AVK, GESTION DES SURDOSAGES,SITUATIONS A RISQUES ET COMPLICATIONS Dr Y Moreau 2009
Surdosage asymptomaeque des AVK INR cible entre 2 et 3 INR < 4 : adaptaeon seule INR entre 4 et 6 : saut d une prise et adapter INR entre 6 et 10 : arrêt temporaire du traitement et Vit K per os ( 1 à 2 mg soit ½ à 1 ampoule pédiatrique buvable) puis adapter. INR > 10 : arrêt du traitement et 5 mg per os de vit K ( ½ ampoule buvable adulte) et adapter. (jamais de Vit K en injectable: grosses difficultés à obtenir un rééquilibre rapide de l INR)
Surdosage asymptomaeque des AVK INR cible entre 3 et 4,5 (rappel: valve mécanique + AC/FA; RM + AC/FA, sont très emboligènes) INR entre 4 et 6 : adapter INR entre 6 et 10 : saut d une prise et adapter ; contacter le cardiologue pour discuter de la prise éventuelle de 1 à 2 mg per os de Vit K. INR > 10 : avis spécialisé ou hospitalisaeon
Hémorragies spontanées ou traumaeques Reconnaitre une hémorragie grave car hospitalisaeon : hémorragie non contrôlable par les moyens usuels avec instabilité hémodynamique (choc, PAS < 9, chute de plus de 4 cm Hg de la PAS). nécessitant des transfusions nécessitant un geste hémostaeque urgent localisaeons à risques : intra crânienne ou intra rachidienne, intra oculaire ou rétro oculaire, hémothorax, hémopéricarde, hémo ou rétro péritoine, hémarthrose, digeseve aiguë, hématome musculaire profond, syndrome des loges.
Hémorragies spontanées ou traumaeques S il n y a aucun signe de gravité : prise en charge en ambulatoire dosage en urgence de l INR geste local d hémostase adapter les doses d AVK si surdosage + ou Vit K rechercher la cause du saignement ou du surdosage la non réponse aux mesures usuelles impose l hospitalisaeon. un trauma crânien impose l hospitalisaeon
GesEon des AVK en cas d actes invasifs Certains actes peuvent ne pas nécessiter l arrêt des AVK : chirurgie cutanée chirurgie de la cataracte certains actes de chirurgie buco dentaire certains actes d endoscopie digeseve certains actes de rhumatologie Un contact avec le spécialiste permet au mieux d adapter la geseon des AVK Dans tous les cas, il faut un INR stable, contrôlé (24 h) et < 3.
Relais à l arrêt des AVK Les actes invasifs nécessitent des INR < 1,5 voire < 1,2 pour la chirurgie intracrânienne et intra rachidienne. Bien que n ayant pas l AMM, les trois types d héparines peuvent être uelisées, à doses curaeves (niveau 1C) : L héparine en perfusion conenue L héparine sous cutanée fraceonnée Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM)
Relais à l arrêt des AVK Mesurer l INR 7 à10 jours avant l acte invasif Dernière prise des AVK à J 5 J 4 : rien J 3 : INR si INR n 1 était hors limites, sinon pas d INR débuter Lovenox curaef le soir J 2 : Lovenox curaef ( 0,1ml /10 kg 2 fois /24 h. nb : 0,1 ml = 10 mg) (le lovenox 2 fois par jour a une meilleure souplesse d uelisaeon) J 1 : hospitalisaeon et INR Lovenox curaef le maen, pas le soir si INR > 1,5 donner 5 mg vit K per os. J 0 : chirurgie, plutôt le maen.
Cas pareculier de la FA Sont considérés à hauts risques thrombo emboliques, les paeents en fibrillaeon auriculaire et : porteurs de valves cardiaques mécaniques avec rétrécissement mitral aux ATCD d accident embolique systémique ou cérébral. L arrêt des AVK impose dans ces cas la méthode précédente.
Arrêt des AVK et FA Dans les autres cas, l interrupeon temporaire des AVK peut être envisagée SANS subsetueon à condieon : d arrêter les AVK 4 jours avant l acte de vérifier l INR de reprendre dès que possible les AVK si ceci n est pas possible dans les 24 à 48 h les HBPM ou HNF curaeves doivent être débutées. une couverture par HBPM préveneves peut être discutée.
AVK et chirurgie bucco dentaire Les saignements buccaux après chirurgie dentaire n ont jamais entraîné de décès ou de séquelles L arrêt intempesef des AVK s est accompagné de décès ou de séquelles. La poursuite du traitement par AVK est recommandée en cas de chirurgie buccale, parodontale ou implantaire ( classe I A) sous réserve de la coopéraeon du paeent et d un centre de repli en cas de besoin.
AVK et chirurgie bucco dentaire La prise en charge en praeque de ville peut se faire pour ce type de paeent à la condieon : que le praecien dispose du plateau technique nécessaire (hémostase locale) que le risque hémorragique soit faible ou modéré ( avulsion de 1 ou 2 dents max, implant unitaire, surfaçage, soins conservateurs, détartrage, anesthésie para apicale, intra septale ou intra ligamentaire, prothèses supra gingivales). que les techniques d hémostase soient systémaeques que l INR soit stable, < 3 et contrôlé la veille. que le paeent puisse contacter son deneste en cas de problème
AVK et chirurgie bucco dentaire Les anesthésies loco régionales sont déconseillées Les anesthésiques locaux doivent comporter un vasoconstricteur En cas d avulsions dentaires, un matériau hémostaeque résorbable intra alvéolaire doit être uelisé Toute plaie intra buccale doit être suturée par des points séparés Une compression locale par compresse pendant 10 mn est nécessaire Il faut éviter les AINS au profit des corecoïdes Un protocole comparable au précédent (cf. chirurgie) peut être établi sinon