CHAPITRE 4 AFFECTIONS PSYCHIATRIQUES LES AFFECTIONS PSYCHIQUES CONSTITUENT UN ENSEMBLE HÉTÉROGÈNE DE PATHOLOGIES. SONT RETENUES DANS CE CHAPITRE, CE QUE L ON PEUT QUALIFIER DE «PATHOLOGIES CHRONIQUES SÉVÈRES, GÉNÉRALEMENT DE LONGUE DURÉE, QUI NÉCESSITENT UNE HOSPITALISATION, ENTRAÎNENT UNE SITUATION INVALIDANTE, SOIT UNE SITUATION DE HANDICAP, SOIT UNE INVALIDITÉ POUR LES PERSONNES QUI ONT ÉTÉ É FRAPPÉES ALORS QU ELLES AVAIENT UNE ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE». E ELLES SE DISTINGUENT DES «PATHOLOGIES PSYCHIATRIQUES QUI SONT SOIT DE PLUS COURTE DURÉE, SOIT PEUVENT GUÉRIR AVEC OU SANS TRAITEMENT, ET QUI, EN GÉNÉRAL, N ENTRAÎNENT PAS DE SITUATION DE HANDICAP OU D INVALIDITÉ MAIS UNE SOUFFRANCE PSYCHIQUE»(1).
FAITS MARQUANTS EN BOURGOGNE Plus de 35 000 assurés sociaux en affection de longue durée (ALD) pour maladies psychiatriques, dont 3 400 admis au cours d une année. Plus de 45 000 adultes et près de 11 700 jeunes pris en charge par les services de psychiatrie hospitalière et 2 500 détenus suivis par la psychiatrie pénitentiaire en 2011. Des taux d ALD et des taux d hospitalisation d les établissements spécialisés élevés d la Nièvre et l'yonne. Près de 350 décès annuels par suicide, des taux de mortalité masculins supérieurs à la moyenne nationale, sauf en Côte-d Or. CONTEXTE NATIONAL Les troubles mentaux, aujourd hui classés sur la base de critères internationalement reconnus, restent hétérogènes d leur nature. Des classifications standardisées définissent les symptômes des différents troubles mentaux (actuellement la Classification internationale des maladies dixième version ou CIM 10, et le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders cinquième version ou DSM). Cette dernière classification fait débat, notamment pour la délimitation de ce qui constitue l'état pathologique. La CIM 10 de l Organisation mondiale de la santé classe les troubles mentaux et du comportement en une dizaine de groupes différents tels que les troubles mentaux liés à des problèmes organiques, à l'utilisation de substances psychoactives, la schizophrénie et les autres psychoses, les troubles de l'humeur, les troubles névrotiques et les troubles du développement psychologique, et les retards mentaux. C est la CIM 10 qui est le plus couramment utilisée d les indicateurs actuellement dipsonibles. La littérature décrit de multiples facteurs susceptibles d intervenir d la survenue des troubles mentaux (2). Ils impliquent notamment des problématiques personnelles (antécédents familiaux, traumatismes de l'enfance, ) et des événements environnementaux (isolement, précarité, situation professionnelle ). En 2011, 1,4 million de patients a eu recours au dispositif public spécialisé en psychiatrie (soit 21 pour 1000 habitants, dont 16 pour 1000 exclusivement en ambulatoire). Par ailleurs, la Cnamts dénombrait 1 million d assurés du régime général en affection de longue durée pour affections psychiatriques cette même année (le taux standardisé sur l âge atteignant 16 pour 1000 assurés). Ces pathologies sont un facteur d'exclusion du monde du travail. L'enquête HID (handicap, incapacité et dépendance) montre que seulement 40 % des personnes de 20 à 59 suivies régulièrement pour affection psychiatrique exercent une activité professionnelle contre 74 % pour la population non suivie pour pathologie psychiatrique.
Les objectifs annexés à la loi de santé publique 2004 (3)(5) relatifs aux troubles mentaux portaient principalement sur l amélioration de la détection des troubles les plus sévères et la prévention de la marginalisation des personnes qui en souffrent. Le plan psychiatrie et santé mentale 2011-2015 (3) vise à prévenir les ruptures d les parcours de vie des personnes concernées, quel que soit leur lieu de vie, y compris celles en grande précarité ou en milieu pénitentiaire. D autres pl portent ou ont porté sur une population, une problématique spécifique : plan santé des jeunes de 16-25 lancé en 2008 par R. Bachelot, la politique santé pour les personnes placées sous main de justice 2010-2014, les stratégies et programme d actions contre le suicide (2011-2014).
MORBIDITÉ PLUS DE 35 000 BOURGUIGNONS EN ALD POUR AFFECTIONS PSYCHIATRIQUES, 15 000 HANDICAPÉS SÉVÈRES SELON L UNAFAM En 2011, plus de 35 200 Bourguignons assurés des trois principaux régimes se trouvaient en affection psychiatrique de longue durée (ALD 23), soit environ 20 pour 1000 habitants. D 6 cas sur 10, ces personnes ont entre 35 et 64. RÉPARTITION PAR GROUPE D ÂGE ET PAR SEXE DES BOURGUIGNONS SE TROUVANT EN ALD POUR AFFECTIONS PSYCHIATRIQUES, EN 2011 hommes femmes 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 Sources : Cnamts, CCMSA, RSI, exploitation ORS Bourgogne Trois grandes catégories d affections selon la CIM 10 a regroupent 7 malades en ALD sur 10 : la dépression et les troubles de l humeur (32%), la schizophrénie et les troubles délirants (22%), les troubles de la personnalité et du comportement de l adulte (18%), suivis des maladies liées à la consommation de substances psycho- actives (8%), dont l alcool (5%). Le retard mental affecte 9 % des assurés des 3 principaux régimes en ALD pour troubles psychiatriques. Les troubles envahissants du a Classification internationale des maladies, Xe révision. développement (dont l autisme) concernent 1000 personnes (3% de l ensemble). L Union nationale de familles et amis de personnes malades et/ou handicapées psychiques (Unafam) estime à 15000 le nombre d handicapés sévères causés par des troubles psychiques en Bourgogne (4).
AFFECTIONS PSYCHIATRIQUES DE LONGUE DURÉE (ALD 23) DES BOURGUIGNONS EN 2011 Catégories de la CIM 10 Hommes Femmes Ensemble Effectifs % Dépression et autres troubles de l'humeur 3 250 7 921 11 171 32% Schizophrénie, troubles schizotypiques et troubles délirants 4 018 3 613 7 631 22% Troubles de la personnalité et du comportement chez l'adulte 2 736 3 732 6 468 18% Retard mental 1 658 1 356 3 014 9% Troubles mentaux / substances psycho-actives 1 960 721 2 681 8% Troubles névrotiques, /facteurs de stress,troubles somatoformes 508 1 353 1 861 5% Troubles du développement psychologique 742 267 1 009 3% Troubles du comportement, émotionnels (enfance & adolescence) 163 84 247 1% Syndromes comportementaux avec perturbations physiologiques 11 230 241 1% Trouble mental, s autre indication 3 7 10 0% Troubles mentaux organiques (démences dont MA) 6 3 9 0% Malformations congénitales et anomalies chromosomiques 438 399 837 2% Autres maladies 13 22 35 0% Ensemble 15 506 19 708 35 214 100% Sources : Cnamts, CCMSA, RSI, exploitation ORS Bourgogne Parmi les assurés du régime général bourguignons, 30 800 étaient en ALD 23 en 2011, le taux standardisé sur l âge correspondant (18,7 pour 1000 assurés) est supérieur à la moyenne hexagonale (16,5 pour 1000) b. A l intérieur de la région, la Nièvre et l Yonne présentent les taux les plus élevés (respectivement 22,0 et 23,2 pour 1000) et la Côte-d Or le plus bas (14,7 pour 1000). ASSURÉS DU RÉGIME GÉNÉRAL EN ALD 23 DANS LES DÉPARTEMENTS DE BOURGOGNE ET EN FRANCE, EN 2011 Effectifs et taux standardisés pour 1 000 Effectifs Taux standardisé (/1 000) Côte-d'Or 7 714 14,7 Nièvre 4 829 22,0 Saône-et-Loire 10 284 18,5 Yonne 7 962 23,2 Bourgogne 30 789 18,7 France 1 041 863 16,5 Sources : Cnamts, Direction de la stratégie, des études et des statistiques, exploitation Irdes (ECO-SANTE Régions et départements c ) b Les taux standardisés ne sont disponibles que pour le régime général. c Cf. Irdes. Prévalence ALD régime général. cf. Base éco-santé : http://www.ecosante.fr
En 2010, les trois principaux régimes ont prononcé une admission en affection longue durée pour motif psychiatrique pour 3400 Bourguignons. D plus d un cas sur deux, les personnes admises ainsi ont entre 35 et 64. Les enfants de moins de 15 représentent 7% de l ensemble des admissions (et moins de 4 % des assurés en affections de longue durée pour ce motif). Les hommes sont majoritaires jusqu à 44, les femmes à partir de 45. RÉPARTITION PAR GROUPE D ÂGE ET PAR SEXE DES BOURGUIGNONS NOUVELLEMENT ADMIS EN ALD POUR AFFECTIONS PSYCHIATRIQUES EN 2010 hommes femmes 89 132 158 177 178 208 87 84 92 113 155 46 42 115 130 117 134 176 136 151 139 98 101 79 98 85 98 36 53 38 26 24 < 15 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 86 ou plus Source : Cnamts, CCMSA, RSI, exploitation Fnors RECOURS À L'HOSPITALISATION UNE FILE ACTIVE DE PRÈS DE 48 000 PERSONNES DANS LES ÉTABLISSEMENTS SPÉCIALISÉS EN PSYCHIATRIE Au cours de l'année 2011, plus de 47800 Bourguignons ont eu recours au moins une fois au dispositif de soins psychiatriques constituant la «file active» de la psychiatrie hospitalière au cours de l année : 44900 en psychiatrie générale, 11660 en psychiatrie infantojuvénile, auxquels s ajoutent 2500 détenus. Parmi eux, 37000 sont pris en charge exclusivement en ambulatoire, soit 77 % de la file active (70% des adultes suivis par la psychiatrie générale et 93 % des jeunes par la psychiatrie infanto-juvénile). Une part réduite de la file active (15%) a été hospitalisée à temps plein (hors temps partiel) en 2011, essentiellement les adultes en psychiatrie générale (21%), nettement plus rarement les enfants (3%) et les personnes relevant de la psychiatrie pénitentiaire (1%).
FILE ACTIVE DES SERVICES DE PSYCHIATRIE HOSPITALIÈRE EN 2011 Nombre de patients vus au moins une fois d l'année File active totale File active exclusivement ambulatoire File active hospitalisée à temps plein d l'année Personnes présentes en hospitalisation temps plein depuis plus d'un an Psychiatrie générale 44902 31323 9565 429 Psychiatrie infanto-juvénile 11661 10801 337 0 Psychiatrie en milieu 2537 2155 30 pénitentiaire Total file active (s double compte) 47830 36895 7044 152 Source : Drees (SAE 2011) D après les données de l ATIH, les 2/3 des prises en charge par les services hospitaliers de psychiatrie ont concerné des personnes atteintes de schizophrénie et autres troubles délirants non organiques (27 %), de dépression et autres troubles de l'humeur (25 %), suivis de troubles névrotiques, de la personnalité et du comportement (16 %). Elles sont suivies en moindres proportions des soins des personnes atteintes de retard mental (9%), troubles du développement autisme (7%) et d alcoolisme (6%). Ces fréquences varient quelque peu selon les modalités de prise en charge : hospitalisations à temps complet, à temps partiel, ou ambulatoire. PRISE EN CHARGE DE BOURGUIGNONS DANS LES SERVICES HOSPITALIERS PSYCHIATRIQUES PAR CATÉGORIES DE TROUBLES (EN NOMBRES DE JOURS), EN 2011 Temps Temps Ambulatoire complet partiel Schizophrénie et autres troubles délirants non organiques 127804 49119 31011 Dépression et autres troubles de l'humeur 118232 32524 40351 Troubles névrotiques, de la personnalité et du comportement 48611 28466 41181 Retards mentaux 50155 5175 2836 Troubles du développement psychologique 18213 28405 9797 Alcoolisme chronique, troubles mentaux dus à l'alcool 37513 5225 4949 Démences d'alzheimer 7133 2699 3514 Troubles mentaux liés à l'utilisation de substances psychoactives 6403 997 4260 autres que l'alcool Intoxication aiguë due à l'alcool 7204 891 1529 Démences (sauf Alzheimer) 7077 427 1016 Troubles psycho-somatiques ou alimentaires 3329 1303 2068 Autres troubles mentaux 19609 4280 6736 TOTAL Troubles mentaux 451283 159511 149245 Source : PMSI PSY, Atih - Exploitation ORS
D 40 % des cas, les patients pris en charge en psychiatrie ont entre 35 et 59, mais on note un premier pic entre 5 et 14 (14 % de l ensemble des patients). RÉPARTITION PAR GROUPE D ÂGE DES PATIENTS BOURGUIGNONS EN 2011 Patients pris en charge en psychiatrie à temps complet, partiel ou en ambulatoire 10 % 9 % 8 % 7 % Hommes Femmes Ensemble 6 % 5 % 4 % 3 % 2 % 1 % 0 % Source : PMSI PSY, Atih - Exploitation ORS Parmi les personnes hospitalisées d les services de psychiatrie en 2011, 13 % l ont été s consentement (19 % sur l ensemble du territoire français), essentiellement à la demande d un tiers (10 % d les établissements bourguignons, 14 % au niveau national), les autres l étant d office, d le cadre d une procédure judiciaire ou sur ordonnance provisoire de placement (respectivement 3 % en Bourgogne et 5 % en France). MODE LÉGAL D HOSPITALISATION DES PERSONNES HOSPITALISÉES DANS LES SERVICES PSYCHIATRIQUES DE BOURGOGNE EN 2011 Nombre de patients Nombre de mesures Nombre de journées Durée moyenne de séjour (jours) Hospitalisation libre 11764 6205 508930 43,3 Hospitalisation à la demande d'un tiers 1362 1535 41071 30,2 Hospitalisation d'office (art. L 3213-1 et L 3213-2) 276 300 17398 63,0 Hospitalisation d'office selon Art. 122.1 du CPP et 9 9 2195 243,9 article L3213-7 du CSP Hospitalisation d'office judiciaire selon l'article 7 7 2251 321,6 706-135 du CPP Hospitalisation selon l'art. D 398 du CPP (détenus) 78 92 972 12,5 Ordonnance Provisoire de Placement 5 5 108 21,6 Source : Drees (SAE 2011) La durée moyenne de séjour est de 43 jours pour les hospitalisations libres, 30 pour celles faites à la demande d un tiers, et nettement plus élevées pour les hospitalisations d office (entre 63 et 322 jours).
PLUS DE 10 000 HOSPITALISATIONS EN MCO POUR TROUBLES MENTAUX ET TENTATIVES DE SUICIDE A côté des prises en charge en psychiatrie hospitalière, les soins de courte durée (Médecine, Chirurgie, Obstétrique ou MCO) des hôpitaux accueillent aussi des patients pour des troubles mentaux. En 2010, on a compté près de 10200 séjours hospitaliers de Bourguignons de ce type. Ce nombre tend à augmenter : on en comptait 9000 en 2005. Les principaux motifs d'hospitalisation en MCO pour troubles mentaux sont : l'alcoolisme aigu et chronique (27 %), suivi par la dépression et autres troubles de l humeur (20 %), puis les troubles névrotiques, de la personnalité et du comportement (15 %) et l alcoolisme chronique (10%). NOMBRE ET MOTIFS D'HOSPITALISATIONS DE BOURGUIGNONS EN MCO POUR TROUBLES MENTAUX EN 2010 Diagnostic principal en CIM 10 : F00-F99 Diagnostic principal de séjour Effectifs % Intoxication aiguë due à l'alcool 2775 27% Dépression et autres troubles de l'humeur 2035 20% Troubles névrotiques, de la personnalité et du comportement 1517 15% Alcoolisme chronique, troubles mentaux dus à l'alcool 1026 10% Démences (sauf Alzheimer) 764 7% Démences d'alzheimer 575 6% Schizophrénie et autres troubles délirants non organiques 397 4% Troubles psycho-somatiques ou alimentaires 317 3% Autres troubles mentaux 790 8% TOTAL 10196 100% Source : ATIH PMSI-MCO, exploitation ORS On compte par ailleurs en moyenne 2 800 hospitalisations annuelles suite à une tentative de suicide (en diagnostic principal, associé ou relié aux codes CIM-10 X60 à X84) sur la période 2007-2009. Globalement, les deux tiers des personnes hospitalisées sont des femmes, leur proportion atteignant les trois quarts avant 20 et à partir de 55.
NOMBRES D HOSPITALISATIONS EN MCO POUR TENTATIVES DE SUICIDE, SELON L ÂGE ET LE SEXE, EN BOURGOGNE, EN 2007-2009 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Femmes Hommes 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85 et + Source : ATIH PMSI-MCO exploitation ORS TAUX D HOSPITALISATION EN MCO POUR Rapporté à la population, le taux de séjours pour tentatives de suicide est le plus élevé chez les 15-19 pour les jeunes femmes (46 pour 10000 femmes de ce groupe d âge). Il diminue jusqu à 30, puis augmente pour atteindre un deuxième pic entre 35 et 44 (autour de 40 pour 10000). Chez les hommes les taux augmentent jusqu à 30-39 (autour de 30 pour 10000), puis diminuent jusqu à 70 (5/10000). TENTATIVES DE SUICIDE, SELON L ÂGE ET LE SEXE, EN BOURGOGNE, EN 2007-2009 50 40 30 20 10 0 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Source : ATIH PMSI-MCO exploitation ORS 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 Hommes Femmes 75-79 80-84 85 PRÉCISIONS Statistique Annuelle des Établissements de santé publics et privés (SAE) L'enquête annuelle auprès des établissements de santé publics et privés, réalisée par la Direction de la recherche des études, de l évaluation et des statistiques (Drees), permet de recueillir des données sur les capacités au 31 décembre, l'activité et les moyens, en personnel notamment, mis en œuvre d l'année. Depuis 2006, des indicateurs spécifiques sur la psychiatrie hospitalière ont été intégrés, notamment la file active et les hospitalisations s consentement. Données de PMSI Une exploitation des données du PMSI d les services de Médecine, Chirurgie et Obstétrique (ou MCO) est disponible depuis 2006. Celle des données issues des services de psychiatrie est exploitée et diffusée par l ATIH depuis 2011.
MORTALITÉ La Bourgogne présente depuis de nombreuses années une surmortalité par suicide et par pathologies liées à l'alcool, dont la psychose alcoolique. MORTALITÉ PAR SUICIDE Même si le suicide n est pas exclusivement associé à un trouble psychique sévère, les liens entre risque suicidaire et troubles dépressifs récurrents, comme pour les troubles psychotiques sont très forts. En effet, toutes choses égales par ailleurs, "une personne repérée comme ayant un épisode dépressif récurrent présente un risque suicidaire multiplié par 8,4 et une personne repérée comme ayant des syndromes psychotiques actuels par 7,1". De même, selon l Unafam, plus de 19 % de personnes souffrant de troubles bipolaires font une tentative de suicide. Sur la période 2007-2009, on a dénombré en moyenne chaque année 343 décès de Bourguignons par suicide (261 hommes et 82 femmes). La Bourgogne présente depuis de nombreuses années une surmortalité par suicide par rapport à la moyenne hexagonale. A structure d âge égale, l écart est de + 23% (statistiquement significatif) pour les hommes et + 12% pour les femmes sur la période 2007-2009. Le département de Côte-d Or se distingue par une sous-mortalité alors que les trois autres départements présentent une surmortalité. MORTALITÉ PAR SUICIDE DES HOMMES ET DES FEMMES EN BOURGOGNE ET EN FRANCE, EN 2007-2009 Taux standardisés pour 100 000 personnes du même sexe Hommes Femmes Effectifs Taux Effectifs Taux Côte-d'Or 53 21,5* 22 7,7 Nièvre 43 38,3* 12 10,3 Saône-et- 104 37,3* 32 10,2 Loire Yonne 62 36,6* 16 8,6 Bourgogne 261 32,4* 82 9,1 France hexagonale 7738 26,3 2725 8,1 * Significativement différent du taux national Source : Inserm CépiDc, exploitation Fnors Définition Le taux standardisé de mortalité (ou taux comparatif de mortalité) est le taux de décès attendu d la population observée si celle-ci avait la même structure d âge qu une population de référence (population France métropolitaine RP 90 deux sexes regroupés, par tranches d âge 5 ).
MORTALITÉ PAR PSYCHOSE ALCOOLIQUE Sur la période 2007-2009, 99 Bourguignons (77 hommes et 22 femmes) sont décédés chaque année de psychose alcoolique (une des causes de mortalité associée à la consommation d alcool, faisant partie de la catégorie des troubles mentaux). La Bourgogne présente depuis de nombreuses années une surmortalité par psychose alcoolique par rapport à la moyenne hexagonale. A structure d âge égale, l écart est significatif pour les hommes seulement (+18%). La situation varie selon les départements et les années, ceux de Saône-et-Loire et de l'yonne présentent (2007-2009) des taux standardisés de mortalité masculins significativement supérieurs à la moyenne hexagonale. MORTALITÉ PAR PSYCHOSE ALCOOLIQUE DANS LES DÉPARTEMENTS DE BOURGOGNE EN 2007-2009 Effectifs et taux standardisés pour 100 000 personnes du même sexe Hommes Effectifs Taux Femmes Effectifs Taux Côte-d'Or 19 6,4 4 1,5 Nièvre 10 9,5 7 3,4 Saône-et-Loire 26 10,3* 9 2,1 Yonne 20 11,2* 2 1,9 Bourgogne 75 9,1* 22 2,0 France hexagonale 2 251 7,7 608 1,8 Sources : Inserm CépiDc, Insee Exploitation Fnors * significativement différents de la moyenne nationale MORTALITÉ ET MORBIDITÉ POUR TROUBLES MENTAUX : DES DISPARITÉS SELON LES TERRITOIRES DE SANTÉ On compte en moyenne 585 décès de Bourguignons causés par des troubles mentaux (sur les 3 dernières années disponibles (2007-2009)). Le taux de mortalité standardisé sur l âge en Bourgogne est significativement supérieur au taux hexagonal, essentiellement d la Nièvre et en Saône-et-Loire. A l inverse, il est inférieur en Côte-d Or. MORTALITÉ Sur la période 2009-2011, on a dénombré 3240 admissions en ALD d habitants de Bourgogne pour troubles mentaux. Le taux standardisé d admissions correspondant est également supérieur à la moyenne nationale, essentiellement d la Nièvre et l Yonne, avec là aussi un taux inférieur en Côte-d Or. ALD Taux pour 100 000 Sources : Inserm CépiDc, Insee - Exploitation Fnors Sources : CCMSA, Cnamts, RSI, Insee - Exploitation Fnors
DÉTERMINANTS ET FACTEURS DE RISQUE On reprendra pour l essentiel ici certains éléments (figurant ci-après en italique) du rapport sur la santé mentale de l OMS de 2001 (8) pouvant s appliquer aux troubles psychiques chroniques sévères. «La science moderne permet de penser que les troubles mentaux et du comportement pourraient être dus à la fois aux effets de la génétique et de l environnement ou, en d autres termes, à l interaction de la biologie avec des facteurs psychologiques et sociaux.»( ) «Une série de facteurs déterminent la prévalence, la survenue et l évolution des troubles mentaux et du comportement. Il s agit de facteurs socio-économiques, de facteurs démographiques tels que le sexe et l âge, d événements graves comme les conflits et les catastrophes, de la présence de maladies physiques graves et du milieu familial.( ) SEXE ETÂGE Si la prévalence de l ensemble des troubles mentaux et du comportement ne semble pas changer selon le sexe, l anxiété et les troubles dépressifs sont toutefois plus courants chez les femmes, tandis que les troubles liés à l utilisation de substances et les personnalités asociales sont plus fréquents chez les hommes.»( ) Contrairement à ce que l on observe pour les troubles dépressifs et anxieux, aucune différence nette n apparaît d l incidence ou la prévalence des troubles mentaux graves tels que la schizophrénie et le trouble affectif bipolaire ( ). Il semble, toutefois, que la schizophrénie survienne à un âge plus précoce et soit plus invalidante chez les hommes ( ). CONTEXTE FAMILIAL ET SOCIAL Des facteurs psychologiques particuliers sont également associés à la survenue de troubles mentaux et du comportement ( ), avec l importance primordiale des relations, pendant les premières années, avec les parents ou autres responsables de l enfant.( ) «Certains sujets peuvent être prédisposés à des troubles mentaux en raison de leur situation sociale et ceux qui souffrent de troubles peuvent, du fait de leur maladie, être exposés à d autres handicaps qui vont d un faible degré d instruction au chômage et, d les cas extrêmes, à l absence de domicile fixe. Le développement des soins psychiatriques «hors les murs», constituant un progrès à bien des égards, rend néanmoins plus difficile la reconnaissance et le suivi des troubles psychiques, et peut conduire certains de ceux qui en souffrent (et qui sont par ailleurs s soutien socio-familial) à la rue ou en prison (2). La relation entre difficultés d insertion sociale et troubles mentaux est complexe. Les affections les plus sévères sont causes d incapacités, d inaptitude professionnelle, voire à l origine de la protection juridique des majeurs qui en souffrent (5). S il est difficile d intervenir sur les facteurs génétiques, démographiques et psychosociaux, on peut en revanche améliorer la détection des troubles psychiques graves, prévenir leur aggravation et leurs conséquences sociales, en prenant mieux en compte les rôles respectifs des soignants, des patients et des associations de familles/amis (2).
MOYENS MOBILISÉS LES DISPOSITIFS ET ACTEURS ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS ET MÉDICO-SOCIAUX La psychiatrie hospitalière (constituée de centres hospitaliers spécialisés, de cliniques privées en psychiatrie, et des services de psychiatrie des hôpitaux généraux) compte au 1 er janvier 2012 pour l'ensemble de la région, 1695 lits, essentiellement en psychiatrie pour adultes (1646) d. Le secteur public est prédominant (75% des capacités). Les taux d'équipements d'hospitalisation complète en psychiatrie pour adultes sont supérieurs à la moyenne nationale (1,1) d la Nièvre et l Yonne (respectivement 1,4 et 1,8), inférieur en Côte-d Or (0,8). Ceux en psychiatrie infanto-juvénile sont inférieurs (0,1 contre 0,2 /1 000 moins de 16 ), sauf d la Nièvre (0,4). Le dispositif de psychiatrie publique permet une variété des prises en charge en hospitalisation partielle (708 places de jour, 388 pour adultes, 295 pour enfants/adolescents et 25 en milieu pénitentiaire, 50 de nuit) et également ambulatoires : centres d activités thérapeutiques à temps partiel ou CATTP (79 CATTP, 50 pour adultes et 29 pour les enfants et adolescents), consultations en CMP et visites des personnels à domicile (ou substitut du domicile). L'hospitalisation complète reste principalement utilisée en psychiatrie générale avec 79 % des lits et 89 % des journées (contre respectivement 14 % et 20 % pour la psychiatrie infanto-juvénile). d Source : SAE données administratives 2011 - ministère chargé de la santé, DREES. Le taux d'encadrement moyen par territoire de santé en personnel médical (4,0 ETP) est moins important qu'en moyenne en France (5,8), il est par contre plus élevé pour le personnel non médical (97,8 ETP contre 79,8) Le dispositif médico-social est impliqué d la prise en charge de pathologies mentales chroniques lourdes, devenues handicaps (établissement spécialisé d aide par le travail, foyer accueil médicalisé, maison d accueil spécialisée, Services d accompagnement à la vie sociale). ACTEURS Les acteurs concernés par les affections psychiatriques chroniques sont : les médecins psychiatres (libéraux, hospitaliers), les médecins généralistes, les psychologues, les infirmiers, certains autres professionnels de santé Les psychiatres, médecins spécialistes, établissent le diagnostic, prescrivent des médicaments mais pratiquent aussi des psychothérapies. Les généralistes interviennent également d la prise en charge des pathologies mentales, d leur détection, d la prescription de traitements médicamenteux, souvent en lien avec les spécialistes d le cadre du suivi des patients. Les psychothérapeutes, peuvent être psychiatres ou psychologues, mais pas nécessairement. Ils effectuent des psychothérapies qui peuvent être très variées (psychanalytique, comportementaliste,
systémique, humaniste s compter d autres techniques comme, par exemple, l hypnose ).. départements les moins pourvus, une fois leur formation achevée Les psychologues pratiquent, éventuellement après avis médical, des psychothérapies. Ils établissent des diagnostics de personnalité avec des méthodes qui leur sont propres et contribuent à la compréhension clinique de la personne, à l élaboration du projet de soin, son suivi et son évaluation. Les infirmiers ainsi que d autres professionnels spécialisés de l animation et de la réadaptation (kinésithérapeutes, orthophonistes, psychomotriciens, ergothérapeutes, éducateurs spécialisés, musico thérapeutes ) apportent un soutien aux malades d le cadre d activités diverses organisées en hospitalisation ou en ambulatoire du dispositif hospitalier (centres médico-psychologiques ou CMP, CATTP ). La psychiatrie est la discipline médicale qui compte le plus grand nombre d'effectifs. Début 2012, 259 psychiatres étaient en exercice (dont 61 % sont salariés) en Bourgogne. La densité en psychiatres, tous modes d'exercice confondus, est nettement plus faible en Bourgogne (16/100000 habitants) qu'en moyenne en France (23), l'écart étant net d la Nièvre (11/100000), Saône-et-Loire (13) et l'yonne (13), alors qu il n y a pas de différence en Côted'Or (22). La densité en psychiatres salariés est également plus réduite (9,7 contre 12,2). D la Nièvre, elle est plus élevée (13,9), mais du fait de la population réduite, une variation marginale des effectifs d une année sur l autre induit une évolution plus importante de la densité. D le volet psychiatrie santé mentale du PRS 2012, il a été noté qu il manque environ 90 psychiatres d la région. Pour répondre au déficit en médecins psychiatres, un effort de formation important a été entrepris : le nombre d internes est passé de 9 en 2007-2008 à 15 en 2010-2011, ce qui ne préjuge pas de difficultés pour les retenir d la région et les On dénombre par ailleurs 1 165 infirmiers et cadres d les services psychiatriques des établissements hospitaliers, soit 71 pour 100 000 habitants en Bourgogne (89 au niveau national), avec des écarts considérables entre les territoires de santé : la densité étant la plus élevée d la Nièvre (139) et la plus réduite en Saône-et-Loire (23). Les établissements de santé comptent 116 équivalents temps plein de psychologues e en 2011, soit 7/100 000 habitants (contre 10 en France) ; on dénombre par ailleurs 152 ETP d les établissements médico-sociaux (en 2010). Les médecins généralistes sont également consultés par les personnes souffrant de troubles mentaux (peut-être moins graves, plus épisodiques). Ces praticiens, eux aussi relativement moins nombreux en Bourgogne qu en moyenne en France, sont inégalement répartis sur le territoire régional, et leur pratique professionnelle d la prise en charge des troubles mentaux chroniques est difficile à apprécier. e Les psychologues ne faisant pas partie des professions de santé réglementées n'ont pas obligation de se déclarer à la Direction Territoriale de l ARS où ils exercent, ce qui pose problème pour en connaître le nombre et apprécier les variations de densités selon les zones. Seuls sont régulièrement décomptés les psychologues des établissements sanitaires et médico-sociaux.
LEVIERS D ACTION INFORMATION ET PRÉVENTION La complexité et la diversité des facteurs de risque des troubles mentaux chroniques laissent peu de place actuellement à la prévention primaire. Le développement de la prévention doit cependant passer par le recensement et la diffusion des pratiques, de même que par la sensibilisation de la population, des familles en particulier, à la détection de signes d'alerte. DÉTECTION, SOIN ET INSERTION Pour faire face aux besoins de prise en charge en santé et pathologies mentales, des actions ont été développées ou renforcées d le cadre du schéma d organisation des soins associé au Projet Régional de Santé (PRS) 2012-2016 (6): - Mises en place d organisations intersectorielles, avec spécialisation des unités (hospitalisation de courte durée, addictions, unités fermées, long séjour, réadaptation et réinsertion) - Réseaux de soins : Santé mentale d l'yonne, Réseau régional des psychologues d les 15 missions locales, adossés à une structure hospitalière, pour faciliter l insertion des jeunes en situations de précarité. - Coordination ville-établissement de santéétablissements et services médico-sociaux. Pour pallier la sur-occupation hospitalière et les hospitalisations prolongées, création de places en foyer d accueil médicalisé et maison d accueil spécialisé (Côte-d Or et Nièvre), service d accompagnement médico-social pour adultes handicapés (SAMSAH) et en maisons relais. Le parcours de vie des personnes en situation de handicap psychique permet de décrire de manière synthétique les pratiques et les points qui restent à améliorer.
PARCOURS DE VIE DES PERSONNES EN SITUATION DE HANDICAP PSYCHIQUE Source : Projet régional de santé 2012-2016 ARS Bourgogne Précisions : CAMSP (centre d action médico-sociale précoce) ; CMPP (centre médico-psycho-pédagogique) ; IME (Institut médicoéducatif) ; ITEP (Institut thérapeutique, éducatif et pédagogique) ESMS (établissements sociaux et médico-sociaux) ; AJ : Accueil de jour. Enfin, l'éducation thérapeutique du malade est à développer, en psychiatrie comme d d'autres disciplines. Les groupes d entraide mutuelle (GEM), à l initiative des associations de patients (FNA- PSY) et de familles (UNAFAM) y participent. Leur développement a été soutenu financièrement et encadré (visites de conformité) par l ARS ces dernières années : on compte 4 GEM en Côte-d Or (et 1 pour personnes cérébro-lésées) ; 2 d la Nièvre, 3 en Saône-et-Loire et 2 d l Yonne.
PROGRAMMES D'ACTIONS, DE PRÉVENTION ET DE PRISE EN CHARGE Plan psychiatrie et santé mentale 2011-2015 (7) PRS de Bourgogne 2012-2016 (8) Il vise à prévenir les ruptures d les parcours de vie des personnes concernées, quel que soit leur lieu de vie, y compris celles en grande précarité ou en milieu pénitentiaire. Il décline 4 axes stratégiques : Prévenir et réduire les ruptures au cours de la vie de la personne selon les publics et les territoires entre la psychiatrie et son environnement sociétal entre les savoirs. Intégrant les principes et les outils de la loi Hôpital Patients Santé et Territoires, il trace des grandes lignes stratégiques et passe le relais aux ARS et aux acteurs de terrain pour traduire ces grandes orientations d leurs réalités locales (déclinaison du plan en mesures opérationnelles d les projets régionaux de santé). Il a pour objectifs en matière de santé mentale de : Fluidifier le parcours des patients atteints de maladie mentale entre intra et extra hospitalier et entre établissements publics et privés Adapter l organisation régionale entre établissements de santé pour répondre à la prise en charge des personnes relevant de soins s consentement Résoudre le problème de la sur occupation régulière des lits de psychiatrie, notamment en Saône-et-Loire Finaliser l organisation de la prise en charge pédopsychiatrique, notamment sur deux territoires Consolider et adapter les prises en charge spécifiques ou pour certaines populations Prévenir et prendre en charge le risque suicidaire au sein de la population bourguignonne Mettre en place une dynamique régionale destinée à encourager le partage des professionnels, des compétences, des bonnes pratiques et des moyens.
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Remerciements à M. Francis JAN (Unafam), pour sa relecture Document complet téléchargeable sur le site www.ors-bourgogne.org Observatoire régional de la santé de Bourgogne Parc de Mirande 14 H rue Pierre de Coubertin 21000 DIJON 03 80 65 08 10 Fax 03 80 65 08 18 Ors.Brg@wanadoo.fr Site : ors-bourgogne.org Action réalisée avec le financement de l'agence Régionale de Santé Bourgogne