Le 14/11/2011 10h30-12h30 Anne Sophie Tayeb Laure Duval PHYSIOLOGIE DE LA DOULEUR 1/5 des consultations sont dues à la douleur. Tout le monde a déjà ressenti de la douleur et la douleur des autres n est pas facile à comprendre car la douleur que l on ressent ne ressemble pas à celle des autres. Dans ce cours nous verrons les fondements de la thérapeutique contre la douleur. Commençons par des situations : Obs. 1 : un homme, 35ans rapporte en consultation la chute d un escabeau. L examen effectué par le médecin est normal, rien n est cassé, les radiographies écartent toutes pathologies ostéo-articulaires. A l officine, «il se plaint d un mal au cou» = Il se plaint de douleurs cervicales persistantes mécaniques. Obs. 2 : une femme, 50ans, traitée pour le cancer du sein par de la chirurgie et une radiothérapie. Elle est en rémission complète. A l officine, elle se plaint d une douleur au bras qui apparaît gonflé, elle est inquiète. On apprend que sa mère est morte d un cancer. Obs. 3 : Un homme, 75ans, décrit à l officine la survenue il y a 1semaine d un zona de l hémithorax droit (hauteur T6-T7). Il se plaint cependant toujours d une douleur latérothoracique permanente de type décharges électriques ou brûlures. Les radios sont normales. Quelle attitude peut-on envisager? Les réponses sont à la fin de ce cours On ne peut pas soulager un patient tant qu on n aura pas soigné la lésion qui est toujours considérée comme réelle par le patient. I/ Définition de la douleur La douleur est un phénomène subjectif, c est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire réel (lésion ex : abcès dentaire, cancer) ou potentiel (la douleur qui protège pour éviter une lésion ex : je met ma main sur la plaque chauffante on sent la douleur et on retire la main) ou décrite en termes d un tel dommage ( j ai mal comme si j avais une lésion mais en fait non donc mode de transmission de l info déformé). Composantes : sensori-discriminative affective cognitive comportementale Douleur et nociception La nociception désigne l ensemble des phénomènes physiologique qui vont pouvoir faire éventuellement naître une douleur : le message nociceptif vient de la périphérie et se transmet au cerveau. La douleur est un phénomène multidimensionnel plurifactoriel, non une simple transmission du message nociceptif : - 1 -
_la douleur est en relation ou non avec une lésion, il y a mise en jeu possible de la nociception sans douleur. Par ex, suite à un AVC, le patient est hémiplégique, il ne pourrait donc plus ressentir de douleur de ses membres paralysés pourtant il en ressent. _on constate une absence de relation entre l intensité de la douleur et la taille ou la gravité de la lésion. Par ex, un individu ressent seulement une vague douleur abdominale alors qu il a un cancer généralisé, et une autre personne aura de très vives douleurs abdominales alors qu elle est atteinte d une maladie plus bénigne comme une colique néphrétique. _on constate également des variations interindividuelles de la douleur malgré des lésions identiques. Composante sensori-discriminative Mécanisme neurophysiologique permettant le décodage sensoriel de la douleur : sa qualité, sa durée, son intensité, sa localisation. Mais l analyse de la douleur et sa description, pourtant indispensable pour le diagnostic, est difficile et dépend du niveau d éducation (manque de vocabulaire) Composante affective et émotionnelle Donne une tonalité à la douleur. C'est-à-dire plus ou moins désagréable, pénible, supportable ou insupportable. Ce sont les éléments susceptibles de déclencher de l empathie. Composante cognitive Correspond à l ensemble des processus mentaux susceptible d influencer la perception et les réactions comportementales suite à une douleur. Interviennent ici les processus mentaux d attention, d interprétation, de mémorisation d expériences antérieures, d attente du diagnostic, d anticipation de l examen, du traitement Ici le pharmacien doit être à l écoute et être capable d expliquer le phénomène douloureux au patient. Composante comportementale Ensemble des manifestations verbales et non verbales observables chez la personne qui souffre. La modification d un comportement habituel peut être signe de souffrance, un enfant qui ne bouge plus par exemple. Un enfant a du mal à transmettre verbalement sa douleur : il ne joue plus, ne bouge plus. Des personnes ont plus de difficultés que les autres à parler, elles compensent en s agitant, crient, s arrachent les cheveux attention aux idées reçues, les personnes qui «en font trop» ont mal. - 2 -
Schémas illustrant le modèle pluridimensionnel de la douleur. DOULEUR Mécanisme générateur expérience subjective comportement observable Excès de nociception Sensation Douleur neurogène Mécanisme Psychogène Emotion Cognition Le patient vient nous voir avec ça dans la tête Moteurs Verbaux Physiologiques Transmission de la douleur au thérapeute : mal à la tête, transpiration, pâleur Facteurs environnementaux Passé/ Présent Familiaux - Sociaux - Culturels Vont modifier la sensation et les émotions de la douleur Douleur aiguë C est une douleur récente, inhabituelle, un signal d alarme pour l organisme. Ce symptôme est utile et protecteur, à l origine d une démarche diagnostic habituel, dont le traitement curatif est celui de la cause. Cette douleur est monofactorielle, accompagnée souvent d anxiété. Le non ressenti de cette douleur est une grave maladie, l espérance de vie n excède pas 20ans : l insensibilité congénitale à la douleur (maladie dans laquelle le patient ne possède pas de récepteurs à la douleur (les nocicepteurs) Douleur chronique C est une douleur qui dure depuis plus de 3 mois. Ce n est cependant pas une douleur aiguë qui dure ; elle n a pas la même physiopathologie que la douleur aiguë. La douleur devient alors une maladie, elle perd sa valeur protectrice et utile : c est une douleur qui persiste même si la cause est guérit. Elle est multifactorielle : conséquences physique, psychologique (inquiétude, dépression ), socioprofessionnel, familial, culturel. Si on ne prend pas l ensemble des points en charge on risque d échouer au niveau thérapeutique. Le passage à la chronicité d une douleur aiguë est un DANGER. Elle envahit le champ de la conscience en modifiant le SNC. - 3 -
II/ Douleur : anatomie Voie de la douleur = voies de la nociception sans le côté émotionnel. 1. Les récepteurs Les nocicepteurs sont des récepteurs périphériques à la douleur, qui transforment une information sensorielle en un potentiel d action transmis jusqu au cerveau. Ce sont des terminaisons libres de la peau, muscles, viscères, os etc., où l influx électrique est transmis par des fibres nerveuses afférentes de petits calibres myélinisées (A delta = Aδ) à conduction rapide et des fibres afférentes de petits calibres non myélinisées (C) à conduction lente. Ces nocicepteurs se trouvent partout exception faite du cerveau. Ainsi, un AVC n est pas douloureux tandis qu une ischémie, une lésion du péritoine sont très douloureuses. Une méningite est douloureuse car augmentation de la pression des méninges. Au côté des petites fibres nociceptives se trouvent de grosses fibres myélinisées A bêta = Aβ dites de la sensation épicritique : sensibilité tactile et proprioceptive, dont la conduction est plus rapide que pour Aδ. Ces grosses fibres rentrent directement dans les cornes postérieures de la moelle sans faire synapse, tandis que les petites fibres Aδ et C forment des synapses à partir de la corne postérieure qui donne lieu à d autres liens avec d autres fibres nerveuses. Les fibres Aδ, C et Aβ arrivent ensemble dans la corne postérieure de la moelle épinière. 2. Voies afférentes Les petites fibres arrivent dans la ME par la racine dorsale et se rangent en avant des fibres de la sensibilité épicritique (fine) et font une 1ere synapse dans la corne postérieure de la moelle. Les neuromédiateurs transmettant l information de la nociception sont : Acide aspartique, Acide glutamique (aa activateur) ; neuropeptides (substance P, CGRP ). 3. Corne postérieure Dans cette corne postérieure se rassemble sur un même espace beaucoup de neurones venant de territoires différents ; ce sont des neurones convergents. Par cette construction anatomique nait la douleur projetée et la douleur référée. La douleur projetée ou rapportée est une douleur dont la localisation ressentie par le patient est plus étendue que la localisation réelle du traumatisme. Notamment, cette douleur est plus vécue comme cutanée alors qu elle est le résultat d une lésion d une structure nerveuse sous-jacente (les fibres de la peau et des organes plus profonds convergent ensemble dans la moelle et le cerveau ne fait pas la différence) ex : lombalgie. La douleur référée est la douleur perçue à distance de l organe où siège la lésion responsable, ex : douleur du bras dans l infarctus du myocarde, car les fibres nociceptives venant du bras et du myocarde convergent vers le même neurone spino-thalamique. Dans la corne postérieure se trouve : les relais synaptique aux influx d origine périphérique en direction de l encéphale et les structures supra-médullaires - 4 -
les motoneurones, les neurones pré ganglionnaires sympathiques et parasympathiques. 4. Projection corticale L information nociceptive arrive au cerveau où elle est analyser : traduit la capacité du cerveau à localiser la douleur dans l espace, le temps et de déterminer le type (brûle, pique, comprime ). Puis l analyse de l information sensorielle est contrôlée par le lobe pariétal sensoridiscriminateur. Ensuite il y a confrontation aux expériences antérieures, avec le concours du lobe frontal, temporal, et le système limbique. Les informations émotionnelles de la douleur sont analysées Enfin il y a mémorisation de cette douleur en fonction du contexte. VI/ Douleur : modulation Il existe des mécanismes inhibiteurs et facilitateurs de la douleur. Ces systèmes de modulation sont indispensables, ex : En frottant le dos de la main les fibres nociceptives sont mises en jeu sans générer une sensation de douleur. Les médicaments contre la douleur comme les opioïdes modulent le message nociceptif en stimulant les systèmes modulateurs. A/ Les mécanismes inhibiteurs 1. Mécanisme inhibiteurs segmentaires Principe : Mise en jeu de _ la stimulation épicritique Aβ = grosse fibre à conduction rapide _la stimulation nociceptive Aδ = petite fibre à conduction plus lente La corne postérieure de la moelle reçoit les informations de la périphérie par les petites fibres, l information passe par le neurone spino-thalamique et arrive au cerveau. Les grosses fibres de la sensibilité fine mettent en jeu des mécanismes inhibiteurs dans la corne postérieure. Les grosses fibres, par l intermédiaire d inter-neurones (SG), inhibent les voies nociceptives par mise en jeu des récepteurs au GABA, glycine, opioïdes (c est la théorie du contrôle de porte ou gate control theory). Ce système nécessite l intégrité de la sensibilité épicritique. Cette sensibilité peut-être détériorée ou détruite chez les grands brûlés, les neuropathies diabétiques et alcooliques qui abîment les grosses fibres, les zona Un simple déséquilibre entre la stimulation nociceptive et l inhibition par la stimulation épicritique peut provoquer par ex des fourmillements quand les jambes ont été croisées trop longuement. Si ce système modulateur inhibiteur ne fonctionne plus, l individu est porteur d une Allodynie : c est la survenue d'une douleur déclenchée par un stimulus qui est normalement indolore, ex : le simple geste d'effleurer doucement la peau 2. Modulation supra-segmentaire - 5 -
La modulation supra-segmentaire part du tronc cérébral mais cette inhibition peut venir du thalamus ou du cortex également. A partir du tronc cérébral, il y a une liaison entre le système de sensibilité fine et les voies nociceptives : lorsque l on stimule la substance gélatineuse périaqueducale, une inhibition de la nociception s exerce. Lorsqu on stimule électriquement le cortex, méthode appliquée dans certaines formes de cancer particulièrement douloureux, on renforce le contrôle inhibiteur de la voie nociceptive. La 5-HT et les opioïdes jouent un rôle dans la stimulation inhibitrice au niveau de la ME. Ainsi, des stimulations chimiques, électriques et magnétiques peuvent intervenir dans le contrôle supra-segmentaire. 3. Contrôle inhibiteur diffus nociceptif La dernière douleur ressentie diminue l intensité des autres douleurs ressenties. Explication complexe faisant intervenir des boucles réflexes de neurones inhibiteurs. B/ Les mécanisme facilitateurs-sensibilisation = de renforcement de la douleur 1. Hyperalgésie Iaire Majoration de la douleur initiale. Au niveau de la lésion, on observe une sécrétion de substances qui majorent la douleur et l entretiennent (prostaglandine, bradykinine, histamine, sérotonine, protons, NGF, ATP ). Cette soupe inflammatoire sensibilise les récepteurs des fibres nociceptives, abaissant leurs seuils d activation, diminuant le temps d inactivation, les réponses sont exagérées, l activité devient spontanée, ex : crise d épilepsie. Traitement : Les analgésiques périphériques ont un rôle dans l hyperalgésie Iaire, ainsi que les antiépileptiques pour éviter les décharges spontanées. 2. Hyperalgésie IIaire Cette hyperalgésie correspond à l hypersensibilisation ou hyperstimulation du SNC au message nociceptif. Lorsque la douleur persiste une modification du fonctionnement de la corne postérieure apparait. Les récepteurs AMPA à l aspartate laissent place aux récepteurs NMDA au glutamate (fortement excitateur) qui ont la possibilité de faire naître des potentiels de longue durée, il y a donc création d une hyperexcitabilité des neurones centraux et un enregistrement du message douleur. Ce phénomène de mémorisation véhicule un message douloureux au cortex même si la stimulation initiale a disparu. Traitement : la morphine a peu d effets dans l hyperalgésie IIaire, on utilise des médicaments anti-nmda comme les antidépresseurs tricycliques et les antiépileptiques 3. Réflexes moteurs et système nerveux sympathiques C est un phénomène de facilitation de la douleur même si la cause initiale a disparut. - 6 -
Ces réflexes sont liés aux motoneurones de la corne antérieure qui ont fait synapse avec les neurones de la corne postérieure de la voie nociceptive Ces motoneurones sont associés aux contractures musculaires réflexes lors de douleur. Ces réflexes moteurs sont en lien étroit avec le système nerveux sympathique car ils sont liés à la libération de Noradrénaline et de prostaglandines en périphérie, induisant des vasodilatations et contractions. La cause de la douleur disparait mais celle-ci persiste par la contraction des muscles, c est le cas des colites néphrétiques. C/ Mécanismes modulateurs : contrôle supra-spinal *Place de la subjectivité dans l analyse : un examen normal ne signifie pas nécessairement une absence de douleur *degré de la douleur propre à chacun : il existe des échelles d évaluation de la douleur par rapport à soi-même graduée de 0 (zéro) : j imagine l absence de douleur, à 10 : douleur maximale imaginable Attention une douleur insupportable n est pas forcément intense, ex : une douleur continue ou répétitive. *Le contexte émotionnel : l explication du ressenti de la douleur est importante pour la contrôler. *La mémoire : souvent les patients souffrant de douleurs chroniques ont eu des antécédents de choc psychologique. *La motivation et l anticipation *Placebo : effet placebo = 40 à 50% de l effet du médicament. VII/ Les différents types de douleur Il existe plusieurs types de douleur : A/ La douleur physiologique C est la douleur la plus simple. Elle est due à une stimulation brève, une lésion potentielle. Ex : doigt trempée dans une eau de plus en plus chaude. On a un encodage et une organisation normale du stimulus nociceptif. ET la relation est simple et positive entre l intensité du stimulus et l ampleur des réponses. On a une modulation selon l expérience passée et le contexte immédiat (facilitation, inhibition ) But : préserver notre intégrité corporelle. B/ la douleur par excès de nociception = douleur inflammatoire Il y a une lésion qui doit être à l origine de la démarche diagnostique et du traitement. On a apparition de phénomènes d hyperalgésie Iaire (troubles tissulaires de type inflammatoire) La douleur peut devenir spontanée : hyperalgésie IIaire. Dans la région lésée, le seuil de la douleur est abaissé. La douleur se prolonge au delà de l application du stimulus. Un stimulus léger (effleurement) peut devenir intensément douloureux = Allodynie Cette hypersensibilité s étend habituellement au delà de la région lésée (hyperalgésie IIaire) But : favoriser la guérison Les systèmes de modulation doivent être renforcés par les anti-inflammatoires et antalgiques. - 7 -
C/ La douleur neuropathique Cette douleur est liée à une lésion du système somethésique, c est-à-dire que le SNC ne transmet plus correctement l information sensitive et nociceptive. Cette douleur est secondaire à une lésion primitive du SNP ou du SNC, sans lésions inflammatoires. Il y a perturbation des phénomènes de modulation à l origine de la clinique : - douleurs spontanées continues ou paroxystique (décharge) - l anesthésie douloureuse (je n ai pas mal mais quand je touche ça fait mal). - Désafférentation (membre fantôme) - Paresthésie, dysesthésie (fourmillement) Difficulté de diagnostic et de traitement car multiplicité des étiologies! D/ La douleur due à des mécanismes sympathiques Les réflexes sympathiques et parasympathiques sont ici à l origine des causalgies. Les causalgies correspondent a un syndrome douloureux régional complexe, où la douleur est majorée par des contractures musculaires réflexes. Elles sont liées à : - la libération périphérique de noradrénaline - la vasodilatation puis vasoconstriction - l intrication à des facteurs psychogène Le traitement est complexe ; son efficacité est partielle. Ces mécanismes peuvent se surajouter les uns aux autres : les douleurs inflammatoires et neuropathiques peuvent déclencher des mécanismes d hyperactivité du sympathique dans un organe. VIII/ La participation psychologique Toute douleur est à l origine d une réaction psychologique, cette partie psychologique est constante quelque soit la douleur. Une forme de dépression peut être associée à la douleur chronique. Tandis que c est une anxiété qui accompagne la douleur aiguë. Cette participation psychologique est modulée par : - l attitude du médecin ou du pharmacien - le contexte social, professionnel, familial - la signification de la douleur par le patient (la place de la mémoire est importante) «Vais-je être cru»? Une grande question du patient, surtout si les examens sont normaux, si c est une douleur neuropathique. - 8 -
IX/ Conclusion La douleur résulte d une interprétation par le cerveau du message nociceptif La prise en charge de la douleur cherche la prévention du passage à la chronicité. Le traitement est adapté au type de douleur : distinction entre douleur aiguë ou chronique, suivant le sujet, l étiologie Réponses aux situations : Obs. 1, Douleur aiguë, les radios sont normales, le traumatisme ne semble pas à l origine du mal au cou, pourtant on donnera du paracétamol à ce patient. La douleur est post-traumatique et son origine est bien la chute. Il faut anticiper l anxiété du malade en le prévenant qu il risque d avoir encore mal. Obs. 2, Douleur chronique, multifactorielle due à 3 facteurs : Composante psychologique (mère décédée d un cancer, chimiothérapie douloureuse) Excès de nociception (douleur lésionnelle, inflammation du plexus brachiale) Excès neuropathique Le traitement complexe, doit associer antalgique, antidépresseur et/ou antiépileptique Obs. 3, Douleur neuropathique pure, sans lésions. Traitement : un Antidépresseur (Effexor, Laroxyl) et un Antiépileptique (Tégretol, Prégabaline) - 9 -