ALLERGIES ALIMENTAIRES DE L ENFANT

ALLERGIES ALIMENTAIRES DE L ENFANT (Soirée AFDN du 26 Mars 2009) Céline CAZETTES. Diététicienne en allergologie. Hôpital 1 SOMMAIRE Qu est ce que l allergie alimentaire? Prise en charge d un enfant allergique. Allergies alimentaires les plus fréquentes. Allergies croisées. Nouvelles règles de l étiquetage. Éducation des parents et des enfants. 2

QU EST CE QUE L ALLERGIE ALIMENTAIRE? 3 Une allergie alimentaire se définit comme l ensemble des manifestations cliniques liées à une réponse immuno-allergique (IgE) contre les allergènes alimentaires. L allergie alimentaire correspond à une perte de tolérance. Les allergènes alimentaires sont des glycoprotéines. Dans la population française, 5 % des enfants ont une allergie alimentaire. 4

Ne pas confondre allergie alimentaire et intolérance alimentaire : L intolérance alimentaire correspond à des manifestations cliniques qui ne font pas intervenir de mécanismes immunologiques. Ce sont les fausses réactions d allergie. (Réactions d histaminolibération) 5 PRISE EN CHARGE D UN ENFANT ALLERGIQUE 6

1. Première consultation Recueil des données par un interrogatoire précis des antécédents familiaux atopiques. Enquête alimentaire détaillée (enquête catégorielle). Prick tests. Dosage des IgE spécifiques des allergènes suspectés. 7 Réalisation des prick tests Ce sont des tests cutanés à lecture immédiate. On dépose une goutte d allergène sur la peau, puis l on pique au travers. Lecture 15-20 min plus tard. Le test est considéré positif, si la taille de la papule est au moins supérieure à 50 % des témoins (histamine, codéine). 8

Régimes d éviction : mis en place si les résultats des prick tests et du dosage des IgE spécifiques sont positifs et si l histoire clinique est pertinente. Mise en place du Projet d Accueil Individualisé (PAI) par l allergologue : notification des allergies, mise en place d une trousse d urgence et des modalités de restauration. 9 2. L hospitalisation de jour Minimum 6 mois après la mise en place du régime d éviction. Son but est de réaliser un Test de Provocation Orale (TPO). En premier lieu, on réalise de nouveaux prick tests afin de s assurer de la sensibilisation à l aliment à tester. 10

Déroulement d un TPO On donne des quantités croissantes d un aliment natif, mélangé à de la compote ou à de la purée. En l absence de réaction, les doses sont données toutes les 15-20 min. 11 En fonction du résultat du TPO: On poursuit le régime d éviction, si celui-ci est positif dès les premières doses. On introduit des petites quantités de l aliment tous les jours, s il y a eu une réaction au milieu du TPO. 48 à 72H après le TPO, on réintroduit l aliment en quantité progressive, de façon quotidienne. Si la réintroduction de l aliment est possible, il y a une adaptation voire une suppression du régime d éviction ainsi que du PAI. 12

ALLERGIES ALIMENTAIRES LES PLUS FREQUENTES 13 1. Allergie aux protéines de lait de vache Le plus souvent c est une allergie aux β-lactoglobulines ou à la caséine. Elle est transitoire et la réintroduction a lieu à partir de l âge d un an. Chez le nourrisson: Substitution par des hydrolysats : de caséine (Nutramigen, Prégestimil) ou du lactosérum (Peptijunior). Substitution par des mélanges d acides aminés (Néocate) en cas d allergie aux hydrolysats. Lait de chèvre, lait de brebis sont interdits. Les «jus de soja» en cas de refus sont autorisés à partir de l âge de 6 mois. 14

15 Réintroduction du lait de vache La réintroduction se fait toujours de façon progressive au domicile en fonction des réactions lors du TPO. Plusieurs types: Une quantité de lait de vache ou équivalents à donner tous les jours. 16

Une dose fixe à augmenter tous les 3 jours. Réintroduction plus rapide. 17 PROTOCOLE LACTAIDE Désensibilisation sublinguale au lait de vache en protocole de recherche nationale. Il est destiné aux enfants, de plus de 5 ans, toujours allergiques au lait de vache et dont les tentatives de réintroduction du lait de vache à l aide de TPO classiques"ont échoué. 18

C est un protocole randomisé en double aveugle : ni le patient, ni le médecin ne connaissent le type de préparation donné à l enfant ( placebo = néocate ou lait de vache+néocate). Le patient vient pour un TPO placebo et un TPO lait de vache réalisés à 1 semaine d intervalle. A la fin de ces 2 TPO, il entre dans l étude afin d entamer une désensibilisation sublinguale (0.1ml par jour en augmentant jusqu à 0.8ml). 19 2.Allergie à l œuf Le TPO se fait à partir de l âge de 3 ans et a lieu en milieu hospitalier. On teste l œuf entier cuit en premier, puis l œuf cru. Il est réalisé à partir de poudre d œuf déshydraté ou d œuf frais. 20

21 Réintroduction progressive de l œuf cuit puis cru Dans un premier temps l œuf est réintroduit cuit dans les préparations (Biscuits secs, gâteaux maison, crêpes ), puis tel quel (œuf entier dur, omelette non baveuse). Le passage vers l œuf cru se fait environ au bout de six mois (avec ou sans TPO). On fait de moins en moins cuire les aliments contenant de l œuf (omelette baveuse, œuf au plat) pour arriver à des aliments contenant de l œuf cru (mayonnaise, mousse maison ). 22

Réintroduction œuf cuit puis cru Aliments pouvant être réintroduits : Biscuits Gâteaux Produits de la viennoiserie et de la boulangerie dorés à l œuf Crêpes, gaufres, blinis, beignets Pâtes aux œufs Œuf dur Omelette non baveuse Soufflés Crème pâtissière Quiches Plats cuisinés du commerce,entrées du commerce Aliments contenant de l œuf cru Œuf au plat, à la coque, mollet ou poché Mayonnaise Sauce béarnaise Œuf à la neige Meringue et pâtisserie avec meringue Mousse au chocolat, mousse aux fruits faite avec du blanc d œuf Crème anglaise Blanc d œuf battu en neige non cuit Truffes au chocolat maison 23 3.Allergie au kiwi C est une allergie très souvent rencontrée dans des cas d allergies croisées: latex aliments (banane, avocat, châtaigne,kiwi ) 24

4.Allergie à l arachide L arachide (ou cacahuète) appartient à la famille des légumineuses et non à celle des fruits à coque. Elle est responsable d environ 50 % des réactions allergiques les plus graves (choc anaphylactique). Dans de nombreux cas c est une allergie croisée. 25 TPO arachide Le TPO se fait à partir de l âge de 3 ans et a lieu en milieu hospitalier : On peut tester les traces (1ml, 5ml,1mg, 5 mg) en cas d allergie très importante sinon on teste l arachide en plus grande quantité. L huile d arachide n est pas allergisante, car elle est raffinée. 26

5.Allergie aux poissons et crustacés Cette allergie semble être une allergie définitive. L allergie peut concerner tous les poissons et une fois sur 2 concerne certaines espèces (le thon est le mieux toléré). En revanche, le crustacé le plus incriminé est la crevette. 27 6.Allergie aux fruits à coque (FC) Les FC sont:la noisette, les noix (Périgord- Brésil-Cajou-Pécan-Macadamia- Queensland), l amande, la pistache et les pignons. N appartiennent pas à ce groupe la noix de coco, ni la noix de muscade. 28

L allergie la plus fréquente est celle à la noisette. Toutefois on note une augmentation du nombre d enfants allergiques à la noix de cajou. Le déroulement du TPO est identique à celui de l arachide. 29 7.Allergie au blé Éviction identique à celui de la maladie cœliaque: Eviction blé, orge, avoine, seigle et produits avec mention gluten, froment, épeautre (blé rustique), kamut, amidon et dérivés. Substitution par maïs, riz, soja, quinoa, sarrasin (blé noir), manioc, pomme de terre, produits sans gluten. 30

ALLERGIES CROISÉES 31 Les allergies croisées sont liées au fait que des protéines identiques peuvent être présentes dans des substances végétales ou animales. On observe des allergies croisées entre: - Aliments - aliments - Aliments - pneumallergènes - Aliments - latex 32

1.Allergies croisées entre aliments Lait de vache lait d autres espèces animales (brebis, chèvre, jument, ânesse) dans 70-90% des cas bœuf dans 5-10% des cas Arachide autres légumineuses 5% FC dans 37% des cas 33 2.Allergies croisées avec des pneumallergènes ou le latex Aliment pneumallergènes: Acariens/ crevette ou gastéropodes (escargotsbulots) Bouleau/ pomme crue Aliment latex: dans 40% des cas Latex/ banane kiwi avocat - châtaigne 34

NOUVELLES RÈGLES DE L ÉTIQUETAGE 35 La directive européenne (2007/68/CE) du 26 novembre 2007, oblige à déclarer, dans la liste des ingrédients, toute substance ou tous les dérivés de ces substances constituant la liste des 14 allergènes à déclaration obligatoire, quelle que soit leur quantité 36

Les céréales contenant du gluten (blé, seigle, orge, avoine, épeautre, kamut) et produits à base de céréales. Les crustacés et les produits à base de crustacés. Les mollusques et les produits à base de mollusques. Les œufs et les produits à base d œufs. Les poissons et les produits à base de poissons. L arachide et les produits à base d arachide. Le soja et les produits à base de soja. Le lait et les produits à base de lait (y compris le lactose). Les fruits à coque (amande, noisette, noix, noix de cajou, noix de pécan, noix du brésil, pistaches, noix de Macadamia, noix du Queensland) et les produits à base de ces fruits. Le céleri et produits à base de céleri. La moutarde et produits à base de moutarde. Les graines de sésame et les produits à base de graines de sésame. La farine de lupin et les produits à base de lupin. Les anhydrides sulfureux et les sulfites en concentration de plus de 10 mg/kg ou 10 mg/litre exprimées en SO2. 37 En plus des allergènes à étiquetage obligatoire, on note la présence de mentions ajoutées par les fabricants (qui elles ne sont pas obligatoires): Contient, fabriqué dans un atelier qui utilise, peut contenir, traces de, traces éventuelles de. Seule la liste des ingrédients fait foi. Elle est à vérifier pour tout achat d un produit alimentaire. 38

ÉDUCATION DES PARENTS ET DES ENFANTS 39 L éducation a lieu en 2 temps: une partie diététique et une partie médicale. 1- La partie diététique: Tout d abord, on fait le point sur les différentes allergies alimentaires des enfants. Ensuite on évalue la connaissance des parents concernant l étiquetage (liste des ingrédients, étiquetage obligatoire, étiquetage préventif). Enfin on réalise une mise en situation avec divers étiquetages. 40

En présence de l allergologue, on évoque les difficultés rencontrées pour la restauration scolaire ainsi que les goûters. 2- La partie médicale: L allergologue évoque dans un premier temps les différents signes de l allergie. Par la suite, pour chaque signe, il associe un traitement. 41 MERCI DE VOTRE ATTENTION

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45 Diagramme des allergies alimentaires Lait 11,9% Autres (soja,moutarde,légumineuses ) 40% Blé 3,4% Œuf 9,4% Kiwi 9% Arachide 8,2% Lait Œuf Kiwi Arachide Fruits à coque Poissons-crustacés Blé Autres Poissons-crustacés 7,6% Fruits à coque 7,8% 46

50 ml ou équivalents LAITS : = 50 ml de lait de vache entier, demi écrémé ou écrémé = 85 ml de lait croissance FROMAGES : = 5gr d Emmental. = 6gr de Cheddar, Edam, Fromage de Hollande, Maroilles. = 7gr de Cantal, Pont l Evêque, Raclette, Rouy, Saint nectaire, Saint Paulin, Camembert. = 8gr de Bleu, Gorgonzola, Crottin de Chavignol Rians, Munster, Roquefort, Saint Marcellin, Brie, Coulommiers, Mozzarella. = 9gr de Chèvre, Féta. = 1/3 de Babybel, de Cabécou, de Crème de roquefort = 1/2 Carré frais de Gervais = 1 portion individuelle de Tartare, Boursin, Vache qui rit, Saint Moret, Kiri, Samos = 2 Apéricubes LAITAGES : = 1/4 de yaourt de 125g, petit suisse de 60g = 19gr de fromage blanc MATIERES GRASSES : = 66gr de Crème fraîche 47 30 ml à augmenter tous les 3 jours La réintroduction des protéines de lait de vache est réalisée à domicile avec du lait de croissance ou du lait de vache entier. Pendant le temps que dure cette réintroduction, il est important de ne rien changer à l alimentation habituelle de votre enfant et de ne pas donner d aliments nouveaux autres que le lait. Proposer 1 fois par jour 30 ml de lait croissance ou de lait de vache entier. Exemple:Les biberons préparés avec 240 ml d eau et 8 mesures de X seront préparés avec : 30 ml de lait croissance ou de lait de vache entier+210 ml d eau + 7 mesures de X S il y a lieu, les autres biberons seront préparés avec le X Dès à présent, vous pouvez réintroduire le beurre dans les préparations. Trois jours plus tard, augmenter de 30 ml la quantité de lait croissance ou de lait de vache entier. Augmenter de 30 ml la quantité de lait croissance ou de lait de vache entier tous les trois jours jusqu à ce que la totalité des biberons soient préparés avec du lait de croissance ou du lait de vache entier. 48

Que faire en cas de refus du lait? Si votre enfant refuse catégoriquement de prendre le lait de croissance ou le lait de vache entier, vous pouvez lui proposer en équivalence des laitages. 200 ml de lait de vache entier ou 260 ml de lait croissance = 1 yaourt de 125g ou 1 petit suisse de 60 gr ou 100gr de fromage blanc. Attention, cette équivalence ne tient compte que de l apport en protéines et pas du calcium. Un biberon de lait apporte plus de calcium qu un laitage (yaourt, petit suisse ou fromage blanc). 49 130 ml, 2 fois par jour La réintroduction des protéines de lait de vache est réalisée à domicile sur 3 semaines avec un lait de croissance ou du lait de vache entier. Pendant le temps que dure cette réintroduction, il est important de ne rien changer à l alimentation habituelle de votre enfant, de ne pas donner d aliments nouveaux autres que le lait. 1ère semaine Proposer 2 fois par jour un biberon avec 130 ml de lait croissance. Exemple : les biberons préparés avec 240 ml d eau et 8 mesures de X seront préparés avec : 130 ml de lait croissance +120 ml d eau + 4 mesures de X S il y a lieu, le troisième biberon sera préparé avec le X 2ème semaine Proposer 2 fois par jour un biberon avec 260 ml de lait croissance. Exemple : les biberons préparés avec 130 ml de lait croissance+120 ml d eau + 4 mesures de X seront préparés dans leur totalité avec du lait croissance. S il y a lieu, le troisième biberon sera préparé avec le X 50

La 3ème semaine :comment revenir à l alimentation normale? Dans un premier temps, tous les biberons seront préparés avec le lait de vache introduit les semaines précédentes. Dans un deuxième temps, vous pourrez assaisonner les légumes avec du beurre et proposer des laitages au dessert du soir. Dans un troisième temps, vous pourrez introduire les fromages. Que faire en cas de refus du lait? Si votre enfant refuse catégoriquement de prendre le lait de vache, vous pouvez lui proposer en équivalence des laitages. 200 ml de lait de vache entier ou 260 ml de lait croissance = 1 yaourt de 125g = 1 petit suisse de 60 gr = 100gr de fromage blanc. Attention, cette équivalence ne tient compte que de l apport en protéines, et pas du calcium. Un biberon de lait apporte plus de calcium qu un laitage (yaourt, petit suisse, ou fromage blanc). 51 52