Proposition d Assurance Collective Groupe Réso International Corp. Adhésion Modifications Contrat 101 a) Détenteur : Groupe Réso International Corp. b) Nom de l entreprise : Adresse : Ville : Province : Code Postal : Téléphone : Télécopieur : Administré par : Adresse courriel : c) Branches ou divisions : d) Nombre d employés : Temps plein : Admissibles (min. 20hrs/sem.) e) Nombres d employés participants : (participation obligatoire) f) Y a-t-il des catégories d employés non admissibles? Oui Non Si oui, SVP expliquez : g) Admissibilité des employés : a) À la date de prise d effet : Immédiate b) Futurs employés : 3 mois de service continu h) Détenez-vous présentement une police d assurance collective : Oui Non Si oui, le nom de l assureur Contrat no. : Quels sont les garanties assurées : Vie DMA RMI IDC ILD Santé Dentaire i) Y a-t-il des employés qui ne seront pas activement au travail lors de la mise en vigueur de cette police? Oui Non Si oui, SVP joindre une de ces employés avec la proposition DÉCLARATION : Le soussigné certifie les déclarations suivantes : a) Avoir vérifié le contenu de la proposition et répondu aux questions relatives à cette proposition; b) Demande à Standard Life et L Industrielle-Alliance d émettre un contrat d assurance collective conformément au contenu de cette proposition ou si requis, une demande de modification selon les modalités de cette proposition; c) Accepte que si cette proposition acceptée par Standard Life et L Industrielle-Alliance, que la police prenne effet à la date indiquée ci-dessous; d) Accepte que si cette proposition est acceptée, elle devienne une partie intégrale du contrat. Date de prise d effet du contrat ou / modification Montant du dépôt $ Signée à Date anniversaire et chaque année subséquente Première prime mensuelle estimée. Ce montant sera crédité sur votre premier relevé de prime mensuelle. Le Signature autorisée Titre Témoin 1
Sommaire des garanties (contrat 101) 1. Assurance vie de base (Standard Life) Standard Life Police no. : 34401 Division : Industrielle-Alliance Police no. : Catégories d employés Montant d assurance vie Remarques 101 Tous les employés 25 000$ * * Montant fixe Exonération de la prime Montant sans preuves médicales 25 000$ après 6 mois invalide Montant avec preuves médicales 25 000$ Les montants d assurance seront réduits de 50% lors du soixante-cinquième (65) anniversaire de naissance de l employé. L assurance s annulera (i) lors du soixante-dixième (70) anniversaire de naissance ou à sa retraite, selon la première éventualité. (i) S applique également à la garantie inscrite à l item 2 ci-dessous. Les montants d assurance sont arrondis au prochain 1 000$. 2. Assurance vie des personnes à charges admissibles (Standard Life) Catégorie d employés Montant d assurance vie Remarques Conjoint Enfants 101 Tous les employés 5 000$ 2 000$ Terminaison à 70 ans Exonération 6 mois 3. Décès et mutilation accidentel de base pour les employés admissibles (Industrielle-Alliance) Catégories d employés Montant d assurance vie Remarques 101 Tous les employés 25 000$ * * Montant fixe Montant sans preuves médicales 25 000$ après 6 mois invalide Montant avec preuves médicales 25 000$ Les montants d assurance seront réduits de 50% lors du soixante-cinquième (65) anniversaire de naissance de l employé. L assurance s annulera (i) lors du soixante-dixième (70) anniversaire de naissance ou à sa retraite, selon la première éventualité. (i) S applique également à la garantie inscrite à l item 2 ci-dessous. Les montants d assurance sont arrondis au prochain 1 000$. 4. Assurance maladie pour les employés et personnes à charge admissibles (Standard Life) Catégories d employés Remarques 101 Tous les employés ** Franchise sur les médicaments seulement a) Services Hospitaliers en province - Substitution du médicament générique obligatoire De résidence (aucune franchise et/ou - Paramédicaux suivants max. 350$ / année coassurance ne s applique) Podiatre / Chiropodiste Physiothérapeute - Allocation chambre et pension Semi-privée Psychologue - Coassurance / maximum 100% Audiologiste b) Frais supplémentaires assurés Chiropraticien Ortothérapeute - Franchise par prescription 10$ Naturopathe - Formules de remboursement (Coassurance) Orthophoniste Acuponcteur Médicaments sur ordonnance 68% ** - Infirmière autorisée : 10 000$ / année Autres services 80% - Prothèses auditives : 300$ / 36 mois - Chaussures orthopédiques 300$ / 12 mois - Carte médicale Oui Régime de la carte médicaments 84G 2
5. Soins dentaires pour les employés et leurs personnes à charges admissibles (Standard Life) (contrat 101) Cette garantie est requise : Oui Non Catégories d employés Remarques 101 Tous les employés * Maximum de 1 000$ combiné a, b et c - Franchise annuelle (année civile) individuelle 25$ familiale 50$ - Services assurés coassurance a) Diagnostique et préventif 80% b) Restauration mineure 80% c) Endodontie 80% d) Périodontie 80% e) Prosthodontie N/A f) Orthodontie N/A g) Restauration majeure N/A Cette garantie se termine au soixante-dixième (70) anniversaire de naissance de l employé ou à sa date de retraite, selon la première éventualité. 3
Description des taux unitaires (contrat 101) Standard Life Police no. : 34401 Division : Industrielle-Alliance Police no. : Bénéfice Coût unitaire Coût mensuel Assurance vie de base 0.228$ / 1 000$ 5.70$ Assurance décès et mutilation accidentel 0.027$ / 1 000$ 0.68$ Assurance vie des personnes à charge 1.37$ / famille 1.37$ Assurance maladie individuel 56.89$ familial 152.47$ Assurance dentaire individuel 34.07$ familial 76.88$ N.B. La taxe d assurance de 9% n est pas incluse dans ces tarifs et doit être ajoutée. Notes additionnelles : Entente de répartition des primes Cette section de la proposition doit être complétée afin de déterminer la fiscalité des prestations Garanties Employeur Employés Assurance vie de base Décès et mutilation accidentelle Assurance vie des personnes à charges Assurance maladie complémentaire Soins dentaires 4
DESCRIPTION DU GROUPE DÉTENTEUR: PRENEUR : GROUPE RESO INTERNATIONAL CORP. ADRESSE : : N O DE TÉLÉPHONE : N O DE TÉLÉCOPIEUR : RESPONSABLE : ADRESSE ÉLECTRONIQUE : INFORMATIONS ADMINISTRATIVES DATE DE MISE EN VIGUEUR : DATE DE RENOUVELLEMENT : DÉLAI POUR LE PRÉAVIS DE RENOUVELLEMENT : Soixante (60) jours PROTECTIONS OU GARANTIES ADDITIONNELLES x REMARQUES Classe des adhérents : Les participants qui sont éligibles doivent travailler pour une période de 3 mois de service continu et faire un minimum de 20 heures par semaine. REPRÉSENTANT NOM DU REPRÉSENTANT CROIX BLEUE : MARC-ANDRÉ BLONDEAU CODE DU REPRESENTANT: 8103 suivant les détails ci- us les employés absents du travail à la date de mise en vigueur du contrat. présentes. ment de toute prime due en vertu des Fait à ce jour de 2015. PRENEUR : Témoin :
Classe des employés 100-Tous les employés 101-Tous les employés Assurés Services médicaux et de professionnels de la santé: $5,000,000 par année maximum PRIMES MENSUELLES 100-Tous les employés Individuel : $3.50 Autres : $7.41 101-Tous les employés CONDITION PRÉEXISTANTE: LE contrat ne couvre pas les pertes ni les frais occasionnés en tout ou en partie, directement ou indirectement, à toute affection présente avant le départ, sauf si cet état de santé préexistant était stable** ASSURANCE ANNULATION OU INTERRUPTION : JUSQU À $3,000 PAR ASSURÉ ASSURANCE BAGAGES: JUSQU À $500 PAR VOYAGE, PAR ASSURÉ ** stable (c.-à-d., aucun changement de symptômes, auc (3) mois précédant chaque date de départ. au cours des trois TERMINAISON : 70 ANS OU RETRAITE, CELUI QUI VIENT AVANT L AUTRE DURÉE DE LA PROTECTION PAR VOYAGE : LES 180 PREMIERS JOURS DU VOYAGE SIGNÉ À LE SIGNATAIRE AUTORISÉ TITRE TÉMOIN
Accord de débits préautorisés 1. Coordonnées du client Nom : Adresse postale : Ville : Province : Code Postal : No. De Téléphone : 2. Renseignements sur le compte bancaire Numéro de Compte de dépôt Numéro de transit de la succursale Numéro d institution Compte de chèque Compte d'épargne Nom de l institution bancaire : Adresse de la succursale : 3. Détails du débit préautorisé (DBA) Vous, le payeur, autorisez BCI Inc. à porter au débit du compte bancaire sus-indiqué la prime à chaque mois des services achetés, y compris les taxes applicables. Vous, le payeur, pouvez révoquer votre autorisation à tout moment, sur signification d un préavis de 30 jours. Pour obtenir un spécimen d annulation, ou pour plus d information sur votre droit d annuler un accord de DPA, communiquez avec votre institution financière ou visitez www.cdnpay.ca. Signature du titulaire du compte Signature du titulaire conjoint du compte (s'il y a lieu) Nom : Date : Vous avez certains droits de recours si un débit n'est pas conforme au présent accord. Par exemple, vous avez le droit de recevoir le remboursement de tout débit qui n'est pas autorisé ou n'est pas compatible avec le présent accord de DPA. Pour plus d'information sur vos droits de recours, communiquez avec votre institution financière ou visitez www.cdnpay.ca
BCI A BESOIN DE VOTRE CONSENTEMENT 896 Bernard-Pilon McMasterville, Quebec J3G 5W8 Avec la Loi Canadienne anti-pourriel (LCAP) qui est entrée en vigueur le 1er juillet 2014 nous sommes dans l obligation d obtenir votre consentement exprès écrit afin de vous envoyer des messages électroniques commerciaux**, pour chacun des courriels que nous utilisons pour communiquer avec vous, pour tous sujets qui pourraient être vous être d intérêt. Vous n êtes pas sans savoir que depuis le 1er juillet, de nouvelles règles s appliquent sur tous courriels et autre moyens de communications électroniques envoyés à tous les Canadiens. Ces règles ont comme objectif premier de réduire les courriels et pourriels non désirés que vous receviez. Toutefois, ces règles ont aussi pour effet de nous empêcher de rester en communication avec vous après les 1er juillet sans votre consentement! Notre philosophie, qui ne change pas avec cette loi, n est que de vous envoyer de l information que nous croyons pourrait vous être d intérêt et éducative. Même en disant OUI au bas, il demeure toujours dans votre droit de retirer votre consentement. En complétant l information au bas de ce formulaire, vous consentez à recevoir des messages électroniques commerciaux de la part de tout représentant agissant au nom de Coordonnateurs d Avantages Sociaux BCI Inc. Vous voulez en savoir plus avant de donner votre autorisation? Appelez nous au (800) 361-9773 et il nous fera plaisir de répondre à vos interrogations. Renseignements sur le destinataire Client : Police no. : 34401 Division : 00 Nom du destinataire M. / Mme Courriel 1: Courriel 2: Adresse destinataire J ai lu cette demande et je consens à ce que BCI m envoie des messages électroniques commerciaux. Je comprends par ailleurs que ce consentement s applique aussi aux employés et représentants de BCI lorsque ceux-ci agissent en son nom. Je comprends que j ai le droit de retirer mon consentement à n importe quel moment en informant simplement l expéditeur ou son représentant que je ne désire plus recevoir de messages commerciaux électroniques. Signature: Date: (aaaa-mm-jj) Votre équipe BCI ** La définition d un message électronique commercial est décrite dans la Loi canadienne anti-pourriel. (combattrelepourriel.gc.ca)