Panorama de la santé en 2013 au sein des pays de l OCDE Extraits et synthèse de l étude OCDE 12 /2013 Jean VILANOVA DCDEV /RIM La Médicale jean.vilanova@ca-predica.fr
Sommaire Préambule (pages 3 et 4) 1. Espérance de vie (pages 5 à 10) 1. Espérance de vie à la naissance (1970 /2011) 2. Espérance de vie par sexe (2011) 3. Mortalité par cancer (2011) : population totale et par sexe 4. Mortalité infantile (2011) 2. Démographie médicale (pages 11 à 14) 1. Médecins en exercice pour 1 000 habitants (2000 /2011) 2. Pourcentage de médecins âgés de 55 ans et plus (2000 /2011) 3. Diplômés en médecine pour 100 000 habitants 3. Dépenses de santé (pages 15 à 19) 1. Dépenses de santé par habitant en dollars US (2011) 2. Dépenses de santé par type de financement (2011) 3. Variation des dépenses de santé par habitant (2000 /2009 /2011) Conclusion (pages 20 et 21) page 2
Préambule Panorama de la santé 2013 Les indicateurs de l OCDE qui vient d être rendu public constitue sans nul doute un document très abouti sur les différentes politiques de santé des pays de l OCDE ainsi que de certains pays émergents et leurs effets sur les populations. Ce panorama a réellement qualité de «somme». D un pays à l autre, s y recoupent des informations précieuses sur l espérance de vie, les addictions (tabac et alcool), le maillage et l état de l offre de soins, les dépenses de santé. Le comparatif établi par l OCDE concerne à ce jour des pays aussi différents que la France et le Chili, l Allemagne et l Indonésie, le Portugal et l Inde, la Russie et l Afrique du Sud ; 34 pays développés et 6 pays émergents dont l histoire, la culture, le stade d évolution, les systèmes économiques diffèrent fortement. C est dire que les données répertoriées se distinguent par leur grande diversité. Mais peu ou prou, tous ces pays poursuivent des objectifs communs parmi lesquels le maintien ou l amélioration de la santé publique (diminution de la mortalité infantile, de la consommation d alcool ) corrélé au contrôle et à la baisse des dépenses en la matière. Et si l on s en tient aux seuls pays membres de l OCDE, ils sont nombreux en Europe, en Amérique, ou en Asie à établir les mêmes constats comme le vieillissement de leur population ou la montée en puissance des maladies chroniques Les pays de l OCDE partagent aussi d avoir été touchés à des degrés divers certains frontalement, d autres un peu moins par la crise économique dont l ampleur s est accrue à partir de 2008. Et, cela ne surprendra pas, cette crise a puissamment imprégné le domaine de la santé. Partout, cette situation nécessite de mobiliser les intelligences sur une question simple mais à la résolution complexe : comment améliorer la santé publique avec des moyens revus à la baisse, dans un contexte de fragilisation des populations? Une dernière remarque : la présente note, synthèse de différentes données est aussi un extrait d une étude fort poussée. C est dire que des pans entiers de ladite étude ont ici été écartés ; ceux ayant notamment trait aux habitudes de consommation, ou encore ceux propres à l observation de pathologies (infarctus, AVC ), ceux enfin relatifs au vieillissement et aux soins de longue durée. Ecartées certes afin de concentrer l analyse sur des domaines sériés, ces thématiques n en présentent pas moins un très grand intérêt. Tous les tableaux ci-après sont tirés du Panorama de la santé 2013 Les indicateurs de l OCDE page 3
Pays développés (membres OCDE) Préambule Pays émergents (non-membres OCDE) page 4
1 Espérance de vie 1. Espérance de vie à la naissance : comparatif 1970 /2011 2. Espérance de vie par sexe en 2011 3. Mortalité par cancer en 2011 : population totale et par sexe 4. Mortalité infantile en 2011 page 5
1. Espérance de vie à la naissance : 1970 et 2011 Hormis en Russie et en Afrique du Sud où, entre 1970 et 2011 elle demeure stagnante, l espérance de vie s allonge partout dans les pays objet de l étude et ceci de façon parfois spectaculaire (Corée, Chili, Indonésie, Inde). Une telle tendance prend un tour plus modeste aux USA, pourtant 1 ère puissance économique de la planète. L OCDE distingue plusieurs causes parmi lesquelles le non accès d une partie importante de la population aux assurances, les comportements alimentaires, les accidents de la route et les homicides. page 6
2. Espérance de vie par sexe : 2011 Il s agit vraiment d une constante. Quelle que soit la latitude, les femmes vivent plus longtemps que les hommes. Dans l espace OCDE, l espérance de vie se situe à 82,8 ans pour les femmes et 77,3 ans pour les hommes. L écart est important. Il devient même très important en France, en Corée, au Portugal. Et ce sont les françaises qui, avec les japonaises et les coréennes vivent le plus longtemps. L Afrique du Sud se démarque défavorablement. On y vit moins longtemps et l écart entre l espérance de vie des femmes et des hommes est faible. Pour l essentiel, ceci dénote les ravages occasionnés par le sida dans ce pays. page 7
La situation de la Russie mérite aussi un éclairage. Cette fois, l écart hommes /femmes 12 années s avère considérable. En Russie, les hommes meurent plus vite et plus nombreux du fait d une consommation élevée d alcool et de tabac. Les décès par accident de la route, par suicide et homicide participent aussi de ce constat. 3. Mortalité par cancer 2011 : population totale et par sexe page 8
Selon les statistiques dont fait état l OCDE, le cancer représente 25% des causes de décès dans les pays qui la composent et apparaît comme la seconde cause de mortalité après les maladies de l appareil circulatoire. Au Canada, au Danemark, en France, au Japon et aux Pays-Bas, il s agit même désormais de la 1 ère cause de décès dans la mesure où la mortalité des pathologies cardiovasculaires et respiratoires tend à y régresser plus rapidement. Le taux moyen de décès par cancer est de 211 pour 100 000 habitants. C est au Mexique que ce taux est le plus faible et en Hongrie qu il est le plus haut. Les hommes meurent davantage de cette maladie que les femmes. Le cancer du poumon reste la 1 ère cause de mortalité chez les hommes. Il représente en moyenne 23 % de tous les décès par cancer avec des «pointes» à plus de 30 % en Belgique et en Grèce. Chez les femmes, ce taux se voit ramené à 16 % mais il augmente de façon régulière et logique. Depuis plusieurs années en effet, les femmes ont eu tendance a adopté les mêmes habitudes tabagiques que les hommes. Au mêmes causes les mêmes effets si l on peut dire Globalement, la mortalité par cancer diminue néanmoins ; une baisse de près de 15 % en moyenne entre 1990 et 2011. On meurt moins en effet de certains cancers comme celui de l estomac, du colon, du sein et du col de l utérus chez les femmes, celui de la prostate et du poumon chez les hommes. A contrario, on note un accroissement du taux de décès dû au cancer du pancréas ou du foie ainsi que du cancer du poumon chez les femmes. On recense plus de 100 cancers différents, nommés le plus souvent par le nom de l organe où la tumeur se forme. Le cancer apparaît lorsque des cellules se multiplient de façon incontrôlée. Le risque de survenue de certains cancers s accroît avec l âge. D autres sont liés à des facteurs héréditaires. D autres enfin sont favorisés par le mode de vie (tabagisme, sédentarité, exposition au rayonnement solaire ) page 9
4. Mortalité infantile 2011 Selon les critères retenus dans l étude, le taux de mortalité infantile mesure la proportion de décès parmi les nourrissons et les enfants âgés de moins de un an. Dans les pays de l OCDE ce taux reste faible. La moyenne s établit ainsi à 4,1 décès pour 1 000 naissances. Il ne saurait toutefois être question de se satisfaire d une telle moyenne. Il faut poursuivre les efforts. Parmi les pays émergents associés à l étude, la situation diffère. L Indonésie, l Afrique du Sud, l Inde notamment présentent des taux de mortalité infantile élevés. Mais dans ces pays également, la tendance s oriente à la baisse du nombre de ces décès. page 10
2 Démographie médicale 1. Médecins en exercice pour 1 000 habitants : comparatif 2000 /2011 2. Pourcentage des médecins âgés de 55 ans et + : comparatif 2000 /2011 3. Diplômés en médecine pour 100 000 habitants page 11
1. Médecins en exercice pour 1 000 habitants : 2000 et 2011 Les écarts sont abyssaux entre certains pays membres de l OCDE et certains pays émergents (Grèce par rapport à Indonésie et Inde par exemple). Néanmoins, sans connaître de tels contrastes, les pays de la zone OCDE n en présentent pas moins des situations fort différentes. Pour preuve la Grèce encore et le Canada ou les USA et l Autriche Avec 3,3 médecins pour 1 000 habitant, la France se place à un niveau très proche de la moyenne OCDE (3,2 médecins pour 100 000 habitants) mais nous verrons au tableau suivant qu elle ne pourra que décrocher assez vite. La pyramide des âges de ses médecins en constitue la cause. page 12
2. Pourcentage des médecins âgés de 55 ans et plus : 2000 et 2011 Au sein de l OCDE (en tout cas parmi les 22 pays répertoriés au tableau ci-dessus) 32 % des médecins en exercice sont âgés de 55 ans et plus. C est déjà beaucoup. Le vieillissement des médecins est une donnée patente dans plusieurs pays, notamment en Belgique, en France, en Italie et en Israël. Dans ce dernier pays, près d un médecin sur deux a 55 ans ou plus. La situation de la France ne manque pas de préoccuper. En 2011, 42 % des médecins se situent dans la zone d âge de 55 ans et plus contre 18 % dix ans plus tôt! La progression est spectaculaire et le phénomène va encore s amplifier dans les 7 à 10 années qui viennent. La pratique durable et «à la hache» du numerus clausus comme instrument de régulation économique (avec des résultats peu probants) pendant plus de deux décennies explique cette perspective bien peu réjouissante. En attendant les premiers effets, dans 10 ans, de la réouverture du numerus clausus, ouverture engagée bien trop tard, «le salut», si l on accepte ce mot ne pourra venir que des médecins étrangers qui voudront bien venir exercer dans notre pays. A l inverse, il faut remarquer la jeunesse des médecins au Royaume-Uni, en Corée et en Irlande. L explication est simple. Ces pays ont enregistré, au cours des dernières années, un afflux de jeunes diplômés. page 13
3. Diplômés en médecine pour 100 000 habitants Au sein de l OCDE, la densité moyenne du nombre de nouveaux médecins diplômés pour 100 000 habitants s établit à 10,6. La densité en Autriche se situe pratiquement au double de cette moyenne. En revanche, en Israël en France et au Japon, la densité est faible. Le tableau ci-contre constitue une photographie à l instant «t». Il n indique pas l évolution du nombre de ces nouveaux diplômés. Or, ce nombre augmente au Canada, au Danemark, aux Pays-Bas et surtout en Australie (multiplication par 2,5 entre 1990 et 2011) et au Royaume- Uni (doublement sur la même période 1990 /2011). Ces deux pays affichent ainsi leur volonté de réduire une dépendance vis-à-vis des médecins formés à l étranger. Le Japon offre un profil opposé. Le nombre de nouveaux médecins comptabilisés en 2011 y est inférieur à ce qu il était en 1990. En Italie et en France, la stabilisation des effectifs prévaut alors que le nombre de départs en retraite devrait durablement excéder celui des entrées dans la carrière. page 14
3 Dépenses de santé 1. Dépenses de santé par habitant en 2011 (en dollars US) 2. Dépenses de santé par type de financement en 2011 3. Variation des dépenses de santé par habitant : comparatif 2000 /2009 /2011 page 15
1. Dépenses de santé par habitant : données 2011 en USD Les dépenses de santé aux USA affichent un niveau très nettement supérieur à celui de tous les autres pays. L arithmétique est simple. Avec 8 508 USD (dollars US), le niveau des dépenses équivaut à plus de 2,5 fois la moyenne des pays de l OCDE. Les USA dépensent par habitant plus du double de ce que dépense la France. Intéressante également la ventilation entre dépenses publiques et privées de santé par habitant. La dépense publique reste prépondérante hormis aux USA et au Chili pour les pays membres de l OCDE ainsi qu au Brésil, au Mexique, en Afrique du Sud, en Chine, en Inde et en Indonésie pour les pays émergents non-membres de l OCDE. page 16
2. Dépenses de santé par type de financement : données 2011 L analyse porte sur les seuls pays membres de l OCDE. On le constate partout, le financement de la santé se fait par le biais de sources publiques et de sources privées. Le financement public naît de l intervention de l administration publique (administration centrale, régionale, locale) et de celle des assurances sociales (sécurité sociale). Dans tous les pays de l OCDE sauf au Chili, au Mexique et aux USA, le financement public l emporte. Pour preuve en 2011, en moyenne, près de 75 % des dépenses relèvent du financement public. La dépense privée concerne quant à elle les paiements effectués par les ménages eux-mêmes ainsi que les assurances privées. L administration publique pèse d un poids très lourd au Danemark, au Royaume-Uni, en Suède et en Italie. Le poids est moindre ailleurs, dont en République Tchèque, au Luxembourg, en France, en Allemagne, en Slovénie Dans ces pays, ce sont les assurances sociales qui financent l essentiel des dépenses. page 17
On remarquera la part assez importante laissée aux USA aux assurances privées. En ce qui concerne les versements nets effectués directement par les ménages pour leurs dépenses de santé, la part peut s avérer importante : 49 % au Mexique, 38% aux USA, 37 % en Corée, 31 % en Grèce En revanche, cette part est faible aux Pays-Bas (6%) et en France (8 %). Elle tend à augmenter en Espagne, en Irlande, au Portugal, en Slovaquie et en République Tchèque et plus généralement là où le financement public reflue. A l inverse, elle diminue en Turquie et en Suisse. 3. Dépenses de santé par type de financement : données 2011 page 18
La crise est bien là. A l exception d Israël et du Japon, on observe au tableau ci-dessus, soit un ralentissement, soit une chute parfois très sensible des dépenses de santé par habitant depuis 2009, cela après des années de hausse pratiquement ininterrompue. Commençons par la chute. Elle concerne certains des pays européens les plus touchés par la crise financière. C est notamment le cas de la Grèce, de l Irlande, de l Islande et du Portugal. Ensuite le ralentissement. Il est, en moyenne, très net. En effet si, entre 2000 et 2009, les dépenses de santé par habitant ont pu croître de 4,1 %, la hausse n est plus que de 0,2 % entre 2009 et 2011. On passe en France de + 2,1 % à + 0,7 %, en Pologne de + 7,1 % à + 1,2 %, en République Slovaque de + 10,9 % à + 2,8 %, aux USA de + 3,4 % à + 1,3 %. page 19
Conclusion Tout d abord un constat et des perspectives contrastées La situation est paradoxale. A tout le moins, elle laisse percer quelques lueurs d espoir. D un côté la crise mondiale continue d affecter des dizaines de millions de personnes dans le monde. Un peu partout, le tissu économique et social se déchire et la grande précarité n est plus l apanage si l on peut dire des pays pauvres de la planète. De l autre côté, en dépit de larges coupes budgétaires de la part des Etats et de la difficulté accrue d accès aux soins pour de nombreuses populations, la santé «résiste». On meurt moins, y compris dans les pays les plus durement éprouvés. On constate des progrès réels dans la lutte contre les graves maladies comme les affections cardiovasculaires, le cancer, le sida Toutefois, de tels progrès restent fragiles. Si l amélioration de la santé passe par des traitements plus efficaces contre les maladies, un autre vecteur de même importance ne doit surtout pas être négligé : la prévention. Or, selon l OCDE, c est en ce domaine que le bât blesse aujourd hui. Les coupes budgétaires touchent d abord, semble-t-il, les programmes de prévention. C est une mauvaise nouvelle. D autant qu un autre front commence à s ouvrir ; celui des maladies chroniques. Dans les seuls pays de l OCDE, 7% de la population soit 85 millions de personnes souffrent du diabète et le nombre va croissant. Quant à la démence, son développement prend un tour pour le moins inédit. L aspect purement économique ensuite La crise met fin à une situation jusqu ici vécue partout au sein des pays de l OCDE : celle d un développement des dépenses de santé plus fort que la croissance. Il fallait agir en effet car, a fortiori dans un contexte de crise, la pérennité d un tel découplage n aurait pu conduire qu à la catastrophe. A des degrés divers, chaque pays entame désormais des réformes structurelles visant à accroître l efficacité de son système de santé, avec moins de moyens car les moyens manquent. Par quel biais? Le rééxamen du fonctionnement de l hôpital qui n est pas et ne sera jamais «une entreprise comme les autres» contrairement à ce que d aucuns ont pu parfois dire Le rééquilibrage du périmètre de chacun au sein de la sphère de soins La recherche permanente du bon geste respectueux de l intérêt du patient Une approche plus rationnelle du marché et de l utilisation du médicament etc. Les crises ont au moins ceci de positif en ce qu elles obligent à l intelligence. Faire mieux avec moins... /.. page 20
La sécurité du patient enfin Se préoccuper des moyens offrant une meilleure sécurité au patient, c est agir dans le sens d une réduction du coût de la santé. Car les suites défavorables pour la santé nées d un contexte inapproprié (absence de soins primaires, de prévention, geste choisi relevant «d une économie de bouts de chandelle» ), voilà l origine de multiples gouffres financiers! Comme en matière aérienne, c est l accident qui coûte cher, pas la sécurité. page 21