ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION

ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER DU FOREZ Avenue des Monts du Soir Bp 219 42605 MONTBRISON DECEMBRE 2017 ACC01_F280_A 1

SOMMAIRE SOMMAIRE... 2 INTRODUCTION... 3 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT... 4 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE... 6 THÉMATIQUE «MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DES RISQUES»... 7 THÉMATIQUE MANAGEMENT PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPERATOIRE»...10 INTITULÉ DE LA THÉMATIQUE... ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER DU FOREZ / 420000226 / Décembre 2017 2

1. Les objectifs de la certification INTRODUCTION La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients. Il s'agit d'une procédure obligatoire. La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques. Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de certification publié sur son site Internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la date de la visite. Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé. Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de chaque secteur d'activité. 2. L additif au rapport de certification V2014 Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins. Avec la V2014, la certification évalue : l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les «pratiques exigibles prioritaires» (PEP). Le présent additif au rapport de certification rend compte de l analyse du compte qualité supplémentaire communique par l établissement après une certification avec obligation(s) d amélioration. Cette analyse porte sur la ou les obligation(s) d amélioration et se fait selon 3 axes : L identification et la hiérarchisation des risques, La cohérence et déploiement du programme d actions, La mobilisation des données et évaluation du programme d actions, Établi après une phase contradictoire avec l'établissement, l additif au rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle. Il est rendu public. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER DU FOREZ / 420000226 / Décembre 2017 3

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT CENTRE HOSPITALIER DU FOREZ - SITE MONTBRISON Adresse Département / région Statut Type d'établissement Avenue des monts du soir 42605 MONTBRISON LOIRE / AUVERGNE/RHONE-ALPES Public Centre Hospitalier Liste des établissements rattachés à cette démarche Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse GCS de moyens 420013773 GCS BIHL SUD - BLANCHISSERIE Chu de saint etienne 42055 ST ETIENNE Entité juridique 420013831 CENTRE HOSPITALIER DU FOREZ 42605 MONTBRISON Etablissement de santé 420012502 CMP ADULTES DE BOEN 10 place mandrillon 42130 BOEN Etablissement de santé 420012486 CMP ADULTES DE FEURS Rue camille pariat 42110 FEURS Etablissement de santé 420012528 CATTP ADULTES DE MONTBRISON 25 boulevard de la prefecture 42600 MONTBRISON Etablissement de santé 420003618 CMP - CATTP ENFANT - ADOLESCENTS DE MONTBRISON 25 boulevard de la prefecture 42600 MONTBRISON Etablissement de santé 420012510 CMP ADULTES DE VEAUCHE 5 rue nouvelle 42340 VEAUCHE Etablissement de santé 420000267 CENTRE HOSPITALIER DU FOREZ - SITE DE FEURS 26 rue camille pariat Bp 122 42110 Feurs 6 CENTRE HOSPITALIER DU FOREZ / 420000226 Décembre 2017

Etablissement de santé 420012320 HOPITAL DE JOUR ET APPARTEMENT THERAPEUTIQUE 26 rue camille pariat 42110 FEURS Etablissement de santé 420785107 SERVICE DE PSYCHOTHERAPIE DE L'HOPITAL DE MONTBRISON 25 boulevard de la prefecture 42600 Montbrison Etablissement de santé 420012494 CMP - CATTP ENFANTS DE FEURS Rue camille pariat 42110 FEURS Etablissement de santé 420000226 CENTRE HOSPITALIER DU FOREZ - SITE MONTBRISON Avenue des monts du soir Bp 219 42605 MONTBRISON Activités Type de prise en charge Activités Nombre de lits d'hospitalisation Nombre de places d'hospitalisation partielle Nombre de places de chirurgie ambulatoire MCO Chirurgie 76 / 13 MCO Gyneco-Obstétrique 30 / / MCO Médecine 191 24 / Santé mentale Psychiatrie générale 34 25 / Santé mentale Psychiatrie infantojuvénile / 12 / SSR SSR 70 8 / Secteur faisant l'objet d'une reconnaissance externe de la qualité / Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres établissements / Regroupement / Fusion / Arrêt et fermeture d'activité / Création d'activités nouvelles ou reconversions / CENTRE HOSPITALIER DU FOREZ / 420000226 / Décembre 2017 7

DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ 1. Niveau de certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, issus de l analyse du compte qualité, la Haute Autorité de santé : prononce la certification de l établissement avec recommandation(s) d amélioration, 2. Décisions RECOMMANDATION(S) D AMELIORATION Management stratégique, gouvernance Parcours du patient Gestion du risque infectieux 3. Suivi de la décision La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche de management de la qualité et des risques de l'établissement. Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé au plus tard le 30/09/2018. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER DU FOREZ / 420000226 / Décembre 2017 5

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER DU FOREZ / 420000226 / Décembre 2017 6

1. Engagement et pilotage THÉMATIQUE «Management de la qualité et des risques» Axes d analyse Réponse Constat Prise en compte des éléments du rapport de certification dans l engagement de la Gouvernance? L établissement a pris en compte les résultats de la certification pour réorganiser son système de management de la qualité et de la gestion des risques. Le principe du management par processus a été adopté et mis en place par étape (formation, travaux, formalisation ). Prise en compte des éléments du rapport de certification dans le pilotage de la démarche? L établissement a pris en compte les éléments du rapport de certification pour réorganiser le pilotage de la démarche. Celui-ci a été simplifié par la définition de deux instances : comité stratégique et comité opérationnel, tous deux articulés avec la CME et le CSSIRMT. Prise en compte des éléments du rapport de certification dans le management opérationnel de la démarche? L établissement a pris en compte les éléments du rapport de certification pour asseoir la refonte de son management opérationnel. Les pilotes désignés ont été formés au management de processus. Le PAQSS a été rendu plus opérationnel pour permettre la conduite et le suivi de la mise en œuvre de la stratégie adoptée dans les différents processus. 2. Cohérence et déploiement du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER DU FOREZ / 420000226 / Décembre 2017 7

Actualisation du plan d actions suite au rapport de certification? Le plan d actions mis en place par l établissement témoigne d une réactivité face aux écarts soulevés par le rapport de certification depuis la transmission du pré-rapport de certification. Les actions finalisées comme les actions prévues, en cours ou à venir, sont mentionnées. Cohérence et déploiement du plan d actions? En cohérence avec leurs objectifs, les actions structurantes du système de management de la qualité et de la gestion des risques ont été réalisées. On relève entre autres : la refonte du PAQSS (actions priorisées et déclinables dans les services), réorganisation et actualisation de la gestion documentaire, révision du plan blanc et de l infectiovigilance, formation des professionnels aux sujets propres à la qualité et à la gestion des risques : RMM, CREX, analyse des évènements indésirables ). Échéances définies et acceptables? La réalisation des actions définies s est trouvée régulièrement échelonnée depuis la visite initiale. Des actions au long cours sont également prévues, notamment avec la mise en place d un système d évaluation intégrée, la généralisation de la formation et de la sensibilisation des professionnels pour acter le renforcement de l implication des professionnels dans les démarches qualité et sécurité des soins. Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions? L établissement assure le suivi de la mise en œuvre de ces actions au niveau des services, comme au niveau global. 3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER DU FOREZ / 420000226 / Décembre 2017 8

Axes d analyse Réponse Constat Actualisation des données suite au rapport de certification? En grande partie Les données ont été actualisées au regard des sujets prioritaires identifiés par l établissement suite au rapport de certification. Ainsi des évaluations et des indicateurs ont été élaborés afin de permettre la mesure d impact des actions menées. L évaluation par la pertinence des pratiques (EPP) reste à systématiser, de même que la définition des indicateurs de pratiques cliniques restent à réaliser (échéance décembre 2017). Présence de résultats démontrant une amélioration? Partiellement Les résultats présentés sur l année 2016 et début 2017 démontrent une amélioration sur la plupart des dysfonctionnements relevés par le rapport de certification. Par exemple, le taux d intégration des documents (normalisés) à la gestion documentaire du processus connait une forte croissance, de même que le taux de signalement d évènements indésirables liés aux soins En revanche, le compte qualité ne laisse pas apparaître si des indicateurs spécifiques au secteur de psychiatrie ont été élaborés. Enfin, une mesure plus à distance de la réalisation des actions, de leur poursuite et de leur efficacité devra permettre une évaluation de la pérennité du système ainsi mis en place (suivi de la réalisation du PAQSS et de son impact ). ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER DU FOREZ / 420000226 / Décembre 2017 9

MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPERATOIRE 1. Identification & hiérarchisation des risques Axes d analyse Réponse Constat Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l identification des risques? Les constats énoncés dans le rapport de certification ont servi à l identification de risques pour l établissement. Ainsi, l établissement a identifié les risques inhérents à l insuffisance des formations, à l inopérance de la gestion documentaire et à l absence de suivi de la réalisation des actions menées et de leurs impacts. Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées)? Les constats énoncés dans rapport de certification ont été analysés par l établissement et ont permis une analyse des causes et l orientation des actions à engager. Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise? Les niveaux de maîtrise des risques sont cohérents au regard des dispositifs de maîtrise énoncés. 2. Cohérence et déploiement du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation du plan d actions au regard des risques? Le plan d actions mis en place par l établissement témoigne d une réactivité face aux écarts soulevés par le rapport de certification depuis la transmission du pré-rapport de certification. Les actions finalisées comme les actions prévues, en cours ou à venir, sont mentionnées. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER DU FOREZ / 420000226 / Décembre 2017 10

Cohérence et déploiement du plan d actions? En grande partie En cohérence avec leurs objectifs, les actions structurantes du système de management de la prise en charge du patient au bloc opératoire ont été élaborées. On relève entre autres : la révision de la charte de bloc intégrant les deux sites, l élaboration d un plan de formation des IBODE et d un parcours de e-learning (culture qualité), le schéma d actualisation et normalisation de la gestion documentaire spécifique au secteur et partagée par les sites de Feurs et de Montbrison. Si l élaboration et la formalisation des actions à mener ont dores et déjà été réalisées, les actions de terrain sont en cours. Échéances définies et acceptables? La réalisation des actions définies s est trouvée régulièrement échelonnée depuis la visite initiale. Des actions au long cours sont également prévues, notamment avec la poursuite du plan de formation des IBODE et le développement de la culture qualité sécurité des soins auprès des professionnels du secteur. Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions? L établissement assure le suivi de la mise en œuvre de ces actions. 3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation des données suite au rapport de certification? Les données ont été actualisées au regard des sujets prioritaires identifiés par l établissement suite au rapport de certification. Ainsi des évaluations et des indicateurs ont été élaborés afin de permettre la mesure d impact des actions menées. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER DU FOREZ / 420000226 / Décembre 2017 11

Présence de résultats démontrant une amélioration? Les résultats présentés sur l année 2016 et début 2017 démontrent une amélioration sur la plupart des dysfonctionnements relevés par le rapport de certification. En grande partie Par exemple, le nombre de signalements d évènements indésirables liés aux soins montre une forte croissance, de même que le taux d IBODE formées aux actes exclusifs. Enfin, une mesure plus à distance de la réalisation des actions, de leur poursuite et de leur efficacité devra permettre une évaluation de la pérennité du système ainsi mis en place. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER DU FOREZ / 420000226 / Décembre 2017 12