Offices de tarification de l

Offices de tarification de l UNION PROFESSIONNELLE RECONNUE T.V.A : BE 0408.129.478 http://www.uphoc.com Bois-d Haine, le 28 février 2011. P022011/2 RENSEIGNEMENTS PHARMACIENS ============================== I. Communications Bandagisterie : adaptation de l annexe 13 au 01/04/2011 Nous vous prions de bien vouloir trouver en annexe, la nouvelle version de l annexe 13 parue au MB du 28/01/2011 Ed. 2 (Règlement du 20/12/10). Ce document sera d application au 01/04/2011. Le nouveau formulaire contient les adaptations suivantes : - Ajout d une colonne «Supplément pour le bénéficiaire». Le pharmacien-bandagiste doit y remplir le supplément qu il a éventuellement compté au patient. Le supplément est la différence entre le prix public et le prix nomenclature. Le bandagiste est libre de compter ce supplément au patient ou pas, puisqu il ne s agit pas d une quote-part personnelle officielle. Si aucun supplément n'a été compté, le bandagiste doit remplir 0,00. Le supplément compté doit également être mentionné en dessous dans la déclaration du bénéficiaire. Dans la colonne «Quote-part personnelle bénéficiaire» il faut toujours mentionner «NON». - Modification du numéro bancaire : la mention obligatoire du numéro de compte IBAN et le code BIC a été repris. - Une case doit être cochée quand une ordonnance est jointe à l Annexe 13. Lors de la première délivrance une ordonnance originale doit être jointe au formulaire. Les renouvellements ne nécessitent pas d ordonnance. Pour rappel : depuis le 1 er janvier 2011, l INAMI a prévu un nouveau code produit sur la liste positive du matériel de stomie et d incontinence remboursable. L'ancien code de 4 positions sera remplacé par un nouveau code de 12 positions. Ce code a pour but d identifier chaque ligne sur la liste. Le pharmacien est obligé d'utiliser ce nouveau code produit sur l'annexe 13 pour les délivrances à partir du 1er janvier 2011. Vous trouverez ce code de 12 chiffres dans la liste des produits admis au remboursement en matière de matériel de stomie et d incontinence d application au 1 er janvier 2011 qui vous a été envoyée par l INAMI fin décembre 2010 ou également sur notre site web : http://www.uphoc.com rubrique news. Lors de la dernière commission OA-bandagistes, l APB et l union professionnelle des bandagistes ont demandé aux organismes assureurs de traiter l utilisation de ce nouveau OTMB : Rue Joseph Wauters, 113 B-7170 Bois-d Haine - Tél. : +32 (0)64/22.13.29 Fax : +32 (0)64/26.12.64 E-mail : otmb@uphoc.be 645-1570024-17 OTFram : Avenue des Nouvelles Technologies, 59 B-7080 Frameries - Tél. : +32 (0)65/35.23.46 Fax : +32(0)65/31.33.45 E-mail : uphoc@uphoc.be 645-1570000-90

2 code produit avec souplesse pendant le premier trimestre de 2011, en attendant l entrée en vigueur du nouveau formulaire «Annexe 13» (voir ci-dessus). Pour les membres APB, vous pouvez rédiger correctement ce formulaire de façon simple et rapide sur le site web www.apbtarif.be. En cas de problème, n hésitez pas à prendre contact avec nos services. Distribution de comprimés d iodure de potassium : information supplémentaire sur les commandes et livraisons Pour rappel : Les habitants d une ville ou commune qui se situe dans un périmètre de 20 km autour d une centrale nucléaire (10 km pour la centrale de Fleurus), ont droit à une fourniture gratuite de comprimés KI. Seules les pharmacies se trouvant dans une zone à risque définie peuvent commander et délivrer les comprimés KI (1241 pharmacies). Les grossistes contrôlent si la pharmacie répond aux critères de distribution. Les pharmacies concernées recevront une rémunération forfaitaire de 205,36 pour la délivrance et le stockage des comprimés KI. Depuis le 15 février, les pharmaciens concernés peuvent précommander chez leur grossiste les grandes boîtes en carton (de 480 boîtes comprenant chacune 10 comprimés d iodure de potassium). Lors de la première commande, le pharmacien doit précommander 3 grandes boîtes en carton. En effet, chaque pharmacien doit disposer en permanence, d une réserve de deux grandes boîtes en carton pleines, et ce, à partir de la deuxième livraison effectuée par le producteur pharmaceutique en juillet aux autorités. A ce moment-là, le producteur livrera un deuxième stock de comprimés d iodure de potassium aux grossistes qui sera alors notamment utilisé pour constituer cette réserve de deux grandes boîtes en carton. D ici là, les trois grandes boîtes en carton livrées à la commande initiale peuvent (si nécessaire) être utilisées pour la distribution des comprimés à la population. Toute commande supplémentaire se déroulera en fonction des stocks disponibles ou de la deuxième livraison par le producteur pharmaceutique. Les commandes de cartons peuvent s effectuer via le software de l officine au moyen du code CNK 2733780 (= 1 carton de 480 boîtes de 10 comprimés). Renouvellement des prescriptions de contraceptifs oraux rappel! L article 18, 5 de l arrêté royal du 21 janvier 2009 prévoit la possibilité pour le pharmacien, lorsqu on lui présente une prescription de contraceptifs oraux à usage humain à base de progestatif uniquement ou d une association oestro-progestative, de renouveler la délivrance de ces conditionnements pour une période de 12 cycles maximum (délivrance initiale incluse) pour autant que le médecin ne l ait pas explicitement interdit sur la prescription. L article 3 de l arrêté du Régent du 6 février 1946 impose que ces délivrances différées soient exécutées sur base d une demande écrite datée et signée par le patient. Bien que l arrêté du 21 janvier 2009 ne supprime pas l arrêté du Régent, l AFMPS n exige plus cette demande écrite pour les renouvellements de contraceptifs oraux. Le code législation MT, utilisé pour ces spécialités dans le Tarif, reçoit donc une nouvelle signification : MT : Tête de mort (sauf pour les médicaments enregistrés) ordonnance médicale armoire à poisons sauf interdiction expresse du prescripteur, la délivrance différée de conditionnements supplémentaires est possible pour un maximum de 12 cycles, prescription originale incluse Remarque : pour certains autres médicaments (indiqués au Tarif avec les codes législation M, MP, Z et ZP ), la demande écrite reste d application et la signification de ces codes n est pas modifiée.

3 Chapitre IV bis (Conditions de remboursement des spécialités pharmaceutiques non enregistrées en Belgique) : Module de calcul Les pharmaciens, en ordre de cotisation APB, trouveront sur le site web de l APB, un module pour calculer les tickets modérateurs et les interventions dans le cadre des délivrances selon le chapitre IV bis. Délivrance à crédit pour les accidents de travail Mise au point Arrêt du système du tiers-payant Mensura On confirme l arrêt de l application du système du tiers-payant pour les accidents de travail assurés par la compagnie Mensura. Nous conseillons donc aux pharmaciens de ne plus appliquer le tiers payant pour les accidents de travail qui sont assurés par MENSURA et de fournir un BVAC au patient. Arrêt de la collaboration entre l APB et AXA Contrairement à ce qui avait annoncé précédemment, AXA acceptera encore les introductions venant directement des pharmaciens et des offices de tarification qui souhaiteraient continuer avec le système du tiers-payant. Par contre, à partir du 1er janvier 2011, la compagnie d assurance AXA met un terme à sa collaboration avec l APB pour la tarification et le remboursement des médicaments délivrés dans le cadre d un accident de travail. Cet arrêt de collaboration est également d application pour les compagnies qui ont été reprises par AXA ou avec qui AXA a fusionné dans le passé : Abeille-Paix (Victoire), Assurance Liègoise, Belgische Bijstand, Belgische Lloyd, Eendracht en Voorzorg (Winterthur), General accident (Winterthur), Groupe Josi (Winterthur) et Secours de Belgique. Toutes les ordonnances qui auraient été supprimées automatiquement par notre système informatique en 01/2011 seront réintroduites manuellement avec vos ordonnances de février 2011. Denrées alimentaires : redevance AFMPS 2011 Comme nous vous l'avons déjà indiqué les années précédentes, un protocole a été établi entre l'agence Fédérale des Médicaments et des Produits de Santé (AFMPS) et l'agence Fédérale pour la Sécurité de la Chaîne Alimentaire (AFSCA) selon lequel notamment le contrôle des suppléments alimentaires et des préparations pour alimentation particulière sera effectué par les Inspecteurs de l'afmps dans les officines ouvertes au public et dans les officines hospitalières. Par le fait de la publication au Moniteur Belge du 10/11/2010, cette redevance a été fixée à 53,62 (sans TVA). Le prélèvement est obligatoirement exécuté par l'office de tarification à laquelle la pharmacie est affiliée au 1er février 2011 et ce pour l ensemble de ses membres. Nous ferons le nécessaire et ce montant sera déduit de votre paiement de mars 2011 (ordonnances de février). Ce retrait figurera sur le document «Facture P10». Service Militaire Médical - Duplicata L armée insiste sur le fait que les numéros APB des pharmacies doivent être mentionnés sur les doubles ordonnances jaunes.

II. 4 Ordonnance «stupéfiant» - Important!! Nous attirons votre attention sur le fait que certains logiciels médecins permettent l impression des ordonnances «stupéfiants». Cela est contraire à la législation et vous ne pouvez délivrer ces ordonnances! Pour rappel : A.R. 22/01/1998 (M.B. 14/01/1999) : Art. 15. 1er. Le pharmacien tenant officine ou dépôt ne peut délivrer des substances psychotropes que sur prescription originale écrite, datée et signée d un médecin, d un médecin vétérinaire ou d un praticien de l art dentaire. L ordonnance mentionne lisiblement les nom et adresse du signataire et, en toutes lettres, le dosage et le nombre des ampoules, cachets, comprimés, granules, capsules, pilules, poudres, etc... Ordonnances INIG Depuis le 1 er février 2011, la liste des médicaments prise en charge pour les invalides de guerre est modifiée. 1) Spécialités remboursées au 1 er février 2011 CNK Dénominations 2336-972 ASPEGIC Pi Pharma sach. 20 x 1000 mg 2567-311 BACTROBAN Glaxo Smithkline pom. dermique 15 g 2265-536 BALSOCLASE ANTITUSS Pierre F Sante B sol per os sucre 200 ml 2482-776 BALSOCLASE MUCOLYTICUM Pierre F Sante B sir. 150 ml 2635-639 BALSOCLASE DEXTROMETORPHAN Pierre F Sante B sir. 125 ml 2680-189 BRONCHO VAXOM Pi Pharma caps. 30 x 7 mg 1112-481 CARDEGIC Sanofi Aventis Belgium sach. 30 x 160 mg 1112-499 CARDEGIC Sanofi Aventis Belgium sach. 30 x 300 mg 2605-319 CARDIOASPIRINE Bayer Schering Pharma comp. gastro-résist. 28 x 100 mg 2605-335 CARDIOASPIRINE Bayer Schering Pharma comp. gastro-résist. 56 x 100 mg 2633-444 CLOPIDOGREL comp. 28 x 75 mg 2633-451 CLOPIDOGREL comp. 98 x 75 mg 2643-313 CLOPIDOGREL Ratiopharm comp. pell. 30 x 75 mg 2164-309 COTRANE PHOLCODINE Sanofi Aventis sir. 200 ml 2511-806 DAFLON Pi Pharma comp. 60 x 500 mg 2615-342 DETTOLMEDICAL CHLOROXYLE-NOL Reckitt 100 ml 2615-359 DETTOLMEDICAL CHLOROXYLE-NOL Reckitt 500 ml 1486-468 DEXTROMETHORPHAN Teva Generics sol. per os 180 ml 2321-982 DUOTRAV Alcon Couvreur collyre 1 x 2,5 ml 2655-157 ENTEROL Pi Pharma caps. dur 10 2655-173 ENTEROL Pi Pharma caps. dur 20 0674-242 FUCITHALMIC Leo Pharma gel. opht. 5 gr 1% 1097-526 GASTRICALM Novum Pharma comp. 50 x 400 mg 2476-679 GAVISCON ADVANCE Reckitt Benckiser Healthcare susp. buvable 300 ml 2476-695 GAVISCON Reckitt Benckiser Healthcare anis susp. 300 ml 2476-687 GAVISCON Reckitt Benckiser Healthcare menthe susp. 300 ml 2450-120 GAVISCON Reckitt Benckiser Healthcare comp. croq. 48 2623-254 IMODIUM Impexeco caps. 18 x 2 mg 2370-013 IMODIUM Pharma Partner caps. 18 x 2 mg 2227-882 IMOVANE Impexeco tabl. 30 x 7,5 mg 1075-035 ISOPTO ATROPINE 0,5 % Alcon Couvreur collyre 5 ml 1075-043 ISOPTO ATROPINE 1 % Alcon Couvreur collyre 5 ml 2536-225 LACTULOSE Teva Generics sol. per os 300 ml 2655-561 LORAZEPAM Far Socobom comp. 30 x 2,5 mg 2678-662 LORMETAZEPAM Far Socobom comp. 30 x 1 mg 2678-670 LORMETAZEPAM Far Socobom comp. 30 x 2 mg 2604-742 MOTILIUM Pi Pharma comp. 30 x 10 mg 2573-137 MOVICOL Norgine sach. 20 x 13,7 g 2573-152 MOVICOL Norgine sach. 20 x 13,7 g 2272-730 MOVICOL Pi Pharma sach. 20 x 13,8 g 2678-209 MOVICOL Impexeco sach. 20 x 13,8 g 0392-423 NIFLUGEL BMS gel 60 gr

2470-268 NOOTROPIL UCB sol. 150 ml 20 % 1366-657 NOVALGINE Sanofi Aventis Belgium gouttes 20 ml 50 % 2475-671 NUROFEN Reckitt Benckiser Healthcare comp. 30 x 200 mg 1768-886 NUROFEN Reckitt Benckiser Healthcare comp. fondant 12 x 200 mg 1555-606 OPTOVIT E Qualiphar caps. 60 0436-824 RIOPAN Nycomed Belgium gel. sach. 20 2591-493 RIOPAN Nycomed Belgium gel. sach. 50 2417-673 SPORTFLEX 10 mg Neocare spray 50 ml 2562-585 STEOVIT D3 Christiaens Pharma comp. 28 x 1000 mg / 800 UI 2190-916 VENORUTON FORTE Impexeco comp. 60 x 500 mg 2647-170 VENORUTON FORT Pi Pharma comp. 60 x 500 mg 2613-206 VICKS VAPOSYRUP Procter Gamble Distr. antitussif miel 180 ml 0137-026 VISADRON Boehringer Ingelheim collyre 10 ml 2638-591 VOLTAREN EMULGEL 1 % Pi Pharma 50 g 2597-433 VOLTAREN EMULGEL 1 % Pi Pharma 100 g 2363-570 VOLTAREN EMULGEL 1 % Novartis Cons. Health gel 50 g 2470-961 VOLTAREN EMULGEL 1 % Novartis Cons. Health gel 120 g 2470-953 VOLTAREN EMULGEL 1 % Novartis Cons. Health gel 60 g 2455-996 VOLTAREN EMULGEL Impexeco tube 50 g 2391-811 VOLTAREN EMULGEL Impexeco tube 100 g 2512-127 XANAX Pi Pharma comp. 50 x 0,5 mg 2571-693 ZOLPIDEM Eurogenerics comp. eff. 30 x 10 mg 2605-640 ZOLPITOP tabl. blist. 30 x 10 mg 5 2) Spécialités désormais remboursables sans le cachet de l INIG au 1 er février 2011.CNK Dénominations 2613-024 ACTONEL COMBI D Procter Pharm sach. eff. 72 + 12 2565-885 AZARGA Alcon Couvreur collyre fl. 3 x 5 ml 2646-289 CLOPIDOGREL Ratiopharm comp. pell. 100 x 75 mg 2656-957 CLOPIDOGREL Eurogenerics comp. pell. 28 x 75 mg 2656-924 CLOPIDOGREL Eurogenerics comp. pell. 84 x 75 mg 2659-613 CLOPIDOGREL Mylan comp. pell. 28 x 75 mg 2659-639 CLOPIDOGREL Mylan comp. pell. 56 x 75 mg 2659-621 CLOPIDOGREL Mylan comp. pell. 100 x 75 mg 2662-260 CLOPIDOGREL Docpharma comp. pell. 28 x 75 mg 2662-286 CLOPIDOGREL Docpharma comp. pell. 84 x 75 mg 2456-432 DETRUSITOL RETARD Pfizer caps. libérat. prolong. 84 x 4 mg 2485-514 FOSAVANCE Merck Sharp & Dohme comp. 12-70 mg / 5600 UI 2386-985 GRANISETRON IPS Teva Pharma comp. enrob. 10 x 1 mg 2386-993 GRANISETRON IPS Teva Pharma comp. enrob. 10 x 2 mg 2494-524 OMNIPAQUE 300 GE Healthcare fl. inj. 1 x 150 ml 674 mg / ml 2494-508 OMNIPAQUE 350 GE Healthcare fl. inj. 1 x 150 ml 755 mg / ml 2397-768 ONDANSETRON tabl. enrob. 10 x 8 mg 2397-776 ONDANSETRON tabl. enrob. 30 x 8 mg 2547-057 ONDANSETRON Teva comp. pell. 10 x 4 mg 2547-040 ONDANSETRON Teva comp. pell. 10 x 8 mg 2601-599 PLAVIX Sanofi Aventis Belgium comp. 84 x 75 mg 2520-641 ROPINIROLE Mylan comp. 84 x 0,25 mg 2520-674 ROPINIROLE Mylan comp. 84 x 1 mg 2520-666 ROPINIROLE Mylan comp. 84 x 2 mg 2433-217 SIFROL SCS Boehringer Ingelheim comp. sec 30 x 0,18 mg 2119-568 TERAZOSINE Mylan comp. 28 x 2 mg 2119-576 TERAZOSINE Mylan comp. 50 x 2 mg 2119-626 TERAZOSINE Mylan comp. 28 x 5 mg 2119-618 TERAZOSINE Mylan comp. 50 x 5 mg 2119-592 TERAZOSINE Mylan comp. 50 x 10 mg 2437-010 TERAZOSINE comp. 28 x 2 mg 2437-028 TERAZOSINE comp. 56 x 2 mg 2437-036 TERAZOSINE comp. 98 x 2 mg

2437-044 TERAZOSINE comp. 28 x 5 mg 2437-051 TERAZOSINE comp. 56 x 5 mg 2437-069 TERAZOSINE comp. 98 x 5 mg 2631-141 TICLID Pi Pharma tabl. 60 x 250 mg 2631-315 VALACICLOVIR comp. 42 x 500 mg 2631-323 VALACICLOVIR comp. 21 x 1000 mg 2650-240 VALACICLOVIR Mylan tabl. 10 x 500 mg 2650-224 VALACICLOVIR Mylan tabl. 42 x 500 mg 2280-519 VESICARE Astellas tabl. 90 x 5 mg 2445-922 VESICARE Astellas tabl. 90 x 10 mg 2442-374 ZOFRAN ZYDIS Glaxo Smithkline comp. lyo 10 x 8 mg 6 3) Spécialités remboursées avec n d autorisation au 1 er février 2011 CNK Dénominations 2330-397 ALFUZOSINE Mylan comp. 56 x 5 mg 2414-969 ALFUZOSINE comp. 30 x 10 mg 2414-936 ALFUZOSINE comp. 60 x 5 mg 2604-759 AVODART Pi Pharma comp. 30 x 0,5 mg 2404-739 DOC FINASTERIDE Docpharma tabl. 28 x 5 mg 2550-317 FINASTERIDE Mylan comp. 28 x 5 mg 2564-227 FINASTERIDE Teva comp. enrob. 30 x 5 mg 4) Spécialités supprimées du remboursement au 1 er février 2011 CNK Dénominations 1765-445 ARCOXIA Merck Sharp & Dohme comp. 98 x 60 mg 1765-452 ARCOXIA Merck Sharp & Dohme comp. 98 x 90 mg 1765-478 ARCOXIA Merck Sharp & Dohme comp. 28 x 120 mg 1530-997 CELEBREX 100 Pfizer caps. 60 x 100 mg 1531-011 CELEBREX 200 Pfizer caps. 30 x 200 mg III. OXYGENOTHERAPIE A DOMICILE Depuis le 1/09/2007 une intervention est prévue par le Kröber concentrateur d oxygène oxycure. A partir du 1 er mars 2011 (MB du 28/01/2011 Ed.2.) une intervention est également prévue pour le Kröber concentrateur d oxygène linde Gas. Installation par le fournisseur Cat. Code Dénomination et conditionnement Prix Base de remboursement A 2342-277 KRÖBER CONCENTRATEUR D OXYGENE (Oxycure) A 2693-919 KRÖBER CONCENTRATEUR D OXYGENE (Linde Gas) 31,80 31,80 0,00 0,00 31,80 31,80 0,00 0,00 I II Location et entretien Cat. Code Dénomination et conditionnement Prix Base de remboursement A 2342-269 KRÖBER CONCENTRATEUR D OXYGENE (Oxycure) A 2693-927 KRÖBER CONCENTRATEUR D OXYGENE (Linde Gas) 90,10 90,10 0,00 0,00 90,10 90,10 0,00 0,00 I II

Humidificateur à usage unique Cat. Code Dénomination et conditionnement Prix Base de remboursement A 2342-285 KRÖBER CONCENTRATEUR D OXYGENE (Oxycure) A 2693-943 KRÖBER CONCENTRATEUR D OXYGENE (Linde Gas) 5,51 5,51 0,00 0,00 5,51 5,51 0,00 0,00 I II 7 Honoraires du pharmacien pour la coordination de la tarification Cat. Code Dénomination et conditionnement Prix Base de remboursement A 4004-941 Honoraires du pharmacien pour la coordination de la tarification 4,15 4,15 0,00 0,00 I II IV. Diminution de prix au 1 er mars 2011 La liste officielle des baisses de prix et nouveaux remboursements de référence au 1 er mars 2011 est consultable sur notre site web : www.uphoc.com. Elle vous sera envoyée sur simple demande. V. Spécialités remboursées au 1 er mars 2011 Crit CNK Dénominations PP BR BIM Actif AZITHROMYCINE MYLAN 1 flacon 15 ml poudre pour B-119 2704-575 200 mg / 5 ml Mylan suspension buvable, 40 mg / ml G 7,75 7,75 0,74 1,23 AZITHROMYCINE MYLAN 1 flacon 22,5 ml poudre pour B-119 2704-542 200 mg / 5 ml Mylan suspension buvable, 40 mg / ml G 9,54 9,54 1,11 1,85 AZITHROMYCINE MYLAN 1 flacon 37,5 ml poudre pour B-119 2704-567 200 mg / 5 ml Mylan suspension buvable, 40 mg / ml G 13,12 13,12 1,85 3,08 AZITHROMYCINE MYLAN B-119 2773-992 6 comprimés pelliculés, 250 mg 250 mg Mylan G 11,81 11,81 1,58 2,63 AZITHROMYCINE MYLAN B-119 2774-008 3 comprimés pelliculés, 500 mg 500 mg Mylan G 11,81 11,81 1,58 2,63 AZITHROMYCINE MYLAN B-119 2774-016 6 comprimés pelliculés, 500 mg 500 mg Mylan G 19,45 19,45 3,16 5,26 COVERAM 10 mg / 10 mg B-21 2765-030 60 comprimés, 10 mg / 10 mg (PI-Pharma) PI-Pharma 65,84 65,84 7,30 11,00 COVERAM 10 mg / 10 mg B-21 2764-991 90 comprimés, 10 mg / 10 mg (PI-Pharma) PI-Pharma 94,74 94,74 9,00 13,70 COVERAM 10 mg / 5 mg B-21 2765-014 60 comprimés, 10 mg / 5 mg (PI-Pharma) PI-Pharma 58,64 58,64 7,30 11,00 COVERAM 10 mg / 5 mg B-21 2765-022 90 comprimés, 10 mg / 5 mg (PI-Pharma) PI-Pharma 84,32 84,32 9,00 13,70 COVERAM 5 mg / 5 mg B-21 2765-006 90 comprimés, 5 mg / 5 mg (PI-Pharma) PI-Pharma 48,71 48,71 7,46 12,56 COVERSYL 10 mg (Impexeco) B-21 2767-499 60 comprimés pelliculés, 10 mg Impexeco R 36,55 36,55 5,75 9,67 COVERSYL 10 mg (Impexeco) B-21 2767-507 90 comprimés pelliculés, 10 mg Impexeco R 47,90 47,90 7,35 12,37 EBASTIN LINDOPHARM 10 mg Cs-7 2767-077 50 comprimés pelliculés, 10 mg G 15,31 15,31 9,21 9,21 EBASTIN LINDOPHARM 10 mg Cs-7 2767-085 100 comprimés pelliculés, 10 mg G 26,15 26,15 17,28 17,28 EBASTIN LINDOPHARM 20 mg Cs-7 2772-374 30 comprimés pelliculés, 20 mg G 17,54 17,54 11,05 11,05 EBASTIN LINDOPHARM 20 mg Cs-7 2767-051 50 comprimés pelliculés, 20 mg G 24,99 24,99 16,62 16,62 EBASTIN LINDOPHARM 20 mg Cs-7 2767-069 100 comprimés pelliculés, 20 mg G 43,51 43,51 27,24 27,24

8 LEVOFLOXACINE EG 500 mg B-125 2769-420 10 comprimés pelliculés, 500 mg Eurogenerics G 32,45 32,45 5,17 8,69 LEVOFLOXACINE MYLAN B-125 2786-044 10 comprimés pelliculés, 250 mg 250 mg Mylan G 22,55 22,55 3,80 6,33 LEVOFLOXACINE MYLAN B-125 2786-051 10 comprimés pelliculés, 500 mg 500 mg Mylan G 32,45 32,45 5,17 8,69 B-56 2786-069 MORPHISIN 30 mg 30 comprimés à libération IPS modifiée, 30 mg R 13,02 13,02 1,83 3,05 OLANZAPINE SANDOZ 10 mg B-72 2775-674 28 comprimés pelliculés, 10 mg G 89,51 89,51 7,30 11,00 OLANZAPINE SANDOZ 7,5 mg B-72 2775-708 56 comprimés pelliculés, 7,5 mg G 123,98 123,98 7,30 11,00 PAROXITEVA 20 mg B-73 2787-729 28 comprimés pelliculés, 20 mg G 16,26 16,26 2,50 4,16 PAROXITEVA 20 mg B-73 2787-745 56 comprimés pelliculés, 20 mg G 22,14 22,14 3,71 6,19 PAROXITEVA 20 mg B-73 2787-752 100 comprimés pelliculés, 20 mg G 36,62 36,62 5,76 9,68 PAROXITEVA 30 mg B-73 2786-267 28 comprimés pelliculés, 30 mg G 19,05 19,05 3,07 5,12 PAROXITEVA 30 mg B-73 2786-275 56 comprimés pelliculés, 30 mg G 28,03 28,03 4,54 7,64 PAROXITEVA 30 mg B-73 2786-283 100 comprimés pelliculés, 30 mg G 48,92 48,92 7,49 12,61 PRETERAX 2,5 mg / 0,625 mg 30 comprimés pelliculés, B-21 2595-510 Servier Benelux 2,5 mg / 0,625 mg R 17,43 17,43 2,74 4,57 PRETERAX 2,5 mg / 0,625 mg 90 comprimés pelliculés, B-21 2595-528 Servier Benelux 2,5 mg / 0,625 mg R 34,57 34,57 5,46 9,19 PRETERAX 5 mg / 1,25 mg 30 comprimés pelliculés, B-21 2595-536 Servier Benelux 5 mg / 1,25 mg R 18,71 18,71 3,00 5,01 PRETERAX 5 mg / 1,25 mg 90 comprimés pelliculés, B-21 2595-544 Servier Benelux 5 mg / 1,25 mg R 37,31 37,31 5,85 9,85 B-21 2744-969 RAMIPRIL PFIZER 10 mg Pfizer 98 comprimés, 10 mg G 46,17 46,17 7,10 11,96 REPAGLINIDE SANDOZ 4 mg A-61 2745-768 120 comprimés, 4 mg G 19,77 19,77 0,00 0,00 B-230 2745-735 RISEDRONATE 35 mg 4 comprimés pelliculés, 35 mg G 15,94 15,94 2,43 4,05 B-230 2745-701 RISEDRONATE 35 mg 12 comprimés pelliculés, 35 mg G 32,86 32,86 5,22 8,79 RISEDRONATE EG 35 mg B-230 2786-077 4 comprimés pelliculés, 35 mg Eurogenerics G 15,94 15,94 2,43 4,05 RISEDRONATE EG 35 mg B-230 2689-750 12 comprimés pelliculés, 35 mg Eurogenerics G 37,66 37,66 5,90 9,93 RISEDRONATE EG 35 mg B-230 2731-974 16 comprimés pelliculés, 35 mg Eurogenerics G 48,07 48,07 7,30 11,00 RISEDRONATE MYLAN 35 mg B-230 2745-115 Mylan 4 comprimés pelliculés, 35 mg G 13,86 13,86 2,00 3,34 RISPERIDON ODIS MYLAN 1 mg 60 comprimés orodispersibles, B-220 2767-556 Mylan 1 mg G 27,20 27,20 4,43 7,44 RISPERIDON ODIS MYLAN 2 mg 60 comprimés orodispersibles, B-220 2767-564 Mylan 2 mg G 47,88 47,88 7,30 11,00 RISPERIDON ODIS MYLAN 3 mg 20 comprimés orodispersibles, B-220 2767-572 Mylan 3 mg G 32,36 32,36 5,15 8,67 RISPERIDON ODIS MYLAN 3 mg 60 comprimés orodispersibles, B-220 2767-580 Mylan 3 mg G 83,76 83,76 7,30 11,00 RISPERIDON ODIS MYLAN 3 mg 100 comprimés orodispersibles, B-220 2767-598 Mylan 3 mg G 133,58 133,58 9,00 13,70 RISPERIDON ODIS MYLAN 4 mg 20 comprimés orodispersibles, B-220 2767-606 Mylan 4 mg G 40,98 40,98 6,37 10,72 RISPERIDON ODIS MYLAN 4 mg 60 comprimés orodispersibles, B-220 2767-614 Mylan 4 mg G 108,64 108,64 7,30 11,00 RISPERIDON ODIS MYLAN 4 mg 100 comprimés orodispersibles, B-220 2767-622 Mylan 4 mg G 175,06 175,06 9,00 13,70 RISPERIDONE SANDOZ 1 mg B-220 2788-768 28 films orodispersibles, 1 mg G 17,86 17,86 2,83 4,72 RISPERIDONE SANDOZ 1 mg B-220 2788-784 56 films orodispersibles, 1 mg G 28,73 28,73 4,64 7,80

9 RISPERIDONE SANDOZ 1 mg B-220 2788-800 98 films orodispersibles, 1 mg G 45,76 45,76 7,05 11,86 RISPERIDONE SANDOZ 2 mg B-220 2788-776 28 films orodispersibles, 2 mg G 30,62 30,62 4,91 8,25 RISPERIDONE SANDOZ 2 mg B-220 2788-792 56 films orodispersibles, 2 mg G 51,16 51,16 7,30 11,00 RISPERIDONE SANDOZ 2 mg B-220 2788-818 98 films orodispersibles, 2 mg G 84,65 84,65 9,00 13,70 SIMVASTATINE APOTEX 20 mg B-41 2755-445 30 comprimés pelliculés, 20 mg G 9,48 9,48 1,10 1,83 SIMVASTATINE APOTEX 20 mg B-41 2755-452 100 comprimés pelliculés, 20 mg G 19,30 19,30 3,13 5,21 SIMVASTATINE APOTEX 40 mg B-41 2755-460 30 comprimés pelliculés, 40 mg G 11,44 11,44 1,50 2,50 SIMVASTATINE APOTEX 40 mg B-41 2755-478 100 comprimés pelliculés, 40 mg G 24,07 24,07 3,98 6,69 B-73 2745-610 SIPRALEXA 20 mg Lundbeck 28 comprimés pelliculés, 20 mg 40,21 40,21 6,26 10,54 B-134 2695-591 TERBINAMYLAN 250 mg Mylan 14 comprimés, 250 mg G 22,07 22,07 3,70 6,17 B-134 2695-609 TERBINAMYLAN 250 mg Mylan 56 comprimés, 250 mg G 57,06 57,06 7,30 11,00 B-224 2772-457 VALSAMYLAN 160 mg Mylan 28 gélules, 160 mg G 18,55 18,55 2,97 4,95 B-224 2772-465 VALSAMYLAN 160 mg Mylan 56 gélules, 160 mg G 29,12 29,12 4,70 7,89 B-224 2772-499 VALSAMYLAN 160 mg Mylan 98 gélules, 160 mg G 46,10 46,10 7,09 11,94 B-224 2772-416 VALSAMYLAN 80 mg Mylan 28 gélules, 80 mg G 18,55 18,55 2,97 4,95 B-224 2772-432 VALSAMYLAN 80 mg Mylan 56 gélules, 80 mg G 29,12 29,12 4,70 7,89 B-224 2772-440 VALSAMYLAN 80 mg Mylan 98 gélules, 80 mg G 46,10 46,10 7,09 11,94 VALSARTAN TEVA 160 mg B-224 2745-172 28 comprimés pelliculés, 160 mg G 18,55 18,55 2,97 4,95 VALSARTAN TEVA 160 mg B-224 2745-180 98 comprimés pelliculés, 160 mg G 46,10 46,10 7,09 11,94 VALSARTAN TEVA 320 mg B-224 2745-131 28 comprimés pelliculés, 320 mg G 18,55 18,55 2,97 4,95 VALSARTAN TEVA 320 mg B-224 2745-149 98 comprimés pelliculés, 320 mg G 46,10 46,10 7,09 11,94 VALSARTAN TEVA 80 mg B-224 2745-156 28 comprimés pelliculés, 80 mg G 18,55 18,55 2,97 4,95 VALSARTAN TEVA 80 mg B-224 2745-164 98 comprimés pelliculés, 80 mg G 46,10 46,10 7,09 11,94 VOLTAREN 50 mg 50 comprimés gastro-résistants, B-60 2760-882 (Pharma Partner) PharmaPartner 50 mg R 12,62 10,11 3,74 4,56 VOLTAREN Retard 75 mg 60 comprimés à libération B-60 2760-890 (PharmaPartner) PharmaPartner prolongée, 75 mg R 16,14 12,92 5,03 6,23 VI. Spécialités remboursées avec contrôle à posteriori au 1 er mars 2011 (Chap II, code «T» au Tarif) Crit CNK Dénominations PP BR BIM Actif MONTELUKAST APOTEX 10 mg B-241 2764-801 28 comprimés pelliculés, 10 mg G 26,67 26,67 4,35 7,31 MONTELUKAST APOTEX 10 mg B-241 2764-819 98 comprimés pelliculés, 10 mg G 71,42 71,42 9,00 13,70 MONTELUKAST APOTEX 4 mg B-241 2764-785 98 comprimés à croquer, 4 mg G 26,67 26,67 4,35 7,31 MONTELUKAST APOTEX 5 mg B-241 2764-827 28 comprimés à croquer, 5 mg G 26,67 26,67 4,35 7,31 MONTELUKAST APOTEX 5 mg B-241 2764-835 98 comprimés à croquer, 5 mg G 71,42 71,42 9,00 13,70 B-48 2727-048 YOEVID 40 mg 56 comprimés gastro-résistants, 3DDD Pharma 40 mg G 32,56 32,56 5,18 8,72 C-31 2727-030 YOEVID 20 mg 28 comprimés gastro-résistants, 3DDD Pharma 20 mg G 14,55 14,55 7,15 7,15

VII. Spécialités remboursées avec n d autorisation du médecin conseil au 1 er mars 2011 Crit CNK Dénominations PP BR BIM Actif PACLITAXEL ACTAVIS 6 mg / ml 1 flacon injectable 5 ml solution à A-28 2756-153 Actavis diluer pour perfusion, 6 mg / ml G 74,36 74,36 0,00 0,00 PACLITAXEL ACTAVIS 6 mg / ml 1 flacon injectable 16,7 ml solution A-28 2756-179 G 224,02 224,02 Actavis à diluer pour perfusion, 6 mg / ml 0,00 0,00 1 flacon injectable 50 ml solution PACLITAXEL ACTAVIS 6 mg / ml A-28 2756-195 pour perfusion (intraveineuse), Actavis 6 mg / ml G 665,57 665,57 0,00 0,00 PARACETAMOL TEVA 1g (*) B-313 2736-155 90 comprimés, 1 g G 10,91 10,91 1,39 2,32 SIMVASTATINE APOTEX 20 mg A-45 2755-445 30 comprimés pelliculés, 20 mg G 9,48 9,48 0,00 0,00 SIMVASTATINE APOTEX 20 mg A-45 2755-452 100 comprimés pelliculés, 20 mg G 19,30 19,30 0,00 0,00 SIMVASTATINE APOTEX 40 mg A-45 2755-460 30 comprimés pelliculés, 40 mg G 11,44 11,44 0,00 0,00 A-45 2755-478 B-56 2591-709 B-56 2591-691 B-56 2672-715 B-56 2672-707 SIMVASTATINE APOTEX 40 mg TARGINACT 10 mg / 5 mg Mundipharma TARGINACT 20 mg / 10 mg Mundipharma TARGINACT 40 mg / 20 mg Mundipharma 10 100 comprimés pelliculés, 40 mg G 24,07 24,07 0,00 0,00 3 plaquettes thermoformées 10 comprimés pelliculés, 10 mg / 5 mg 3 plaquettes thermoformées 10 comprimés pelliculés, 20 mg / 10 mg 3 plaquettes thermoformées 10 comprimés pelliculés, 40 mg / 20 mg 3 plaquettes thermoformées TARGINACT 5 mg / 2,5 mg 10 comprimés pelliculés, Mundipharma 5 mg / 2,5 mg (*) Le remboursement pour les douleurs chroniques sera supprimé (cat Cx?) T 25,42 25,42 4,18 7,01 T 42,82 42,82 6,63 11,00 T 74,50 74,50 7,30 11,00 T 15,97 15,97 2,44 4,06 VIII. Spécialités remboursées avec n d autorisation du médecin conseil en catégorie «A» ou en catégorie «B» au 1 er mars 2011 Crit CNK Dénominations PP BR BIM Actif 1 flacon injectable 1 dose A-16 2768-588 TEVA 2 g / 250 mg G/M 13,13 13,13 0,00 0,00 2 g / dose / 250 mg / dose B-108 2768-588 A-16 2786-242 B-108 2786-242 A-16 2786-259 B-108 2786-259 A-16 2768-570 TEVA 2 g / 250 mg TEVA 2 g / 250 mg TEVA 2 g / 250 mg TEVA 4 g / 500 mg TEVA 4 g / 500 mg TEVA 4 g / 500 mg 1 flacon injectable 1 dose 2 g / dose / 250 mg / dose 10 flacons injectables 1 dose 2 g / dose / 250 mg / dose 10 flacons injectables 1 dose 2 g / dose / 250 mg / dose 1 flacon injectable 1 dose 4 g / dose / 500 mg / dose 1 flacon injectable 1 dose 4 g / dose / 500 mg / dose 10 flacons injectables 1 dose 4 g / dose / 500 mg / dose G 13,13 13,13 1,85 3,09 G/M 85,17 85,17 0,00 0,00 G 85,17 85,17 7,30 11,00 G/M 20,39 20,39 0,00 0,00 G 20,39 20,39 3,35 5,59 G/M 146,91 146,91 0,00 0,00

B-108 2768-570 TEVA 4 g / 500 mg 10 flacons injectables 1 dose 4 g / dose / 500 mg / dose 11 G 146,91 146,91 7,30 11,00 IX. Spécialités remboursées avec n d autorisation du médecin conseil au 1 er mars 2011 De type «b» (code «?» au Tarif) pour les 6 premiers mois de traitement. De type «b» (code «?» au Tarif) pour les 4 premiers mois de traitement* De type «e» (code «E» au Tarif) pour les prolongations. Crit CNK Dénominations PP BR BIM Actif B-254 2720-605 NIDDASTIG 1,5 mg Eurogenerics 112 gélules, 1,5 mg G 87,65 87,65 9,00 13,70 B-254 2720-613 NIDDASTIG 1,5 mg Eurogenerics 168 gélules, 1,5 mg G 126,97 126,97 9,00 13,70 B-254 2720-639 NIDDASTIG 3 mg Eurogenerics 112 gélules, 3 mg G 93,65 93,65 9,00 13,70 B-254 2720-654 NIDDASTIG 3 mg Eurogenerics 168 gélules, 3 mg G 135,96 135,96 9,00 13,70 B-254 2720-670 NIDDASTIG 4,5 mg Eurogenerics 112 gélules, 4,5 mg G 93,65 93,65 9,00 13,70 B-254 2720-647 NIDDASTIG 4,5 mg Eurogenerics 168 gélules, 4,5 mg G 135,96 135,96 9,00 13,70 B-254 2720-696 NIDDASTIG 6 mg Eurogenerics 112 gélules, 6 mg G 95,88 95,88 9,00 13,70 B-254 2720-589 NIDDASTIG 6 mg Eurogenerics 168 gélules, 6 mg G 139,28 139,28 9,00 13,70 B-76 2747-913 SIFROL 0,18 mg * Servier Benelux 100 comprimés sécables, 0,18 mg 47,17 47,17 7,24 12,19 X. Spécialité remboursée avec n d autorisation du médecin conseil de type «e» au 1 er mars 2011 Crit CNK Dénomination PP BR BIM Actif CLOPIDOGREL DOC 75 mg B-243 2675-866 112 comprimés pelliculés, 75 mg G 32,46 32,46 5,17 8,69 Docpharma XI. Augmentation de prix au 1 er mars 2011 Crit CNK Dénominations PP BR BIM Actif A-19 0061-143 NICOTIBINE Econophar 30 comprimés, 300 mg 8,82 8,82 0,00 0,00 1 flacon injectable 1 dose poudre VACCIN RABIQUE INACTIVE pour solution injectable, 1 dose + B-201 0825-786 MERIEUX HDCV 30,38 30,38 6,09 10,24 1 seringue préremplie 1 ml solvant Sanofi Pasteur MSD pour solution injectable, 1 dose XII. Spécialités supprimées du remboursement au 1 er mars 2011 G Crit CNK Dénominations C-31 2647-766 DOC PANTOPRAZOL 20 mg Docpharma 28 comprimés pelliculés, 20 mg G ESCITALOPRAM-RATIOPHARM 10 mg B-73 2643-161 28 comprimés pelliculés, 10 mg ESCITALOPRAM-RATIOPHARM 10 mg B-73 2643-146 56 comprimés pelliculés, 10 mg ESCITALOPRAM-RATIOPHARM 10 mg B-73 2643-153 98 comprimés pelliculés, 10 mg B-39 1766-229 FENOFIBRATE APOTEX 200 mg 30 gélules, 200 mg G B-39 2166-700 FENOFIBRATE APOTEX 200 mg 90 gélules, 200 mg G B-107 1399-088 MOXITOP 16 gélules, 500 mg G B-132 0061-978 NAXOGIN 250 mg Pfizer 12 comprimés, 250 mg A-1 2133-296 TICLOPIDINE APOTEX 250 mg 28 comprimés pelliculés, 250 mg G B-217 2133-296 TICLOPIDINE APOTEX 250 mg 28 comprimés pelliculés, 250 mg G C-25 2133-296 TICLOPIDINE APOTEX 250 mg 28 comprimés pelliculés, 250 mg G A1 2133-304 TICLOPIDINE APOTEX 250 mg 56 comprimés pelliculés, 250 mg G B-217 2133-304 TICLOPIDINE APOTEX 250 mg 56 comprimés pelliculés, 250 mg G C-25 2133-304 TICLOPIDINE APOTEX 250 mg 56 comprimés pelliculés, 250 mg G B-118 1416-478 TOPDOXY 100 10 comprimés, 100 mg G B-3 0012-179 WILLONG Will-Pharma 100 gélules à libération prolongée, 7,5 mg B-111 0098-749 ZINACEF 250 mg 3 flacons injectables 250 mg poudre pour solution GlaxoSmithkline injectable, 250 mg R

12 XIII. Rubrique «Petites annonces» Disponible également sur notre site web : http://www.uphoc.com - Officine exploitée en S.A. avec Pt immeuble professionnel. Chiffre d affaire approximatif : supérieur 500 000 en augmentation. Fin de carrière en 2011. Nouveau quartier à proximité. GSM : 0477/35.44.30 - Pharmacie à remettre Bruxelles. Potentiel à développer, près d une gare et de nombreux bureaux. GSM : 0499/13.87.91 - Pharmacie à remettre région Borinage milieu rural. C.A. moyen avec grande habitation et terrain. Pour tout renseignements : GSM : 0475/41.00.64 - Pharmacie centre de Mons cherche un(e) pharmacien(ne) temps plein. Pour renseignements : 0478/99.38.08 - Pharmacie rurale cherche pharmacien remplaçant du 27 juillet 2011 au 12 août 2011 inclus.!pas les samedis!. Ou possibilités pendant cette période (après-midi ou du lundi au jeudi ). Contact : Madame V. Dubois. Tél : 064/66.20.60 - Groupement de pharmaciens indépendants recherchons pharmacien(ne) itinérant(e) région de Mons à partir de février. Très bonnes conditions (voiture ou ind. kms, chèques repas, 38 heures semaine,. GSM : 0494/91.59.59 - Pharmacie à Maisières cherche pharmacien indépendant ou salarié pour 1 jour semaine. Tél : 065/35.44.40 ou Email : phie.pierrot@omegapharma.net - Recherche pharmacien(ne) 1 à 2 jours semaine (à convenir) région Mons, La Louvière, CDI GSM : 0495/23.42.32 - Pharmacie Borinage cherche pharmacien adjoint temps plein. Tél : 065/67.20.59 - Pharmacie à Lessines cherche assistante MIN 1 jour / semaine Max mi-temps. Tél : 065/62.03.26 Tél : 068/33.26.23 ou Email : pharmalessines@belgacom.net - Pharmacien 1994 cherche emploi région Ciney - Rochefort. GSM : 0473/60.62.35 ou Email : mcloes@swing.be - Pharmacienne expérimentée libre pour remplacement à partir du 10/01/2011 région Frameries, Dour, Boussu, etc. (sauf Mons). GSM : 0477/71.42.36 - Pharmacien avec expérience libre pour vos remplacements occasionnels dans la région de Tubize, Nivelles, Manage. GSM : 0476/45.86.95 - Pharmacienne diplômée en 2009 cherche emploi à temps plein dans la région de Leuze, Ath, Beloeil, Frasnes, GSM : 0498/73.36.77 - Pharmacienne 20 ans d expérience cherche mi-temps en tant que pharmacien adjoint région Mons-Borinage. Libre à partir de septembre 2011. GSM : 0487/40.44.44 - Assistante expérimentée dynamique, souriante recherche CDD ou CDI Mons, Borinage, La Louvière, Soignies, Binche. Tél : 065/58.65.27 ou GSM : 0478/25.39.39 - Assistante expérimentée recherche emploi ou éventuellement des heures supplémentaires pour compléter horaire. GSM : 0486/79.55.33 ou tél : 071/54.07.76 - Assistante en pharmacie disponible à partir de juillet à temps partiel (+ ou 30 h / semaine) soit prestation le lundi, mardi, jeudi et vendredi toute la journée jusque 16 h 30 17 h 00 et le mercredi matin. Pour la région de Soignies Ath Mons/Borinage en vue d un CDI de préférence. GSM : 0496/38.88.29 ou Email : lapharmacie@hotmail.be

13 - Actuellement inscrite en Première Année Commune aux Etudes de Santé (P.A.C.E.S) à l'université de Lille II, je cherche un emploi d'assistante en pharmacie de février à juillet 2011. Ayant échoué aux examens de première session, je n'ai plus aucune chance de réussite. Je suis diplômée assistante en pharmacie depuis juin 2007. J'ai eu l'occasion de travailler dans diverses pharmacies (pour remplacements; contrats étudiants; C.D.I). J'ai repris mes études ensuite afin d'entrée en faculté de pharmacie, mais en vain... J'aimerais tenter ma chance, en septembre prochain, à l'université de Mons et pour cela, j'aimerais trouver un emploi afin de financer ces futures études ainsi que la location d'une chambre étudiante. Je suis quelqu'un de souriante, dynamique et courageuse. J'ai une certaine expérience du métier quant à la lecture d'ordonnances, la délivrance de médicaments au comptoir, la réception et le stockage des commandes ainsi que la réalisation de préparations magistrales. Si vous le désirez, je peux vous envoyer mon curriculum vitae pour plus d'informations me concernant. Contact: Tel.: 00333-27-26-79-70 - GSM: 00336-14-55-32-19 - elenegriffa@wanadoo.fr Avec nos meilleurs sentiments, La Direction.

Annexe 13 A compléter par le titulaire Compléter ci-dessous ou apposer une vignette de l'o.a. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Nom et prénom du bénéficiaire : Mutualité :... Numéro d identification de la Sécurité sociale (NISS) : - - Adresse du titulaire :...... ATTESTATION DE FOURNITURES DESTINEE AUX BANDAGISTES ET ORTHOPEDISTES A remplir par le dispensateur de soins Nom et prénom du patient :... Date de naissance du patient :... Quote-part Dénomination N de la Code du produit sur Prix Prix Interv. personnelle Supplément pour réservée à Case et quantité nomenclature la liste réclamé nomenclat O.A. bénéficiare ure (le cas échéant) A.R. le bénéficiaire l'o.a. 15.7.2002................................................................................................................................................ Recupel Total Date de la fourniture :.../.../... Prescrit par... en date du.../.../... N d'identification I.N.A.M.I. du prescripteur : - La prescription est annexée L'autorisation par le médecin-conseil en date du.../.../... est annexée. Si le bénéficiaire est hospitalisé : N de l'établissement : - - - Service : Nom et prénom du dispensateur de soins : N d'identification INAMI : - Nom de l'entreprise :... Rue et n :... Commune et code postal :... Numéro d entreprise :.. En cas de tiers payant, la présente est payable par la mutualité au compte IBAN: BIC: A remplir par le bénéficiaire Je certifie avoir reçu la(les) prestation(s) susmentionnée(s). Je certifie avoir été clairement informé par le dispensateur de soins du fait que je dois payer un montant (intervention personnelle + supplément) de... EUR qui est entièrement à ma charge. Date:../../.. Signature:.. Cadre réservé à l'organisme assureur : Date de signature du dispensateur de soins