(f)act Soin Régional R pour Personnes ayant des Problèmes Psychiatriques Graves (EPA) Philippe Delespaul Directeur de programme Soin intégral Mondriaan Chercheur Senior Université Maastricht Bruxelles, 25 novembre 2010
EPA est la Cendrillon du soin (J.van Os, 2002) Modèle de soin linéaire (arrêt du traitement) Séparation courte/longue dans circuits de soin Organisation scindée Cure/Care Professionnel de soin 2de classe (pas sexy ) Pourtant: Soin EPA est le test de la qualité des SSM (et l humanité de la société)
Innovation dans le soin nouveaux concepts? Rien de neuf sous le soleil! (connaissance existe depuis des années) IMPLEMENTER!
Le Psychiatre phare Querido (1932-1989)
OPTIMALISATION du soin EPA qualité centrale: evidence based /académique ancrage regional pas sélectif mais inclusif continuité du soin (circuit) choix via évaluer est savoir : PCR/ZM/ROM axé sur la demande (besoins de soin)
MOMENTUM (cela est désormais d différent rent.) Rétablissement révolte du client (mieux hors soin?) être malade et identité sont entremêlés ACT et FACT (une alternative existe) isola felice (qualité pour quelques-uns (par ex. Détection précoce) ou pour beaucoup/tous) Soin intégral concept/programme de soin
TCL/ACT Test, Stein (& Marcs), Training in Community Living Madisson (wisc.) 1975-1982
ACT
ACT (assertive community Treatment) WIKIPEDIA a clear focus on those participants (clients) who require the most help from the service delivery system; an explicit mission to promote the participants' independence, rehabilitation, and recovery, and in so doing to prevent homelessness and unnecessary hospitalization; an emphasis on home visits and other in vivo (out-of-the-office) interventions, eliminating the need to transfer learned behaviors from an artificial rehabilitation or treatment setting to the "real world ;
ACT (assertive community Treatment) a participant-to-staff ratio that is low enough to allow the ACT "core services team" to perform virtually all of the necessary rehabilitation, treatment, and community support tasks themselves in a coordinated and efficient manner -- unlike traditional case managers, who broker or farmout most of the work to other professionals; a "total team approach" in which all of the staff work with all of the participants, under the supervision of a qualified mental health professional who serves as the team's leader; an interdisciplinary assessment and service planning process that typically involves a psychiatrist and one or more nurses, social workers, substance abuse specialists, vocational rehabilitation specialists, and certified peer specialists (personal recovery experience);
ACT (assertive community Treatment) a willingness on the part of the team to take ultimate professional responsibility for the participants' well-being in all areas of community functioning, including most especially the "nitty-gritty" aspects of everyday life; a conscious effort to help people avoid crisis situations in the first place or, if that proves impossible, to intervene at any time of the day or night to keep crises from turning into unnecessary hospitalizations; and a promise to work with people on a time-unlimited basis, as long as they demonstrate a continuing need for this highly intensive and integrated form of professional help.
ACT (assertive community Treatment) Equipe Multidisciplinaire Equipe délivre tous les soins (tableau; dispatching le matin) Incl. psychiatre, accompagnement trajet, DD, travailleurs expérimentés Casemanagement en équipe (stress, continuité) Assertif/faisant de l outreaching Visites à domicile Soin intensif Soin intrusif assez sévère ou sévère (20% de 1%): Soin Intensif
FACT?
Structure ACT FACT (FUNCTIE ACT) Casemanagement en équipe, assertif/outreaching (quand nécessaire), visites à domicile (quand nécessaire) délivrance propre de tous les soins; Incl. psychiatre, accompagnement du trajet, DD, travailleur expérimenté Base Jalonné en phase (pas-lineaire) vision du soin et rétablissement Incorpore/garanti EBP (DD, CGT, IPS ) Soin EPA Classabilité (prise en charge à la clinique?!) tous sévères (100% de 1%): base (régionale) soin pour EPA
ussi Soin réussi Soin r
Développement aux Pays-Bas bottom up pas de réglementation pas d accompagnement bien: promu par les directions promu par les assureurs de soin
Dissémination (150+) ACT FACT première psychose i.o.
Garantie de qualité
Planning de soin (professionnels SSM)
Sud & Moyen Limbourg Sittard 170.000 inw Maastricht 190.000 inw Heerlen 290.000 inw
Un soin pour tous (NEMESIS) Population totale 100% A déja eu maladie psychique 40% A maladie psychique actuellement 24% En cours de soin (MG incl.) 8% En cours de soin (spécialistes) 4%
Un défi... d demande potentielle aux SSM: 25% (NEMESIS) (Sud & Moyen-Limbourg: 140.000 adultes) Capacité des SSM (aux Pays-Bas): 4.8% (PCR) (Sud & Moyen-Limbourg: 28.000 adultes)
Filtres dans le soin (adultes) optimaliser Filtre 1: Population générale Voisin/épouse et; secteur bien-être Filtre 2: Médecins généralistes Société de pratique libre... Sérieux/banal? C est toujours souffrir Filtre 3: SSM circuit des professionnels SSM
Programmation du soin
Programmation du soin Troubles psychotiques Troubles de l affectivitl affectivité Troubles de l anxil anxiété Assuétudes Troubles de la personnalité Autisme ADHD
Groupe-cible SSM (tot=850.000hab) Organisation :face-toface soin: protocolisé qualité: concurrence Soin spécifique (3.2%) (region: n=18000) organisation: réseau professionnels de soin; soin: individualisé; qualité: collaboration EPA/Soin intégral (1.6%) (région: n=9000)
Amélioration du soin focus: EPA forme: réseaux r de soin
Sociowoning Proosdijweg RIAGG Vijverdal Wijkcentrum Vrijthof Maastricht 120.000 RIBW Demertstraat PAAZ MUMC
Naissance de ACT M tricht 2000
ACT Maastricht Maastricht (assertive community Treatment) PHASE 1: psychose débutante dispatching des moyens vers la psychose débutante ( isola felice ) PHASE 2 : soin psychose exclusif/sélectif vs compréhensif/placer (EPA) moyens: réseau de soin PHASE 3 : soin EPA psychiatrie vs secteur bien-être (travail, solitude,...)
Soins intégraux Psychiatrie d urgence FACT Clinique Cllinique d admission Clinique de traitement Soins résidentielsr Travail apprentissage Bien être 5000+ patients / 1000+ personnel (Mondriaan: 3000+ patients / 700+ personnel)
Le défi dichotomique alité dichotomique Dilemme Dilemme moral moral Réalit
le défi
Zij of Wij Clinique SSM < 200 lits < 5% des besoins de soins
Hôpital à système centrique (évolution 1990-2002) FACT NHN: moins de lits nécessaires Psychiatric Beds England Netherland Spain -52% -15% -28% Forensic Beds +38% +143% +25 Supported Housing +40% +77% +149% Non inclus SP(1600) psychiatrie E&J (1400) Accueil social (8600) ZZ;PG (Priebe et al, 2005)
Belgique vs Pays-Bas Bas Tant de lits psychiatriques comparabilité (?) PB pas de ZZG; pas de psychogériatrie B pas des soins médico-légaux; B prisons (probl. assuétudes)
Les hôpitaux (ne) sont (pas) des solutions
La solution trouve sa motivation dans le management de problèmes iatrogènes
FACT aux Pays-Bas Recherche hollandaise Résultats négatifs: ACT trial Winschoten: ACT=CAU sur admissions Trimbos national: fidélité du modèle pas liée à moins d admissions Résultats positifs Psychose précoce ACT (Eindhoven) ACT<CAU NHN: FACT regio moins d admissions Maastricht: > admission short time ; < long time (Drukker, submitted)
Evaluation NHN: utilisation des lits FACT NHN: moins de lits nécessaires
Evaluation NHN: Coûts FACT NHN: moins de coûts
Analyse Effet sur la psychopathologie/pas sur les lits! Culture de prévoyance sociale Clinique iatrogène SSM pilarisés Soins régionaux pilarisés (où sont les collègues)
Mesures - Politique - Mesures ( challenges )
Routine Outcome Monitor Gegevens in de database Zorgmonitor-Interview Vul hieronder zo nodig correcties in Geboortenaam (, Voorletters):... Echtgenote van (facultatief)... Geslacht: Geboortedatum ( ): [ ] man [ ] vrouw [ ][ ]/[ ][ ]/[ ][ ] Hoofdbehandelaar:................................. Lft. 1 ste psychische sympt. psychot. sympt. GGZ contact psych.!: [ ] psychot.!: [ ] GGZ [ ] Heronderzoek ten laatste op: 00/ 00/ 00 Actuele afnamedatum: [ ][ ]/[ ][ ]/[ ][ ] Interviewer:... [_] Wenst papieren print-out [_] Stuur naar interviewer Afdeling/Team:... Woonsetting (optioneel):... Reden afname: [_] 1ste maal [_] Jaarlijks [_] Begin zorg [_] Einde zorg [_] Evaluatie:... Niet afgenomen: [_] Overleden [_] Infreq. <4x/jr. [_] Uit zorg [_] Verwezen:.................... Referentie rapport: [_] Allemaal [_] Geslacht [_] Leeftijdsgroep [_] Setting [_] Anders:... Voor behandelplan [ ] (1=niet; 7=Zeer) Behandelrelatie (samenwerking) [ ] (1=niet; 7=Zeer) Privacy: [_] Rapport: enkel actuele setting [_] Data: niet voor onderzoek [_] Bereid tot ander onderzoek? Medicatie: [_] Psychose [_] Depressie [_] Angst [_] Slaap [_] Somatisch (overige) [_] 1 e G.Oraal [_] SRI/SNRI [_] SRI/SNRI [_] Benzo [_] Bloed/Circulatie [_] NIETS [_] 1e G.Depot [_] TCA/T&B [_] TCA/T&B [_] Anders [_] Spijsvertering [_] 2e G.Oraal [_] MAO [_] Benzo [_] Verslaving [_] Ademhaling [_] 2e G.Depot [_] Lithium [_] Buspirone [_] Detox (Benzo...) [_] Dermatologie [_] Anders [_] Anti-Epilept. [_] Anders [_] Substitutie [_] Endocrien [_] EPS [_] Anders [_] Agressie/ onrust [_] Craving Redux [_] Perifeer zenuwstelsel [_] Anticholinerg [_] Benzo [_] Dieet extra's [_] Centraal zenuwstelsel [_] Anders [_] Ritalin e.a. [_] Vitaminen [_] (Auto)immuun Psychosociaal: [_] Psychisch [_] Sociaal [_] Wonen [_] Arbeid [_] Vrije Tijd [_] PsyTherap [_] FACT [_] Alleen [_] Betaald [_] Club (vrije sector) [_] NIETS [_] PsyEducatie [_] PIT [_] Familie [_] Vrijwillig [_] Club ( GGZ) [_] FamTherap [_] Anders [_] Groep [_] Traject [_] Inloop [_] Anders [_] Anders [_] Anders [_] Anders DSM As I 1 [ ][ ][ ].[ ][ ] D 2 [ ][ ][ ].[ ][ ] D/C 3 [ ][ ][ ].[ ][ ] D/C As II 1 [ ][ ][ ].[ ][ ] D 2 [ ][ ][ ].[ ][ ] D/C Omcirkel: D= differentiaal diagnostische overweging; C=co-morbide diagnose (omcirkel je keuze) As III........................................................................... CGI 01 Positieve symptomen [ ] 03 Affectieve symptomen [ ] 05 Manische symptomen [ ] 02 Negatieve symptomen [ ] 04 Cognitieve symptomen [ ] 06 Globale ernst [ ] BPRS 01 Somatische fixatie [ ] 11 Incoherentie [ ] 21 Bizar gedrag [ ] 02 Angst [ ] 12 Opwinding [ ] 22 Opgetogen stemming [ ] 03 Depressie [ ] 13 Motorische retardatie [ ] 23 Motorische hyperactiviteit [ ] 04 Schuldgevoelens [ ] 14 Vervlakt affect [ ] 24 Afleidbaarheid [ ] 05 Vijandigheid [ ] 15 Spanning [ ] 25 Dissociatie [ ] 06 Achterdocht [ ] 16 Maniërismen en posen [ ] 26 Obsessies [ ] 07 Ongew. denkinhoud [ ] 17 Niet-coöperativiteit [ ] 27 De-motivatie (avolitie) [ ] 08 Grootheidsideeën/waan [ ] 18 Emotionele vervreemding [ ] 28 Anhedonie [ ] 09 Hallucinaties [ ] 19 Suïcidaliteit [ ] 10 Desoriëntatie [ ] 20 Zelfverwaarlozing [ ] 1 = Niet aanwezig 2 = Zeer licht 3 = Licht 4 = Matig 5 = Matig ernstig 6 = Ernstig 7 = Zeer ernstig NG: Niet gemeten GAF Symptomen [ ][ ] Handicap/belemmering [ ][ ] CAN 01 Huisvesting [ ] 11 Veiligheid voor anderen [ ] 21 Geld [ ] 02 Voeding [ ] 12 Alcohol [ ] 22 Uitkeringen [ ] 03 Zorg voor huishouden [ ] 13 Drugs/Medicatie [ ] 23 Betaald werk [ ] 04 Zelfverzorging [ ] 14 Gezelschap [ ] 24 Nevenwerkingen medicatie [ ] 05 Activiteiten overdag [ ] 15 Intieme relaties [ ] 25 Herstel [ ] 06 Lichamel. gezondheid [ ] 16 Beleving van de sexualiteit [ ] 26 Juridisch [ ] 07 Psychot. symptomen [ ] 17 Zorgen voor de kinderen [ ] 27 Slaap [ ] 08 Info over behandeling [ ] 18 Onderwijs/ educatie [ ] Mantelzorg: 09 Psych. onwelbevinden [ ] 19 Telefoon [ ] M1 Infobehoefte [ ] 10 Veiligheid: persoon [ ] 20 Vervoer [ ] M2 Emotionele belasting [ ] 0 = Geen probleem 1 = Gecovered probleem 2 = Openstaand probleem 8 = Niet beoordeelbaar door zorgaanbod NG: niet gemeten Stuur naar: Mondriaan, Zorgmonitor, Antwoordnummer 88, 6400 VC (intern PB 31) Heerlen UM:Zorgmonitor 2009 Pré-mesure Outcome 1x/an Cliniquement pertinent Psychopathologie Besoins de soins Effets des soins QoL QoC
Quel est leur problème (besoins de soins)
Quel est notre problème (besoins de soins non-remplis)
Soins intégraux de proximité/quartier Modèle -
Réseau Environnement Clinique FACT Habitat Travail apprentissage Bien-être
Poltique Concernant les lits : cessation de 7%/an (min. 5 ans) Les lits disponibles seront utilisés Politique explicite pour l admission, séjour prolongé et long séjour Concernant la clinique: renversement et acharnement Concernant le caseload : politique de soins in/out Concernant le réseau: décloisonnage fondamental
SSM de proximité/quartier Limbourg 1 équipe/50.000 habitants (33.000 adultes) 25%=8.000; 5%=1.500; potentiellement: 330(1%)~495(1.5%) EPA personnes en soins norm=100(act); 180 (f-act) Souhaité # équipe: 24~35; ref: 27.000~18.500 hab
De l équipe au quartier
Réseau orienté vers le quartier VZ OUD K & J SZ-DM ACT FACT SSM Soins sociaux Wijkgericht
Soins dans la communauté! Quelle communauté? Baisser le seuil pour consultation Inclusion (ouverture de centres de quartier; faciliter le travail de quartier) Augmenter le seuil pour prise en traitement spécialiste cure et care
Dans les soins mais tout de même hors des soins citoyens Initiative consumer-run Aide aux personnes(bien-être) professionelle SSM professionnels = communauté réciproque (une initiative des SSM)
Agenda Equipe FACT + (Collaboration multidisciplinaire) Collaboration, expertise, Integration avec les partenaires SSM: activité/logement Réseaux avec des partenaires hors SSM (décloisonnement!) Ligne de front: chaque soignant représente les SSM
Vision chaîne : Echelle & fonction province (1.000k): spécialisations cliniques (intensif residentiel/médico-légal) région (250k): clinique d admission; service de crise ville (50k): FACT (excl. personnes âgées, assuétude, ) quartier (6-8k): soins de quartier, centre d accueil, médecins généralistes, FACT incl. personnes âgées, assuétude
Conclusion zorg haal je niet uit de kast... evidence based n est pas (toujours) evidence based... evidence locale est importante... Optimaliser sur base de ceci......