Syndicat de l'enseignement du Grand-Portage (CSQ) Édifice Monique-Fitz-Back 321 rue Fraserville Rivière-du-Loup QC G5R 5M7 Téléphone: (418) 862-8544 Ë Télécopieur: (418) 867-8365 Courriel: segp@segp.ca Ë Site : www.segp.ca DOCUMENTS POUR DEVENIR MEMBRE DU SYNDICAT DE L'ENSEIGNEMENT DU GRAND-PORTAGE (CSQ) Madame, Monsieur, Si vous désirez devenir membre du Syndicat de l'enseignement du Grand-Portage (CSQ), il faut que vous remplissiez les documents qui se trouvent dans les pages suivantes dont le FORMULAIRE D ADHÉSION que vous devez signer et nous faire parvenir le tout accompagné des frais d adhésion de $2.00 (les frais d adhésion sont exigés par la Code du travail) par la poste à l adresse du syndicat : Syndicat de l'enseignement du Grand-Portage (CSQ) Édifice Monique-Fitz-Back 321 rue Fraserville Rivière-du-Loup QC G5R 5M7 Pour avoir plus d information, veuillez contacter Anne LeBLond au numéro (418) 862-8544. Fait le 2 novembre 2012
Syndicat de l'enseignement du Grand-Portage (CSQ) Édifice Monique-Fitz-Back 321 rue Fraserville Rivière-du-Loup QC G5R 5M7 Téléphone: (418) 862-8544 Télécopieur: (418) 867-8365 Courriel: segp@segp.ca Site : www.segp.ca FORMULAIRE D ADHÉSION NE RIEN ÉCRIRE DANS CE CARREAU....... NOM :................ ADRESSE : RUE:. VILLE :.............. CODE POSTAL :..TÉLÉPHONE :............. Je donne librement mon adhésion au Syndicat de l'enseignement du Grand-Portage (CSQ) et je m engage à observer ses statuts, règlements et décisions. En foi de quoi, j ai signé après avoir payé la somme de deux dollars ($2.00) pour mon droit d entrée dans le Syndicat mentionné ci-haut. Fait et signé à...ce...e jour du mois de........20... X........ SIGNATURE DU NOUVEAU MEMBRE X....... SIGNATURE DU TÉMOIN
Syndicat de l'enseignement du Grand-Portage (CSQ) Édifice Monique-Fitz-Back 321 rue Fraserville Rivière-du-Loup QC G5R 5M7 Téléphone: (418) 862-8544 Ë Télécopieur: (418) 867-8365 Courriel: segp@segp.ca Ë Site: www.segp.ca DOSSIER PERSONNEL NOM (À VOTRE NAISSANCE): PRÉNOM : NUMÉRO D EMPLOYÉE OU D EMPLOYÉ : (numéro donné par la commission scolaire ADRESSE ÉLECTRONIQUE (courriel) (écrire lisiblement svp): Il est important que le SEGP (CSQ) ait une adresse électronique pour vous envoyer de l information, de la documentation, le REPORTAGE, etc. Vous pouvez nous fournir celle que votre employeur vous a donnée ou une autre. ADRESSE RUE : APP. : CASIER POSTAL : VILLE : CODE POSTAL: TÉLÉPHONE (RÉSIDENCE): ( ) - TÉLÉPHONE (CELLULAIRE): ( ) - DATE DE NAISSANCE (AAAA-MM-JJ): - - NUMÉRO D'ASSURANCE SOCIALE : (voir note à la fin du document) - - EMPLOYEUR : / Cochez la case appropriée. Commission scolaire du Fleuve-et-des-Lacs Commission scolaire de Kamouraska-Rivière-du-Loup Page 1
INSCRIRE LE NOMBRE D'ANNÉES DANS LE CARREAU APPROPRIÉ: ANNÉES DE SERVICE Nombre d=années de service à la commission. SCOLARITÉ Nombre d'années d'études reconnues par votre employeur. EXPÉRIENCE Dans l enseignement uniquement en années complétées incluant l'année en cours. Dans le domaine industriel ou professionnel (en années complétées). ÉTUDES COMPLÉTÉES (VEUILLEZ FOURNIR LES PIÈCES JUSTIFICATIVES - PHOTOCOPIES.) 1) BREVET D'ENSEIGNEMENT. NOM INSTITUTION ANNÉE D'OBTENTION 2) DIPLÔMES UNIVERSITAIRES. NOM ET ABRÉVIATION INSTITUTION ANNÉE D'OBTENTION Page 2
3) AUTRES ÉTUDES COMPLÉTÉES (SPÉCIFIEZ). NOM ET ABRÉVIATION INSTITUTION ANNÉE D'OBTENTION AUTORISATION LÉGALE D'ENSEIGNER (QUALIFICATION) / COCHEZ LE CARREAU APPROPRIÉ. A B C D E Brevet d'enseignement. Autorisation provisoire d'enseigner. Permis d'enseignement. Non légalement qualifiée ou qualifié. Tolérance d engagement. NIVEAU D'ENSEIGNEMENT / COCHEZ LE CARREAU APPROPRIÉ. NIVEAU DESCRIPTION DU NIVEAU D ENSEIGNEMENT 1 Préscolaire seulement. 2 Primaire seulement. 3 Préscolaire et primaire. 4 Secondaire général. 5 Primaire et secondaire général. 6 Éducation des adultes seulement. 7 Primaire, secondaire général et éducation des adultes. 8 Formation professionnelle seulement. 9 Secondaire général et formation professionnelle. 10 Formation professionnelle et éducation des adultes. 11 Préscolaire, primaire et secondaire général. 12 Secondaire et éducation des adultes. 99 Inconnu. Page 3
STATUT "CE RENSEIGNEMENT EST D'UNE EXTRÊME IMPORTANCE." / COCHEZ LE CARREAU APPROPRIÉ. ENSEIGNANTE OU ENSEIGNANT AVEC CONTRAT: A B C H I Avec poste régulier à temps plein. Avec poste régulier à temps plein et chef de groupe à la formation professionnelle. Avec poste régulier à temps plein et responsable (préscolaire, primaire ou secondaire). Enseignante ou enseignant avec contrat à temps partiel. Enseignante ou enseignant avec contrat à la leçon (secteur des jeunes seulement). ENSEIGNANTE OU ENSEIGNANT SANS CONTRAT: J K Suppléante ou suppléant occasionnel. Enseignante ou enseignant à taux horaire. (formation professionnelle ou à l'éducation des adultes seulement.)? Inconnu. NUMÉRO D'ASSURANCE SOCIALE La Loi sur la protection des renseignements personnels et les documents électroniques (LPRPDÉ) permet de vous demander de nous fournir, de façon facultative, votre numéro d'assurance sociale à des fins d'identification. Nous demandons le numéro d'assurance sociale pour une seule raison: nous permettre de différencier les enseignantes et les enseignants qui portent le même nom. Si vous nous donnez votre numéro d'assurance sociale, vous pouvez nous demander, en tout temps, d'arrêter de l'utiliser en nous téléphonant au (418) 862-8544. Demandez à parler à Claudine Lagacé ou Anne LeBlond. Nous vous remercions à l'avance pour votre bonne collaboration. Page 4