Programme régional d amélioration de la couverture vaccinale 2014-2018

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Préambule Le Programme national d amélioration de la politique vaccinale (2012 2017) préconise aux Agences régionales de santé (ARS) l amélioration de la coordination de la politique vaccinale notamment par un meilleur accès à la vaccination en région. L élaboration du Programme régional d amélioration de la couverture vaccinale (PRAVA), une des orientations fortes du Projet régional de santé 2012-2016, s est logiquement appuyée sur les travaux du groupe technique régional en charge de l organisation de la Semaine européenne de la vaccination (SEV). La participation aux SEV depuis 2010 permet de mobiliser les professionnels de santé libéraux et hospitaliers, les représentants des professions de santé par l intermédiaire des Ordres et des Unions régionales des professionnels de santé (URPS), les représentants des structures de prévention (protection maternelle et infantile (PMI), santé scolaire, santé universitaire), les représentants des collectivités territoriales (Conseils généraux), les organismes de prises en charge et mutuelles, et les différents acteurs du champ social (comme la Fédération nationale des associations d'accueil et de réinsertion sociale (FNARS), et les Missions locales). Cette mobilisation a fédéré l ensemble des acteurs de terrain et institutionnels, en alliant leurs compétences afin de développer des actions de promotion à la vaccination de grandes envergures et réalisées sur l ensemble de la région. Le PRAVA 2014 2018 a pour objectif de répondre aux attentes de la population et des partenaires - acteurs et institutionnels -, afin d inscrire de façon pérenne les actions de promotion et de vaccination grâce à une amélioration de la diffusion des informations, une facilitation de l accès et une réorganisation du système actuel à destination de publics spécifiques dits à besoins particuliers. Ce programme, riche des enseignements tirés des dernières campagnes de prévention, fait de la construction d une réelle motivation au changement de comportement en matière vaccinale, son ambition première. L Agence Régionale du Nord Pas-de-Calais remercie tous les membres du Comité de pilotage et les contributeurs ayant permis la finalisation de ce document, ainsi que tous ceux qui s engageront à sa réalisation. Jean-Yves GRALL Directeur Général de l Agence Régionale de Santé du Nord Pas-de-Calais 1

Préambule 1 Introduction 5 Partie I - La place de la vaccination dans la lutte contre les maladies infectieuses 6 1. La vaccination : la prévention primaire la plus performante 6 2. La vaccination : une protection individuelle et collective 7 3. La vaccination : un moyen plus performant que le traitement 8 4. La vaccination : des effets indésirables surveillés 8 5. La vaccination : un acte médical contesté malgré son bien-fondé et ses succès 8 6. La vaccination : un effort à maintenir 9 Partie II - Etat des lieux des stratégies de promotion de la vaccination 10 1. Contexte international 10 2. Contexte de l'union Européenne 10 3. Contexte national 11 4. Contexte régional 13 2

Partie III - Situation des indicateurs liés à la couverture vaccinale régionale 16 et définition des priorités vaccinales 16 1. Une couverture vaccinale en région insuffisante 16 2. Les priorités vaccinales définies par la région 20 Partie IV - Un programme pour notre région 22 OBJECTIF PRIORITAIRE 1 : INCITER A LA VACCINATION 23 Objectif spécifique 1.1 : Développer des actions d EPS dans le champ des vaccinations 23 Objectif spécifique 1.2 : Accompagner les acteurs de promotion de la vaccination 24 OBJECTIF PRIORITAIRE 2 : FACILITER L ACCES A LA VACCINATION 25 Objectif spécifique 2.1 : Rappeler le contexte juridique portant sur la vaccination des professionnels de santé et des étudiants 25 Objectif spécifique 2.2 : Monter en compétence les professionnels de santé 26 Objectif spécifique 2.3 : Répondre aux attentes des professionnels de santé 27 Objectif spécifique 2.4 : Encourager la réalisation des vaccinations, notamment sur les lieux de vie et mettre en œuvre des campagnes de vaccinations spécifiques 28 Objectif spécifique 2.5 : Conduire des actions spécifiques sur les populations fragiles 28 3

Partie V Mise en œuvre et évaluation du PRAVA 29 1. Mettre en œuvre le PRAVA 29 2. Evaluer le programme 30 Conclusion 31 Annexes 32 Annexe 1 : Liste des sigles 32 Annexe 2 : Composition du comité de pilotage (COPIL) 33 Annexe 3 : Lettre de mission 34 Annexe 4 : Plan du programme national d amélioration de la politique vaccinale 2012-2017 37 Annexe 5 : Les points du Plan cancer 2014 2019 se référant à la vaccination anti-hpv, hépatites. 39 Annexe 6 : Calendrier simplifié des vaccinations de 2014 40 Annexe 7 : Forum santé vaccination du 3 octobre 2013 42 Annexe 8 : Synthèse campagne vaccinale ROR Académie de Lille 2011 2012 43 Annexe 9 : Tendance des délivrances de vaccins dans le Nord Pas-de-Calais 48 Annexe 10 : Catégorisation du programme régional 25 49 4

Introduction La politique vaccinale définie par le ministère en charge de la santé implique non seulement ceux qui prescrivent et réalisent les vaccinations, mais également les professionnels de santé, les partenaires institutionnels ainsi que les associations du champ médico-social qui, à des titres divers jouent un rôle de relai, voire de leader d opinion auprès de la population. Si une grande partie de la population suit les recommandations vaccinales officielles, il reste cependant des personnes réticentes voire opposantes à la vaccination, de même que des personnes non informées des recommandations vaccinales, vers lesquelles un effort particulier doit être mené afin d atteindre les couvertures vaccinales souhaitées. Les bénéfices de la vaccination constituent l un des plus grands progrès réalisés par la recherche dans le domaine biomédical et dans la lutte contre les pathologies infectieuses. Un certain nombre de pathologies ont notamment pu être éradiquées ou sont en voie de l être à l échelle mondiale ou française. La vaccination a été identifiée comme l une des interventions sanitaires ayant le plus contribué à l allongement de l espérance de vie dans les pays industrialisés au cours du siècle dernier 1. En plus de son impact sur la santé publique, elle permet aussi de réduire les inégalités sociales et territoriales induites par les maladies infectieuses. En France, une grande partie de la population et des professionnels de santé s avère favorable aux vaccinations ainsi qu en atteste les taux de couverture vaccinale chez les nourrissons et les enfants contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite, la coqueluche, l Haemophilus influenzae b, la rougeole, la rubéole, les oreillons, et les pneumocoques 2. Cependant, certaines pathologies cristallisent craintes et réticences aussi bien des professionnels que de la population suite à des crises sanitaires très médiatisées (hépatite B, grippe H1N1, vaccin HPV). Ces crises médiatiques ont eu un effet nocif sur la confiance vis-à-vis de la vaccination en général et ont augmenté la sensibilité de la population face aux arguments souvent irrationnels des opposants à la vaccination. Afin de sensibiliser toute la population, y compris les professionnels, il est indispensable d'apporter des informations complètes et scientifiquement établies sur les bases et les enjeux essentiels de la vaccination. 1 http://www.who.int/topics/immunization/fr/ 2 http://www.invs.sante.fr/dossiers-thematiques/maladies-infectieuses/maladies-a-prevention-vaccinale/couverture-vaccinale/donnees 5

Partie I - La place de la vaccination dans la lutte contre les maladies infectieuses 1. La vaccination : la prévention primaire la plus performante L OMS a établi que : «la vaccination permet de combattre et d éliminer des maladies infectieuses potentiellement mortelles [ ] et on estime qu ainsi plus de 2 à 3 millions de décès par an sont évités [ ]. C est l un des investissements les plus rentables dans le domaine de la santé» 3. Par ailleurs, la Global Alliance for Vaccines and Immunisation (GAVI) rapporte que «1,7 million d'enfants meurent chaque année d'une maladie évitable par la vaccination. Ces décès surviennent en grande majorité dans les pays en développement : une vie toutes les 20 secondes» 4. A titre d exemple de réussite en termes de vaccination, la variole a été éradiquée par une vaccination massive de la population. Le programme mené à l échelle mondiale par l Organisation Mondiale de la Santé (OMS) en 1959 a abouti à la disparition de la maladie en 1977, qui a été proclamée en 1980. De même, le nombre de cas de poliomyélite, du fait d un programme de vaccination organisé par l OMS à l échelle mondiale, a diminué de plus de 99 % depuis 1988, passant de plus de 350 000 cas par an selon les estimations à 223 cas notifiés en 2012. À l heure actuelle, la poliomyélite demeure endémique dans 10 pays : Pakistan, Syrie, Cameroun, Afghanistan, Guinée équatoriale, Ethiopie, Iraq, Israël, Nigéria et Somalie. A l inverse, l arrêt de programmes de vaccination a eu des effets néfastes considérables. A titre d exemple, cela a conduit à une épidémie de diphtérie dans les pays de l ex- URSS dans les années 1990, et plus récemment, à la réapparition de la poliomyélite en Syrie en 2013. En France, la fréquence des maladies infectieuses pour lesquelles un vaccin est disponible, a globalement fortement régressé. Le détail de la réduction de la prévalence de ces pathologies est décrit dans le tableau 1. 3 http://www.who.int/topics/immunization/fr/ 4 http://www.gavialliance.org/index.aspx 6

Tableau 1 : Réduction de la prévalence des pathologies depuis l'introduction de la vaccination 5 Maladies ou infections Nombre de cas avant vaccination Année d introduction du vaccin Nombre de cas en 2000 Réduction de la prévalence depuis son introduction (%) Tuberculose 400 000 cas 1921 8000 > 98% Diphtérie 45 000 cas 1923 0 > 99% Tétanos 1000 décès 1927 9 > 99% Coqueluche 550 000 cas 1958 1000 > 99% Poliomyélite 4000 cas 1958 0 > 99% Grippe (>75 ans) 2000 décès / 10 6 ha 1968 < 50 > 99% Rougeole 550 000 cas 1979 1000 > 98% Hépatite B > 40 000 cas 1981 20 000 > 50% Rubéole (G) 200 cas 1983 61 > 70% Oreillons 550 000 cas 1986 20 000 > 96% Haemophlius Influenza b 1000 cas 1992 50 > 90% 2. La vaccination : une protection individuelle et collective Lorsqu une couverture vaccinale suffisante est obtenue, l agent infectieux ne peut plus circuler, ce qui contribue à une immunité de groupe. La vaccination de l entourage d une personne qui ne peut être vaccinée, du fait de son âge ou d une contre-indication, lui assure un degré de protection salvateur. 5 Source : http://www.pedagogie.ac-aix-marseille.fr/jcms/c_77292/it/vaccination 7

3. La vaccination : un moyen plus performant que le traitement Par rapport à la thérapeutique entamée lorsque se déclare la maladie, la vaccination possède : une efficacité de plus longue durée : le traitement n est efficace que le temps de son administration alors que la vaccination confère une protection durable ; une plus grande facilité d administration : nombre de vaccinations ne nécessitent qu une seule dose ou un nombre limité de doses alors que le traitement d une maladie infectieuse nécessite un traitement spécifique (antibiotique ou antiviral) et un traitement symptomatique qu il faut administrer pendant plusieurs jours ; la vaccination peut jouer un rôle dans l éradication : la variole a été éradiquée et la poliomyélite est en passe de l être en raison de la mise en place de programmes de vaccination alors que cet objectif ne peut être atteint par la thérapeutique (pas d antiviraux spécifiques) ou l isolement des malades ; les effets secondaires liés aux vaccins sont moins fréquents et moins graves que ceux liés aux médicaments ; le rapport coût/efficacité est très largement en faveur de la vaccination (coûts directs et indirects, absentéisme, conséquences familiales etc.). 4. La vaccination : des effets indésirables surveillés Avant toute mise sur le marché, les vaccins, à l instar des autres médicaments, font l objet d une évaluation bénéfice/risque. Ce rapport doit être largement positif pour que le vaccin obtienne son agrément. Par la suite, le Haut Conseil de la Santé Publique est chargé, pour chaque vaccin d émettre des recommandations en fonction des bénéfices individuels et/ou collectifs attendus. Ces recommandations sont souvent restrictives par rapport à celles figurant dans l Autorisation de Mise sur le Marché (AMM). Une surveillance nationale des effets indésirables continue à être exercée après la mise sur le marché des vaccins. Elle est complétée d une surveillance européenne par l European Medecines Agency (EMEA) et internationale par l OMS, permettant ainsi de détecter précocement les éventuels effets indésirables rares qui pourraient survenir. En cas de suspicion d un effet indésirable des études scientifiques sont mises en place. 5. La vaccination : un acte médical contesté malgré son bien-fondé et ses succès Ces dernières années ont été marquées par une réticence croissante d une partie de la population vis-à-vis de certains vaccins qui peut s expliquer non seulement par une attitude circonspecte de la population mais également par une hésitation grandissante des professionnels de santé mal informés et peu formés à répondre, dans ce domaine, aux questions de leurs patients. Le Baromètre santé 2014, réalisé par l Institut national de prévention et d éducation pour la santé (Inpes), révèle que l adhésion à la vaccination augmente. Alors qu en 2010, 61 % des 18-75 ans se disaient favorables à la vaccination en 2010, ils sont désormais 79 % à déclarer y adhérer d après le Baromètre santé. Cette tendance est confirmée par les données récentes de l Institut de veille sanitaire (InVS). Si les couvertures vaccinales sont particulièrement encourageantes chez le jeune enfant (en 2014 plus de 90 % des nourrissons de 6 mois ont reçu au moins une dose de vaccin contre l hépatite B et 95 % contre le pneumocoque. La couverture vaccinale contre la rougeole à l âge de 2 ans atteins 92 % 8

pour la première dose et 66 % pour la seconde pour les enfants nés en 2012), elles restent en revanche encore insuffisantes pour le reste de la population et font l objet de réticence. Ainsi, la couverture vaccinale contre le méningocoque est estimée à la fin 2014 à 64 % à l âge de 2 ans, et diminue avec l âge, avec moins d un quart des enfants âgés de 15 à 19 ans vaccinés. Par ailleurs, moins de 20 % des jeunes filles qui ont eu 15 ans en 2014 se sont fait vacciner contre le papillomavirus, et moins de 50 % des sujets à risque (personnes âgées et sujets souffrant de certaines maladies chroniques) se sont fait vacciner contre la grippe durant la saison hivernale 2014-2015. A l origine de l insuffisance de la couverture vaccinale, on retrouve plusieurs facteurs généraux : - un contexte général de défiance de l ensemble de la population vis-à-vis de certaines vaccinations et des pouvoirs publics ; - une confusion du public sur la cohabitation de vaccins dits «obligatoires» et d autres «recommandés» ; - des professionnels de santé qu il est difficile d informer en raison de la complexité des recommandations vaccinales et de la fréquence des mises à jour ; - la crainte des professionnels de santé des conséquences judiciaires et médiatiques qu ils auraient à subir en cas d effets secondaires graves dans leur patientèle ; - le lobbying des ligues anti vaccinales ; - des pratiques homéopathiques non scientifiquement validées. De plus, la population des 15-35 ans présente des facteurs propres à leur tranche d âge à l origine de cette insuffisance : - le faible taux de consultation (par rapport aux enfants et aux personnes âgées) ; - des consultations rarement orientées sur les vaccinations ; - une méconnaissance des recommandations vaccinales et des risques encourus en cas de non vaccination ; - une sensibilité exacerbée aux rumeurs circulant sur les réseaux sociaux (vaccin HPV et maladie de Verneuil ou atteintes du système nerveux, adjuvants et myofascite à macrophages ; vaccin hépatite B et sclérose en plaques) ; - une organisation du circuit vaccinal jugée trop lourde par les jeunes. 6. La vaccination : un effort à maintenir La situation actuelle montre la nécessité d une politique vaccinale énergique, en raison : - des épidémies de rougeole et de la morbidité liée à la survenue de cas de rougeole chez des adolescents et des jeunes adultes ; - des cas de coqueluche chez les nourrissons transmis par l entourage adulte (parents et personnes prenant en charge les nourrissons) ; - des cas de méningites à méningocoques dont la fréquence de mortalité est élevée ; - des cas de tuberculose observés chez des personnes vivant dans de mauvaises conditions d hygiène ; - de l insuffisance notoire de la couverture vaccinale contre le HPV et l hépatite B ; - de la banalisation de la grippe qui reste grave pour certaines catégories de population (personnes âgées, personnes fragiles du fait de pathologies sous-jacentes, personnes obèses, femmes enceintes). 9

Partie II - Etat des lieux des stratégies de promotion de la vaccination 1. Contexte international Le Plan d action mondial pour les vaccins adopté lors de la résolution WHA65.17 de la soixante-cinquième assemblée mondiale de la santé du 26 mai 2012 6 reconnait «l importance de la vaccination comme l une des interventions de santé publique présentant le meilleur rapport coût/efficacité et devant être reconnue comme une composante centrale du droit humain à la santé.» et «invite instamment les Etats Membres à appliquer la vision et les stratégies du Plan d action mondial pour les vaccins [ ] à s engager eux-mêmes à allouer des ressources humaines et financières pour atteindre les buts en matière de vaccination [ ]». 2. Contexte de l'union Européenne Tous les pays de l'union Européenne (UE) recommandent la vaccination contre les maladies graves et mortelles. Certains vaccins demeurent cependant sous-estimés et sous-utilisés. Afin d'aider les pays de l'ue à maintenir ou à augmenter les taux de vaccination contre les maladies pouvant être évitées par ce moyen, la Commission européenne s'emploie à : - favoriser l'introduction des vaccins contre le cancer du col de l utérus 7 ; - promouvoir la vaccination contre la grippe saisonnière chez les personnes risquant de tomber gravement malades si elles attrapent la grippe («groupes à risque»). La recommandation du Conseil du 22 décembre 2009 exhorte les États membres à s'engager, d'ici l'hiver 2014/2015, à 8 vacciner chaque année 75 % des groupes à risque contre la grippe saisonnière ; - encourager les pays de l'ue à faire en sorte que les principaux vaccins contre les maladies infantiles soient administrés au plus grand nombre d'enfants possible ; - aider les États membres à élaborer une stratégie de vaccination contre une pandémie de grippe H1N1. 6 http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/wha65/a65_r17-fr.pdf?ua=1 7 http://ec.europa.eu/health/vaccination/hpv/index_fr.htm 8 http://eur-lex.europa.eu/lexuriserv/lexuriserv.do?uri=celex:32009h1019:en:not 10

3. Contexte national La loi n 2004-806 du 9 août 2004 a fixé des objectifs quantifiés concernant les vaccinations : - atteindre un taux de couverture vaccinale contre la grippe d au moins 75% dans tous les groupes à risque (objectif 39) ; - atteindre ou maintenir un taux de couverture vaccinale d au moins 95% pour les vaccinations relevant de recommandations en population générale, aux âges appropriés (objectif 42). Le Programme national d amélioration de la politique vaccinale 2012 2017 9 : Ce programme (voir annexe 4) a, dans les 5 ans, doit : - améliorer la vaccination en population générale, avec un effort particulier porté sur les moins de 18 ans avec un objectif chiffré de couverture vaccinale des jeunes adultes ; - améliorer la vaccination en population spécifique, en tenant compte des disparités régionales, des perceptions sociales et des publics à cibler en priorité. Il s articule autour de cinq axes : - simplifier le calendrier vaccinal et l accès aux données du carnet de vaccination ; - faciliter l'accès à la vaccination en s appuyant sur les Agences régionales de santé ; - inciter à la vaccination ; - améliorer le suivi et l évaluation de la politique vaccinale ; - conforter le continuum «recherche fondamentale publique-transformation industrielle» sur les vaccins et favoriser la recherche en sciences humaines. La simplification du calendrier vaccinal réalisée en 2013 par le Haut Conseil de Santé Publique 10 : Le HCSP a proposé un nouveau calendrier vaccinal qui permet de diminuer le nombre d injections chez les nourrissons et prévoit des rappels de vaccination à âge fixe chez les adultes, modalité plus facile à mémoriser pour les patients et pour les professionnels de santé. Cette disposition devrait améliorer l acceptabilité des vaccinations par les médecins et en conséquence la couverture vaccinale tout en assurant une protection tout au long de la vie. Pour son élaboration, le Haut Conseil de la santé publique a notamment pris en considération les calendriers vaccinaux des autres pays européens, les couvertures vaccinales en France chez les nourrissons, les enfants et adolescents et les adultes, les données épidémiologiques des maladies à prévention vaccinales concernées par les modifications du calendrier. Les recommandations du HCSP s appuient également sur une étude d acceptabilité de ce nouveau calendrier vaccinal qui a été menée auprès de médecins généralistes et de pédiatres. 9 http://www.sante.gouv.fr/img/pdf/programme_national_d_amelioration_de_la_politique_vaccinale_2012-2017_2_.pdf (cf. Annexe 4) 10 http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=320 (cf. Annexe 6) 11

La Stratégie Nationale de Santé de 2013 11 : L axe stratégique n 1 du plan de la Stratégie nationale de santé 2013, «Prioriser la prévention sur le curatif et agir sur les déterminants de santé», comporte précisément un objectif concernant les vaccinations : «Dépistage, vaccination, éducation pour la santé, acquisition de connaissances et de compétences, communication, actions communautaires, environnement favorable à la santé sont les principaux outils d une promotion de la santé intégrée. L école est un lieu décisif de réduction des inégalités sociales de santé, par le renforcement de l éducation à la santé inscrite dans la nouvelle loi de refondation de l école.» Le Plan Cancer 2014 2019 12 : Dans le chapitre consacré au cancer du col utérin, le plan fixe comme mesure : «Améliorer le taux de couverture de la vaccination par le vaccin anti-papillomavirus en renforçant la mobilisation des médecins traitants et en diversifiant les accès, notamment avec gratuité, pour les jeunes filles concernées», précisant que cela impose de «garantir l accessibilité financière des dispositifs de prévention. Ainsi, dans l action forte visant à faire reculer les inégalités face au cancer du col, il importe que le dépistage et la vaccination HPV se fassent sans reste à charge, d où l intérêt des contrats responsables garantissant dès les premières années du Plan une couverture des actes préventifs par assurance maladie et complémentaires santé ; d où la nécessité également d identifier, renforcer et faire connaître les offres de vaccination ou de frottis sans reste à charge ni avance de frais sur l ensemble du territoire (centres de santé, dispensaires, PMI, etc.)». Par ailleurs, dans le chapitre «Maîtriser le risque de cancers liés aux hépatites virales», il est rappelé que «plus de 30 % des cancers du foie seraient dus aux virus des hépatites B et C» et que «ces maladies concernant plus fréquemment des personnes en situation de précarité, des actions ciblées vers ces populations sont un levier de lutte contre les inégalités de santé». Le rapport précise que «pour les éviter, il est important de maintenir les efforts de prévention des infections B et C qui reposent sur la vaccination (hépatite B), le dépistage (hépatite B et C) et le traitement le plus précoce (hépatite C)» et qu il convient d «Améliorer la couverture vaccinale anti-vhb en informant la population et les professionnels de santé sur le ratio bénéfice/risque de la vaccination». 11 http://www.social-sante.gouv.fr/img/pdf/sns-version-longue.pdf 12 http://www.e-cancer.fr/le-plan-cancer et cf. Annexe : points du plan cancer se référant à la vaccination anti-hpv et hépatites. (cf. Annexe 5) 12

4. Contexte régional 4.1 Le Schéma Régional de Prévention du Nord Pas-de-Calais 2012 2016 13 Le schéma régional, dans son volet sur la lutte contre les pathologies infectieuses, met l accent sur la nécessité de développer l offre de prévention en matière de vaccination, mais souligne également la nécessité de réhabiliter certains vaccins auprès du grand public et de réaliser des campagnes de rattrapage vaccinal en cas d épidémie communautaire et d accompagner les campagnes de vaccinations contre la rougeole, la méningite ou l hépatite B. 4.2 Une mobilisation bien ancrée dans la région 4.2.1 Les actions des professionnels de santé Il convient de rappeler que les premiers acteurs de la vaccination sont les professionnels de santé notamment les médecins généralistes et les médecins hospitaliers dont ceux exerçant au sein des maternités. Les médecins du travail y participent également dans le cadre des vaccins obligatoires sur le plan professionnel et la vaccination contre la grippe saisonnière. Il est également important de souligner le rôle des infirmier(e)s (exerçant en libéral, en centre de santé etc.) dans la vaccination tout comme le rôle de la médecine scolaire et universitaire (SIUMPS), ou des pharmaciens qui ont par ailleurs un rôle important en matière d information. Par ailleurs, certains organismes représentatifs des professionnels de santé comme les unions régionales des professionnels de santé (URPS) sont également mobilisés sur ce thème. Enfin, le développement de protocole de coopérations permettant une délégation de tâche des médecins vers d autres professionnels de santé permettra d optimiser la couverture vaccinale. 4.2.2 Les actions des acteurs institutionnels : Départements, assurance maladie, Education nationale, etc. Les conseils départementaux sont des acteurs importants des politiques de vaccination en menant des actions pérennes, notamment avec leurs services de protection maternelle et infantile et leurs services de prévention santé. Le département du Nord assure une offre dans les services prévention santé, les CIDDIST, les CDAG et le département du Pas-de-Calais dans les services locaux de prévention santé et les maisons de l autonomie. Ils assurent la promotion de la mise à jour et la réalisation gratuite des vaccinations pour toute personne avec une attention particulière aux personnes vulnérables et aux communautés spécifiques. De plus, ils informent et sensibilisent les parents, les futurs parents, les jeunes et les adultes au cours des consultations infantiles, de suivi prénatal, de planification familiale, de prévention santé, des bilans de 4 ans. 13 http://www.ars.nordpasdecalais.sante.fr/fileadmin/nord-pas-de-calais/prs/prs_13janv/projet_srp_version_saisine_.pdf 13

L assurance maladie à travers notamment son programme de prévention en faveur de la vaccination antigrippale met en œuvre des actions destinées au public et aux professionnels de santé. L éducation nationale participe également à la politique vaccinale par la mise en œuvre d action au sein des établissements scolaire et universitaire (formation de ces professionnels, etc.) La tableau ci-dessous illustre, de manière non exhaustive, des actions menées par ces différents partenaires dont certaines s inscrivent dans le cadre de la semaine européenne de la vaccination. Partenaires Actions menées lors de la SEV. 2013 Union régionale des professionnels de santé (URPS) médecins libéraux Union régionale des professionnels de santé (URPS) pharmaciens Ordre des Sages-femmes Ensemble des URPS Education Nationale Les départements Centre Polyvalent de la Santé Universitaire (CPSU) de l université catholique de Lille Mutualité Nord Pas-de-Calais Edition d un bulletin : zoom sur la thématique, lancement du calendrier vaccinal simplifié, le vaccin BCG. Préparation d un DVD regroupant des campagnes de prévention "santé" pour diffusion dans les salles d'attentes des professionnels de santé de la région et les lieux de passage. Restitution de l enquête sur les pratiques professionnelles par les attachés d information. Formation des attachés d information. Mise en œuvre d une campagne d affichage dans 1500 pharmacies.sensibilisation sur la SEV 2013 via la gazette de l URPS pharmaciens, avec insertion du nouveau calendrier vaccinal et son mode d emploi.restitution de l enquête «formation vaccination» pour les pharmaciens. Formation des sages-femmes du réseau OMBREL sur les actualités vaccinales et les réponses à apporter aux questions de leurs consultantes. Expérimentation d une formation inter-professionnelle. Promotion de la mise à jour des vaccins : information et sensibilisation des parents. Actions de communication et d information pour le grand public et les professionnels de santé. Vérification des vaccinations lors des visites médicales durant l année universitaire lors de la 1ere année et, le cas échéant, prescription vaccinale. Promotion de la vaccination méningococcique et du ROR avec offre gratuite de vaccination méningococcique de la semaine du 10 avril. Action de sensibilisation et de vaccination dans le restaurant universitaire Meurein le 11 avril. Formation des pharmaciens mutualistes. Actions de sensibilisation par voie d affichage dans toutes les agences mutualistes de la région. Fédération nationale des associations d accueil Actions de sensibilisation par voie d affichage. et de réinsertion sociale (FNARS) Caisse régionale de la sécurité sociale dans les Journées d information publiques le 29 mars à Lallaing et 11 avril à Anzin en partenariat avec plusieurs mines (CARMI) services internes et les municipalités concernées. Actions de formation et de sensibilisation à l importance des vaccinations dans les IFSI de Arras, Lille Institut de formation en soins infirmier (IFSI) et Valenciennes. Actions de formation et d information des professionnels sur la thématique vaccinale et les réponses à apporter aux questions du public. Institut Pasteur de Lille Réalisation d une enquête journée QUIZZ et participation aux actions de vaccination dans les Universités. 14

4.2.3 Les actions de l ARS Depuis sa création, l ARS organise et coordonne des manifestations dans le cadre de la Semaine Européenne de la Vaccination (SEV). Elle a mobilisé un riche réseau d acteurs du champ social, associatif, éducatif, sportif, médico-social, sanitaire et les collectivités territoriales, dont les actions sont résumées dans le tableau 2. En octobre 2013, un forum Santé-Vaccination a permis de réunir plus de 300 participants. Il avait pour objectif de recenser les difficultés rencontrées dans les pratiques quotidiennes des professionnels de santé, et d apporter des réponses et des solutions aux questions (voir annexe 7).Trois campagnes de communications ont été lancées à la suite de cet évènement, sur la prévention anti tuberculeuse, la vaccination antigrippale et la vaccination anti-méningocoque C. Enfin, courant octobre et novembre 2014, une campagne d information sur les bienfaits de la vaccination contre la méningite C - avec réalisation immédiate de la vaccination - a été menée en partenariat avec l Education nationale, et les Universités avec leurs centres de santé. En 2014, l ARS a autorisé un protocole de coopérations permettant la délégation de tâches en matière de vaccinations. 15

Partie III - Situation des indicateurs liés à la couverture vaccinale régionale et définition des priorités vaccinales 1. Une couverture vaccinale en région insuffisante Les seules données actuellement disponibles le sont à l échelle nationale et régionale (données fournies par l INVS) hormis quelques exceptions à l échelle de départements. Les conditions socio-économiques sont des déterminants importants de la participation des populations aux différentes vaccinations. Il pourrait être pertinent de mener une étude régionale qui permette la mise en évidence de ces disparités à l échelle régionale et infrarégionale afin d optimiser la politique vaccinale de la région. Le tableau 3 montre une couverture vaccinale régionale légèrement inférieure à la couverture nationale pour les vaccinations DTP, coqueluche et hépatite B mais la plupart des objectifs nationaux sont atteints. En revanche, celle de la vaccination ROR est proche de la couverture nationale mais toutes deux demeurent inférieures aux objectifs nationaux de 5 à 30% en fonction de l âge de la population. Selon les résultats du Quizz Vaccination 2013 Univers Sante de l université du littoral et de la côte d opale (ULCO) et de l université de Valenciennes et du Haut-Cambrésis (UVHC) réalisé par les services universitaires de médecine préventive et de promotion de la santé (SIUMPPS) auprès des étudiants de ces deux établissements, il apparait que seuls 48% d entre eux déclarent être vaccinés contre le méningocoque C. La vaccination bénéficie d une mobilisation plus importante après la survenue de cas mortels d infections à méningocoque C mais celle-ci est de courte durée. 16

Tableau 2 : Moyennes régionales et nationales des couvertures vaccinales (CV) par pathologie 14 Vaccin Période d'étude Age et nombre de doses DTP Coqueluche Hépatite B Grippe ROR Méningocoque de type C Objectifs nationaux de CV (%) Moyenne régionale de CV (%) Moyenne Nationale de CV (%) 2006-2012 1 9 mois (3 doses) 95 96.5 96.7 1985-2012 2 24 mois (3 doses) 95 96 98.7 2006-2012 1 9 mois (3 doses) 95 95.3 96.4 1985-2012 2 24 mois (3 doses) 95 95.6 98.4 Janvier 2012- Décembre 2012 2 24 mois (3 doses) 70 74.4 78.1 2012-2013 3 6 ans (3 doses) 70 39.7 [37.0 ; 42.3] 50,9 [50,1 ; 51,6] < 65 ans (dose saisonnière) 38.3 ND 65 ans (dose saisonnière) 51.9 Données 2012 pour régional 2 24 mois (1 dose) 95 88.6 91,5 [90,8 ; 92,2] Données 2011 pour national 5 24 mois (2 doses) 95 65.8 62,8 [61,6 ; 64,0] 2011-2012 6 En classe de 6 ème (2 doses) 95 91.8 ND 24 mois (1 dose) 95 ND 56.4 25 ans (1 dose) 95 ND 4.0 2012-2013 8 6 ans (1 dose) 95 43,8 [43,1 ; 44,5] 44,5 [41,8 ; 47,1] 1 source : Drees, Remontées des services de PMI Certificats de santé du 9ème mois. Traitement InVS. Données régionales uniquement disponibles sur Pas-de-Calais 2 source : Drees, Remontées des services de PMI Certificats de santé du 24ème mois. Traitement InVS 3 source : Drees-Dgesco, enquêtes nationales de santé auprès des élèves scolarisés en Grande section de maternelle. Traitement InVS 4 source : CnamTS, régime général 5 source : Echantillon généraliste des bénéficiaires CnamTS. Traitement InVS 6 Etude Rectorat de Lille 2011-2012 (Annexe 8) 7 source : EGB Hiver 2013-2014 4 Du 01/01/2010 au 31/12/2013 7 8 source : Drees-Dgesco, enquête nationale de santé auprès des élèves scolarisés en Grande section de maternelle, 2012-2013. Traitement InVS 14 D après les dernières données disponibles sur le site de l Institut de Veille Sanitaire (InVS) : www.invs.sante.fr 17

Dans le Nord-Pas-de-Calais, la Cellule de l InVS en Région (Cire) 15 travaille en collaboration avec l ARS 16, sur un projet de suivi des tendances de l adhésion à la vaccination de la population, au niveau des différentes zones de proximité de la région et par tranche d âges. A cette fin, une phase pilote d étude des données de remboursement des vaccins des bénéficiaires du régime général de l Assurance Maladie (données Erasme 2011-2012), a été menée en 2013. Elle a mis en évidence une tendance à la baisse de l adhésion à la vaccination contre le méningocoque C (-5%) chez les [1-2[ ans, entre 2011 et 2012 dans la région avec des disparités entre les zones de proximité (Tableau 4). Il a également été constaté une augmentation de l adhésion à la vaccination chez les [1 25[ ans suite à la promotion de la vaccination menée dans le cadre de la survenue de cas groupés en milieu étudiant lillois (Figure 1). Cas groupés IIM C milieu étudiant lillois DC étudiante IIM C UCL Oct 2010 Janv 2011 6000 Nombre de vaccins délivrés 5000 4000 3000 2000 1000 ARTOIS HAINAUT LITTORAL METROPOLE 0 Année - mois délivrance Rentrée scolaire Rentrée scolaire Figure 1 : Suivi mensuel du nombre de vaccins contre le méningocoque C délivré par territoire de santé chez les [1-25[ ans dans le Nord- Pas-de-Calais entre Janvier 2011 et Décembre 2012 17 La figure 1 montre une recrudescence du nombre de vaccination successivement à la survenue de cas groupés ou de décès dus à infection invasives à méningocoque C, ainsi que durant les périodes suivant les rentrées scolaires. Malheureusement, cette mobilisation est de courte durée. 15 Karine Wyndels, Pascal Chaud, CIRE 16 Bruno Champion, Marie-Lise Chantelou, David Verloop, Michel Vandevelde, ARS 17 IIM C : Infection invasive à méningocoque C ; UCL : Université catholique de Lille ; DC : Décès. 18

Tableau 3 : Evolution annuelle du nombre de vaccins contre le méningocoque C délivrés entre 2011 et 2012 chez les [1-2[ ans ayant reçu une dose Territoire de santé Zone de proximité Pourcentage (Effectif) de bénéficiaires ayant reçu une dose en 2011 Pourcentage (Effectif) de bénéficiaires ayant reçu une dose en 2012 Evolution par rapport à l effectif de 2011(%) Artois Arrageois 45 (1244) 41 1131) -9 Bethune Bruay 48 (1634) 45 (1555) -5 Douaisis 41 (1149) 37 (1029) -10 Lens Henin 52 (2430) 46 (2175) -10 Hainaut Cambresis 58 (1115) 46 (884) -21 Sambre Avesnois 38 (1087) 40 (1130) 4 Valenciennois 43 (1787) 38 (1568) -12 Littoral Audomarois 44 (600) 40 (544) -9 Boulonnais 51 (1006) 48 (942) -6 Calaisis 46 (953) 46 (941) -1 Dunkerquois 46 (1374) 45 (1347) -2 Montreuillois 51 (589) 50 (574) -3 Metropole Flandres intérieure 43 (929) 41 (891) -4 Lille 52 (4563) 51 (4447) -3 Roubaix Tourcoing 50 (2993) 52 (3149) 5 Region Nord Pas-de-Calais 48 (23453) 45 (22037) -5 La Cire Nord suit les tendances des ventes de vaccins aux officines au niveau régional en analysant les données du Groupement pour l élaboration et la réalisation statistiques (GERS), toutes doses confondues et tous âges confondus. L analyse de ces données met en évidence une tendance à la hausse des ventes de vaccins Hexavalent*, mais une tendance à la baisse des ventes des vaccins ROR - Rougeole, contre le méningocoque C et contre la grippe saisonnière. Les graphiques de tendances sont présentés en annexe 9. 19

2. Les priorités vaccinales définies par la région 1.1 La vaccination contre le méningocoque C La méningite à méningocoque C est peu fréquente mais souvent grave, responsable de séquelles neurologiques ou cutanées (amputation), parfois engageant le pronostic vital, et donc nécessitant une prise en charge lourde. En 2010-2011, 6 cas groupés ont été déclarés chez des étudiants lillois et ont conduit à 1 décès. Il a été constaté : - une situation épidémique chez les étudiants de l Université Catholique de Lille (UCL), avec une incidence de 13,6/100 000 ; - une situation hyper endémique chez les étudiants de la métropole lilloise, avec une incidence de 5,7/100 000, versus 0,36 /100 000 au niveau national chez les 18-24 ans. En 2012-2013, 11 cas ont été déclarés et ont conduit à 3 décès. Il a été constaté en 2013 : - une incidence régionale de 0,27/100 000, versus 0.22/100 000 au niveau national ; - une létalité de 27% dans la région, versus 8% au niveau national. Neuf cas ont été recensés sur les 12 mois précédent le 01/10/2014. 1.2 La vaccination contre la grippe La vaccination contre la grippe est recommandée chez les femmes enceintes, les personnes en situation d obésité (Indice de masse corporelle supérieur à 45), les personnes âgées et les professionnels de santé. Comme partout en France, il a été noté depuis 2010 une nette diminution de la couverture vaccinale contre la grippe, alors que le HCSP a élargi le spectre des populations à risque, notamment aux femmes enceintes, quel que soit le stade de la grossesse et la présence ou non de pathologies associées. Au niveau régional, durant la saison 2012-2013, 3 cas graves de grippe ont été observés chez des femmes enceintes non vaccinées, dont 2 sont décédées, alors qu elles ne présentaient aucun facteur de risque. Une enquête menée actuellement auprès des maternités du réseau OMBREL a révélé à ce jour que seules 3% des femmes enceintes se sont faites vacciner pendant l hiver 2013-2014 contre la grippe. Cette défection s explique non seulement par la réticence des femmes à se faire vacciner mais également par l attitude réservée des professionnels de santé, malgré la recommandation vaccinale. Un effort de sensibilisation doit également être menée auprès des professionnels de santé afin qu ils se fassent vacciner du fait de leur rôle démontré dans la transmission de la maladie, notamment auprès de malades fragilisés. 20

1.3 La vaccination contre la Rougeole, les Oreillons et la Rubéole L épidémie de rougeole qui a sévi en France en 2010-2011 a souligné le besoin d une couverture vaccinale élevée de la population. Cet objectif, atteint par la grande majorité des pays européens, doit être rappelé aussi bien aux professionnels de santé qu à la population générale en insistant sur le fait que les adultes jeunes sont plus souvent touchés avec, pour eux, un risque accru de présenter des formes graves de la maladie (pneumonies, encéphalites). La France compte actuellement environ 1,5 millions de sujets non vaccinés à la rougeole de 6 à 30 ans susceptible de provoquer une nouvelle flambée épidémique. 1.4 La vaccination contre la coqueluche La recrudescence des cas observés chez les nourrissons, s explique notamment par une contamination par les adolescents et les jeunes adultes mal vaccinés alors que la vaccination doit être régulièrement entretenue (injections à 2, 4 et 11 mois, puis à 6 ans, entre 11 et 14 ans, et à 25 ans). La vaccination est bien acceptée par l ensemble de la population mais il importe d informer sur le respect du calendrier vaccinal et la recommandation qui touche les futurs parents, les adultes en charge de nourrissons, les professionnels de santé (y compris étudiants), les professionnels en contact avec les nourrissons non protégés. 1.5 La vaccination contre le cancer du col de l utérus (Plan Cancer national 2014-2019) En France, le cancer du col de l utérus est diagnostiqué chez plus de 3000 femmes, tous les ans, et provoque 1000 décès. De plus, 170000 lésions précancéreuses sont rapportées chaque année. Le vaccin dirigé contre les principaux papillomavirus responsables de ces lésions pourrait permettre d éviter 70% de ces cancers, ce qui justifie la prévention basée sur la pratique régulière de frottis cervicaux utérins et la vaccination des jeunes filles. La vaccination s est heurtée, peu après son introduction, à une campagne médiatique relayant la survenue d effets indésirables à la suite de la vaccination (maladie de Verneuil, maladies auto-immunes). Les différentes enquêtes scientifiques menées n ont pas démontré de risques particuliers liés à ces vaccins et le HCSP a maintenu sa recommandation de vaccination. Cependant la couverture vaccinale reste faible. Là encore, on retrouve une double opposition de la population et des professionnels de santé qui justifie un effort important d incitation à la vaccination et d information basée sur des éléments scientifiques. 1.6 La vaccination contre la tuberculose (BCG) Dans un contexte général préoccupant en raison de la persistance d un nombre élevé de cas dans les populations défavorisées, de la résistance croissante du bacille aux antibiotiques et de la difficulté technique à la réalisation de l injection du BCG, il importe de s assurer de la vaccination des populations ciblées. La pathologie, bien que peu fréquente (4,5/100 000 dans la région), peut être grave et mortelle, notamment chez l enfant. En 2012, dans la région NPDC, deux enfants (3 et 5 ans) ont présenté des formes neuro-méningées, l un est décédé. Ces enfants, non vaccinés, étaient pourtant ciblés par les recommandations vaccinales. 21

Partie IV - Un programme pour notre région Le Programme régional d amélioration de la couverture vaccinale (PRAVA) se décline en 2 objectifs prioritaires (OP), OP 1 : Inciter à la vaccination OP 2 : Faciliter l accès à la vaccination Une attention particulière sera portée aux personnes fragilisées : les jeunes (jeunes non insérés, étudiants), les personnes en grande précarité économique (travailleurs pauvres, chômeurs, allocataires de prestations sociales à faibles revenus), les exclus (SDF, grands marginaux, personnes seules en rupture familiale) et les étrangers (Roms, étrangers en situation irrégulière), aux personnes détenues, et aux personnes en situation de handicap (quelque soit leur lieu de vie, le domicile ou l institution). 22

OBJECTIF PRIORITAIRE 1 : INCITER A LA VACCINATION L incitation des personnes à la vaccination pourra être optimisée dans le cadre d actions de promotion et d éducation pour la santé ainsi que d accompagnement des acteurs. L objectif prioritaire n 1 «Inciter à la vaccination» comporte 2 objectifs spécifiques : objectif spécifique 1.1 : développer des actions d éducation pour la santé dans le champ des vaccinations objectif spécifique 1.2 : accompagner les acteurs de promotion de la vaccination Objectif spécifique 1.1 : Développer des actions d éducation pour la santé dans le champ des vaccinations Objectif opérationnel 1.1.1 Identifier les personnes non ou mal-vaccinées et les inciter à la mise à jour de leur carnet de santé : - lors d un contact avec un professionnel de santé ; - lors des bilans médicaux réalisés par les médecins de l Education Nationale, en lien avec la médecine de ville ; - lors des dépistages infirmiers à 6, 11 ans et 1 ère année en lycée professionnel dans les établissements publics, en lien avec la médecine de ville ; - dans les établissements privés, en lien avec la médecine de ville; - lors des journées défense citoyenneté ; - au sein des services universitaires de médecine préventive et de promotion de la santé (Siumpps) 18 ; - au sein des centres de formation pour apprentis (CFA) ; - au sein des centres de planification familiale ; - au sein des lieux d accueil de la petite enfance (Crèches familiales, associatives et d entreprises, haltes garderies, etc.), en communiquant auprès des familles ; - au sein des structures de proximité sociale (centres sociaux, CHRS, etc.) - au sein des établissements pour personnes âgées et personnes en situation de handicap, auprès des résidents et des personnels ; - auprès des familles d accueil de personnes âgées et/ou en situation de handicap ; - parmi les personnes présentant des facteurs de risques et pour lesquelles des vaccins sont recommandés (femmes enceintes, affection de longue durée, obésité morbide, usagers de drogues, travailleurs du sexe etc.), notamment au sein des structures d hébergement ou des associations d insertion pour les populations fragilisées. 18 Les Siumpps sont investis de leur mission de suivi vaccinal des étudiants universitaires, en BTS et Classes Préparatoires aux Grandes Ecoles (loi n 2013-660 relative à l enseignement supérieur et à la recherche parue au Journal Officiel du 23 juillet 2013, article 102) 23

Objectif opérationnel 1.1.2 Informer les populations sur la prévention par la vaccination : - par un plan de communication pour le public sur le PRAVA, les vaccinations, et le site «mesvaccins.net» (en attente de l évaluation par l ARS PACA) ; - des actions de communication lors de la semaine européenne de la vaccination à l initiative de l INPES. Objectif opérationnel 1.1.3 Porter à la connaissance des usagers et des associations d usager les bénéfices et les risques liés aux vaccins ainsi que les possibilités de déclarations d'effets indésirables en lien avec l'injection de vaccins. Objectif spécifique 1.2 : Accompagner les acteurs de promotion de la vaccination Objectif opérationnel 1.2.1 Sensibiliser, informer et former les acteurs relais et notamment les : professionnels de santé, leaders d opinion, associations, acteurs du secteur social et médico-social. Objectif opérationnel 1.2.2 Soutenir les mutuelles étudiantes dans leurs actions, en apportant un cadre commun aux formations d étudiants relais. Objectif opérationnel 1.2.3 Soutenir les actions de l Assurance Maladie menées par ces médecins conseil et ces délégués. 24

OBJECTIF PRIORITAIRE 2 : FACILITER L ACCES A LA VACCINATION L objectif prioritaire n 2 «Faciliter l accès à la vaccination» comporte 4 objectifs spécifiques : objectif spécifique 2.1 : rappeler le contexte juridique portant sur la vaccination des professionnels de santé et des étudiants ; objectif spécifique 2.2 : monter en compétence les professionnels de santé ; objectif spécifique 2.3 : répondre aux attentes des professionnels de santé ; objectif spécifique 2.4 : encourager la réalisation des vaccinations, notamment sur les lieux de vie et mettre en œuvre de campagnes de vaccinations ; objectif spécifique 2.5 : conduire des actions spécifiques sur les populations fragiles Objectif spécifique 2.1 : Rappeler le contexte juridique portant sur la vaccination des professionnels de santé et des étudiants Objectif opérationnel 2.2.1 Renforcer l information des établissements de santé et de formation sur les obligations d immunisation des personnes mentionnées à l'article L.3111-4 du code de la santé publique, contre l'hépatite B, la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la grippe, selon l arrêté du 2 août 2013. Objectif opérationnel 2.2.2 Renforcer l information sur l application de l arrêté du 10 juin 2011 qui permet la prise en charge par l assurance maladie de la vaccination antigrippale pour les professionnels de santé libéraux en contact régulier et prolongé avec des sujets à risque de grippe sévère : médecin généraliste, infirmier, sage-femme, pédiatre, pharmacien titulaire d officine, masseur-kinésithérapeute. 25