l'événement Intervention(s) concernée(s) Parturientes Hospitalisation Accouchement voie basse instrumental ou non, césariennes Césariennes Description Type de recommandation Délai maximal de réalisation par les médecins Recommandation professionnelle Réalisation de l audit sur situation ciblée : 1 an Actions d amélioration suite à audit : 3 ans Modalités d évaluation Justificatifs à fournir Résumé Modalités de prise en charge et de prévention d une hémorragie du post-partum, avec procédures médicales et chirurgicales à respecter Documents téléchargeables Pour les experts RECOMMANDATIONS pour la PRATIQUE CLINIQUE : Hémorragies du post partum immédiat (CNGOF 2004) Pour les médecins RECOMMANDATIONS pour la PRATIQUE CLINIQUE : Hémorragies du post partum immédiat (CNGOF 2004) Périmètre d applicabilité Recommandation inter-spécialités Champs d'activités concernés Obstétrique Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 47 / 73

Références bibliographiques RPC CNGOF-HAS, 2004 5.2.2 2008-000242 : Surveillance fœtale pendant le travail (RPC CNGOF 2007) ACCREDITATION DES MEDECINS ET DES EQUIPES MEDICALES RECOMMANDATION Surveillance fœtale pendant le travail (RPC CNGOF 2007) Gynécologie Obstétrique Champ d application Caractéristiques des patients Type de prise en charge Diagnostic(s) principal(aux) avant la survenue de l'événement Intervention(s) concernée(s) Tout nouveau-né de terme supérieur ou égal à 34 SA Hospitalisation Mise en travail spontané ou provoqué à partir de 34 SA Accouchement voie basse (spontané ou instrumental), césarienne Description Type de recommandation Délai maximal de réalisation par les médecins Recommandation professionnelle 2 ans pour réaliser un audit Actions d amélioration suite à l audit : 5 ans Modalités d évaluation Justificatifs à fournir Résumé La surveillance foetale doit être réalisée en fonction du contexte clinique et des paramètres maternels (prééclampsie, diabète, alloimmunisation, utérus cicatriciel, grossesse gémellaire, hyperthyroïdie ) et/ou foetaux (prématurité, retard de croissance intra-utérin, terme dépassé, malformations, présentation du siège, ). Les objectifs de cette RPC sont : - Préciser certaines définitions surtout dans l'interprétation du rythme cardiaque foetal (RCF) pour que nous parlions tous le même langage et que nous puissions avoir une interprétation la plus concordante possible des anomalies. - Fournir aux praticiens une aide à la décision en rapport avec les données actuelles de la littérature. Documents téléchargeables Pour les experts RECOMMANDATIONS pour la PRATIQUE CLINIQUE : Surveillance fœtale pendant le travail (CNGOF 2007) Pour les médecins RECOMMANDATIONS pour la PRATIQUE CLINIQUE : Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 48 / 73

Surveillance fœtale pendant le travail (CNGOF 2007) Périmètre d applicabilité Recommandation inter-spécialités Champs d'activités concernés Obstétrique Références bibliographiques RPC-CNGOF 2007 Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 49 / 73

5.2.3 2008-000252 : Recommandation pour la pratique de l'antibioprophylaxie en chirurgie (SFAR) en vigueur_inter-spécialités 2010 ACCREDITATION DES MEDECINS ET DES EQUIPES MEDICALES RECOMMANDATION Recommandation pour la pratique de l'antibioprophylaxie en chirurgie (SFAR) en vigueur _Inter-spécialités 2010 Inter-spécialités Champ d application Caractéristiques des patients Type de prise en charge Diagnostic(s) principal(aux) avant la survenue de l'événement Intervention(s) concernée(s) Tout type de patient. Hospitalisation, Consultation, Ambulatoire Tout diagnostic justifiant une intervention chirurgicale. Tout type d intervention Description Type de recommandation Délai maximal de réalisation par les médecins Rappel d'un référentiel ou d'une recommandation professionnelle 1 an Modalités d évaluation Justificatifs à fournir Résumé L infection est un risque pour toute intervention et, par exemple, en chirurgie l on retrouve des bactéries pathogènes dans plus de 90 % des plaies opératoires, lors de la fermeture. Ceci existe quelle que soit la technique chirurgicale et quel que soit l environnement (le flux laminaire ne supprime pas complètement ce risque). Ces bactéries sont peu nombreuses mais peuvent proliférer. Elles trouvent dans la plaie opératoire un milieu favorable (hématome, ischémie, modification du potentiel d oxydoréduction...) et l intervention induit des anomalies des défenses immunitaires. L objectif de l antibioprophylaxie (ABP) est de s opposer à la prolifération bactérienne afin de diminuer le risque d infection du site de l intervention. La consultation préopératoire représente un moment privilégié pour décider de la prescription d une ABP. Il est possible d y définir le type d intervention prévu, le risque infectieux qui s y rapporte (et donc la nécessité ou non d une ABP), le moment de la prescription avant l intervention et d éventuels antécédents allergiques pouvant modifier le choix de la molécule antibiotique sélectionnée. L'efficacité de l'antibioprophylaxie est prouvée pour de nombreux actes chirurgicaux, mais sa prescription doit obéir à certaines règles, établies au gré des nombreuses études menées sur ce sujet : elle doit utiliser un antibiotique adapté à la fois à la cible bactériologique et à l'intervention concernée, afin d'obtenir des concentrations tissulaires efficaces sur le site de l'infection potentielle. Elle doit être débutée avant l'acte chirurgical, de manière à ce que l'antibiotique soit présent avant que ne se produise la contamination bactérienne. La durée de la prescription doit être brève, afin de réduire le plus possible le risque écologique de germes résistants entraîné par toute antibiothérapie. Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 50 / 73

Documents téléchargeables Pour les experts Pour les médecins Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle (patients adultes) (CC2010) modification du 10 janvier 2011 et argumentaires actualisation antibioprophylaxie 2010 SFAR www.sfar.org http://www.sfar.org/_docs/articles/antibioprophylaxieversion2010.doc.pdf http://www.sfar.org/_docs/articles/argumentairesactualisationantibioprophylaxie 2010.pdf Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle (patients adultes) (CC2010) modification du 10 janvier 2011 et argumentaires actualisation antibioprophylaxie 2010 SFAR www.sfar.org http://www.sfar.org/_docs/articles/antibioprophylaxieversion2010.doc.pdf http://www.sfar.org/_docs/articles/argumentairesactualisationantibioprophylaxie 2010.pdf Périmètre d applicabilité Recommandation inter-spécialités Champs d'activités concernés Oui Tous Références bibliographiques Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Antibiotic prophylaxis in surgery. National clinical guidelines. Edinburgh: SIGN, 2000. Actualisation 2008. http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/104/index.html Centers for Disease Control. Guidelines for prevention of surgical site infection, 1999. Infect Control Hosp Epidemiol 1999 ; 20(4): 247-8. http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/ssi.pdf Société de pathologie infectieuse de langue française. Prophylaxie de l endocardite infectieuse. Révision de la conférence de consensus de mars 1992. Méd Mal Infect 2002 ; 32 :542-52.( http://www.sfmu.org/formation/consensus#cat16) Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 51 / 73

5.2.4 2009-000551 : Extractions instrumentales (RPC CNGOF 2008) ACCREDITATION DES MEDECINS ET DES EQUIPES MEDICALES RECOMMANDATION Extractions instrumentales (RPC CNGOF 2008) Gynécologie Obstétrique Champ d application Caractéristiques des patients Type de prise en charge Diagnostic(s) principal(aux) avant la survenue de l'événement Intervention(s) concernée(s) Parturientes Hospitalisation Anomalies du RCF ou non progression de la présentation Accouchement instrumental Description Type de recommandation Délai maximal de réalisation par les médecins Recommandation professionnelle 2 ans Modalités d évaluation Justificatifs à fournir Résumé Conditions d application des instruments d extraction fœtale avec les contre-indications et les situations à risque particulières Documents téléchargeables Pour les experts Pour les médecins RECOMMANDATIONS pour la PRATIQUE CLINIQUE : Extraction instrumentale (CNGOF 2008) RECOMMANDATIONS pour la PRATIQUE CLINIQUE : Extraction instrumentale (CNGOF 2008) Périmètre d applicabilité Recommandation inter-spécialités Champs d'activités concernés Obstétrique Références bibliographiques RPC-CNGOF 2008 Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 52 / 73

5.2.5 2011-000588 : Risques de la voie d abord en cœlioscopie (RPC CNGOF 2010) ACCREDITATION DES MEDECINS ET DES EQUIPES MEDICALES RECOMMANDATION Risques de la voie d abord en cœlioscopie (RPC CNGOF 2008) Gynécologie Obstétrique Champ d application Caractéristiques des patients Type de prise en charge Diagnostic(s) principal(aux) avant la survenue de l'événement Intervention(s) concernée(s) Patiente opérées par cœlioscopie Hospitalisation Toute pathologie nécessitant une prise en charge chirurgicale Toute intervention par cœlioscopie Description Type de recommandation Délai maximal de réalisation par les médecins Recommandation professionnelle 2 ans Modalités d évaluation Justificatifs à fournir Résumé Bonne pratiques lors de l introduction des trocarts de cœlioscopie, afin de diminuer le risque de plaie vasculaire, digestive ou d un autre organe Documents téléchargeables Pour les experts Pour les médecins RECOMMANDATIONS pour la PRATIQUE CLINIQUE : Risques de la voie d abord en cœlioscopie (CNGOF 2010) RECOMMANDATIONS pour la PRATIQUE CLINIQUE : Risques de la voie d abord en cœlioscopie (CNGOF 2010) Périmètre d applicabilité Recommandation inter-spécialités Champs d'activités concernés Chirurgie endoscopique Références bibliographiques RPC-CNGOF 2010 Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 53 / 73

5.2.6 2011-000589 : Prise en charge du diabète gestationnel (RPC CNGOF 2010) ACCREDITATION DES MEDECINS ET DES EQUIPES MEDICALES RECOMMANDATION Prise en charge du diabète gestationnel (RPC CNGOF 2010) Gynécologie Obstétrique Champ d application Caractéristiques des patients Type de prise en charge Diagnostic(s) principal(aux) avant la survenue de l'événement Intervention(s) concernée(s) Parturientes Hospitalisation, consultation Grossesse compliquée d un diabète gestationnel Accouchement Description Type de recommandation Délai maximal de réalisation par les médecins Recommandation professionnelle 2 ans Modalités d évaluation Justificatifs à fournir Résumé Modalités de prise en charge du diabète gestationnel, concernant notamment le dépistage, le traitement et le choix de la voie d accouchement pour diminuer le risque obstétrical Documents téléchargeables Pour les experts Pour les médecins RECOMMANDATIONS pour la PRATIQUE CLINIQUE : Prise en charge du diabète gestationnel (CNGOF 2010) RECOMMANDATIONS pour la PRATIQUE CLINIQUE : Prise en charge du diabète gestationnel (CNGOF 2010) Périmètre d applicabilité Recommandation inter-spécialités Champs d'activités concernés Obstétrique Références bibliographiques RPC-CNGOF 2010 Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 54 / 73

5.2.7 2011-000590 : Grossesse gémellaire ACCREDITATION DES MEDECINS ET DES EQUIPES MEDICALES RECOMMANDATION Grossesse gémellaire Gynécologie Obstétrique Champ d application Caractéristiques des patients Type de prise en charge Diagnostic(s) principal(aux) avant la survenue de l'événement Intervention(s) concernée(s) Femmes enceintes d une grossesse gémellaire Hospitalisation, Consultation, Ambulatoire, HAD Toute pathologie de la grossesse Accouchement Description Type de recommandation Délai maximal de réalisation par les médecins Recommandation de Pratique Clinique 2 ans Modalités d évaluation Justificatifs à fournir Résumé Les recommandations résument l état des connaissances sur les bonnes pratiques en terme de suivi clinique et échographique des grossesses gémellaires, du mode et du lieu d accouchement, et du traitement des complications au cours de la grossesse Documents téléchargeables Pour les experts Pour les médecins RECOMMANDATIONS pour la PRATIQUE CLINIQUE : Grossesse gémellaire (CNGOF 2009) RECOMMANDATIONS pour la PRATIQUE CLINIQUE : Grossesse gémellaire (CNGOF 2009) Périmètre d applicabilité Recommandation inter-spécialités Champs d'activités concernés Obstétrique diagnostic anténatal Références bibliographiques Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 55 / 73

5.2.8 2011-000591 : Prévention anténatale du risque infectieux bactérien néonatal précoce ACCREDITATION DES MEDECINS ET DES EQUIPES MEDICALES RECOMMANDATION Prévention anténatale du risque infectieux bactérien néonatal précoce Gynécologie Obstétrique Champ d application Caractéristiques des patients Type de prise en charge Diagnostic(s) principal(aux) avant la survenue de l'événement Intervention(s) concernée(s) Femmes enceintes Hospitalisation, Consultation, Ambulatoire, HAD Grossesse, rupture des membranes Accouchement Description Type de recommandation Délai maximal de réalisation par les médecins RPC 2 ans Modalités d évaluation Justificatifs à fournir Résumé Synthèse sur les indications des prélèvements bactériologiques vaginaux pendant la grossesse, recommandation du dépistage systématique du portage vaginal de streptocoque B. Conduite à tenir en cas de rupture prématurée des membranes Documents téléchargeables Pour les experts Pour les médecins RECOMMANDATIONS pour la PRATIQUE CLINIQUE : Prévention anténatale du risque infectieux bactérien néonatal précoce (HAS 2001) RECOMMANDATIONS pour la PRATIQUE CLINIQUE : Prévention anténatale du risque infectieux bactérien néonatal précoce (HAS 2001) Périmètre d applicabilité Recommandation inter-spécialités Champs d'activités concernés Obstétrique Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 56 / 73

Références bibliographiques 5.2.9 2011-000593 : Mise en place de la check-list «sécurité du patient au bloc opératoire» _Inter-spécialités 2010 ACCREDITATION DES MEDECINS ET DES EQUIPES MEDICALES RECOMMANDATION Mise en place de la check-list «sécurité du patient au bloc opératoire» _Inter-spécialités 2010 Inter-spécialités Champ d application Caractéristiques des patients Type de prise en charge Diagnostic(s) principal(aux) avant la survenue de l'événement Intervention(s) concernée(s) Tout type de patient Hospitalisation, ambulatoire Tout type de diagnostic Tout type d intervention Description Type de recommandation Délai maximal de réalisation par les médecins Rappel d'un référentiel ou d'une recommandation professionnelle 1 an Modalités d évaluation Justificatifs à fournir Résumé La check-list est un support pratique qui s'intègre dans les évolutions managériale et organisationnelle au bloc opératoire et doit aussi permettre de faire progresser la culture de la sécurité du patient au bloc opératoire. C'est un outil de partage entre les membres de l'équipe, d'informations essentielles pour chaque intervention et de vérification croisée de points critiques. La check-list est une exigence de la certification des établissements de santé depuis le 1 er janvier 2010. Directement en rapport avec la sécurisation des pratiques tant en ce qui concerne le contrôle de l identification des patients que celui du site opératoire et de l antibioprophylaxie, elle est normalement intégrée à la démarche d accréditation des médecins. Documents téléchargeables Pour les experts http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_821871/la-check-list-securite- Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 57 / 73

du-patient-au-bloc-operatoire checklist_secu_bloc_v2011_01 Pour les médecins http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_821871/la-check-list-securitedu-patient-au-bloc-operatoire checklist_secu_bloc_v2011_01 Périmètre d applicabilité Recommandation inter-spécialités Champs d'activités concernés OUI Obstétrique, Chirurgie Références bibliographiques Revue de bibliographie récente sur les check-lists et sécurité au bloc opératoire : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-07/check-list_2009_biblio.pdf Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 58 / 73

5.2.10 2011-000594 : Prise en charge des surdosages, des situations a risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traites par antivitamines k en ville et en milieu hospitalier ACCREDITATION DES MEDECINS ET DES EQUIPES MEDICALES RECOMMANDATION Prise en charge des surdosages, des situations a risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traites par antivitamines k en ville et en milieu hospitalier Inter-spécialités Champ d application Caractéristiques des patients Type de prise en charge Diagnostic(s) principal(aux) avant la survenue de l'événement Intervention(s) concernée(s) Tout type de patient Hospitalisation, Consultation, Ambulatoire Tout diagnostic justifiant une intervention chirurgicale. Tout type d intervention Description Type de recommandation Délai maximal de réalisation par les médecins Rappel d'une recommandation professionnelle 2 ans Modalités d évaluation Justificatifs à fournir Résumé L objectif principal est de réduire la morbi-mortalité des accidents liés aux AVK, grâce à la diffusion de stratégies de prise en charge des situations à risque ou des accidents hémorragiques. Les recommandations abordent les questions suivantes : 1. la conduite à tenir en cas de surdosage asymptomatique 2. la conduite à tenir en cas d hémorragies spontanées ou traumatiques 3. la conduite à tenir vis-à-vis du traitement par AVK en cas de chirurgie ou d acte invasif programmé ou bien urgent. Documents téléchargeables Pour les experts http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-09/surdosage_en_avk_situations_a_risque_et_accidents_hemorragiques_- _recommandations_v2.pdf http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-09/surdosage_en_avk_situations_a_risque_et_accidents_hemorragiques_- _synthese_des_recommandations_v2.pdf Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 59 / 73

Pour les médecins http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-09/surdosage_en_avk_situations_a_risque_et_accidents_hemorragiques_- _recommandations_v2.pdf http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-09/surdosage_en_avk_situations_a_risque_et_accidents_hemorragiques_- _synthese_des_recommandations_v2.pdf Périmètre d applicabilité Recommandation inter-spécialités Champs d'activités concernés Tous Références bibliographiques http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_682188/prise-en-charge-des-surdosages-des-situations-a-risquehemorragique-et-des-accidents-hemorragiques-chez-les-patients-traites-par-antivitamines-k-en-ville-et-enmilieu-hospitalier 5.2.11 2011-000602 : Prévention de la maladie thromboembolique veineuse périopératoire et obstétricale RPC_SFAR_2005 ACCREDITATION DES MEDECINS ET DES EQUIPES MEDICALES RECOMMANDATION Prévention de la maladie thromboembolique veineuse périopératoire et obstétricale RPC_SFAR_2005 Gynécologie Obstétrique Champ d application Caractéristiques des patients Type de prise en charge Diagnostic(s) principal(aux) avant la survenue de l'événement Intervention(s) concernée(s) Toutes les femmes à opérer et/ou enceintes Hospitalisation, Consultation, Ambulatoire, HAD Patiente opérée, accouchée ou hospitalisée pendant sa grossesse Toute intervention gynécologique ou obstétricale, accouchements Description Type de recommandation Délai maximal de réalisation par les médecins Modalités d évaluation Rappel d'une recommandation professionnelle 2 ans Détail de la mise en application de la recommandation lors du bilan annuel Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 60 / 73

Justificatifs à fournir Protocole d antibioprophylaxie de l établissement Résumé Recommandations sur les indications, les posologies et les durées d anticoagulation préventive en périopératoire, et pendant la grossesse et l accouchement Documents téléchargeables Pour les experts Prévention de la maladie thromboembolique veineuse périopératoire et obstétricale_sfar_2005 Pour les médecins Prévention de la maladie thromboembolique veineuse périopératoire et obstétricale_sfar_2005 Périmètre d applicabilité Recommandation inter-spécialités Champs d'activités concernés Obstétrique, chirurgie endoscopique et non endoscopique Références bibliographiques Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 61 / 73

5.3 DESCRIPTION DES ACTIVITES D ACCOMPAGNEMENT ET DE SURVEILLANCE DES RISQUES 5.3.1 2007-000182 : Participation à une formation portant sur la gestion des risques ACCREDITATION DES MEDECINS ET DES EQUIPES MEDICALES ACTIVITE Participation à une formation portant sur la gestion des risques Gynécologie Obstétrique Champ d application Type d activité Description et intérêts dans le cadre de l'accréditation Exigence de participation Délai maximal de réalisation par les médecins Formation Formation sur la gestion des risques organisée par GYNERISQ ou dans le cadre de la FMC : journées régionales de formation Gynérisq sur les risques ciblés, par exemple : «gestion des risques et asphyxie per partum» ou «gestion des risques en chirurgie gynécologique» ou parmi les formations obligatoires de la formation médicale continue, participation à une formation portant sur la gestion des risques Dans la cadre des journées Gynérisq : présentation du dispositif d accréditation des médecins, Rappel des recommandations du Collège, Étude de cas clinique et atelier de déclaration d EPR dans Gynérisq, Initiation aux principes généraux de la gestion des risques, Stratégie de réduction des effets des accidents avérés, cellule de crise, dossier médical. Des séminaires auront lieu dans les régions. Facultative 3 ans Modalités d évaluation Justificatifs à fournir Documents téléchargeables Pour les médecins Le programme 2009 et années suivantes est consultable sur le site de Gynérisq Périmètre d applicabilité Activité inter-spécialités Champs d'activités concernés Tous Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 62 / 73

5.3.2 2008-000202 : Audit clinique ciblé sur la prise en charge d une hémorragie du post partum ACCREDITATION DES MEDECINS ET DES EQUIPES MEDICALES ACTIVITE Audit clinique ciblé sur la prise en charge d une hémorragie du post partum Gynécologie Obstétrique Champ d application Type d activité Description et intérêts dans le cadre de l'accréditation Exigence de participation Délai maximal de réalisation par les médecins Enquête Réalisation d un audit sur la prise en charge d une hémorragie du post partum, à réaliser dans son environnement de travail par le médecin engagé sur la base d un outil d audit mis à sa disposition par Gynérisq, analyser cet audit et proposer des actions d amélioration. Refaire l audit après l application des mesures Facultatif 1 an Modalités d évaluation Justificatifs à fournir Documents téléchargeables Pour les médecins Grilles d audit sur l hémorragie et la délivrance normale Méthodologie HAS de l audit clinique ciblé Périmètre d applicabilité Activité inter-spécialités Champs d'activités concernés Obstétrique Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 63 / 73

5.3.3 2008-000212 : Mise en œuvre d une Revue de Morbi-Mortalité (RMM) ACCREDITATION DES MEDECINS ET DES EQUIPES MEDICALES ACTIVITE Mise en œuvre d une Revue de Morbi-Mortalité (RMM) Gynécologie Obstétrique Champ d application Type d activité Description et intérêts dans le cadre de l'accréditation Organisation de réunions multi disciplinaires RMM permettant l analyse rétrospective de dossiers concernant les situations à risque ciblées du, programme de la spécialité, pour en retirer des actions d amélioration. Mise en place de réunions RMM selon les modalités définies par la HAS (document téléchargeable). Les médecins engagés doivent rédiger les modalités d organisation des RMM, fixer la périodicité et les thèmes retenus, le mode de recueil des dossiers et rédiger des comptes-rendus de réunion. Des documents types sont téléchargeables. Exigence de participation Délai maximal de réalisation par les médecins Facultative 3 ans Modalités d évaluation Justificatifs à fournir Documents téléchargeables Pour les médecins Guide méthodologique HAS et brochure de synthèse www.has-sante.fr Périmètre d applicabilité Activité inter-spécialités Champs d'activités concernés Obstétrique, chirurgie endoscopique et non endoscopique, PMA, diagnostic anténatal Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 64 / 73

5.3.4 2009-000653 : Participation à l activité d e-learning sur la lecture du RCF via le site de Gynérisq ACCREDITATION DES MEDECINS ET DES EQUIPES MEDICALES ACTIVITE Participation à l activité d e-learning sur la lecture du RCF via le site de Gynérisq Gynécologie Obstétrique Champ d application Type d activité Description et intérêts dans le cadre de l'accréditation Exigence de participation Délai maximal de réalisation par les médecins Auto-évaluation Mise en place sur le site de Gynérisq d enregistrements du RCF avec un questionnaire type sur la description des anomalies et l évaluation du risque d asphyxie per natale. Le médecin pourra ensuite voir son score s afficher et se comparer à ses collègues. Les enregistrements seront régulièrement modifiés Facultatif 3 ans Modalités d évaluation Justificatifs à fournir Documents téléchargeables Pour les médecins Grille d analyse du RCF selon les recos du CNGOF Périmètre d applicabilité Activité inter-spécialités Champs d'activités concernés Obstétrique Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 65 / 73

5.3.5 2009-000654 : Réalisation d une EPP validée par la CME de l établissement ou un OA- Accréditation ACCREDITATION DES MEDECINS ET DES EQUIPES MEDICALES ACTIVITE Réalisation d une EPP validée par la CME de l établissement ou un OA-Accréditation Gynécologie Obstétrique Champ d application Type d activité Description et intérêts dans le cadre de l'accréditation EPP validée par un OA-Accréditation Permet de valoriser une action d EPP menée par le médecin individuellement ou dans le cadre de son établissement. Transmettre à Gynérisq le compte-rendu de l EPP réalisée, précisant le rôle du médecin, la méthodologie, les résultats et les mesures d amélioration proposée, ainsi que le certificat de validation par la CME ou un OA. Il peut s agir de la formation sur l écho du premier trimestre, un audit sur la césarienne, ou autre Exigence de participation Délai maximal de réalisation par les médecins Facultative 3 ans Modalités d évaluation Justificatifs à fournir Documents téléchargeables Pour les médecins Méthodes et CR types d EPP téléchargeables sur le site de la HAS dans la rubrique «méthodes d EPP» Périmètre d applicabilité Activité inter-spécialités Champs d'activités concernés. Obstétrique, chirurgie endoscopique et non endoscopique, PMA, diagnostic anténatal Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 66 / 73

5.3.6 2009-000655 : Mise en place de la check-list "sécurité du patient au bloc opératoire" version 2010-11 ACCREDITATION DES MEDECINS ET DES EQUIPES MEDICALES ACTIVITE Mise en place de la check-list "sécurité du patient au bloc opératoire" Version 2010-11 Gynécologie Obstétrique Champ d application Type d activité Description et intérêts dans le cadre de l'accréditation Exigence de participation Délai maximal de réalisation par les médecins Outil La check-list est un outil de partage d'informations essentielles pour chaque intervention et de vérification croisée de points critiques, entre les membres de l'équipe. La check-list devient un point d exigence prioritaire de la certification des établissements de santé à partir du 1er janvier 2010. Directement en rapport avec la sécurisation des pratiques tant en ce qui concerne le contrôle de l identification des patients que celui du site opératoire et de l antibioprophylaxie, elle est normalement intégrée à la démarche d accréditation des médecins. obligatoire 2 ans Modalités d évaluation Justificatifs à fournir Documents téléchargeables Pour les médecins Check-list sécurité du patient au bloc opératoire - Version 2010-01 Check-list - Mode d'emploi Check-list - Revue de bibliographie Check-list - Document d'accompagnement Check-list sécurité du patient au bloc opératoire - Diaporama Périmètre d applicabilité Activité inter-spécialités Champs d'activités concernés Chirurgie endoscopique et non endoscopique, obstétrique Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 67 / 73

5.3.7 2009-000657 : Participer au registre des complications après chirurgie pour prolapsus ACCREDITATION DES MEDECINS ET DES EQUIPES MEDICALES ACTIVITE Participer au registre des complications après chirurgie pour prolapsus Gynécologie Obstétrique Champ d application Type d activité Description et intérêts dans le cadre de l'accréditation Exigence de participation Délai maximal de réalisation par les médecins Registre Déclaration exhaustive par le praticien de toutes ses interventions pour prolapsus, avec remplissage d un questionnaire sur la technique utilisée et les complications per et/ou post-opératoires éventuelles Facultative 2 ans avec au minimum un an de relevé complet de ses interventions Modalités d évaluation Justificatifs à fournir Documents téléchargeables Pour les médecins Questionnaire de déclaration téléchargeable sur le site de Gynérisq Périmètre d applicabilité Activité inter-spécialités Champs d'activités concernés chirurgie endoscopique et non endoscopique Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 68 / 73

5.3.8 2011-000717 : Participer au registre des MFIU ACCREDITATION DES MEDECINS ET DES EQUIPES MEDICALES ACTIVITE Participer au registre des MFIU Gynécologie Obstétrique Champ d application Type d activité Description et intérêts dans le cadre de l'accréditation Exigence de participation Délai maximal de réalisation par les médecins Registre Déclaration exhaustive par le praticien de tous ses cas de mort fœtale in utero après 26 SA, en répondant au questionnaire sur la prise en charge et le bilan étiologique. Il est attendu un minimum de un an de relevé complet de ses cas Facultative 2 ans Modalités d évaluation Justificatifs à fournir Documents téléchargeables Pour les médecins Questionnaire de déclaration téléchargeable sur le site de Gynérisq Périmètre d applicabilité Activité inter-spécialités Champs d'activités concernés Obstétrique Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 69 / 73

5.3.9 2011-000718 : Participer au registre des accouchements d utérus unicicatriciels ACCREDITATION DES MEDECINS ET DES EQUIPES MEDICALES ACTIVITE Participer au registre des accouchements d utérus unicicatriciels Gynécologie Obstétrique Champ d application Type d activité Description et intérêts dans le cadre de l'accréditation Exigence de participation Délai maximal de réalisation par les médecins Registre Déclaration exhaustive par le praticien de tous ses accouchements d utérus unicicatriciels, avec remplissage d un questionnaire sur le mode d accouchement et les complications éventuelles. Il est attendu un minimum de un an de relevé complet de ses cas Facultative 2 ans Modalités d évaluation Justificatifs à fournir Documents téléchargeables Pour les médecins Questionnaire de déclaration téléchargeable sur le site de Gynérisq Périmètre d applicabilité Activité inter-spécialités Champs d'activités concernés Obstétrique Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 70 / 73

5.3.10 2011-000719 : Programme 2011 : Enquête de pratiques sur l introduction du 1 er trocart ACCREDITATION DES MEDECINS ET DES EQUIPES MEDICALES ACTIVITE Programme 2011 : Enquête de pratiques sur l introduction du 1er trocart Gynécologie Obstétrique Champ d application Type d activité Description et intérêts dans le cadre de l'accréditation Exigence de participation Délai maximal de réalisation par les médecins Modalités d évaluation Justificatifs à fournir Enquête Description des pratiques concernant ce premier temps de la coelioscopie qui concentre à lui seul la majorité des risques de plaie d organe, et qui a fait l objet de recommandations récentes Facultative 2 ans Analyse des réponses sur le site de gynerisq Mail de confirmation de Gynerisq confirmant que l enquête a bien été renseignée Documents téléchargeables Pour les médecins Sur le site de Gynerisq Périmètre d applicabilité Activité inter-spécialités Champs d'activités concernés Chirurgie endoscopique Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 71 / 73

5.4 DESCRIPTION DES QUESTIONNAIRES D ANALYSE APPROFONDIE 5.4.1 Intitulé à compléter ACCREDITATION DES MEDECINS ET DES EQUIPES MEDICALES QUESTIONNAIRE D ANALYSE APPROFONDIE Intitulé du questionnaire Spécialité Résumé Objectifs, intérêts, risques, pratiques, organisation explorés Situations à risques ou recommandations éventuellement explorées Principes de recours au questionnaire Exigences attendues pour les médecins remplissant le questionnaire Périmètre d applicabilité Activité inter-spécialités Champs d'activités concernés Oui / A compléter Documents téléchargeables Nom du document Contenu A compléter A compléter Description du questionnaire N Libellé de la question O / F 1 Type de réponses 2 Réponses prédéfinies (si fermées) 1 A compléter Ouverte Fermée avec liste déroulante Fermée avec bouton radio Fermée avec cases à cocher 2 3 4 5 Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 72 / 73

1 Statut de la réponse à la question : obligatoire ou facultative (par défaut facultative) 2 Question ouverte : la réponse s écrit librement dans un champ texte Question fermée : la réponse est à choisir parmi des réponses prédéfinies et présentées en Liste déroulante : une seule réponse peut être sélectionnée Bouton radio : une seule réponse peut être sélectionnée Cases à cocher : plusieurs réponses peuvent être sélectionnées Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour 2011 73 / 73