Cadre réservé à la Ville de Poitiers Service Jeunesse-Maisons de quartiers-vie étudiante Numéro de dossier : Nom du responsable : Les Bois de Saint Pierre ACCUEIL DE LOISIRS Vacances ETE 2015 du 6 juillet au 28 août 2015 6 à 12 ANS Pas de centre de loisirs le 14 juillet 2015 (Sauf pour les enfants inscrits en séjour) Périodes d inscription o Les inscriptions seront ouvertes à partir du 18 mai pour les familles de Poitiers et à partir du 18 juin pour les familles résidant hors Poitiers. o les inscriptions sont closes le mardi de la semaine précédente. (exemple : le 30 juin pour la semaine du 6 au 10 juillet) Pour tout dossier non complet, l inscription au centre de loisirs ne sera pas validée par le service Jeunesse-Maisons de quartier-vie étudiante. Ce dossier est à déposer complet, accompagné des documents demandés A la Mairie Place du Maréchal Leclerc Service Jeunesse-Maisons de quartier-vie étudiante - 5 impasse Cité de la Traverse Dans les Mairies de quartier Par voie postale : Hôtel de Ville Service Jeunesse-Maisons de quartier-vie étudiante 15 place du Maréchal Leclerc CS 10569 86021 Poitiers Cedex Par voie électronique : planif.base@mairie-poitiers.fr Renseignements à prendre au 05 49 52 36 22 ou 05 49 30 81 34
FAMILLE > PARENTS Responsables légaux RESPONSABLE 1 Madame Monsieur Lien de parenté (père, mère ) : NOM : Prénom : Adresse complète : Code postal : Ville : Téléphone domicile : / / / / Téléphone travail : / / / / Téléphone portable : / / / / RESPONSABLE 2 Madame Monsieur Lien de parenté (père, mère ) : NOM : Prénom : Adresse complète : Code postal : Ville : Téléphone domicile : / / / / Téléphone travail : / / / / Téléphone portable : / / / / Autre personne à contacter en cas d urgence Madame Monsieur Lien de parenté (grand-parent, ) : NOM : Prénom : Lien de parenté : Adresse complète : Code postal : Ville : Téléphone domicile : / / / / Téléphone travail : / / / / Téléphone portable : / / / / Etes vous famille d accueil : OUI NON Si oui, fournir un justificatif de la DDISS Pour les familles d accueil le repas est à 2,83 Téléphone travail : / / / / Téléphone portable : / / / / 2
> ORGANISMES Sécurité sociale et Mutuelle Nom de la CPAM/MSA : N de Sécurité sociale : Nom de la Mutuelle : N de Mutuelle : > CAISSE D ALLOCATIONS FAMILIALES Nom de la CAF : N allocataire : Quotient familial : INFORMATIONS : Nous tenons à vous informer que la CAF de la Vienne met à notre disposition un service Internet à caractère professionnel qui nous permet de consulter directement les éléments de votre dossier d allocations familiales nécessaires à l exercice de notre mission. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés nous vous rappelons que vous pouvez vous opposer à la consultation de ces informations en nous contactant. Dans ce cas, il vous appartient de nous fournir les informations nécessaires au traitement de votre dossier. Participation d un autre organisme? OUI NON Si oui, lequel : ACCUEIL à la semaine au centre de loisirs > ENFANT(S) 1 - NOM : Prénom : Né(e) le : / / / 2 - NOM : Prénom : Né(e) le : / / / 3 - NOM : Prénom : Né(e) le : / / / 4 - NOM : Prénom : Né(e) le : / / / > ARRET DE BUS souhaité BEAULIEU Ecole Alphonse Bouloux Saint Eloi Arrêt le Peletier (avenue le Peletier) le matin Arrêt le Peletier (avenue Hoche) le soir Couronneries Ecole Alphonse Daudet Porte de Paris Arrêt Pont le Nain Grange Saint-Pierre Ecole Grange Saint-pierre Bel Air Ecole élémentaire Jean Mermoz Saint-Cyprien Arrêt Clos Gaultier (entrée centre commercial) Arrêt Saint-Cyprien Cap Sud Arrêt Cap Sud > GARDERIE demandée (ouverture le matin à partir de 7 h 45) Couronneries : École élémentaire Andersen, 9 rue de la Clouère Bois de Saint-Pierre : Centre de loisirs - Smarves ATTENTION : En raison de la rénovation totale de la cour de l école Daudet pendant les vacances d été 2015, exceptionnellement cette année, les enfants inscrits à la garderie seront accueillis à l école élémentaire Andersen, 9 rue de la Clouère 3
ENFANT Fiche individuelle > Identification NOM : Prénom : Date de naissance : Age : Sexe : Fille Garçon Ecole/établissement fréquenté(e) : Niveau de classe : > Inscription à la semaine au centre loisirs Cadre réservé à la Ville de Poitiers Service Jeunesse-Maisons de quartiers-vie étudiante Numéro de dossier : Nom du responsable : Cocher la période retenue (remplir une fiche par enfant) Sauf absence(s) justifiée (s) par un certificat médical, toute journée retenue par ce bulletin d inscription sera facturée. Période Du 6 juillet au 10 juillet 2015 Du 13 juillet au 17 juillet 2015 Du 20 juillet au 24 juillet 2015 Du 27 juillet au 31 juillet 2015 Du 3 août au 7 août 2015 Du 10 août au 14 août 2015 Du 17 août au 21 août 2015 Du 24 août au 28 août 2015 > SANTE Cocher les cases correspondantes Accueil de loisirs sans hébergement Accueil de loisirs avec hébergement Mon enfant présente une(des) allergie(s) ou contre-indication(s) Si oui, préciser : certificat médical obligatoire Mon enfant suit un régime alimentaire Si oui, préciser : certificat médical obligatoire d un médecin allergologue Mon enfant suit un traitement médical Si oui, préciser : certificat médical obligatoire Mon enfant est en situation de handicap Si oui, préciser : Notification allocation éducation enfant en situation de handicap obligatoire Je souhaite rencontrer le responsable du centre de loisirs Information : Afin d accueillir dans les meilleures conditions les enfants nécessitant un accompagnement spécifique (médical, handicap divers), les parents sont invités à contacter le responsable de l accueil de 4
loisirs. > AUTORISATIONS Cocher les cases correspondantes J autorise mon enfant à partir seul du centre de loisirs ou de l arrêt de bus où il sera déposé au retour. S il n est pas autorisé à partir seul, il sera attendu à l arrêt de bus par l un des responsables : le père n de téléphone : / / / / la mère n de téléphone : / / / / autre personne : nom et prénom : n de téléphone : / / / / Important : En l absence des parents ou de la personne chargée de prendre en charge l enfant à la descente du bus, l enfant sera conduit à la garderie la plus proche où il attendra ses parents sous la responsabilité des animateurs du service jusqu à 18 h 30. J autorise mon enfant à être pris en photo ou en vidéo Information : La loi nous fait obligation, y compris à des fins pédagogiques, d avoir votre autorisation écrite pour utiliser des photos de vos enfants. En inscrivant votre(os) enfants au centre de loisirs (dossier dûment complété et signé), nous considérons que vous en acceptez le principe et nous en donnez l autorisation. Les photos prises au cours des activités du centre de loisirs pourront ultérieurement illustrer différentes publications de la Ville de Poitiers au cours de l année de la prise de photos (plaquettes d information, Poitiers Magasines, journal Ecot, site Internet). > INFORMATIONS DIVERSES Cocher les cases correspondantes Mon enfant est non francophone Si oui, préciser la langue parlée Je souhaite rencontrer le responsable du centre de loisirs Information : Pour permettre d accueillir les enfants dans les meilleures conditions, les parents sont invités à contacter le responsable d accueil de loisirs. Mon enfant sait nager Mon enfant possède le brevet de natation 25 m Si oui, brevet à fournir A, le Signature du responsable légal. 5
ETE 2015 GRILLE DES TARIFS ACCUEIL DE LOISIRS DES BOIS DE ST PIERRE Pour les familles domiciliées à Poitiers, le prix de journée et de repas au centre de loisirs des Bois de Saint-Pierre est calculé en fonction des revenus (Quotients Familiaux). La participation des habitants résidant hors de Poitiers (excepté Saint-Benoît) est établie sur la base d un tarif unique. La participation des familles dont le quotient familial est compris entre 1 et 3 tient compte d une aide de la CAF versée à La Ville de Poitiers (convention ALOE) Accueil SANS hébergement Quotients familiaux Tarifs à la semaine Prix unitaire Journée Repas Journée + repas Journée Repas QF1 : 0 à 405 7,45 2,15 9,60 1,49 0,43 QF2 : 406 à 508 10,85 5,30 16,15 2,17 1,06 QF3 : 509 à 713 16,15 11,30 27,45 3,23 2,26 QF4 : 714 à 882 31,30 14,15 45,45 6,26 2,83 QF5 : 883 à 1190 42,15 17,90 60,05 8,43 3,58 QF6 : 1191 à 1462 48,75 21,35 70,10 9,75 4,27 QF7 : 1463 à 1840 57,35 23,30 80,65 11,47 4,66 QF8 et hors Poitiers : > 1841 63,75 24,35 88,10 12,75 4,87 Le tarif journée au centre de loisirs comprend : le transport, activités, repas et garderies inclus. 6
ETE 2015 GRILLE DES TARIFS ACCUEIL DE LOISIRS DES BOIS DE ST PIERRE Pour les familles domiciliées à Poitiers, le prix de journée et de repas au centre de loisirs du Bois de Saint-Pierre est calculé selon leurs revenus (Quotients Familiaux). La participation des habitants résidant hors de Poitiers (excepté Saint-Benoît) est établie sur la base d un tarif unique. La participation des familles dont le quotient familial est compris entre 1 et 3 tient compte d une aide de la CAF versée à La Ville de Poitiers (convention ALOE) Accueil AVEC hébergement Quotients familiaux Tarifs à la semaine Prix unitaire Journée Repas Journée + repas Journée Repas QF1 : 0 à 405 14,60 3,87 18,47 2,92 0,43 QF2 : 406 à 508 20,65 9,54 30,19 4,13 1,06 QF3 : 509 à 713 27,00 20,34 47,34 5,40 2,26 QF4 : 714 à 882 62,85 25,47 88,32 12,57 2,83 QF5 : 883 à 1190 84,35 32,22 116,57 16,87 3,58 QF6 : 1191 à 1462 97,35 38,43 135,78 19,47 4,27 QF7 : 1463 à 1840 114,75 41,94 156,69 22,95 4,66 QF8 et hors Poitiers : > 1841 127,50 43,83 171,33 25,50 4,87 Le tarif semaine du lundi matin au vendredi soir comprend le transport, activités, nuitées, repas et garderies inclus. La fourniture d un trousseau pour la durée d un séjour et les éventuels frais médicaux restent à la charge des familles. 7
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DGA Animation Vie Locale Service Jeunesse maisons de quartier Accueil de loisirs des Bois de Saint-Pierre ETE 2015 QUESTIONNAIRE à destination des familles des enfants inscrits au Centre de loisirs des Bois de Saint Pierre A compléter et à remettre avec le dossier d inscription Votre avis nous intéresse! Pour améliorer notre service, nous souhaitons recueillir votre avis sur le choix du centre de loisirs des Bois de Saint Pierre. NOM : Nombre d enfants incrits : Quotient familial : [ Age [ [ Question 1 : Vous avez inscrit votre(os) enfants au centre de loisirs cet été* en accueil sans hébergement Est-ce la première fois : Oui Non en accueil avec hébergement en accueil avec et sans hébergement Si non, depuis combien de temps : Question 2 : Êtes-vous satisfait (e) du centre de loisirs?* Oui, tout à fait Oui, mais Non Pourquoi? Question 3 : Pour quelle(s) raison(s) inscrivez-vous votre(s) enfant(s) aux Bois de Saint Pierre?* Plusieurs réponses possibles. Par habitude : je l ai toujours fait, j y suis allé(e) moi-même. Pour le prix, ce n est pas cher Parce que l inscription est très simple. Pour le cadre, la nature, la forêt Pour les activités : Parce que je ne connais pas d autre centre de loisirs. Parce que mon enfant s en va toute la journée. Parce que mon enfant y retrouve ses copains. Parce que je ne veux pas que mon enfant reste dans le quartier. Pour d autres raisons : Question 4 : Votre(s) enfant (s) fréquente(nt)-il(s) d autres centres de loisirs?* Oui, lequel : A quelle période : Non A quelle fréquence : * Cocher la(les) case(s) correspondante(s) Tournez la page SVP 10
Question 5 : Pour inscrire votre(s) enfants, vous vous êtes procuré le dossier d inscription* à la mairie annexe de votre quartier à l Hôtel de Ville au service Jeunesse Maison de quartier, impasse de la Traverse téléchargé sur le site de la Ville de Poitiers Question 6 : Vous avez transmis le dossier d inscription au service Jeunesse Maisons de quartier* par l intermédiaire de la mairie annexe de votre quartier à l Hôtel de Ville directement au service Jeunesse Maison de quartier, impasse de la Traverse par voie électronique par voie postale Question 7 : Si vous aviez la possibilité d inscrire directement votre enfant par voie informatique, le feriez-vous? * Oui Non Pour quelles raisons : * Cocher la(les) case(s) correspondante(s) 11
Documents à joindre à la fiche d inscription Fiche individuelle de (s) l enfant(s) dûment remplie(s) et signée(s) par le responsable légal. Fiche sanitaire individuelle de(s) l enfant(s) dûment remplie(s) et signée(s) par le responsable légal. Copie notification de l allocation d éducation enfant handicapé (AEEH) Prescription médicale en cas de prise de tout médicament. Prescription par un allergologue en cas de régime alimentaire Fiche questionnaire POUR UN ACCUEIL DE QUALITE La Ville de Poitiers souhaite proposer de bonnes conditions d accueil aux enfants inscrits au Centre de Loisirs Municipal des Bois de Saint-Pierre et leur permettre de pratiquer des activités de qualité. La déclaration d un enfant en situation de handicap ou non francophone permettra d adapter au mieux son accueil au centre de loisirs. Pour une meilleure prise en charge des enfants, il est demandé aux familles de veiller à quelques règles : Seuls les enfants inscrits (dossier d inscription complet et confirmé par le service Jeunesse-Maisons de quartier-vie étudiante) seront pris en charge par les animateurs. Sauf absence(s) justifiée(s) par un certificat médical, toute journée retenue par ce bulletin d inscription sera facturée. (certificat médical à remettre au service Jeunesse-Maisons de quartier-vie étudiante). Tout manquement au règlement intérieur du centre de loisirs entraînera sanction. Le règlement est à effectuer auprès de la Trésorerie de Poitiers, dès réception des factures. Je soussigné(e), M/Mme déclare être le responsable légal de(s) l enfant(s). Je reconnais avoir pris connaissance des conditions d inscription au centre de loisirs municipal des Bois de Saint-Pierre et autorise mon(es) enfant(s) à pratiquer les activités qui y sont organisées. A, le Signature du responsable légal 12