DPA USR DOC 06.3 DOSSIER SOCIAL ADMISSION USR Dossier Social d Admission (A remplir de façon très lisible par l Assistante Sociale ou le patient lui- même) IDENTIFICATION DU PATIENT Nom : Nom de jeune fille : Prénoms :..Date de naissance : / / / Lieu de naissance : Adresse : Code postal :. Ville :. Téléphone fixe :. Adresse email :.. Téléphone portable : Caisse de sécurité sociale :.. Adresse :... N Sécurité Sociale :. Mutuelle :. CMU : OUI NON Date Départ : / / / Date de Fin : / / / Personne à prévenir :.. Adresse :.... Téléphone : Le patient bénéficie d une assurance responsabilité civile : OUI NON Situation professionnelle actuelle :.... SERVICE D ORIGINE Nom du professionnel constituant le dossier :. Téléphone :.. Fax : Adresse :... Date : / / / Cachet professionnel Clinique Rech USR St Georges - 9, avenue Charles Flahault CS 34 493 34 094 Montpellier Cedex 5 Téléphone : +33 (0)4 99 61 92 38 - Fax : +33 (0)4 99 61 92 59 1
DPA USR DOC 06.3 DOSSIER SOCIAL ADMISSION USR RESSOURCES Date Montant A.A.H. Pension d invalidité Revenu Minimum d Insertion Indemnité Journalière Autres : / / / / / / / / / / / / / / / CAF N Allocataire :. Département : Gestion des ressources (sans aide, famille etc.) :........ Curateur ou tuteur aux prestations familiales : Nom :. Prénom : Adresse :.... Téléphone :.. Fax : ORIENTATIONS MDPH Département : RQTH : Orientation professionnelle :.. Hébergement :.. Service d accompagnement et de suite :.. N dossier :.. Date : / / Date : / / Date : / / TYPE D HEBERGEMENT ACTUEL (appartement, chez un tiers, CHRS, foyer.etc.) Clinique Rech USR St Georges - 9, avenue Charles Flahault CS 34 493 34 094 Montpellier Cedex 5 Téléphone : +33 (0)4 99 61 92 38 - Fax : +33 (0)4 99 61 92 59 2
DPA USR DOC 05.3 DOSSIER SOMATIQUE ADMISSION USR Dossier Somatique d Admission ((A remplir de façon très lisible par le médecin généraliste) IDENTIFICATION DU PATIENT Nom : Nom de jeune fille : Prénoms : Date de naissance : / / IDENTIFICATION DU MEDECIN GENERALISTE ADRESSEUR Nom :.. Prénom :. Etablissement : Adresse : Code postal :.. Ville :... Téléphone :. Adresse email :. Fax :. IDENTIFICATION DU MEDECIN REFERENT Nom :.. Prénom : Adresse : Code postal :.. Téléphone :. Ville :... Adresse email : Fax :. Le / / Cachet professionnel Signature (Obligatoire) Clinique Rech USR St Georges - 9, avenue Charles Flahault CS 34 493 34 094 Montpellier Cedex 5 Téléphone : +33 (0)4 99 61 92 38 - Fax : +33 (0)4 99 61 92 59 3
DPA USR DOC 06.3 DOSSIER SOCIAL ADMISSION USR BILAN MEDICALE SOMATIQUE Pathologies en dehors des maladies psychiatriques : ATCD médicaux, chirurgicaux, dentaires :. Médicaments non psychiatriques pris actuellement : Objectif du séjour sur le plan non psychiatrique : Poids :. Kgs Mode de contraception : Vaccinations (copie du carnet de vaccination) :. Régimes : Allergies : Autre : 4
Dossier Psychiatrique d Admission ((A remplir de façon très lisible par le médecin psychiatre) IDENTIFICATION DU PATIENT Nom : Nom de jeune fille :... Prénoms : Date de naissance : / / / Situation familiale : Célibataire Marié(e) Nombre d enfants : IDENTIFICATION DU PSYCHIATRE Nom :. Prénom :.. Etablissement : Adresse :..... Code postal :.. Téléphone :. Ville :. Adresse email :. Fax : Date d entrée souhaitée : / / / Le / / / Signature Cachet professionnel (Obligatoire) M édip sy Clinique Rech USR St Georges - 9, avenue Charles Flahault CS 34 493 5
34 094 Montpellier Cedex 5 Téléphone : +33 (0)4 99 61 92 38 - Fax : +33 (0)4 99 61 92 59 HISTOIRE DE LA MALADIE Début des troubles : date, description Evolution : Hospitalisations (temps plein, hôpital de jour, appartement thérapeutique) Date Durée Motifs d hospitalisation 6
BILAN PSYCHIATRIQUE ACTUEL Lors de la dernière hospitalisation : Date d entrée : / / / Mode d hospitalisation : HO HDT Hospitalisation libre Motifs d hospitalisation :.. Diagnostics actuels (code CIM 10) : Description clinique : 7
Description de la personnalité : Addictions (tabac, alcool, cannabis, autres substances psycho actives, pratiques additives ) : TRAITEMENTS Traitement chimiothérapique psychiatrique actuel : Tentatives de chimiothérapies antérieures : 8
Traitements psychothérapiques (individuel, familial, groupal, art thérapie ) : Quels traitements indiqueriez-vous actuellement, sans pouvoir les mettre en place : OBJECTIFS DU SEJOUR A L USR RELATIONS FAMILIALES Antécédents psychiatriques familiaux : 9
Relations actuelles entre le patient et sa famille (précisez avec quelles personnes) :.. Relations entre le service et la famille (précisez : avec quelles personnes) :.. COMPETENCES PERSONNELLES Travail : Niveau scolaire ou diplômes :.. Dates du dernier travail : du au.. Capacités de travail actuelles : 10
Autonomie sociale : Capacités de gestion administrative : Capacités de gestion d un budget : Capacité de gestion de l argent de poche : Hygiène : Corporelle/ tenue des effets personnels/ entretien des locaux personnels : Loisirs : Seul : En groupe : 11
Le patient est- il autonome dans ses loisirs : Compétences relationnelles : COOPERATION ENTRE NOS DEUX SERVICES Envisagez-vous une participation aux réunions de synthèse durant son séjour dans notre structure? OUI NON Si OUI, selon quelles modalités, à quel rythme? Si le patient est réinséré près de votre établissement, pourrez-vous effectuer un suivi? OUI NON Si NON, pourquoi? Vous engagez-vous à reprendre le patient en cas d échec dans notre structure? OUI NON Si OUI, avec ou sans délai?... Clinique Rech USR St Georges - 9, avenue Charles Flahault CS 34 493 34 094 Montpellier Cedex 5 Téléphone : +33 (0)4 99 61 92 38 - Fax : +33 (0)4 99 61 92 59 12
DPA USR DOC 28.3 PIECES A FOURNIR ADMISSION USR LISTE DES PIECES A FOURNIR AU DOSSIER D ADMISSION St GEORGES 1 - Attestation de la Sécurité Sociale en cours de validité. 2 Photocopie de la carte mutuelle complémentaire. 3 Toute notification CDAPH : AAH, Reconnaissance Travailleur Handicapé, Orientation professionnelle 4 Justificatif de ressources : CAF, CPAM 5 Copie du jugement majeur protégé. 6 Copie de la Carte Nationale d Identité. 7 Attestation Responsabilité Civile. 8 Certificat médical d aptitude. 9 Budget nécessaire afin d effectuer vos achats personnels pendant votre mois d essai (produits d hygiène, tabac, titre de transport, carte téléphonique ) Pour que nous puissions vous fixer votre date d entrée, votre dossier doit être complet (avec toutes les pièces justificatives demandées) Le jour de votre hospitalisation, il vous sera demandé un chèque de caution de 305. 13
DPA USR DOC 48.1 MINIMUM OBLIGATOIRE A FOURNIR A L ENTRÉE - ST GEORGES MINIMUM OBLIGATOIRE A FOURNIR LE JOUR DE VOTRE ARRIVEE A L USR Divers : - Carte vitale à jour - Certificat médical d aptitude - Attestation responsabilité civile Budget nécessaire afin d effectuer vos achats personnels pendant votre mois d essai (produits d hygiène, tabac, titre de transport, carte téléphonique ) - Téléphone portable autorisé - Possibilité de déposer votre argent au coffre du service. Vêture : 1 Survêtement 1 Short 1 Paire de baskets 1 Paire de chaussures pour la randonnée (à prévoir après le mois d essai) 1 Petit sac à dos 1 Agenda 4 Serviettes de toilette 4 Gants de toilette 1 Sachet de lessive (machine) 1 Réveil 5 tenues complètes de rechange (sous vêtements, chaussettes, T-shirts) Trousse de toilette : 1 Gel douche 1 Shampooing 1 Tube de dentifrice 1 Brosse à dent 1 Peigne Brosse à cheveux Clinique Rech 9, avenue Charles Flahault CS 34 493 34 094 Montpellier Cedex 5 Téléphone : +33 (0)4 99 61 92 34 - Fax : +33 (0)4 99 61 94 00 www.ramsaysante.fr Unité de réhabilitation psycho-sociale St Georges Tél : 04 99 61 92 38 Fax : 04 99 14