LES ALLERGIES ALIMENTAIRES

LES ALLERGIES ALIMENTAIRES Dr FARGEOT ESPALIAT Allergies alimentaires - Les allergies alimentaires Anaphylaxie Allergies particulières et conseils Allergie à l œuf Allergie à l arachide Allergie aux protéines du lait de vache Allergie a la moutarde Allergie aux poissons Allergie au sésame OGM Additif Allergies croisées

Introduction 1 Définition L allergie alimentaire (AA) comprend l ensemble des manifestations cliniques liées à une réponse immunologique dirigée contre un allergène alimentaire. Elle est le plus souvent dépendante des IgE mais d autres mécanismes immunitaires sont possibles comme l allergie aux protéines du lait de vache ou la maladie coeliaque. Différencier de l intolérance alimentaire Effets néfastes des aliments Réaction non toxique Réaction toxique Allergie alimentaire Intolérance alimentaire Non IgE médiée IgE médiée Enzymatique Pharmacologique

Fréquences Introduction 2 Enfants > adultes Augmentation : doublé en 5 ans avec réaction de plus en plus grave Enfants et adultes Grande Bretagne Pays Bas Frances 1994 1994 1998 1,4-1,8% 0,8-2,4% 2,1-3,8% Enfants USA 1997 4-8,5%

Introduction 3 Sensibilisation Barrière placentaire Allaitement Diversification alimentaire précoce Allergènes Nombres en augmentation Evolution des habitudes alimentaires : diversification des AA Fréquence qui varie selon l age, les habitudes alimentaires et culturelles Allergènes les plus fréquents 1 Nourrisson de moins de 6 mois : PLV Après 6 mois : Œuf (31%) Arachide (18%) 70-80 % AA Lait (12%) Soja/ lentille/ petit pois (3%) Noisette (3%)

Allergènes les plus fréquents 2 Adolescent Préférentiellement sensibilisé aux allergènes végétaux Dupracés (pommes, pêche, poire, abricot ) Ombellifères ( Céleri, carotte, fenouil ) Crustacés, œuf, poisson. Banane, kiwi, avocat, châtaigne (latex) 70 % 35 arachide 0-1 an 1-3 ans moutarde 3-6 ans 0 œuf lait de vache poisson 6-15 ans D après Rancé et Al, 1999

Signes cliniques 1 Dermatite atopique (38%) Urticaires et angio oedème (18%) Digestif : diarrhée, vomissement, douleurs abdo (10 à 20%) Asthme, oedème laryngé (12 %) Rhinite et rhino-conjonctivite 80 60 % 40 20 0-1an 1-3 ans 3-6 ans 6-15 ans 0 DA U,O asthme CA S dig S oral D après Rancé et Al, 1999

Signes cliniques 2 Choc anaphylactique Rare avant 6 ans Cas mortel surtout chez des asthmatiques AA connu au préalable qu 1 fois sur 4 1/3 : allergène masqué 1/3 : récidive 5 % des tableau cliniques Syndrome oral de Lessof Prurit vélo-palatin Oedème de la luette, lingual et pharyngé Lors du contact avec les aliments Démarche diagnostique Interrogatoire Examen clinique Journal alimentaire Examens complémentaires : Test cutané Patch test Biologie Test de provocation

Interrogatoire Histoire clinique convaincante Antécédents d atopie personnels et familiaux Délai de survenue des manifestations Analyse des signes Recherche de l aliment en cause Facteurs favorisants Examen clinique Souvent pauvre au moment de la consultation Dermatite atopique : SCORAD

Tests cutanés 1 Rapides et très sensibles Triade de Lewis (dégranulation des mastocytes) > 18 mois : trophallergènes les plus courants + aéro allergènes < 18 mois : 6 allergènes les plus fréquents

Tests cutanés 2 Techniques : prick-test Arrêt des traitements antih2 Extrait du commerce ou formes natives Face interne avant bras, espacé de 3 cm Témoin positif et négatif Lecture à 15 mn Interprétation Induration > 3mm ou > 50% du témoin positif

Tests cutanés 3 Valeurs prédictives des prick tests Si positifs : témoin d une sensibilisation mais VPP médiocre (35%) Ne correspond donc qu à une authentique AA que dans 1/3 des cas VVN par contre de 99,5% Patch tests Utiles surtout dans la dermatite atopique Après arrêt antih2 et corticoïde Cupule placée en occlusion en zone exempte d eczéma Lecture 48 à 72H après

Biologie Taux d IgE spécifique CAP system pharmacia : Sampson JACI 1997 VPP à 95% à 6 ku/l pour l œuf 32 ku/l pour le lait 15 ku/l pour l arachide 20 ku/l pour le poisson Taux ne permettant pas de prédire la sévérité des manifestations cliniques

Test de provocation : labial Souvent positif < 3 ans Contact : aliment muqueuse labiale 5 stades N entraîne pas de réaction systémique sérieuse Faible sensibilité impose un TPO pour un stade < 3 Test de provocation : orale 1 Etalon-or du diagnostic Après accord parental Ingestion en quantité croissante et à intervalle régulier de l aliment en cause Recherche des manifestations cliniques Matériel d urgence à proximité

TPO 2 Indications : pour confirmer le rapport de cause à effet Pour suivre l évolution naturelle de l allergie et déterminer l importance de la sensibilisation Prévoir une allergie alimentaire à laquelle l enfant est sensibilisé mais qu il n a pas encore ingéré Contre-indications : Gravité des symptômes (choc anaphylactique) Mauvais état général

Diagnostics différentiels Déficit en lactase Infections ( virales, bactériennes parasitaire) Causes pharmacologiques (histamine, tyramine) Causes anatomiques (sténose du pylore) Causes métaboliques (galactosémie) Causes neurologiques (rhinite vaso motrice des épices) Syndrome de Münchhausen Causes psychologiques Mesures à prendre : à la maison Eviter de provoquer des accidents par contamination Ne pas utiliser d ustensile ayant servi à manipuler les œufs, du poisson, des huiles végétales Ne pas introduire à un bébé allergique aux PLV de lait hypoallergénique : hydrolysat partiel Ne pas lui donner d aliment du commerce pouvant contenir des traces de produits laitiers (lactose, margarine )

Mesures à prendre : à la crèche Informations détaillées sur l état allergique de l enfant et les mesures de précaution prises auparavant par les parents à la maison seront fournies aux pédiatres et aux puéricultrices de la crèche. Mesures à prendre : à l école Disposition de la circulaire 99-181 du 10 novembre 1999 : «accueil des enfants et des adolescents atteints de troubles de la santé» Etablissement d un PAI L enfant peut Prendre ses médicaments à l école (PO, injectables ou inhalées) Apporter à la cantine un panier repas Porter une carte d allergique

Conseils utiles chez l enfant atopique 1 Encourager l allaitement maternel le plus longtemps possible Pas de diversification avant 4 mois (voir 6 ) 1 seul légume à la fois prudemment (sauf petit pois) Eviter les mélanges Lire attentivement les listes d ingrédient (moutarde, arachide ) Conseils utiles chez l enfant atopique 2 Pour les fruits : Commencer par 1 seul fruit Poire Pomme Abricot Supprimer les fruits exotiques Kiwi, mangue, papaye, fruit de la passion Eviter la banane

Conseils utiles chez l enfant atopique 3 Les protéines animales : Œufs, poissons ne seront pas introduits avant l age de 1 an Les matières grasses : Ne pas utiliser d huile d arachide Pas de margarines contenant la mention «graisse végétale non précisé» ANAPHYLAXIE

Caractéristiques Manifestation les plus graves de l allergie s exprimant par des symptômes touchant plusieurs organes cibles quelques minutes après l exposition aux allergènes: Prurit - Conjonctivite Urticaire - Rhinite Angio-oedéme - Palpitation Asthme Nausée, vomissement, douleur abdo Malaise - Collapsus Perte de connaissance Effets des médiateurs issus des mastocytes Effet physiologique Expression clinique Vasodilatation capillaire Oedème de la muqueuse Contraction musculaire Urticaire Angio-oedème Oedème laryngé hypotention Oedème du larynx Rhinite asthme Asthme Douleur abdo Danger Asphyxie Choc Asphyxie Arrêt respiratoire Arrêt respiratoire

Etiologies les plus fréquentes d anaphylaxie Aliments Piqûres de guêpes et d abeilles Médicaments Latex Aliments le plus souvent responsables d anaphylaxie Arachide Noisette Poisson Crustacés Œuf Lait de vache Sésame Légumineuse (autre que l arachide) Epices et condiment

Substances responsables d anaphylaxie ou de réactions anaphylactiques Antibiotiques Anesthésiques intra-veineux Aspirine et anti-inflammatoires non stéroïdiens Produits de contraste intra-veineux Latex SAMU Choc anaphylactique sévère Traitement initial Arrêt de l administration de l agent présumé responsable Assurer la liberté des voies aériennes et ventiler en O 2 Jambes surélevées ADRENALINE IV de 0,1 en 0,1 mg sous surveillance ECG ( enfant : 0,01 mg/kg) Remplissage vasculaire Si bronchospasme non amélioré par ADRE : nébulisation de salbutamol

Choc anaphylactique sévère Traitement secondaire : Corticoïdes : Solumédrol 1 à 3 mg/kg IV Dopamine si insuffisance circulatoire persiste Surveillance : pendant au moins 12h car risque de récidive Hémodynamique, diurèse Coagulation En cas de manifestations modérées Ex : prurit, urticaire, douleur abdo : administrer immédiatement: Polaramine IVL (1/2 à 1 amp) Solumédrol IVL (1à3 mg/kg) En cas de réactions systémiques : malaise, angio-oedème: ADRENALINE (sans danger pour l enfant) Traitement du choc = ADRENALINE

Différentes présentations de l Adrénaline Adrénaline Aguettant : 0,25mg/ml Adrénaline Aguettant : 0,5 mg/ml Anahelp : 1mg/ml (seringue auto injectable, piston à 4 position) Anakit Anapen (ATU) stilo auto injectable Action de l Adrénaline Effet α adrénergique : vaso constriction périphérique et augmentation du retour sanguin vers les cavités cardiaques Effet β-1 : action inotrope et chronotrope positives Effet β-2 : bronchodilatation Diminution de la dégranulation des basophiles et des mastocytes

Utilisation de l adrénaline Chacun est une victime en puissance de l anaphylaxie La prévalence et la fréquence de l anaphylaxie sont bien plus importantes que l on ne le pense Meilleurs éducation : essentiel pour prévenir la plupart des issues fatales L Adrénaline doit être plus largement disponible sur les lieux d urgence Utilisation de l adrénaline Interrogation du patient sur toutes réactions antérieures L Adrénaline du patient doit être administrée par toute personne quand il existe une situation d urgence La reconnaissance et le traitement de l anaphylaxie devraient faire partie des programmes de qualification et de réanimation cardio-pulmonaire et de tous les programmes de formation du personnel paramédical L Adrénaline devrait faire partie de toutes les trousses de secours (école, restaurant, établissement publique )

L ALLERGIE A L OEUF Allergie alimentaire la plus fréquente avant l age de trois ans Pour le CICBAA : 35,7% des observations des allergies alimentaires chez l enfant Blanc d œuf plus allergisant que le jaune Blanc d œuf : Ovomucoide (Gal d 1) Ovalbumine : (Gal d 2) Ovotransférine (Conalbumine) : (Gal d 3) Lysozyme : (Gal d 4) Jaune d œuf: Globulines Livétines

Précaution à prendre : éviction Entrée avec mayonnaise, mimosa, polonaise Salades composées Charcuterie, boudin, terrine Mousse de légume Farce Surimi Gnocchies Pate aux œufs Beignets Pate feuilletée Biscotte, pain de mie Pomme de terre Duchesse, gaufrette Patisserie, glace entremet, confiserie Précaution à prendre : éviction Vie courante : certains shampooings contiennent des protéines d oeuf Médicament : vaccins anti-viraux Lyso 6, lysopaine, Hexalyse, Rhinobébé (Lysozyme) Attention : des vins peuvent être clarifiés par des protéines d œuf Des fromages à pâte cuite Lysozyme : additif E 1105 non encore soumis a l étiquetage

L ALLERGIE A L ARACHIDE Doublé ces 10 dernières années Prévalence : 0,4 à 1,3% de la population générale 2 ème AA après l œuf chez l enfant, en 1 er position après 3 ans Légumineuse Quelques généralités Cause la plus fréquente d anaphylaxie voire de décès par AA Huile d arachide : quantité d allergène plus importante si huile non raffinée

Sensibilisation précoce In utero Allaitement Application de crème, lotion à base d huile d amande douce Evolution Classiquement considérée comme le prototype de l allergie fixée (# Hourihane et al.) Eviction très difficile : 9 % des patients auraient pu éviter l arachide au cours des 5 derniéres années

Lire les étiquettes Eviction Attention aux cacahuètes reconstituées sous forme de noisette, d amande Restaurant surtout : fast food Contact avec ustensiles ayant servi à préparer l arachide Eviction Aliments : Cacahuète : graine, huile, beurre Mélange apéritif Confiserie, biscuit, plat préparé aux «huiles végétales» Décors de glace, gâteau Amandes, frangipane, nougat, pralins Fruits secs Appâts de pèche, oiseau Soupe, sauce Médicament : Stérogyl, allopurinol Shampooing à base d huile d amande douce

ALLERGIE AUX PROTEINES DU LAIT DE VACHE Généralités La mieux connue, 4ème AA chez l enfant Incidence : 0,1 à 7,5% Allergie PLV # intolérance Allergènes : Caseines Proteines du lactosérum : β lactoglobuline α lactalbumine Signe clinique surtout digestif (MSIN) Réaction croisée avec le soja

Principales caractéristiques allergie / intolérance PLV Signes allergie Cut, respi, dig, systémique intolérance Idem mais dig prédominant Délai Immédiat et retardé Retardé+++ Exploration : TC IgE spé TPO TPI Evolution : persistance aéro allergéne Autre AL AL Sensibilisation Positif en général positif le plus souvent Positif positif 20/30% 35% 40% Négatif Négatif Positif Positif 10% Rare Rare Eviction Lait, LA1 age, LHA, croissance, LAR, préma, soja Dessert lacté Veau, bœuf Patisserie du commerce, glace, pain de mie, biscotte Poudre chocolatée : banania, nesquick Beurre, margarine, mayonnaise Purée, béchamel, gratin, Chewing-gum Médicament : baume 1 er dent, oracilline, lactéol

Allergie aux HPLV Rare 1 à 10% selon les études Formes réaginiques + décrite / formes entéropatiques chroniques Tolérance aux PLV retardé chez ces enfants Certains sont intolérants aux hydrolysat de caséines, d autre aux hydrolysat de protéine du lactosérum Essayer l un ou l autre (aprés TC + TPO) avant : Préparation à base d acide aminée libre : NEOCATE Préparation d acide aminées libres

ALLERGIE A LA MOUTARDE Généralité De plus en plus importante Début précoce < 3 ans (consommation masquée) Risque d anaphylaxie Encore peu connue

3 aspect : Condiment : moutarde Eviction Ingrédient : liant, releveur de gout Masquée : sous la dénomination «épices» Mayonnaise, ketchup, sauce crudité, courtsbouillon, potages deshydratés, plats cuisinés, biscuit apéritif Attention aux petits pots : blédinat, blédichef. Fast food, Mc Donald s (chausson aux pommes) ALLERGIE AUX POISSONS

5 ème AA de l enfant Poisson # crustacé # mollusque Eviction : poisson, surimi, sauce LES NOUVEAUX ALLERGENES: EX: ALLERGIE AU SESAME

Qu est-ce que le sésame Graine entière ou pelé, huile de sésame Pâte Halwah (sorte de pâte d amande très utilisée en cuisine orientale) Tourteaux : résidus solides obtenus lors du traitement des graines en vue de l extraction de l huile, destinés à l alimentation des animaux. Généralité Consommation croissante dans l alimentation et les cosmétiques Gravité des signes cliniques 0,6% AA chez l enfant en France (1993) 15 ème AA de l enfant

Eviction : allergène masqué Tout produit avec la mention : Sésame huile ou graine, huile végétales Pâte Halwah Pains, biscotte, pains grillés aux céréales, pain pour hamburger Gâteau apéritif Biscuit sec Barre de céréales Fruits secs Glace (cône, enrobage type noisette) Sauce tomate industrielle Restaurant «exotique» fast food Médicament : un alfa (huile de sésam) OGM et ALLERGIE Risque fonction du gène transféré Ex 1 : soja transgènique Ex 2 : riz transgènique Risque inconnu : néo allergène

ADDITIFS et ALLERGIE Prévalence : 0,02 à 1,5 % Plus fréquente chez l enfant atopique, des urticaires chroniques, le patient asthmatique Intolérance ou allergie? 1 - Colorants Classification 2 - Conservateurs antiseptiques (benzoate, nitrite, acide citrique, sorbates) - Conservateurs anti-oxydants (MBS, tocophérols, gallates, diphényls) 3 - Agents de texture (gélifiants, épaississants, émulsifiants) 4 - Arômes et édulcorants (glutamates, vanille, saccharine, aspartam) 5 - Gélatines (gomme adragante, alginate) 6 - Contaminants (toxines, amines biogènes)

ALLERGIES CROISEES Parenté taxonomique Ou sources d allergènes très différentes Correspondent à des manifestations cliniques d allergie vis-à-vis d allergènes différents, sans qu il y ait eu une sensibilisation préalable à chacun de ces allergènes

Allergies croisées alimentspneumallérgènes Allergie alimentaire et pollinique Allergie aux pollens de bouleau et aux fruits ou légumes Allergie aux pollens de composées, au céleri et aux épices Allergie aux pollens de graminées et à la tomate Allergie alimentaire et autres pneumallergènes Acariens-escargots-crevettes Syndrome œuf-oiseau Allergies croisées aliments-latex Allergies croisées aliments-aliments : Fruits ou légumes d une même famille Caséines laits de vache, de chèvre, de jument, d ânesse

Allergies croisées et conséquences pratiques L allergie alimentaire renforce la suspicion d une allergie à un pneumallergène L allergie aux pneumallergènes facilite le diagnostic d une allergie alimentaire L allergie alimentaire permet de prévenir un accident lié aux latex