QUESTIONNAIRE-BILAN en BioSanté Vous allez remplir ce questionnaire composé de 3 parties. 1 - Renseignements généraux 2 - Habitudes alimentaires 3 - Fonctionnement de votre organisme Lisez attentivement les questions avant d y répondre, même si elles se recoupent. Si vous ne savez répondre à une question, sautez-la. Écrivez LISIBLEMENT, d'avance je vous remercie. NB : Toutes les informations contenues dans ce questionniares restent confidentielles. NOM : Prénom : Adresse : Ville/CP : Téléphone : E-mail : Date :
PARTIE 1 NOM/Prénom : Date/lieu de naissance : Profession (actuelle) : Sports pratiqués : depuis depuis Problème que vous souhaitez résoudre : Exemple : mal au dos (au niveau des reins) le matin au réveil, depuis 2 mois. Antécédents personnels : Intervention(s) chirurgicales (précisez les dates) : Traumatismes (fractures)/accidents (précisez les dates) : Allergies : aux pollens depuis traitée par : urticaire depuis traitée par : eczéma depuis traitée par : migraine depuis traitée par : asthme depuis traitée par : Tension artérielle (T.A.) : depuis : traitée depuis : par : Êtes-vous sujet à l arthrose ou l arthrite : cervicale dorsale lombaire hanche genou Autres (précisez) :
Traitements en cours : pour : depuis le : pour : depuis le : pour : depuis le : Par : Médecin traitant Médecin du travail Médecin spécialiste Autres : Médicaments prescrits, pris : depuis : Médicaments prescrits, pris : depuis : Médicaments prescrits, pris : depuis : Autres traitements : Chimiothérapie pour : depuis/durée : Radiothérapie pour : depuis/durée : Corticothérapie pour : depuis/durée : Lunettes/lentilles pour : depuis/durée : Soins dentaires/appareillage : depuis/durée : Prothèses auditives : droite gauche depuis : Vaccinations : B.C.G. DT Polio hépatite A.B.C. R.O.R. grippe Autres (précisez les noms et les dates) : Éléments anormaux de votre dernier bilan sanguin (précisez les dates) : Antécédents familiaux : Hyperlipidémie (cholestérol) depuis : Hypertension (HTA) depuis : Diabète depuis : Goutte depuis : Rhumatismes depuis : Autres (précisez les dates) : QUESTIONNAIRE SPÉCIAL FEMMES À quel âge avez-vous eu vos premières règles : Utilisez-vous un moyen de contraception (lequel) : Êtes-vous actuellement enceinte (depuis) : Nombre de grossesses à ce jour (y compris fausse couche/avortement précisez) : Péridurale épisiotomie césarienne anesthésie générale Avez-vous un cycle régulier (28 jours, sans pilule) : oui non plus court (précisez le nombre de jours) : plus long (précisez le nombre de jours) : Cycle irrégulier : le + court le + long Vous avez des règles : abondantes peu abondantes avec caillots sang pâle «filant» foncé noir Vous avez des signes d accompagnement réguliers depuis : seins gonflés douloureux jambes lourdes hémorroïdes saignements de nez régulièrement Avez-vous des pertes entre les cycles : blanches jaunes vertes Vous êtes ménopausée depuis : Avec traitement hormonal lequel : depuis : Vous avez des mycoses type : traitement : Vous perdez vos cheveux Lors des règles Vos cheveux blanchissent Après Vous avez eu une descente d organes : oui non lors de l accouchement à la ménopause opérée le Vous avez une sexualité réduite Vous avez une sexualité excessive Vous avez une sexualité normale
QUESTIONNAIRE SPÉCIAL HOMMES Vous avez des difficultés pour uriner depuis : Vous êtes incontinent depuis : Vous urinez la nuit combien de fois/nuit : depuis : Vous urinez beaucoup (+ de 6 fois/jour) peu à la fois Vous avez des problèmes de prostate reconnus : oui non par : opérés le : Vous avez des difficultés d érection Vous êtes éjaculateur précoce Vous êtes impuissant depuis : depuis : depuis : Vous avez une activité sexuelle excessive nb éjaculations/jour : nb éjaculations/mois : QUESTIONNAIRE SPÉCIAL ENFANTS (13 ans maximum) L enfant est né à terme prématuré : à mois. par césarienne avec péridurale forceps Il est : hyperactif (ne tient pas en place) bagarreur (soupe au lait) coléreux (caractériel) capricieux (crises de nerfs) insolent (rebelle) désintéressé de tout timide (manque de confiance) paresseux (fatigue vite) triste (sans joie) peureux (craintif) Il est : énurésique (pipi au lit) depuis onycophage (ronge ses ongles) depuis troubles du langage (bégaiement/dyslexie) depuis PARTIE 2 Taille : Poids : Le + : Votre poids d équilibre : Le - : Régime en cours depuis : Perte de : kilos Teint (couleur du visage) : blanc terne blanc pâle jaune terne jaune brillant rouge visage rouge (pommettes) Aspect de la langue : sèche humide pâle rouge bleutée Enduit sur langue : blanc jaune Saveurs recherchées (plusieurs réponses possibles) : acide amer sucré piquant salé Précisez celle que vous n aimez pas du tout : REPAS TYPES (précisez les horaires et les lieux) : Petit déjeuner : heure habituelle : où Fruits (frais ou secs) céréales (sucrées ou non) boisson (sucrée ou non) : Pain/biscottes (complet ou blanc) beurre/margarine confiture/miel Autres : Déjeuner : heure habituelle : où Entrée : Plat principal : Accompagnement : Fromage/Laitage : Dessert : Fruits (frais/au sirop) : Autres : Dîner : heure habituelle : où Entrée : Plat principal : Accompagnement : Fromage/Laitage : Dessert : Fruits (frais/au sirop) : Autres : Collations (précisez l heure) : 11h : 17h : 21h :
PARTIE 3 Autres habitudes alimentaires : Exemple : Tabac cigarettes blondes depuis : 1995 quantité/jour : 20/jour Tabac/Drogues Lesquels : depuis quantité/jour : Alcools/vins Lesquels : depuis quantité/jour : Café/Thé Lesquels : depuis quantité/jour : SELLES : Vous êtes : régulier (heure) irrégulier constipé (+ de 3 jours) diarrhéïque (+ de 3 fois/jour) nb fois/heure : Alternance diarrhée/constipation nb selles/jour : depuis : Vos matières sont : molles (humides) claires (jaunes) dures (sèches) foncées (noires) odorantes sans odeur Vous allez répondre à 100 questions. 20 questions pour chacune des fonctions majeures du corps humain. Lisez entièrement la question, ne cochez la case s y référant que si cela vous concerne. Merci. Questionnaire-bilan du : Interprétation Été Vous êtes ballonné(e) avec gaz sans gaz Quand? Vous avez une fissure anale avec incontinence depuis : opérée le : URINES : Vous urinez régulièrement (4 à 6 fois/jour) + fréquemment : Urines abondantes peu abondantes Printemps Intersaison Vous êtes incontinent depuis : Vous êtes énurésique (pipi au lit) depuis : Vos urines sont claires jaune pâle blanches Vos urines sont foncées jaune rouge (avec sang) Vous êtes sujet aux infections urinaires Date de la dernière infection : traitée par : Douleur avant d uriner en urinant Hiver Automne Conclusion :
N os 1 à 20 ces 20 questions concernent la fonction digestive 1 - vous êtes coléreux (avec excès) ou irritable (agressif) 2 - vous êtes jaloux, envieux (avec envie de faire du mal) 3 - vous avez les yeux douloureux (rouges, sensibles à la lumière) 4 - vous avez la bouche sèche (sans désir de boire) 5 - vous avez un goût amer dans la bouche au réveil (avec nausées) 6 - vous avez des migraines (à la tempe droite surtout) 7 - vous avez des douleurs articulaires (dérouillage musculaire le matin) 8 - vous avez des vertiges, des bourdonnements d oreille (avec surdité) 9 - vous avez les yeux cerclés de noir, difficiles à tourner 10 - vous alternez constipation et diarrhées N os 21 à 40 ces 20 questions concernent la circulation sanguine et l'assimilation 21 - vous êtes joyeux (rire facile), enthousiaste 22 - vous avez toujours chaud, la chaleur vous gêne 23 - vous aimez et vous digérez bien les viandes, les graisses et les féculents 24 - vous avez souvent mal au ventre (douleur vive avec coliques, gaz) 25 - vous êtes sujet à l hypertension (oppression dans la poitrine) 26 - vous avez une sensation de chaleur gênante dans la poitrine 27 - vous avez la gorge douloureuse (angines fréquentes) 28 - vous êtes sujet à l acné 29 - vous avez des troubles thyroïdiens (bilan) hypo-hyper 30 - vous êtes sujet aux insomnies (avec goût amer au réveil) 11 - vous êtes émotif, timide (manque de confiance) 12 - vous saignez facilement (règles, hémorroïdes, nez) 13 - vous avez le teint cireux, le visage enflé (avec œdème) 14 - vous êtes frileux (amélioré par le mouvement) 15 - vous avez une vision trouble (yeux embrumés) 16 - vous avez la langue pâle (avec enduit dessus) 17 - vous êtes anémié (taux de fer bas sur bilan sanguin) 18 - vous êtes sujet aux maladies de peau (sécheresse, plaques, dartres) 19 - vous avez les ongles secs, cassants 20 - vous êtes sujet aux crampes, spasmes musculaires 31 - vous êtes anxieux, angoissé 32 - vous êtes sensible aux chocs émotionnels (pleurs faciles) 33 - vous transpirez beaucoup, surtout la nuit 34 - vous avez des troubles du rythme cardiaque, baisse/accélération 35 - vous êtes fatigable à l effort, avec essoufflement (escalier, montée) 36 - vous avez le teint blanc (brillant) avec les pommettes rouges 37 - vous avez en fin de journée une sensation de chaleur au visage 38 - vous êtes frileux des membres (mains surtout) 39 - vous avez mal au ventre, avec envie d appuyer dessus 40 - vous êtes sujet aux syncopes (perte de connaissance avec vertiges et nausées)
N os 41 à 60 Ces 20 questions concernent la capacité à digérer 41 - vous avez des manies, des obsessions (idées fixes) 42 - vous êtes amer (tout le monde a tort) 43 - vous avez haleine fétide, langue chargée, selles odorantes 44 - vous avez les gencives douloureuses, enflammées (gingivite) 45 - vous avez des aphtes, de l herpès, des abcès buccaux 46 - vous êtes boulimique, «bon mangeur» 47 - vous avez besoin de chaleur sur l estomac (bouillotte, boisson chaude) 48 - vous avez des crampes d estomac (avec hyperacidité, éructations) 49 - vous sentez votre corps lourd (la tête surtout) 50 - vous avez des verrues, des lipomes (boules de graisse), des furoncles N os 61 à 80 Ces 20 questions concernent la fonction respiratoire et l élimination 61 - vous êtes surexcité (rire bruyant), agité, mécontent 62 - vous crachez régulièrement blanc aqueux avec vomissements vert/jaune (nauséabond) 63 - vous avez le nez bouché (sinusite avec infection) 64 - vous êtes sujet aux bronchites (avec fièvre et soif) 65 - vous avez des douleurs thoraciques, épaules (périarthrite), poignets 66 - vous êtes insomniaque (avec agitation, transpiration) 67 - vous êtes constipé (+ de 2 jours, selles difficiles à évacuer) 68 - vous avez des problèmes de peau acné * furoncle * vitiligo * mycose * psoriasis * 69 - vous souffrez des dents (caries sur molaires) des gencives 70 - vous avez la gorge enflée, douloureuse 51 - vous êtes inquiet, avec tendance à vous isoler 52 - vous êtes las, fatigué, lymphatique 53 - vous manquez d appétit (dégoût des aliments, nausées) 54 - vous avez des troubles de mémoire, faits anciens, faits récents 55 - vous avez des taches de sang sous la peau (hématomes) 56 - vous êtes frileux des membres (tendance à l œdème) 57 - vous avez des selles molles (type diarrhées + de 3 jours) 58 - vous êtes ballonné après les repas (digestion lente) 59 - vous avez une sensation de fièvre l après-midi 60 - vous avez le ventre mou, distendu (ballonnements, borborygmes*) * borborygmes : bruits dans le ventre (comme un lavabo qui se vide) 71 - vous êtes triste, mélancolique 72 - vous avez le teint pâle, cireux mais les pommettes rouges 73 - vous êtes fatigué, essoufflé par l effort (type asthme) 74 - vous avez toujours froid (impossible de vous réchauffer) 75 - vous êtes insomniaque par mélancolie (envie d île déserte, de désert) 76 - vous êtes enroué, toux irritative avec trachéite 77 - vous avez le nez sec (rhinite chronique) coule en permanence 78 - vous avez le teint cireux, une petite fièvre (frissons dans le haut dos) 79 - vous avez des problèmes infectieux répétés (otites, sinusites) 80 - vous avez tendance à la diarrhée après les repas, urines abondantes * Acné : boutons sur la peau ; furoncle : boutons avec pus ; vitiligo : la peau perd sa couleur (dépigmentation) ; mycose : champignons aux plis de peau (aisselles, seins, lèvres vaginales) ; psoriasis : croûtes (genoux, coudes, cuir chevelu)
N os 81 à 100 Ces 20 questions concernent la gestion de l eau 81 - vous êtes volontaire, autoritaire 82 - vous avez les paumes de mains et la plante des pieds chauds 83 - vous êtes sujet aux lombalgies par contractures musculaires 84 - vous avez la nuque raide et douloureuse 85 - vous avez la bouche sèche la nuit (sensation de fièvre, avec soif) 86 - vous souffrez de la chaleur (sensation de chaleur interne) 87 - vous êtes insomniaque (rêves agités, érotiques) 88 - vous êtes constipé (+ de 3 jours), côlon douloureux, spasmé. 89 - vous êtes facilement fiévreux (longtemps + de 24 heures) 90 - vous avez des douleurs en urinant (miction difficile) AUTRES REMARQUES : (détaillez ici les éléments non traités que vous souhaitez nous faire connaître) 91 - vous êtes dépressif, vous manquez de volonté (choix difficile) 92 - vous êtes excessivement frileux (froid interne «dans les os») 93 - vous avez le visage enflé (œdème des yeux) 94 - vous avez tendance à l œdème de chevilles 95 - vous êtes hypersomniaque (sommeil lourd + de 10 h/nuit) 96 - vous avez des acouphènes (bourdonnements d oreille) avec surdité partielle (hypoacousie) 97 - vous êtes sujet aux infections urinaires à répétitions 98 - vos «grosses» articulations sont douloureuses (hanche, genou ) 99 - vous avez des vertiges diminués en fermant les yeux augmentés en tournant la tête 100 - vous avez des troubles épileptiques (avec confusion mentale) Fin du questionnaire, merci de votre collaboration. Ce questionnaire reste la propriété du thérapeute, seul habilité à son interprétation. Il pourra, à la demande du patient, transmettre certains éléments. Les conseils de soins qui vous seront proposés découlent de l étude de vos réponses par notre équipe.