Place de la chirurgie dans le traitement du Cancer
I) Introduction Traitement actuel du cancer : compétences multiples oncologie médicale radiothérapie réanimation biologie anatomopathologie des tumeurs meilleure thérapeutique L oncologue chirurgien : chirurgien avec son art connaître les nouvelles technologies connaître les éléments fondamentaux des disciplines sus citées Prise en charge pluridisciplinaire
Efficacité et rôle de la chirurgie dans le traitement du cancer Exérèse chirurgicale : Pierre angulaire du traitement des tumeurs solides Guérison Mais adapté quand tumeurs localisées Chirurgie vient en association Chimiothérapie Radiothérapie Approche multidisciplinaire
Impératifs du chirurgien cancérologue Approche multidisciplinaire per-opératoire : connaissance des autres modalités thérapeutiques radio et chimiothérapie connaissance des autres spécificités chirurgicales meilleur acte chirurgical
Décision thérapeutique : Staff Chirurgien Oncologue Radio thérapeuthe Malade Chimio thérapeute Anesthésistes Autres spécialistes
Chirurgien oncologique I) Chirurgie du Diagnostic et Stadification II) Chirurgie Curative III) Chirurgie de dernier recours et chirurgie des rechutes locorégionales à visée curative IV) Chirurgie de réduction tumorale et chirurgie des métastases V) Chirurgie plastique et de reconstruction
Rôle du chirurgien oncologue VI) Chirurgie palliative du cancer VII) Chirurgie des complications et des séquelles VIII) Chirurgie prophylactique IX) Le compte rendu opératoire X) Conclusions
Chirurgie du Diagnostic I) Biopsie Diagnostic de certitude : biopsie tumorale (légal) anatomopathologie récepteurs hormonaux oncogènes.. à ciel ouvert ou coelioscopie Seul acte chirurgical : Lymphomes Tumeurs trop étendues ou inextirpables Evaluation de l extension Tumorale Premier acte de la chirurgie
2) Bilan d extension tumorale Permet de stadifier le cancer : T.N.M. préthérapeutique T: taille tumorale envahissement en profondeur N: envahissement ganglionnaire M: métastases
Chirurgie de la stadification Stadification :extension tumorale Doit être faite avant toute exérèse chirurgicale, et doit permettre de définir si le traitement peut être radical sur le plan local. Doit confirmer l indication d exérèse décidée en pré-opératoire, ou l infirmer. Nécessite de bien connaître : le génie évolutif de chaque cancer son drainage lymphatique les autres modalités thérapeutiques : radiothérapie chimiothérapie Bilan soigneux per-op (écho..biopsie per-op..)
Extension tumorale Classification T. N.M. intérêt pronostic +++ Permet d apprécier la radicalité du traitement chirurgical l efficacité d un traitement antérieur de comparer différents traitements de comparer les résultats thérapeutiques entre différents groupes On parle des mêmes stades tumoraux ++ L étude de l extension est un élément fondamental de la recherche clinique
Bilan d extension tumorale Bilan : TNM Extirpable? Curable? (Organes nobles) R0 pas de résidu tumoral R1 résidu microscopique R2 résidus macroscopiques
II) Chirurgie curative Chirurgie de la tumeur. But : retirer tumeur, tissus sains voisins et aires ganglionnaires satellites (si lymphophile) chirurgie R0 Coopération avec anapath (extemporanés) Pièces orientées ++ Chirurgie : Accès au dossier patient curative : marge de sécurité suffisante palliative si marge insuffisante risque de récidive ++
II) Chirurgie curative ou radicale Chirurgie ganglionnaire : à visée diagnostic? à visée thérapeutique? Diagnostic : sein Thérapeutique : Œsophage (N+/NO et N>30) estomac, pancréas MAIS morbidité ++ colon(n >12) Curage extensifs des Japonais Préciser si D0, D1, D2
Le ganglion sentinelle Principe Pc tumoral T et N valeur stadging si N0 N+ morbidité valeur Tt ganglion sentinelle: premier relais du drainage tumoral Sein et mélanome
III) Chirurgie de dernier recours et Chirurgie des rechutes locorégionales Chirurgie lourde et difficile Troubles fonctionnels Affection maligne et évolutive Approche multidisciplinaire 4 points Possibilité d exérèse de la tumeur Etat général du patient Chirurgie de dernier recours des tumeurs primitives cancers évolués pelviens sarcomes Chirurgie des rechutes locorégionales à visée curatrice: rechutes locales après traitement radical, graves conservateur : amputation Différencier rechutes précoces des rechutes tardives
IV) Chirurgie de réduction tumorale et chirurgie des métastases Chirurgie de réduction tumorale Pour des tumeurs chimio ou radio sensibles: ovaires : «débulking», tumeurs non séminomateuses testiculaires Chirurgie des métastases Améliore survie si : faible risque chirurgical maladie localement contrôlée pas d autre localisation chirurgie RO sans troubles fonctionnels notables Valeur de l intervalle libre, plus que le volume et nombre de métastases
V) Chirurgie plastique et de reconstruction Souvent nécessaire en cas de chirurgie délabrante : œsophage vessie rectum vagin Sein réservoir pluridisciplinarité chirurgicale
VI) Chirurgie Palliative But : préserver une fonction vitale menacée par l évolution tumorale (occlusion) soulager la douleur et prolonger la vie du patient, en lui assurant des conditions de vie convenable. Problème éthique Prise de décision avec le malade et la famille Exemples: malade en occlusion à un stade terminal Débulking des sarcomes abdominaux récidivants. Dérivations digestives ou biliaires
VII) Chirurgie des complications et des séquelles Complications de la radiothérapie : grêle radique résection suffisante mais Bien connaître les techniques d irradiation stade de la maladie initiale chirurgie à haut risque Complications d une chirurgie antérieure: occlusion de grêle Bride ou récidive?
VIII) Chirurgie prophylactique Dépistage lésions infracliniques Lésions précancéreuses ou cancers débutants : Polyposes coliques familiales en pathologie digestive Carcinomes in situ du col utérin Carcinome in situ du sein Identification de populations à risque
IX) Le compte rendu opératoire Précis Document médicolégal Comporte plusieurs volets: extension initiale du cancer type de chirurgie lésions laissées en place : R0, R1, R2
X) Futur en chirurgie Oncologique Chirurgie mini-invasive ou coeliochirurgie Chimiothérapie in situ par voie intra-artérielle ou intrapéritonéale Hyperthermie intra-péritonéale? Photo destruction par laser Transplantation d organe? Valeur des essais prospectifs randomisés
X) Conclusions La chirurgie cancérologique digestive impose une parfaite connaissance : - du génie évolutif du cancer - des autres modalités thérapeutiques car cette chirurgie doit s intégrer dans une approche multidisciplinaire de la maladie.