Convention de mandat et d honoraires

Convention de mandat et d honoraires ENTRE LES SOUSSIGNÉS : Maître Pierre D HUART, avocat-collaborateur au sein du cabinet ARDUENA établi à 6600 Bastogne, Thier de Luzery, 27 Tél. : 061.21.50.58 B.C.E.: 0543.460.415 Fax : 061/21.72.18 T.V.A. : BE 0543.460.415 Mail : p.dhuart@avocat.be Ci-après dénommée «l avocat» ; ET : Nom / Dénomination Adresse : Tél. : T.V.A. : Fax : Mail : Ci-après dénommé «le client» IL EST CONVENU CE QUI SUIT Page 1 sur 13

Article 1 er. Mission de l avocat Le client charge l'avocat de la défense de ses intérêts dans le cadre d'un litige l opposant à : Nom / Dénomination Adresse Tél. : B.C.E. : Fax : Mail : L'objet actuel du litige / de la mission confiée est le suivant : Description Article 2. - Obligations et mandat de l'avocat 2.1. - La mission de l'avocat consiste à conseiller, assister et représenter le client dans le cadre du litige ci-dessus exposé ou du conseil juridique sollicité. Cette mission comprend toutes prestations utiles à la défense des intérêts du client ou à sa bonne information. 2.2. - Le client donne mandat à l'avocat de poser tout acte nécessaire à la résolution du présent litige ou à la réalisation de la mission qui lui est confiée. 2.3. - Sans que cela nécessite la rédaction d'un nouvel écrit, la mission de l'avocat peut être, sans l'accord préalable exprès et écrit du client, adaptée soit à l'évolution du dossier, aux fins d assurer la sauvegarde des intérêts du client, soit aux attentes de ce dernier. 2.4. - L'avocat se réserve la possibilité de faire appel à l'intervention d'un ou de plusieurs collaborateur(s) ou correspondant(s) le(s)quel(s) travaille(nt) sous sa responsabilité professionnelle. 2.5. - L'avocat s'engage à fournir ses meilleurs services et à exécuter sa mission avec diligence. Il agit au mieux des intérêts du client et consacre aux dossiers qui lui sont confiés le temps nécessaire à leur gestion, sans toutefois pouvoir garantir le résultat espéré. Il prend ou propose toutes mesures nécessaires ou utiles à la préservation des intérêts du client. 2.6. - En tout état de cause, l avocat agit dans le plus strict respect de ses obligations légales et déontologiques (disponibles sur internet à l'adresse suivante : www.avocats.be (français uniquement)). 2.7. - L'avocat fournit à son client une information régulière quant à l'évolution du (des) dossier(s) qu'il traite pour ce dernier. Cette régularité est laissée à l'entière discrétion de l'avocat qui l'estime selon les besoins du dossier. Le client est cependant toujours fondé à demander à l avocat des précisions et justifications sur le traitement et le suivi de son dossier. 2.8. La présente convention est conclue pour une durée de cinq ans et renouvelable tacitement. Article 3. - Obligations à charge du client Page 2 sur 13

3.1. - Le client informe d'emblée l'avocat, de la manière la plus complète possible, de l'ensemble des éléments se rapportant aux faits en litige et lui communique, dans les meilleurs délais, tous les documents utiles au traitement de ses dossiers. Il en fera de même lors de tout nouveau développement ou changement de circonstance qui surviendrait en cours de dossier. 3.2. - Le client communique à l'avocat ses coordonnées complètes (adresse de domicile et/ou résidence, siège social, numéros de téléphones fixe et/ou mobile, de fax, numéro de compte bancaire, numéro de T.V.A.) et l'avertit, dans les plus brefs délais, de tout changement quant à celles-ci. 3.3. - Toutes les communications sont valablement effectuées à l adresse et aux coordonnées renseignées par le client en tête de la présente convention. 3.4. - Par souci d'efficacité dans le traitement de son dossier, le client privilégiera la communication par écrit et rappellera, lors de chaque entretien téléphonique ou courrier, le nom du dossier pour lequel il prend contact, ainsi que le numéro attribué à ce dossier. Article 4. - Prise en charge des prestations par l'aide juridique de seconde ligne 4.1. - Le client reconnaît avoir été préalablement informés des conditions d accès à l'aide juridique de seconde ligne annexées la présente convention (Annexe I) et de la manière de pouvoir en bénéficier. Il atteste avoir mis l'avocat au courant de l'ensemble de ses revenus. Sur la base de cet échange d'informations, les parties s'entendent pour que les relations qui se nouent entre elles se fassent en dehors de toute aide légale. Le client, en signant la présente, renonce dès lors expressément au bénéfice de l aide légale de deuxième ligne. 4.2. - L'ensemble des informations relatives à l'aide juridique est disponible sur www.avocats.be (français uniquement). 4.3. - Si, en cours de dossier, le client venait à satisfaire aux conditions d accès à l'aide juridique, il s'engage à en avertir, sans délai, l'avocat. Dans ce cas, les parties sont libres de mettre fin, de commun accord, à la présente convention suivant les stipulations prévues par celle-ci. Article 5. - Tiers payant 5.1. - Le client informe l avocat de la possibilité de bénéficier de l'intervention totale ou partielle d'un tiers payant (exemple : assurance défense en justice ou protection juridique). 5.2. - Le cas échéant, le client communique sans délai à l'avocat les coordonnées et références complètes de la compagnie d'assurance défense en justice ou du tiers payant concerné afin de permettre à l avocat de s'assurer de sa couverture pour le compte du client dans le cadre de la procédure qui lui est confiée. 5.3. - Le client supportera le montant des frais et honoraires se situant au-delà du plafond d'intervention du tiers payant ou de la franchise appliquée par ce dernier. De même, le client supportera tout ou partie de l état de frais et honoraires contesté et/ou non payé par le tiers payant. L avocat rappelle qu il n est pas lié au tiers payant par quelque convention que ce soit. Le client est libre de diligenter une récupération de la couverture due par le tiers payant en sa faveur. L avocat ne sera en aucun cas subrogé dans les droits du client dans ce cadre. 5.4. - L'avocat informe le client du refus éventuel de l intervention du tiers payant aussitôt qu il en a connaissance. Le client demeure tenu du paiement des prestations déjà effectuées. Article 6. - Honoraires de l'avocat 6.1. Dispositions générales 6.1.1. - Les honoraires de l'avocat sont payés par le client en rémunération du travail intellectuel accompli (consultation, entretien téléphonique, étude du dossier, recherches juridiques, rédaction des courriers et des actes de procédure, comparution aux audiences, plaidoiries, etc.). 6.1.2. Sauf tarification particulière liée à l intérêt ou l importance spécifique du dossier, selon ce qui aura été convenu entre les parties, les honoraires de l avocat sont calculés sur base d une tarification horaire. Page 3 sur 13

6.1.3. Les honoraires de l avocat calculés selon les dispositions du présent article sont soumis à la T.V.A. au taux de 21%. Ils ne comprennent ni frais ni débours, lesquels sont comptabilisés conformément aux articles 8 et 9, quel que soit le tarif convenu. 6.1.4. Si vous êtes assujetti à la TVA, s agissant de frais de défense, la TVA que l avocat vous facturera sera récupérable par vous. En conséquence, l état de frais et honoraires de l avocat vous sera facturé directement, avec copie au tiers payant. 6.1.5. - Les parties conviennent de fixer les honoraires selon (cocher la tarification convenue) : Tarification horaire (Section 6.2) (applicable de plein droit à défaut de tarif particulier) ; Tarification particulière (Section 6.3). 6.2. Tarif horaire 6.2.1. - Le temps consacré au traitement des dossiers est comptabilisé de manière précise pour chacun d eux. 6.2.2. Les honoraires sont facturés, par prestation, au taux horaire suivant : 150,00 /h HTVA (181,5 /h TVAC) 6.2.3. Au vu des éléments fournis par le client à l avocat lors de la signature de la présente, l avocat estime sans engagement de sa part et sous toutes réserves que son intervention nécessitera au moins.. heures facturées au taux horaire susmentionné. 6.2.4. Dans les affaires dont l enjeu financier est évaluable, si le montant des honoraires dus à l avocat sur pied de la présente tarification horaire est inférieur au dixième des sommes recouvrées avec succès au profit du client ou dont le décaissement lui a été évité par l avocat, les parties conviennent de fixer forfaitairement les honoraires de l avocat à 10 % desdites sommes, à majorer de la T.V.A. Le client estime l enjeu du litige soumis à l intervention nécessaire de l avocat à. 6.3. Tarif particulier 6.3.1. Les parties conviennent de calculer les honoraires de l avocat selon le régime du (cocher la tarification convenue) : Pourcentage : Pour les affaires dont l enjeu financier est évaluable, les honoraires de l avocat sont calculés par application d un pourcentage de.% des sommes recouvrées avec succès ou des sommes dont le décaissement a été évité au client. Quel que soit l issue du litige ou de la mission confiée à l avocat, ses honoraires ne seront cependant pas inférieurs à la somme de. euros HTVA (. euros TVAC), dont les parties conviennent à titre forfaitaire. Forfait absolu : Les parties conviennent de fixer les honoraires de l avocat à la somme forfaitaire de. euros HTVA (. euros TVAC). 6.3.2. Les montants forfaitaires visés à l article 6.3.1. seront provisionnés à l avocat par annuités de 15% du montant convenu, payables pour la première fois à l ouverture du dossier et, ensuite, à la date anniversaire de celle-ci, jusqu à un maximum de 75% du forfait convenu. Le solde sera payé à l avocat à la fin de sa mission. 6.3.3. Les frais et débours exposés par l avocat seront régulièrement facturés au client, conformément aux dispositions de l article 10. Article 7. Urgence et/ou appel 7.1. - En cas d'urgence, soit par le fait du client, soit par le fait des circonstances du dossier autres qu'un éventuel retard propre à l'avocat, le montant de la tarification horaire est majoré de 50%. 7.2. - En cas d appel, soit à l initiative du client, soit à l initiative de la partie adverse, le montant de la tarification est majoré de 50%. 7.3. L article 7.1 n est pas applicable si les parties ont convenu d une tarification particulière conformément à la section 6.3 (Tarif particulier). Page 4 sur 13

Article 8. - Frais engendrés par la gestion du dossier 8.1. - Les frais sont les dépenses exposées par l avocat pour le compte du client, dans le cadre de la gestion de son dossier. Ils incluent une participation aux frais fixes (tels que les loyers, les assurances, le secrétariat, la bibliothèque, etc.) et les frais variables (tels que les timbres, le papier, les photocopies, etc.). 8.2. - Les frais sont portés en compte de la manière suivante : - Ouverture/Clôture du dossier et frais généraux de fonctionnement du cabinet (tenue de la comptabilité, encodage du dossier dans les différents fichiers informatiques, constitution, archivage et conservation du dossier) : 50,00 euros HTVA (60,50 euros TVAC) et minimum 20 % des frais variables mentionnés ci-après; - Déplacement : 0,50 euro HTVA par kilomètre entamé et parcouru (0,60 euro TVAC) ; - Courriers : forfait de 10,00 euros HTVA (12,10 euros TVAC) par page de courrier (envoi par lettre ordinaire, courrier télécopié, lettre adressée par e-mail ou combinaison de deux ou plusieurs de ces modes d envoi) augmenté des éventuels frais de recommandés ou d envoi spécial (Taxi post, colis, etc.) au tarif postal en vigueur au jour de l envoi majoré de la T.V.A. (21%) ; - Courrier électronique simple (hors lettre envoyée par e-mail) : 8,00 euros HTVA par courrier (9,68 euros TVAC) ; - Dactylographie : 12,5 euros HTVA (15,12 euros TVAC) par page dactylographiée hors correspondance, c'est-à-dire requêtes, citations, conclusions, notes, contrats, avis juridiques, mémoires, etc. et tous autres textes dactylographiés. Aux fins de garantir au client une juste modération des frais de dactylographie conformément à l article 446ter du Code judiciaire, l avocat se réserve la possibilité de substituer au tarif forfaitaire unitaire visé au présent paragraphe une tarification horaire de 60,00 HTVA (72,60 TVAC) par heure de travail effectivement prestée et par secrétaire, selon les modalités visées à la section 6.2. Cette faculté ne peut être mise en œuvre qu au bénéfice exclusif du client et ne peut avoir pour effet de lui porter en compte des frais supérieurs à ceux résultant de l application du tarif forfaitaire. - Photocopies : 0,5 euro HTVA par copie noir et blanc (0,6 euro TVAC) / 0,75 euro HTVA par copie couleur (0,9 euro TVAC) ; - Impressions de fax et mails reçus : 0,25 euro HTVA par page (0,3 TVAC). 8.3. Les frais mentionnés à l article 8.2 n incluent pas les honoraires de l avocat tel que convenu à l article 6. Article 9. - Débours 9.1. - Les débours sont les dépenses effectuées pour le compte du client, telles que les frais d'huissier, d'expertise, de correspondant, de greffe, de traduction, droits de mise au rôle, copie des actes de procédures, expéditions, etc. 9.2. - L'avocat charge l'huissier, le traducteur ou l'expert d'adresser directement son état au client, qui accepte irrévocablement d'en effectuer le versement à première demande, et de lui en réserver copie. 9.3. - En cas d urgence, ou lorsque les circonstances le justifient, ces frais peuvent être avancés par l avocat pour le compte du client, qui en assurera le remboursement à la première demande. Article 10. - Provisions États de frais et honoraires intermédiaires Paiement des honoraires 10.1. - Afin de maintenir le client informé du coût de son intervention, l'avocat demande une première provision et fait suivre celle-ci d'états provisionnels ou intermédiaires. Ceux-ci sont communiqués pro forma et sous réserve d'erreurs ou omissions, susceptibles de rectifications. 10.2. - Dans un même souci d'information et de transparence, l'avocat fournit de manière régulière à son client des états de frais et honoraires intermédiaires. Page 5 sur 13

10.3. - La fréquence et la périodicité des facturations dépendront essentiellement de l'importance des prestations et, le cas échéant, des demandes spécifiques du client. 10.4. - L avocat ne garantissant aucun résultat, la rectification de ses états de frais et honoraires est laissée à sa seule discrétion. 10.5. Toute facture sera censée être acceptée, sauf contestation précise et détaillée à notifier dans les huit jours calendrier de la facture, par lettre recommandée. À la demande écrite du client, l'avocat fournit une explication plus détaillée des montants des prestations renseignées. 10.6. - Le client soucieux de minimiser les honoraires et les frais inhérents à l'intervention de l'avocat, notamment en raison de l'enjeu réduit du litige à ses yeux ou du risque d'insolvabilité de son débiteur, veillera à en informer l avocat aussi vite que possible. En ce cas, l avocat examinera si dans les limites fixées par le client, il lui est encore possible d'intervenir. Dans la négative, il mettra un terme à son intervention. 10.7. - Le client s'engage à payer à l'avocat les provisions sollicitées et les états établis par celuici. 10.8. - Les frais et honoraires de l'avocat lui sont payables à son cabinet, exclusivement par virement bancaire sur le compte honoraires BE31 0010 6121 4655 endéans les 30 jours de la facture, en rappelant expressément les références de cette dernière. 10.9. Le client accepte expressément que l'avocat prélève sur toutes sommes lui revenant et transitant sur son compte de tiers - même en relation avec un autre dossier et même si ces fonds représentent des aliments récupérés - tout montant qui lui serait dû à titre de frais et honoraires par le client. Le cas échéant, l'avocat informe le client du prélèvement par écrit. 10.10. - Toute somme restant due à l échéance des 30 jours de la facture sera majorée de plein droit, et sans mise en demeure préalable, des intérêts moratoires au taux de 12 %, sans préjudice de l application de la loi du 2 août 2002 concernant la lutte contre le retard de paiement dans les transactions commerciales. En outre, il sera dû une indemnité forfaitaire de 15 % de la facture, à titre de dommages et intérêts conventionnels, avec un minimum de 25. 10.11. - En outre, en cas de non-paiement, l'avocat se réserve le droit, après rappel, de suspendre l'exécution de sa mission ou d y mettre fin, ce aux entiers risques et périls du client qui, au besoin, supportera seul l'application du coefficient d'urgence en cas de reprise de gestion par l'avocat. 10.12. - Les frais de rappel, en ce compris le coût de l envoi recommandé éventuel, sont à la charge exclusive du client. 10.13. - À défaut d exécution, l'avocat procédera au recouvrement judiciaire de sa créance, les frais de ladite procédure étant susceptibles d être imputés au client défaillant. Article 11. - Personnes physiques - Personnes morales, administrateurs et associés 11.1. - En cas de consultation de l'avocat par une société, une A.S.B.L., une union professionnelle, une fondation ou toute autre personne morale, ses administrateurs et associés se déclarent expressément, sans aucune réserve et irrévocablement codébiteurs solidaires et indivisibles de l'intégralité des frais et honoraires dus à l'avocat par la personne morale. 11.2. - En cas de consultation de l'avocat par plusieurs personnes physiques, celles-ci se déclarent expressément, sans aucune réserve et irrévocablement codébiteurs solidaires et indivisibles de l'intégralité des frais et honoraires dus à l'avocat. Article 12. - Loi antiblanchiment Le client certifie sur l'honneur que les fonds en sa possession, destinés à financer le litige et/ou les opérations juridiques pour lesquelles il demande conseil auprès de l'avocat n'ont aucune source illicite au regard de la loi du 17 juillet 1990 (M.B., 15 août 1990, p. 15886 et ses modifications subséquentes). Article 13. - Répétibilité des frais de défense Page 6 sur 13

13.1. - L'avocat attire l'attention du client sur le régime des indemnités de procédure d'application, en cas de procédure en justice, depuis le 1 er janvier 2008. L'indemnité de procédure consiste en un montant forfaitairement établi par la loi, mis à charge de la partie succombant dans la procédure en justice, et censée couvrir, même partiellement, les frais d'avocat. 13.2. - Le client reconnaît avoir pris conscience que cette indemnité de procédure peut donc lui être réclamée dans l'hypothèse où il succomberait dans une éventuelle procédure en justice. 13.3. - En cas de réception de cette indemnité, les parties s'accordent pour en imputer par priorité le montant sur les frais et honoraires de l'avocat. 13.4. L avocat n est pas lié au montant des indemnités de procédure pour fixer son état de frais et honoraires. Ses honoraires ne seront jamais inférieurs au montant de l indemnité de procédure récupérée, et ce par dérogation aux modalités de taxation des honoraires prévues à l article 6 de la présente convention. Article 14. - Modifications conventionnelles Sauf urgence, et sans préjudice de l article 2, toute modification à la présente convention nécessite l'accord écrit préalable des parties. Article 15. - Responsabilité professionnelle de l'avocat 15.1. - La responsabilité de l'avocat ne peut être engagée au-delà des garanties et du montant de 1.250.000,00 euros couverts par la police d'assurance souscrite par l'avocat (assurance de la responsabilité civile professionnelle et exploitation souscrite auprès de la compagnie S.A. ETHIAS (rue des Croisiers, 24 à 4000 LIÈGE Tél. : 04/220.31.11 Police n 45.118.410 Couverture géographique de l assurance : monde entier à l exception des États-Unis et du Canada) ou, le cas échéant, des polices complémentaires souscrites par celui-ci. 15.2. Conformément à l article 2276bis du Code civil, l avocat est déchargé de sa responsabilité professionnelle et de la conservation des pièces cinq ans après l achèvement de sa mission. Article 16. Durée du contrat 16.1. - Le présent contrat est conclu pour une durée de cinq ans. À l issue de ce délai, il sera automatiquement renouvelé aux conditions de la présente pour cinq années supplémentaires. Chacune des parties peut s opposer à la reconduction du contrat par une notification écrite adressée dans un délai de trente jours au cabinet de l avocat ou à l adresse renseignée par le client en-tête de la présente convention. 16.2. Sans préjudice du règlement des frais et honoraires éventuellement dus à l avocat, chacune des parties peut, à tout moment, résilier le contrat par une notification écrite adressée au cabinet de l avocat ou à l adresse renseignée par le client en-tête de la présente convention. En particulier, l avocat se réserve le droit de résilier le contrat à défaut de règlement de ses frais et honoraires, conformément aux dispositions de l article 10.11. 16.3. En cas de résiliation anticipée du contrat, les parties conviennent de calculer les honoraires de l avocat selon le tarif horaire visé à la section 6.2. Article 17. Droit de rétractation du consommateur 17.1. Lorsque le contrat est conclu à distance ou en dehors du cabinet de l avocat, le client ayant la qualité de «consommateur» au sens du Livre XIV du Code de droit économique réglementant les pratiques du marché et la protection du consommateur relatives aux professions libérales a le droit de se rétracter endéans les quatorze jours suivants celui de la conclusion du contrat. 17.2. La rétractation du client est valablement effectuée par la transmission, avant l expiration du délai précité, d une déclaration dénuée d ambiguïté relative à l exercice du droit de rétractation ou du formulaire annexé à la présente convention (Annexe II). 17.3. Sans préjudice des articles 17.1. et 17.2., le client invite l avocat à entamer immédiatement sa mission, sans attendre l expiration du délai de rétractation. En cas de renonciation du client à la poursuite du contrat endéans le délai de rétractation, celui-ci Page 7 sur 13

demeurera redevable envers l avocat du coût des prestations accomplies et des frais et débours déjà exposés à son profit au jour de la notification de sa décision de rétractation. 17.4 Ainsi que l autorise l article XIV.24 du Code de droit économique, les parties conviennent de déroger au délai de 30 jours pour la fourniture du service convenu par l Avocat. Les parties conviennent également que toute prestation effectuée par l Avocat dans le cadre de la présente convention doit être qualifiée de fourniture du service convenu. Les parties conviennent également que le délai dans lequel le service devra être délivré sera apprécié raisonnablement eu égard aux besoins de la cause et en tout état de cause ne dépassera pas six mois. Article 18. - Fin d'intervention et archivage du dossier 18.1. - À la clôture de son intervention, l'avocat maintient le dossier en suspens jusqu'à paiement complet des honoraires. Le dossier est ensuite conservé dans ses archives durant une période de 5 années, avec toutes les pièces de procédures qu'il comprend. Il est ensuite détruit. 18.2. - Une fois clôturée l'intervention de l'avocat, le client est en droit de réclamer l'ensemble de son dossier, hormis les pièces qui ne lui sont pas communicables au regard des règles légales et/ou déontologiques. Le cas échéant, l'avocat se réserve le droit ce que le client accepte de conserver une copie de l'entièreté des pièces qui lui sont remises. Article 19. - Vie privée 19.1. - Le traitement par l avocat des données personnelles reçues du client a pour finalité exclusive l'exécution de la mission aux fins de laquelle il est mandaté par celui-ci. Le client autorise expressément l avocat à faire usage des informations à caractère personnel qu il lui communique et à en assurer le traitement aux fins d atteindre l objectif précité. L avocat ne donne communication à des tiers des données à caractère personnel du client que dans l unique mesure où la poursuite et la réalisation de la mission qui lui est confiée par ce dernier le requiert ou, le cas échéant, lorsque la loi lui en fait l obligation. En particulier, le client autorise l avocat à donner communication de ses informations personnelles aux administrations publiques, greffes, cours et tribunaux, avocats, huissiers de justice et candidats-huissiers de justice intervenant. 19.2. - Le client reste responsable de l'exactitude des données qu'il fournit à l'avocat. 19.3. - À tout moment, le client bénéficie d'un droit d'accès, de contrôle et de rectification gratuit des données personnelles le concernant, conformément à la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel (M.B., 18 mars 1993, p. 5801 et ses modifications subséquentes). 19.4. Toute information complémentaire relative à la protection des données à caractère personnel et aux réglementations applicables peut être obtenue auprès de la Commission de Protection de la Vie Privée (35, rue de la Presse, 1000 BRUXELLES Tél. : 02/274.48.00 Fax : 02/274.48.35 www.privacycommission.be). Article 20. - Législation applicable et juridictions compétentes 20.1. - La présente convention est soumise exclusivement au droit belge, sans préjudice des dispositions du Livre XIV du Code de droit économique réglementant les pratiques du marché et la protection du consommateur relatives aux professions libérales. 20.2. - Tout litige relatif à l interprétation ou à l exécution de la présente convention relève de la compétence exclusive des juridictions de l'arrondissement judiciaire du Luxembourg (Belgique), plus précisément de Bastogne et de Neufchâteau, sans préjudice des dispositions du Livre XIV du Code de droit économique réglementant les pratiques du marché et la protection du consommateur relatives aux professions libérales. La justice de paix compétente est celle du Canton de Bastogne. 20.3. Toute contestation relative aux frais et honoraires de l avocat est préalablement soumise Page 8 sur 13

à l avis de la Commission des honoraires du Barreau du Luxembourg. Article 21. - Application des présentes conditions 21.1. - Le client accepte les présentes conditions de la convention et reconnaît que celles-ci ont été entièrement et parfaitement portées à sa connaissance, dès le début des relations entre parties. 21.2. La présente convention et les conditions générales du cabinet excluent l application de toutes autres conditions ou dispositions générales. 21.2. - La contrariété éventuelle de l une ou plusieurs dispositions de la présente convention à une quelconque disposition légale, réglementaire ou déontologique n'affecte pas la validité des autres stipulations contractuelles des présentes, qui devront être interprétées de la manière la plus proche de la volonté initiale des parties. Fait en autant d exemplaires originaux que de parties, chacune certifiant avoir reçu le sien. Signé au cabinet de l avocat, sans possibilité de rétractation, le Signé à distance, le. à. L avocat Le client (Signature précédée de la mention manuscrite «Lu et approuvé») Page 9 sur 13

Annexe I ARRETE ROYAL DU 18 DÉCEMBRE 2003 DÉTERMINANT LES CONDITIONS DE LA GRATUITÉ TOTALE OU PARTIELLE DUBÉNÉFICE DE L'AIDE JURIDIQUE DE DEUXIÈME LIGNE ET DE L'ASSISTANCE JUDICIAIRE (M.B., 24 décembre 2003) BÉNÉFICIE DE LA GRATUITÉ TOTALE 1 la personne isolée qui justifie, par tout document à apprécier par le bureau d'aide juridique ou, pour l'assistance judiciaire, selon le cas, par le bureau d'assistance judiciaire ou par le juge, que son revenu mensuel net est inférieur à 944,00 EUR ; 2 la personne, isolée avec personne à charge ou la personne cohabitant avec un conjoint ou avec toute autre personne avec laquelle elle forme un ménage, si elle justifie par tout document à apprécier par le bureau d'aide juridique ou, pour l'assistance judiciaire, selon le cas, par le bureau d'assistance judiciaire ou par le juge, que le revenu mensuel net du ménage est inférieur à la somme de 1.213,00 EUR. 3 le bénéficiaire de sommes payées à titre de revenus d'intégration ou à titre d'aide sociale, sur présentation de la décision valide du centre public d'aide sociale concerné ; 4 le bénéficiaire de sommes payées à titre de revenu garanti aux personnes âgées, sur présentation de l'attestation annuelle de l'office National des Pensions ; 5 le bénéficiaire d'allocations de remplacement de revenus aux handicapés auquel il n'est pas accordé d'allocation d'intégration, sur présentation de la décision du ministre qui a la sécurité sociale dans ses attributions ou du fonctionnaire délégué par lui ; 6 la personne qui a à sa charge un enfant bénéficiant de prestations familiales garanties, sur présentation de l'attestation de l'office National d'allocations Familiales pour Travailleurs salariés ; 7 le locataire social qui, dans les Régions flamande et de Bruxelles-capitale paie un loyer égal à la moitié du loyer de base ou qui, en Région wallonne, paie un loyer minimum sur présentation de la dernière fiche de calcul du loyer ; 8 le mineur, sur présentation de la carte d'identité ou tout autre document établissant son état ; Pour la détermination du revenu visé aux 1 et 2, il est tenu compte - D'une déduction de 15 % minimum de moyens d'existence par personne à charge, soit 163,47 EUR ; - Des charges résultant d'un endettement exceptionnel ; - De tout autre moyen d'existence à l'exclusion des allocations familiales. La cohabitation visée au 2 est le fait pour deux ou plusieurs personnes de vivre ensemble sous le même toit et de régler principalement en commun les questions ménagères. La personne qui sollicite le bénéfice de l'aide juridique ou de l'assistance judiciaire afin de défendre ses intérêts qui l'opposent à son conjoint ou au cohabitant est considérée comme une personne isolée. Est en outre présumée, sauf preuve contraire, être une personne ne bénéficiant pas de ressources suffisantes et admise à bénéficier de la gratuité totale : 1 la personne en détention ; Page 10 sur 13

2 le prévenu visé par la loi sur la comparution immédiate (C.I.Cr., art. 216quinquies à septies) ; 3 la personne malade mentale ayant fait l objet d'une mesure prévue par la loi du 26 juin 1990 sur la protection de la personne des malades mentaux ; 4 l'étranger, pour l'introduction d'une demande d'autorisation de séjour ou d'un recours administratif ou juridictionnel contre une décision prise en application des lois sur l'accès au territoire, le séjour, l'établissement et l'éloignement des étrangers, sur présentation des documents probants ; 5 le demandeur d'asile ou la personne qui introduit une demande de statut de personne déplacée, sur présentation des documents probants ; 6 la personne en cours de procédure de règlement collectif de dettes, sur présentation de la décision d'admissibilité visée à l'article 1675/6 du Code judiciaire, de même que la personne surendettée, sur présentation d'une déclaration de sa part selon laquelle le bénéfice de l'assistance judiciaire ou de l'aide juridique de deuxième ligne est sollicité en vue de l'introduction d'une procédure de règlement collectif de dettes ; BÉNÉFICIE DE LA GRATUITÉ PARTIELLE 1 la personne isolée qui justifie, par tout document à apprécier par le bureau d'aide juridique ou, pour l'assistance judiciaire, selon le cas, par le bureau d'assistance judiciaire ou par le juge, que son revenu mensuel net se situe entre le montant entre 942,00 EUR et 1.210,00 EUR ; 2 la personne isolée avec personne à charge ou la personne cohabitant avec un conjoint ou avec toute autre personne avec laquelle elle forme un ménage, si elle justifie par tout document à apprécier par le bureau d'aide juridique ou, par l'assistance judiciaire, selon le cas, par le bureau d'assistance judiciaire ou par le juge, que le revenu mensuel net du ménage se situe entre 1.213,00 EUR et 1.480,00 EUR. Pour la détermination du revenu visé aux 1 et 2, il est tenu compte - D'une déduction de 15 % minimum de moyens d'existence par personne à charge, soit 163,47 EUR ; - Des charges résultant d'un endettement exceptionnel ; - De tout autre moyen d'existence à l'exclusion des allocations familiales. La cohabitation visée au 2 est le fait pour deux ou plusieurs personnes de vivre ensemble sous le même toit et de régler principalement en commun les questions ménagères. La personne qui sollicite le bénéfice de l'aide juridique ou de l'assistance judiciaire afin de défendre ses intérêts qui l'opposent à son conjoint ou au cohabitant est considérée comme une personne isolée. Page 11 sur 13

Annexe II FORMULAIRE DE RÉTRACTATION (Contrats à distance uniquement) Veuillez compléter et renvoyer le présent formulaire uniquement si vous souhaitez vous rétracter du contrat endéans les 14 jours suivant celui de sa conclusion À L ATTENTION DE : Michel Dalemans Sprlu C.M.D., pour Maitre Michel DALEMANS, Avocat au sein du cabinet Arduena établi à 6600 Bastogne, Thier de Luzery, 27 Tél. : 061.21.50.58 B.C.E.: 0476.625.039. Fax : 061/21.72.18 T.V.A. : BE 0476.625.039. Mail : m.dalemans@avocat.be Maître Yannick ROSART, avocat-collaborateur au sein du cabinet Arduena établi à 6600 Bastogne, Thier de Luzery, 27 Tél. : 061.21.50.58 B.C.E.: 0849.458.197 Fax : 061/21.72.18 T.V.A. : BE 0849.458.197 Mail : y.rosart@avocat.be Maître Pierre D HUART, avocat-collaborateur au sein du cabinet Arduena établi à 6600 Bastogne, Thier de Luzery, 27 Tél. : 061.21.50.58 B.C.E.: 0543.460.415 Fax : 061/21.72.18 T.V.A. : BE 0543.460.415 Mail : p.dhuart@avocat.be Je/Nous (*) vous notifie/notifions (*) par la présente ma/notre (*) rétractation du contrat relatif au dossier (rappeler la référence du dossier) conclu le (date). (*) Biffer la mention inutile Nom / Dénomination : Adresse Tél. : T.V.A. : Fax : Mail : Page 12 sur 13

Date : Signature (uniquement en cas de notification du présent formulaire sur papier): Page 13 sur 13