Apport diagnostique du coloscanner à l'eau dans l'exploration des pathologies coliques chez le sujet âgé

Apport diagnostique du coloscanner à l'eau dans l'exploration des pathologies coliques chez le sujet âgé W. Hajlaoui, P. Dean, N. Hablani, I. Mahé-Halley, D. Sacko, R. Habachou, P. Armand, J. Albisetti. Lisieux, France

Introduction La pathologie Colique chez le sujet âgé est très fréquente Elle est dominée par le cancer colique vu sa gravité et sa fréquence Le cancer colorectal est le 2 ème cancer le plus fréquent en France (37000 nouveaux cas en 2005) dont 65% sont localisés au colon. Le cancer colique est en nette progression Il est relativement de bon pronostic s il est traité tôt

Introduction La coloscopie optique reste l examen de référence dans l exploration du colon Cette technique n est pas dénuée de risque (Anesthésie, arrêt d anticoagulants ) notamment chez le sujet âgé, souvent multitaré Nous proposons d évaluer la place du coloscanner à l eau comme examen de première intention dans l exploration du colon chez la personne âgée, technique très peu étudié dans la littérature Le contexte d urgence est exclu de ce travail

Patients et méthodes Etude rétrospective sur une période de 12 mois de janvier 2009 à janvier 2010 Nous avons colligé 67 coloscanners à l eau réalisés chez des patients satisfaisants les critères suivants: Age>65 ans Examen demandé par un gastro-entérologue Présentant une symptomatologie à point de départ potentiellement colique Dossier complet avec suivi d au moins 12 mois après la date du coloscanner Le coloscanner a été associé à une colonoscopie optique chez 35 patients.

Patients et méthodes Les résultats du coloscanner ont été confrontés à ceux de la colonoscopie optique et à l évaluation clinique Le diagnostic de cancer et/ou de polype est toujours vérifié par coloscopie optique L absence de cancer est confirmée par une colonoscopie normale et/ou par une évolution clinique favorable de 12 mois

Patients et méthodes Technique d examen: Appareil Siemens Sensation 16 coupes Préparation souhaitée: Régime sans résidus de 3 jours Mise en place d une sonde rectale à ballonnet Injection de spasmolytique (Spasfon Lyoc): non indispensable Remplissage du colon de 1,5 a 2 litres d eau tiède Acquisition d une seule hélice abdomino-pelvienne avec injection d emblée de 1,5 cc/ kg de produit de contraste iodé à 2,5cc/sec après un délai de 70 secondes (patient en décubitus dorsal) Des reconstructions axiale, coronale et sagittale de 5mm d épaisseur sont systématiquement réalisées

Patients et méthodes L examen est jugé techniquement satisfaisant quand le colon est bien rempli (attesté par une bonne expansion du caecum) Le coloscanner est interprété quelque soit la qualité de la préparation du colon Le colon est systématiquement examiné dans les 3 plans de l espace

Coloscanner à l eau, techniquement réussi, reconstruit dans les trois plans de l espace: Noter la bonne expansion du caecum témoin d un bon remplissage colique

Résultats L âge moyen de nos patients est de 78 ans (de 66 à 95 ans) 40 femmes et 27 hommes Le motif de la demande était: Rectorragie (n=15), Anémie ferriprive (n=19), Hemocult positif (n=5), Alternance diarrhée/constipation (n=14) Syndrome occlusif (n=14) Le coloscanner était techniquement non exploitable dans 3 cas (incontinence anale massive). Aucune complication n a été notée

Résultats Le diagnostic de cancer colique a été posé dans 7 cas, une coloscopie optique avec biopsies a été réalisée dans tous les cas et a confirmé le diagnostic dans tous les cas: VPP élevée Le coloscanner a conclu à l absence de pathologie tumorale maligne dans 57 cas et ceci était toujours concordant avec la colonoscopie ou le suivi clinique de 12 mois: Haute VPN Le coloscanner a mis en évidence 4 polypes centimétriques, une colonoscopie était alors faite dans tous les cas et en a confirmé qu un seul (20 mm): 75% de faux positif

Résultats La coloscopie optique a objectivé 3 polypes infracentimétriques passés inaperçus sur le coloscanner: 75% de faux négatif La prévalence de la diverticulose colique dans la population étudiée est de 30%.

Discussion 1. Généralités 2. Technique 3. Diagnostic positif du cancer colique 4. Localisation tumorale 5. Bilan d extension tumorale 6. Autres apports du coloscanner à l eau

Discussion Généralités: Le cancer est la pathologie colique principale du sujet âgé. C est un problème de santé publique en France: Il occupe le 3 ème rang en prévalence et le 2 ème en mortalité. C est un cancer en nette progression (40% en 20 ans) Il est rare avant 50 ans (<6%) La coloscopie optique (Gold standard) est un examen lourd (Anesthésie générale, arrêt d anti-coagulant ). Il est particulièrement délicat chez le sujet âgé souvent multitaré

Discussion Techniques: la distension du colon est un pré requis nécessaire et indispensable dans L exploration du colon en imagerie L injection de produit de contraste permet le rehaussement de la paroi colique et d améliorer le contraste Le coloscanner à l eau est un examen bien toléré, non invasif et ne nécessitant aucune préparation colique. L hélice sans injection n est pas indispensable La lecture des reconstructions dans les trois plans est primordiale L absence de bonne distension colique ( Fuite anale massive) est la limite principale de cette technique. Cet obstacle est cependant rare (4% dans notre étude).

Discussion Diagnostic positif de cancer colique: La sémiologie du cancer colique au scanner est simple associant variablement: Épaississement pariétal (> 6 mm) irrégulier (parfois nodulaire) et asymétrique étendu sur moins de 9 cm angle de raccord abrupt Sténose: Dilatation en amont Rétraction péricolique (adénocarcinome) Infiltration de la graisse Engorgement vasculaire au contact Les faux positifs sont dus aux spasmes, plis, résidus notamment au niveau de la valvule de Bauhin (intérêt discuté de spasmolytique et d une hélice complémentaire)

A B C Sémiologie sur le coloscanner à l eau du cancer colique: Epaississement pariétal irrégulier asymétrique (A, B) ou nodulaire (C) avec rétraction pariétale (B)

Discussion Le colscanner à l eau est très fiable dans le diagnostic positif de cancers colo-rectaux: Se: 98%, Sp:95%, VPN:99% (Ridereau-Zins, Abdom imaging 2010; Pilleul, GAstroenterol 2006) Notre étude confirme les données de la littérature Il permet d explorer le colon en amont d une sténose non franchissable et détecter les lésions coliques multiples C est un mauvais examen pour le dépistage de polypes: très faible VPN

Discussion Localisation tumorale: le pourcentage d erreur de la coloscopie optique dans la détermination de la topographie précise des cancers coliques est de 21% notamment en cas de dolichocôlon Cependant la localisation précise du cancer est primordiale pour le choix du geste chirurgical Le coloscanner à l eau permet de réaliser cette cartographie précise Fréquence des localisations de cancers coliques: Charnière recto-sigmoidienne: 55% Caecum: 25% Le reste du colon: 20%

Discussion Bilan d extension tumorale: Bénéficie de l exploration de l ensemble du contenu abdominal La classification TNM sur le coloscanner à l eau reste difficile (La fiabilité est 40 et 95 % selon les études avec mauvaise reproductibilité inter-observateurs) Il est surtout important de distinguer les stades T3 et T4: T3: Envahissement de la sous muqueuse (rétraction pariétale) T4: Envahissement du péritoine et au-delà (masse de la graisse péricolique) L envahissement des organes de voisinage peut modifier l approche thérapeutique Il est utile détecter les lésions multiples notamment en cas de coloscopie incomplète

Schématisation de l envahissement pariétal du cancer colique et correspondance à la classification T Discussion

A B C Illustrations des différents stades T de la classification TNM A: Stade T2: Sous muqueuse intacte B: Stade T3: Envahissement de la sous muqueuse (rétraction pariétale) C: Stade T4: Extension au delà de la paroi

Discussion L étude ganglionnaire basée sur la taille (petit axe>6mm ou grand axe >10 mm) est imparfaite. Cependant les adénomégalies doivent être décrites. Ganglion paracolique suspect Les métastases à distance notamment hépatiques sont détectées sur le même examen

Coloscanner à l eau montrant un cancer de la charnière recto-sigmoïdienne T4 avec des métastases hépatiques synchrones.

Coloscanner à l eau mettant en évidence un cancer colique gauche (cercle), une métastase hépatique synchrone (flèche) et une masse ovarienne concomitante (étoile).

Coloscanner à l eau mettant en évidence un cancer de l angle colique gauche et un gros polype de la charnière recto-sigmoïdienne

Discussion Autres apports du coloscanner à l eau: Bilan topographique pré-opératoire de la diverticulose colique Recherche de compression extrinsèque Étude des séquelles de colites Mise en évidence de polype (mauvaises sensibilité et spécificité pour les polypes< 10 mm) Exploration des MICI coliques (hors poussée aigue)

Coloscanner à l eau: Polype pédiculé de 12 mm de la charnière recto-sigmoidienne. Anapath: Polype tubuleuxvilleux avec dysplasie de haut grade

Conclusions Le coloscanner à l eau est une technique très fiable, bien tolérée dans le diagnostic positif et le bilan d extension des cancers coliques. C est une excellente alternative à la coloscopie optique dans plusieurs situations cliniques notamment chez le sujet âgé. Le coloscanner à l eau doit remplacer désormais le lavement baryté dans le bilan de la pathologie néoplasique colique en pré-opératoire C est un examen à proscrire dans le dépistage de polype ( Coloscopie virtuelle+++)

Conclusions Les indications du coloscanner à l eau sont larges: Symptomatologie digestive chez des patients de plus de 50 ans: Anémie, diarrhée, troubles digestifs atypiques, Altération de l état général, métastases hépatiques. Sténose colique non franchissable en colonoscopie optique ou coloscopie incomplète +++ Bilan de tumeurs coliques connues en même temps que le bilan d extension thoraco-abdominale (staging TNM)

Références 1) J Favre, C Lepage et J viguier: Cancer colorectal: Du diagnostic au dépistage: Gastroentérologie clinique et biologique (2009) 33, 660-670 2) Hundt: Evaluation of spiral CT in staging of colon and rectum carcinoma. Eur Radiol 1999 3) Heppell et al: CT Colonography with Intravenous Contrast Material: Varied Appearances of Colorectal Carcinoma. RadioGraphics (2005) 25:1321 1334 4) Karen M, Ross A, Elliot K: Spiral CT of Colon Cancer: Imaging Features and Role in Management.RadioGraphics (2000) 20:419 430 5) Shellito P: Staging of colon carcinoma using water enema CT. J Comput Assist tomogr (1995)19(1):87-91. 6) Filippone A: Preoperative T and N staging of colorectal cancer: accuracy of contrast-enhanced multi-detector row CT colonography- -initial experience. Radiology (2004) 231(1):83-90.

Références 7) J. Mathias, C. Barbary, L. Meyer-bisch, S. Tissier, V. Laurent, S. Beot, D. Regent: L eau et les hydrosolubles iodés comme contrastes endoluminaux en scanographie du tube digestif Feuillets de Radiologie (2005) Vol 45, N 4, 273-287 8) C Ridereau-Zins et al: Assessment of water enema computed tomography: an effective imaging technique for the diagnosis of colon cancer. Abdom Imaging (2010) 35(4):407-13 9) F Pilleul et al : Water enema computed tomography: diagnostic tool in suspicion of colorectal tumor.gastroenterol Clin Biol. 2006 Feb;30(2):231-4

QCM QCM1: Indiquer les réponses inexactes: Le coloscanner à l eau: A. Est d interprétation difficile B. Nécessite une injection de produit de contraste C. Nécessite une préparation colique parfaite D. Nécessite un insufflateur automatique Réponse: C, D QCM 2: Indiquer la réponse inexacte: Le coloscanner à l eau: A. Est le Gold standard dans le diagnostic de cancer colique B. A une bonne sensibilité dans le diagnostic de cancer colique C. A une bonne spécificité dans le diagnostic de cancer colique D. Doit remplacer le lavement baryté dans l exploration de la pathologie tumorale colique Réponse: A

QCM QCM 3: Indiquer les réponses inexactes Le coloscanner à l eau est indiqué: A. Dans le dépistage de polype B. Dans l exploration d anémie ferriprive chez le sujet âgé C. En complément d une coloscopie incomplète D. Dans l exploration d occlusion aigue Réponse: A, D

A retenir Le coloscanner à l eau est un examen non invasif, facile et ne nécessitant aucune préparation colique, Il constitue une alternative réelle à la coloscopie optique chez le sujet âgé dans certaines situations C est un examen fiable dans le diagnostic positif de cancer colique (Se, Sp et VPN élevées) Il doit remplacer le lavement baryté dans l exploration de la pathologie colique tumorale Le coloscanner à l eau est à proscrire dans le dépistage de polype et dans les situations d urgence