l'assurance Maladie des salariés sécurité sociale caisse nationale Date : 02/11/1992 Origine : DGR ACCG Mmes et Mrs les Directeurs des Caisses Primaires d'assurance Maladie des Caisses Générales de Sécurité Sociale Mmes et Mrs les Agents Comptables des Caisses Primaires d'assurance Maladie (pour attribution) Mrs les Médecins-Conseils des Echelons Locaux Mrs les Médecins-Conseils des Echelons Régionaux (pour information) Réf. : DGR n 2801/92 ACCG n 57/92 n / n / Plan de classement : 250 258 Titre : PROTECTION SOCIALE DES SAPEURS POMPIERS VOLONTAIRES Résumé : PROTECTION SOCIALE DES SAPEURS POMPIERS VOLONTAIRES Pièces jointes : Liens : Date d'effet : Date de Réponse : Dossier suivi par: REGL/Jean-Louis SARNETTE Téléphone : 42.79.35.84 @
TEXTES : * Décret n 85-327 du 12 mars 1985* - JO du 13.03.85 * Loi n 91-1389 du 31 décembre 1991* - JO du 03.01.92 * Décret n 92-620 du 07 juillet 1992* - JO du 08.07.92 * Décret n 92-621 du 07 juillet 1992* - JO du 08.07.92 SOMMAIRE : Les décrets du 7 juillet 1992 définissent les modalités d'application de la loi n 91-1389 du 31 décembre 1991 relative à la protection sociale des sapeurs pompiers volontaires en cas d'accident survenu ou de maladie contractée en service commandé. L'objectif de la loi est de garantir aux sapeurs pompiers volontaires la même protection que celle dont bénéficient les sapeurs pompiers professionnels et vise notamment à : 1) Laisser au régime d'affiliation la charge des prestations des assurances maladie, invalidité et décès relatives à l'accident survenu en service, les dossiers étant gérés dans les conditions habituelles. 2) Procurer aux intéressés : - la gratuité de soins, dans la limite des tarifs de responsabilité, pour les conséquences de l'accident ou de la maladie imputable au service en instaurant un nouveau type de tiers payant assuré par le département, - la compensation de la perte réelle du revenu, - des allocations, pensions ou rentes en cas d'invalidité, ces prestations pouvant être attribuées aux ayants cause en cas de décès (assurance complémentaire accordée par le département),
- enfin, une protection de base identique à celle offerte aux grands invalides de guerre, pour ceux présentant une incapacité des deux tiers. 2.
Direction de la Gestion du Risque Mmes et Mrs les Directeurs des Caisses Primaires d'assurance Maladie 02/11/92 des Caisses Générales de Sécurité Sociale Mmes et Mrs les Agents Comptables Origine : des Caisses Primaires d'assurance Maladie DGR ACCG (pour attribution) Mrs les Médecins-Conseils des Echelons Locaux Mrs les Médecins-Conseils des Echelons Régionaux (pour information) N/Réf. : DGR n 2801/92 - ACCG n 57/92 Objet : Protection sociale des sapeurs pompiers volontaires. Depuis l'entrée en vigueur du *décret n 85-327 du 12 mars 1985*, les frais occasionnés par les accidents survenus ou les maladies contractées en service commandé par les sapeurs pompiers volontaires affiliés au régime général sont pris en charge dans le cadre des assurances maladie, invalidité et décès. Les nouvelles dispositions ne modifient pas sur le fond la nature des droits de ces assurés, elles rétablissent à leur profit un système de dispense d'avance des frais. L'objectif de cette circulaire est de présenter le dispositif institué par la loi et, notamment, de décrire le circuit de prise en charge des prestations concernées.
2. 1) - DOMAINE REGLEMENTAIRE 11 - Rappel Il convient de souligner que la situation du sapeur pompier volontaire n'est pas prise en considération en tant que telle, mais relève de la seule couverture sociale s'inscrivant dans le cadre des assurances précitées, accordées à l'assuré au titre de son activité professionnelle salariée habituelle. La gestion de ces assurances est donc indépendante de celle, complémentaire, du département. Dès lors, les prestations sont attribuées sous réserve de la justification des conditions générales d'ouverture des droits. De même, les frais engagés par les sapeurs pompiers volontaires sont remboursés avec application du ticket modérateur, ou non, selon les règles habituelles (K > 50, ALD, etc.). Le fait que le médecin du Service Départemental d'incendie et de Secours (SDIS) émette un avis différent de celui du médecin conseil ne saurait avoir une quelconque incidence quant à la gestion des assurances en question par le régime général. S'agissant de l'assurance décès, l'article 16 de la *loi n 91-1389 du 31 décembre 1991*, codifiée à l' article L. 354-8 du code des Communes, dispose que l'organisme chargé du paiement de l'indemnité due par l'etat (définie à l'article 14 de la même loi) est subrogé dans les droits des ayants cause du sapeur pompier au versement du capital décès. 12 - Cas des sapeurs pompiers volontaires non assurés sociaux présentant une invalidité des deux tiers La nouvelle réglementation reprend les dispositions du code des Communes afin de les codifier au code de la Sécurité Sociale (articles R. 381-95-1 et R. 381-95-9 nouveaux). 121 - Règles de prise en charge Ce dispositif s'aligne sur celui afférent aux invalides de guerre et prévoit une couverture sociale par le régime général pour les personnes qui n'étaient pas assurées par ailleurs.
3. Cela signifie donc : - prise en charge par le régime général des seuls frais différents de ceux entraînés par l'accident survenu en service commandé, - prise en charge totale par le SDIS des frais en rapport avec l'invalidité en cause. 122 - Procédure d'immatriculation. L'affiliation intervient soit à la requête des intéressés, soit d'office par la Caisse Primaire du lieu de leur résidence, ou à la diligence de la Caisse des Dépôts et Consignations. La demande d'affiliation est établie sur l'imprimé S. 1113 dont le modèle est fixé par arrêté du 10 mars 1966 (JO des 28 et 29.03.66). Cette demande est adressée à la Caisse des Dépôts et Consignations, qui la renvoie, avec son avis, à la Caisse Primaire d'assurance Maladie du lieu de résidence de l'intéressé. La Caisse Primaire d'assurance Maladie procède à l'immatriculation de l'intéressé, et le notifie à la Caisse des Dépôts et Consignations, qui doit accuser réception de cette notification. Date d'effet de l'immatriculation La date d'effet de l'immatriculation est celle à laquelle les bénéficiaires remplissent les conditions prévues à l' article L. 381-25 du code de la Sécurité Sociale. 13 - Dispositif institué par la loi : dispense d'avance des frais Aux termes de l' article 2 de la loi du 31 décembre 1991, le SDIS du département dans lequel le sapeur pompier volontaire exerce habituellement ses fonctions ou l'organisme délégué, au titre de l'article 3 du *décret n 92-620 du 07 juillet 1992*, rembourse directement les professionnels de santé du montant des prestations calculé selon les tarifs applicables en matière d'assurance maladie.
4. Ainsi, les prestataires mentionnés ci-dessus ne peuvent demander le règlement d'aucuns honoraires ou autres frais au sapeur pompier qui présente une feuille d'accident (Cf. à cet égard, paragraphe 2 - "circuit de traitement des dossiers" et annexe I) hormis les dépassements autorisés des tarifs (article 2 précédemment cité, dernier alinéa). 14 - Pièces justificatives Le dossier présenté au remboursement par le SDIS ou le tiers délégué doit comporter, outre les justificatifs traditionnels (feuilles de soins, avis d'arrêt de travail, etc., il s'agit bien entendu des documents originaux) la copie de la feuille d'accident délivrée au blessé par le SDIS, mentionnant l'imputabilité au service de l'accident ou de la maladie. 2) - LE CIRCUIT DE TRAITEMENT DES DOSSIERS En application des dispositions de l'article 8 de la loi n 91-1389 du 31 décembre 1991, le SDIS (ou l'organisme délégué) qui a versé les prestations (en nature et/ou en espèces) est subrogé de plein droit au sapeur pompier ou à ses ayants cause dans les droits de ceux-ci. Remarque : Ainsi que l'ont souhaité certains partenaires, les Caisses Primaires d'assurance Maladie pourraient remplir les missions dévolues aux tiers délégués, les termes de la loi ne l'interdisant pas, et d'autant que les dispositions similaires existent déjà (aide médicale, par exemple). Dans ces conditions, le système de tiers payant suivant a été retenu : - le SDIS établit la feuille d'accident (dont le modèle a été fixé par l'*arrêté du 27 juillet 1992*) en faveur du sapeur pompier volontaire, - celui-ci consulte le professionnel de santé de son choix (article 2, 3 alinéa de la loi). Il bénéficie de la dispense d'avance des frais sur présentation de la feuille d'accident (article 2 de la loi, dernier alinéa), - le sapeur pompier volontaire envoie au SDIS (ou au tiers délégué) les feuilles de soins, volets de facturation... (la feuille d'accident ne sera remise au SDIS qu'à la fin du traitement), - le SDIS (ou le tiers délégué) règle le professionnel de santé,
5. - le SDIS (ou le tiers délégué) sollicite le remboursement des prestations auprès de la Caisse Primaire d'assurance Maladie concernée qui examine ces demandes dans les conditions habituelles (Cf. supra, paragraphe 11). Dans la mesure où la Caisse Primaire d'assurance Maladie assumera la mission de tiers délégué du SDIS, son rôle sera de rembourser les professionnels de santé et de tarifer le ticket modérateur au SDIS. Il conviendra dans ce cas d'imputer le ticket modérateur dans le compte T 457883 SDIS qui sera créé lors de la prochaine mise à jour du plan comptable national. Remarque : Ces mesures impliquent une indispensable information auprès des professionnels de santé que les Caisses Primaires d'assurance Maladie devront assurer préalablement à toute mise en place du circuit. Pour le Directeur Le Directeur Adjoint L'Agent Comptable Georges DORME Alain BOUREZ