Résidence de Retraite Médicalisée LEOPOLD BELLAN 17, Av Charles de Gaulle 92 270 Bois-Colombes RESERVE A L'ADMINISTRATION D.M.T. le : C.E. le : Visite Médicale : Résultat :...le : questionnaire «renseignements administratifs», fiche concernant l Aide Sociale aux personnes âgées, questionnaire «renseignements médicaux», à faire compléter par votre médecin traitant et à mettre sous enveloppe «confidentiel médical», le cas échéant, en y joignant le compte-rendu de vos hospitalisations. RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS NOM DE LA PERSONNE CONCERNEE :...... PRENOMS....... DATE DE NAISSANCE :...LIEU :...... SITUATION DE FAMILLE :...... N DE SECURITE SOCIALE :.... RELIGION (facultatif) :... PROFESSION ANTERIEURE...... CAISSES DE RETRAITE...... ANCIEN COMBATTANT ou VEUVE DE GUERRE (*) OUI NON ADRESSE PRIVEE...... ADRESSE OU SE TROUVE ACTUELLEMENT LA PERSONNE (Hôpital, Maison de repos ou de Retraite, etc... et n de téléphone).......... ENTRERAIT (*) - A TITRE PAYANT ou AU TITRE DE L'AIDE SOCIALE en cours accordée Ce dossier a été rempli : par (*) la Famille, l'assistante Sociale, l'intéressé(e) NOM...PRENOM...... ADRESSE............N DE TELEPHONE.... PARENTE...... (*) Rayer les mentions inutiles SIGNATURE
L'AIDE SOCIALE AUX PERSONNES AGEES La prise en charge par l'aide Sociale aux Personnes Agées" des frais d'hébergement en Maison de Retraite, peut être demandée par les personnes ne disposant pas de ressources suffisantes. Sont prises en considération : - les ressources personnelles de toute nature (pensions, allocations, retraites complémentaires, rentes viagères, loyers, etc...) à l'exception de la Retraite du Combattant. - l'aide qui peut être apportée par les obligés alimentaires (enfants, petits-enfants,...). Si l'aide Sociale est accordée, une participation des obligés alimentaires peut être demandée : dans ce cas, le recouvrement des sommes est assuré par le Trésor Public.. Cette participation est déductible du montant des revenus imposables.. Le service d'aide Sociale a la possibilité de prendre une hypothèque légale sur les biens appartenant à la personne aidée. La disposition de ces biens restant acquise à celle-ci. OU S'ADRESSER?. A la Mairie du domicile (Bureau d'aide Sociale) PIECES A FOURNIR - liste des personnes tenues à "l'obligation alimentaire" - justificatif des ressources - certificat médical INSTRUCTION DU DOSSIER Le dossier est transmis au Conseil Général du lieu du dernier domicile et soumis pour décision à une Commission d'admission présidée par un Magistrat. Des possibilités de recours sont prévues. R E M A R Q U E I M P O R T A N T E Afin de hâter la transmission du dossier et d'éviter une éventuelle fixation d'office de leur participation par la Commission d'admission, les obligés alimentaires ont intérêt à communiquer sans tarder le montant de leurs ressources et, le cas échéant, de leurs charges particulières lorsque ces renseignements leur sont demandés par la Mairie de leur résidence.
QUESTIONNAIRE MEDICAL D'ADMISSION NOM : REMPLI PAR : Prénom : Date de naissance : Profession(s) antérieurement exercée(s) : Résidence actuelle Logement personnel Hébergement chez un proche Logement foyer Maison de Retraite Service Hospitalier Service Psychiatrique Adresse : Situation Familiale Marié(e) Divorcé(e) Célibataire Veuf/Veuve Enfants : Vivant(s) : Circonstances de la demande d'admission Emane-t-elle de l'intéressé(e) oui non Si non, de qui? Motif de la demande : Altération physique Altération psychique Altération du réseau socio-familial Autre (à préciser) : L'intéressé(e) est-il(elle) d'accord pour entrer en institution? oui non Signature :
QUESTIONNAIRE RELATIF AUX BESOINS DE NURSING HYGIENE CORPORELLE Toilette totalement prise en charge par le personnel Toilette aide partielle Autonome Habillage totalement pris en charge par le personnel Habillage avec aide partielle Autonome ALIMENTATION Totalement prise en charge par le personnel avec risques de fausse route Totalement prise en charge par le personnel sans risque de fausse route Stimulation permanente nécessaire Simple installation Autonome REGIME ALIMENTAIRE PARTICULIER Mixé Semi liquide Diabétique Sans graisse Sans sel MOBILISATION Grabataire Déplacement possible avec aide du personnel Autonome Déplacement possible avec aide mécanique, sans aide du personnel : Canne Déambulateur Fauteuil roulant
ELIMINATION Incontinence totale nécessitant le port de protections Incontinence limitée par une aide aux déplacements Incontinence limitée par une aide technique (ex : bassin, urinal, chaise percée) Laquelle? Port d'un système collecteur d'urines Incontinence urinaire intermittente (pas plus de 2 interventions du personnel / 24 heures) Incontinence fécale Continence normale
QUESTIONNAIRE RELATIF AUX BESOINS MEDICAUX ANTECEDENTS - Médicaux - Chirurgicaux Maladies actuellement évolutives : Surveillance particulière à prévoir : POIDS : TAILLE : T.A. : VUE Bonne Moyenne Faible Cécité Correction AUDITION Bonne Moyenne Faible Surdité Appareillage DENTITION Bonne Soins à prévoir Appareillage PSYCHISME Pas de difficulté relationnelle, comportement adapté
TROUBLES MINEURS DU COMPORTEMENT Difficultés caractérielles Opposition Troubles de l orientation et du temps modérés Troubles de la mémoire Refus de soin TROUBLES MAJEURS DU COMPORTEMENT Agressivité verbale et physique Désorientation dans le temps et dans l espace Agitation Cris Fugue Refus de communication Pathologie psychiatrique majeure a préciser Risque suicidaire ELEMENTS IMPORTANTS DE L'EXAMEN CLINIQUE (un compte-rendu détaillé du médecin traitant est souhaitable) TRAITEMENTS ACTUELS Médicaments : Soins para-médicaux : signature et tampon du médecin
CONCLUSIONS DU MEDECIN DE LA RESIDENCE LEOPOLD BELLAN : - Evaluation de la prise en charge "Médicale" : - Evaluation de la prise en charge "Nursing" :. Temps de nursing : - Service : NE SERONT PAS ADMISES LES PERSONNES : - Ethyliques - Porteuses d'un état pathologique non diagnostiqué ou ne relevant pas d'une prise en charge en Maison de Retraite Médicalisée.