préservation de la crête alvéolaire

Réhabilitation esthétique antérieure par la préservation de la crête alvéolaire Mise en place d un substitut osseux Bio résorbable : l easy graft Présentation d un cas clinique avec analyse histologique D r Ronny GLÄSER* Introduction Pour des raisons fonctionnelles et esthétiques, les implants endo-osseux sont de plus en plus utilisés en dentisterie. La mise en place d un implant demande un volume osseux suffisant ; dans les situations de pertes ou de défauts osseux, il est nécessaire de régénérer l os par des matériaux et des méthodes appropriées. Pour compenser la perte de substance osseuse, il existe de nombreuses méthodes comme le sinus lift, l ostéogénèse par distraction, l augmentation du volume de la crête alvéolaire par greffe autologue d apposition, etc, qui sont appliquées en fonction de la situation et de la nature du défaut. Ces méthodes présentent un taux de succès élevé, mais nécessitent une intervention chirurgicale lourde pour le patient. Souvent, un volume osseux insuffisant est la conséquence d une atrophie de l os alvéolaire suite à l extraction d une ou plusieurs dents. 1 Ainsi, la prévention d une atrophie avec des moyens simples est souvent une bonne alternative aux méthodes d augmentation compliquées. 4 En remplissant un alvéole avec un substitut osseux, une atrophie est souvent prévenue, ou au moins atténuée. 2,3,6 Le comblement par un substitut osseux d un alvéole après une extraction dentaire peut éviter des saignements et la perte du coagulum, qui est observée entre 0.5 et 5%, 4,5 mais surtout d éviter une résorption importante. La préservation alvéolaire ou «socket preservation» permet la mise en place d implants dans des situations difficiles avec des méthodes invasives à minima. Le cas clinique a été réalisé à l aide d une conception 3D basée sur des méthodes de simulation et de navigation. Dans ce cas clinique, la préservation alvéolaire va être appliquée dans un cas extrême où l on visualise deux grands défauts kystiques avec une perforation apicale de la table vestibulaire des alvéoles d extractions. Le «vide osseux» a été rempli par un substitut osseux (easy-graft ) sans l utilisation de membrane. Les résultats ont été suivis histologiquement. 79 *M.Sc. M.Sc. Hauptstras. 69A - 89250 Senden - Allemagne

Présentation du cas! Anamnèse, diagnostic, et plan de traitement Un patient de 38 ans se présente dans le cabinet pour le traitement des dents 22 et 23. Il est non-fumeur et en bonne santé, l hygiène orale est bonne et la gencive ne présente aucune inflammation. Il présente des dents abrasées (supracclusie, bruxisme). Deux ans auparavant, la racine de la 22 a été traitée suite à une mortification et à la formation d une fistule. La dent 23 était déjà traitée et ne présentait aucun symptôme. Aujourd hui, apparaît une nouvelle fistule du côté palatin de la dent 22. La 23 était fracturée, 3 mm sous-gingival (Fig. 1). Radiologiquement, deux lésions d un diamètre de 10 mm (dent 22) et de 8 mm (dent 23) sont diagnostiquées, avec une connexion entre les deux lésions (Fig. 3). On recommandait l extraction des deux dents et l ablation du tissu kystique. Le patient souhaite une restauration dentaire fixe par la pose de deux implants, afin d éviter la mutilation des dents adjacentes. Pour éviter la résorption alvéolaire et donc la préservation de l os alvéoaire, suite à l extraction des dents, un curetage délicat des tissus infectés a été effectué, la cavité osseuse désinfectée a été comblée par un substitut osseux : easy-graft. Fig. 1- Situation de départ. Vue occlusale et vestibulaire de la situation du départ. On constate une abrasion des dents et une supracclusie. (Visualisation de la finesse de l os vestibulaire en 23). 80

Traitement Deux semaines avant l extraction, une empreinte a été prise pour la réalisation d une prothèse transitoire immédiate. Les dents 22 et 23 étaient extraites prudemment avec des périotomes et des élévateurs en conservant soigneusement les lamelles osseuses. L ablation du tissu kystique est réalisée à l aide de curettes tranchantes et une micro-rugine. Les parois osseuses sont préparées en les fraisant légèrement, afin d activer la vascularisation. Le diagnostic se confirmait cliniquement : communication entre les deux cavités kystiques, le septum osseux est intact dans le tiers coronaire. Les cavités du défaut ont été comblées avec un substitut osseux synthétique résorbable (easy-graft, Degradable Solutions) (Fig. 2). L easy-graft est préparé dans une seringue stérile en mélangeant les granules de phosphate tricalcique ß revêtus par un polymère résorbable avec un liquide : le BioLinker. Le BioLinker pénètre le revêtement des granules. Les granules deviennent collants et forment une masse pâteuse. Cette masse est appliquée directement de la seringue dans le défaut par une simple poussée du piston. En contact avec le sang ou des fluides corporels, l easy-graft durcit en formant un corps solide et poreux. Après l application de 1.2 cm 3 d easy-graft, ce matériau est condensé légèrement et les bordures de la plaie sont rapprochées par une suture croisée. A Fig. 2- Préservation de la crête alvéolaire avec easy-graft (A) Avant d être appliqué dans le défaut, easy-graft est préparé en mélangeant les granules et le BioLinker directement dans la seringue. (B) Situation après l extraction de la dent et du tissu kystique. (C) Situation après le remplissage du défaut avec easy-graft B C 81

La prothèse transitoire a été mise en place. Une membrane ou une fermeture étanche des tissus mous n est pas nécessaire par cette méthode. En prévention de l oedème, deux gélules de 4 mg Dexamethason (Galenpharma GmbH) sont données la veille et le jour même de l opération. Une heure avant l intervention, une seule dose de 2 g Baycillin (Bayer Vital) était administrée. Pendant 3 jours, Ibuprofen 400 (Ratiopharm) était prescrit comme anti-douleur. La cicatrisation se déroulait normalement. La zone de la plaie est nettoyée avec 3% H 2 O 2 et du Solcoseryl pâte adhésive dentaire (Valeant). La fistule dans la région 22 a disparu après quelques jours. Après six semaines, une petite concavité de tissu mou d une profondeur de 4 mm était encore détectée dans la région 23. Après quatre mois, la guérison était contrôlée radiologiquement. La comparaison des images radiologiques montre un remplissage complet du défaut après l opération et visualisation d un matériau radio-opaque après quatre mois (Fig. 3). pre-op post-op 4 mois Fig. 3- Cicatrisation Radiographies avant l intervention, après le comblement du défaut avec easy-graft et quatre mois après l intervention. La ligne pointillée sur la radiographie montre la silhouette du défaut. L image clinique montre la guérison du tissu mou après quatre mois. Après 4 mois 82

A Pour la préparation implantaire, un modèle pour la conception 3D a été fabriqué. Un DVT (digital volume tomography) a éte effectué pour planifier la mise en place des implants dans cette situation esthétique exigeante. (Fig. 4) La position, le diamètre et la longueur des implants sont choisis à partir de ces données, les informations du DVT étaient utilisées pour créer le modèle de navigation (3DIP, Ulm, Allemagne). Sept mois après l application du substitut osseux, un décollement d épaisseur total est réalisé pour la mise en place des implants. Quelques particules d easy-graft sont encore visibles en surface, la quasi-totalité du matériau a été remplacée par du tissu osseux dur (Fig. 4C). A l aide du modèle de navigation, l ostéotomie est préparée avec un trépan (diamètre extérieur 3.25 mm), la carotte a été fixée pour une analyse histologique. Deux implants (diamètre 4.0 mm, longueur 13 mm) sont placés dans les cavités. Des petits défauts buccaux ont été réduits par l utilisation d os récupéré lors du forage. La plaie est suturée sans tension. L os autologue est contaminé facilement par des micro-organismes oraux et pour cette raison un antibiotique est prescrit pendant 7 jours, ainsi qu une thérapie antiphlogistique et analgésique. B Fig. 4- Planification de l implantation avec DVT Analyse DVT des régions (A) 22 et (B) 23 pour la planification des implants sept mois après le remplissage du défaut. Des zones avec une radio-opacité réduite sont visibles. (C) Décollement muco-périosté. Quelques particules easy-graft sont encore présentes dans la région 22. (D) Modèle de navigation dans le site opératoire. C D 83

Une radiographie après six mois montre une bonne ostéo-intégration des implants. Une augmentation du tissu mou est réalisée par une greffe de tissu conjonctif pédiculé vestibulairement pour pallier la petite perte du volume gingival. Deux semaines plus tard, environ 7.5 mois après la pose des implants, le traitement prothétique par des couronnes céramo-métalliques sur faux moignons implantaires est réalisé. Fig. 5- Résultats cliniques Vue vestibulaire et radiographie, 3,5 mois après la pose des couronnes céramiques. Résultats Le résultat clinique 3.5 mois après le traitement se présente bien (Fig. 5). Le tissu mou péri-implantaire est stable. Les implants sont intégrés dans le tissu dur avec un niveau osseux crestal stable. L analyse histologique de la biopsie prise pendant la mise en place des implants montre clairement la néoformation osseuse dans le défaut 7 mois après l application de easy-graft (Fig. 6). Une coloration avec du bleu de toluidine d une section fine de la carotte montre la formation de l os lamellaire mature (Fig. 6 A-B). Dans une coloration Masson-Goldner, l os lamellaire est entouré par une zone d os immature. Le substitut osseux est presque complètement résorbé, des restes se trouvent contenus par un os osteoïde (Fig. 6 C). A B C 84 Fig. 6: Analyse histologique du tissu dur après 7 mois La carotte du trépan origine de la partie créstale de la zone du défaut 7 mois après le remplissage par le substitut osseux. Elle a un diamètre de 2.8 mm. Des micrographes (A) peu et (B) fortement magnifie d une section colorée avec du bleu de toluidine sont présentés. Le rectangle enferme la région montrée sous B. L os apparaît bleu foncé. (C) Coloration Masson-Goldner. L os apparaît en turquoise, l osteoïde en rouge.

A chirurgie B C D AUTRE CAS Pour documenter la résorption de l easy-graft et la néoformation osseuse en détail, une biopsie d une patiente âgée de 42 ans a été analysée. Chez elle, l easy-graft était appliqué après l extraction de la 15 (Sans apport de membrane). Après 4 mois, la majorité du matériau a été résorbée et remplacée par un os spongieux dense. Des restes du substitut osseux se trouvaient en contact avec de l os et du tissu conjonctif. Dans les deux cas, la résorption de l easy-graft paraissait bien avancée. Fig.7- Analyse histologique du tissu dur après 4 mois (A) Image clinique du tissu osseux, 4 mois après le comblement du site postextractionnel par de l easy-graft. Une carotte osseuse d un diamètre de 2.8 mm était récoltée par un trépan. (B) Coloration avec du bleu de toluidine d une section histologique. (C) Agrandissement de la zone marquée par un rectangle. Au centre, on constate du matériau, probablement des résidus du substitut osseux. L os apparaît bleu foncé. (D) Coloration Masson-Goldner. L os apparaît en turquoise, l osteoïde en rouge. 85

Résumé et conclusion Pour le patient présentant un important défaut dans la zone 22/23, la perte osseuse vestibulaire à été évitée ainsi que la préservation des tables osseuses par l apport immédiat en post-extractionnel d un substitut osseux totalement synthétique : l easy-graft. Ce matériau se caractérise par son application unique, sa grande facilité de pose et le plus important, par la formidable régénération osseuse et sa résorption rapide, sans négliger le fait qu il n est pas nécessaire d utiliser une membrane pour éviter l invagination gingivale. Le Biolinker agrège les granules en formant une barrière qui évite l invagination épithéliale. L analyse histologique montre que le substitut osseux a été largement résorbé après 4 mois et remplacé par du tissu osseux dense. Après 7 mois, la quasi totalité du matériau était résorbée. Le résultat après le traitement prothétique est bon. Le succès de ce traitement complexe montre qu une augmentation osseuse préventive en postextractionnel et sans l usage d une membrane peut permettre des résultats esthétiques et fonctionnels prévisibles, même dans des situations initiales difficiles. Remerciements : Au Dr J Kraus et au Pr Dr. K.-U. Benner pour la préparation et l évaluation des sections histologiques. A 3DIP à Ulm pour la confection des modèles pour la planification et la navigation. Au laboratoire dentaire Gensow à Ulm pour la réalisation prothétique du cas. Au Dr Philippe Desmas pour sa participation dans la préparation du rapport. Bibliographie! 1- Atwood, D. A. (1971). «Reduction of residual ridges: a major oral disease entity.» J. Prosthet Dent(26): 266-79.! 2- Camargo, P. M., V. Lekovic, M. Weinlaender, P. R. Klokkevold, E. B. Kenney, B. Dimitrijevic, M. Nedic, S. Jancovic and M. Orsini (2000). «Influence of bioactive glass on changes in alveolar process dimensions after exodontia.» Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 90(5): 581-6.! 3- Hoad-Reddick, G., I. F. Mc Cord and A. J. Cash (1999). «Measurement of changes in dimensions of resorbing alveolar bone: description of a method.» Eur J Prosthodont Restor Dent 7(4): 99-105.! 4- Schmidlin, P. R., R. E. Jung and J. Schug (2004). «[Prevention of alveolar ridge resorption after tooth extraction-a review].» Schweiz Monatsschr Zahnmed 114(4): 328-36.! 5- Vezeau, P. J. (2000). «Dental extraction wound management: medicating postextraction sockets.» J Oral Maxillofac Surg 58(5): 531-7.! 6- Yilmaz, S., E. Efeoglu and A. R. Kilic (1998). «Alveolar ridge reconstruction and/or preservation using root form bioglass cones.» J Clin Periodontol 25(10): 832-9. Distributeur exclusif : One System Implant 75-77 av. Maréchal Juin - 06400 Cannes e-mail: contact@ieri.fr - Fax : 04 93 39 95 34 86