Le Trouble du Déficit de l'attention / Hyperactivité, Aspects cliniques 24 septembre 2014 Dr F. PINABEL Praticien Attaché La Pitié Salpêtrière
1902 - George Still 1950 Déficit du Contrôle Moral Syndrome Hyperkinétique Nombreuses descriptions de cas isolés d enfants hyperactifs publiés dans la littérature 1904 - Emil Kraepelin 1950-1960 Haltlosen Psychopathen Minimal Brain Dysfunction 1917-1918 1960 - Chess Troubles comportementaux post-encéphalitiques 1897 - Bourneville Enfant instable Syndrome de l enfant hyperactif 1925 Henri Wallon L enfant turbulent 1968 - DSM-II Réaction hyperkinétique de l enfance 1994 - DSM-IV TDAH avec trois sous-types 1976 120 études publiées avec les psychostimulants 1980 - DSM-III Trouble déficit de l attention 1993 - CIM-10 Trouble hyperkinétique 2000 CFTMEA Instabilité psychomotrice 1987 - DSM-III-R Optique unidimensionnelle 1. Bouvard M et al. L hyperactivité de l enfant à l âge adulte. 2e édition. Doin Groupe Liaisons. 2006. 2. Vautalon V. L hyperactivité de l enfant. John Libbey Eurotext, 2005. 3
Critères diagnostiques du trouble déficit de l attention / hyperactivité : triade 1. Déficit (de régulation) de l'attention focalisée, difficultés de concentration 2.Impulsivité, défaut de contrôle d'inhibition 3.hyperactivité, instabilité motrice 3
Critères diagnostiques du trouble déficit de l attention / hyperactivité : triade Déficit d'attention focalisé, difficultés de concentration A titre d exemples «Ne lit pas les consignes jusqu'au bout, fautes d'étourderies, dans la lune, bavarde, dérange le groupe, ne rentre pas dans les apprentissages» A souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux A du mal à s'organiser 5
Critères diagnostiques du trouble déficit de l attention / hyperactivité : triade Déficit d'attention focalisé, difficultés de concentration A titre d exemples «Ne lit pas les consignes jusqu'au bout, fautes d'étourderies, dans la lune, bavarde, dérange le groupe, ne rentre pas dans les apprentissages» A souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux A du mal à s'organiser 5
Critères diagnostiques du trouble déficit de l attention / hyperactivité: triade. Impulsivité, défaut de contrôle d'inhibition A titre d exemples Interrompt souvent les autres A du mal à attendre son tour impose sa présence 6
Critères diagnostiques du trouble déficit de l attention / hyperactivité: triade. hyperactivité, instabilité motrice A titre d exemples Remue souvent les mains ou les pieds ou se tortille sur son siège, fait tomber son stylo, se lève sans autorisation A souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisirs 7
Critères diagnostiques du trouble déficit de l attention / hyperactivité. Pré-requis importants: constance dans le temps et l'espace Ces symptômes étaient présents avant l âge de 12 ans doivent être présents dans des situations différentes provoquent une altération significative du fonctionnement social, scolaire et/ou familial 8
Prévalence du TDA / H chez l enfant et l adolescent Analyse sur 102 études depuis 1980 (N = 171 756) : 5,29 % avec un IC95 = [5,01-5,56] Prévalence plus faible si : sexe féminin tranche d âge 12-18 ans DSM-IIIR ou ICD-10 Polanczyk G, Silva de Lima M, Lessa Horta B et al. The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. Am J Psychiatry 200 7;164 :942-8. 9
Etude de la prévalence du TDAH en France Enquête téléphonique menée auprès d un échantillon représentatif de familles ayant un enfant entre 6 et 12 ans (n=1012) Prédominance des garçons : 4,7% vs 2,2% La répartition des sous-types le type mixte 17,6 % le type hyperactivité/impulsivité 35,9 % le type inattention prédominante 46,5 % Autre membre de la famille atteint de TDA / H dans 22 % des cas (versus 4,2 % des familles des enfants non TDAH, p = 0,0001) 1. Lecendreux M, Konofal E, Faraone SV. Prevalence of attention deficit hyperactivity disorder and associated features in french children. Journal of Attention Disorders published online 2 August 2010. 10
Présentation clinique en période préscolaire(1,2) Courre et grimpe excessivement, sans but Incapacité à se fixer sur les activités adaptées à son âge Incapacité à respecter les consignes et les interdits Lance des défis Agressivité contre les autres enfants ou les adultes Retrait social Oblige à une surveillance constante pour éviter les accidents à répétition ou sa mise en danger => 3 symptômes principaux de l hyperactivité retrouvés en période préscolaire : hyperactivité motrice, impulsivité, troubles attentionnels (1) Mouren MC. In L hyperactivité de l enfant, coordonné par Valérie Vatalon. John Libbey Eurotext 2005;p24 (2) Dupaul GJ et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40(5):508-515 11
Présentation clinique en période scolaire Facilement distrait, distractible Devoirs mal organisés, erreurs de négligence, souvent incomplets ou perdus Faibles résultats scolaires, ou résultats en «dents de scie» Visites fréquentes au bureau du directeur Intervention intempestive (perturbe souvent la classe) Interrompt souvent les autres, impose sa présence Faible estime de soi Fait preuve d agressivité Difficultés dans les relations avec les pairs (bagarre en récréation) N attends pas son tour dans les jeux, ou la cantine... Ne reste pas assis Perçu comme «immature» Ne veut pas ou ne peux pas accomplir des tâches à la maison Prédisposé aux accidents Greenhill, J Clin Psychiatry, 1998;59, suppl 7:31-41. 12
Présentation clinique à l adolescence - Peut ressentir une certaine agitation intérieure plutôt que de l hyperactivité (qui a tendance à s'améliorer spontanément) Remet tout à plus tard, est mal organisé dans ses travaux scolaires et mène rarement ses travaux à terme, PROCRASTINATION +++ Incapable de travailler de manière autonome Faible estime de soi Incapable d attendre pour obtenir satisfaction Difficultés d apprentissage Les récompenses et les punitions ont habituellement peu d effets sur le comportement Comportements à risque (vitesse au volant, relations sexuelles non protégées, abus de substances+++) Peu préoccupé de sa propre sécurité (blessures, accidents) Difficultés ou conflits avec l autorité Greenhill, J Clin Psychiatry, 1998;59, suppl 7:31-41. 13
Troubles des apprentissages Fréquence chez les enfants TDA / H : 10-92% vs 2-5% en population générale (selon définition) Différence entre aptitude et réalisation Langage oral, écriture, orthographe et/ou mathématiques Non liés au retard mental, handicap, facteurs sociaux Comorbidité Entre 18 et 42% des enfants atteints de troubles du langage écrit ont un TDAH(1) Entre 18 et 45 % des enfants TDAH ont des troubles du langage écrit (Trouble Visuo-Attentionnel, DL/DO, etc.)... 16
Etude de la prévalence des comorbidités du TDA / H en France Les complications les plus fréquentes: - difficultés d apprentissage : 50 % - problèmes académiques : 33,3 % - troubles oppositionnel 29,9 % - redoublement : 25,8 % - troubles de conduite 18,2 % 1. Lecendreux M, Konofal E, Faraone SV. Prevalence of attention deficit hyperactivity disorder and associated features in french children. Journal of Attention Disorders published online 2 August 2010. 18
Petit Trouble, Grosses conséquences Un retentissement tout au long du développement Les symptômes du TDAH affectent généralement l enfant à travers les différents contextes de sa vie : famille école vie sociale et «perdurent à travers le temps» (1) L impact sur le développement socio-affectif de l enfant se traduit notamment par : des difficultés d ajustement cognitivo-émotionnel chez l enfant le risque de développer de l anxiété et une mauvaise estime de soi (2) 1. Lemelin G et al. Étude du fonctionnement familial et de la symptomatologie des enfants présentant un TDA/H. Neuropsychiatrie de l enfance et de l adolescence 2009 ; 57 : 392 403. 2. Celestin-Westreich S et al. Ajustements cognitivoémotionnels familiaux face au Trouble Déficit de l Attention et Hyperactivité (TDAH). Annales Médico-Psychologiques 2008 ;166 : 343 9. 20
Trajectoires développementales du TDAH Symptômes du TDAH (enfance) Symptômes du TDAH (âge adulte) Inattention Inattention Hyperactivité Impatience motrice Impulsivité Impulsivité Désorganisation Troubles comorbides (impact sur la vie quotidienne) Instabilité affective Réactions émotionnelles extrêmes - Déficit dans les compétences sociales, rejet parents / pairs Préscolaire Troubles de la personnalité borderline/antisociale Troubles affectifs Troubles oppositionnels et des conduites Anxiété scolaire, de performance - Conflits avec les devoirs, évitement, refus scolaire Entrée à l école Schmidt et al., BMC Psychiatry, 2009;56,S:265-70 Abus de substance, délinquance - Influence du groupe des pairs, problèmes de conduite, résignation - Problèmes à la maison et au travail (organisation, problèmes relationnels, labilité affective) Transition à l âge adulte 17
Un retentissement sur la famille Perturbation, stress Enfant TDA / H Famille Exacerbation des symptômes, dévalorisation de l enfant Ecole Lemelin G et al. Étude du fonctionnement familial et de la symptomatologie des enfants présentant un TDA/H. Neuropsychiatrie de l enfance et de l adolescence 2009 ; 57 : 392 403. Bouvard M et al. L hyperactivité de l enfance à l adulte, 2ème édition. Doin, collection conduites, 2006. p. 141. 21
Un retentissement sur l'école Les élèves TDA/H sont-ils plus facteurs de stress pour l'enseignant? ( Green & al, 2002) L'école est un temps majeur dans la vie de l'enfant et de l'adolescent: - interaction avec les adultes à l'école (d'autant que les enfants TDA/H fonctionnent à l'affectif++) - interaction avec les pairs «La mauvaise réputation» Etiquette Fuite en avant... Spiral infernale Vantalon V. L'hyperactivité de l'enfant. John Libbey Eurotext, Paris 2005. p. 103-106 ; 121-125 23
Enjeux et objectifs thérapeutiques Diminuer les symptômes cliniques Prendre en charge et/ou prévenir le retentissement Scolaire Familial Relationnel Améliorer l adaptation Environnement Activité Vantalon V. L'hyperactivité de l'enfant. John Libbey Eurotext, Paris 2005. p. 103-106 ; 121-125 18
Traitement multimodal Associant(1) Enfant Famille Ecole Les moyens(1, 2) : Traitement (s) médicamenteux ( moins de 10 % des 5 % sont traités en FRANCE ) Psychothérapie (s) individuelle (s) Rééducations spécifiques Prise en charge familiale: PEHP et TF Adaptation de l environnement: école +++ Vantalon V. L'hyperactivité de l'enfant. John Libbey Eurotext, Paris 2005. p. 103-106 ; 121-125 Canadian ADHD Ressource Alliance. Lignes directrices canadiennes sur le TDAH, 3ème édition.2011. 24
Les actions au niveau de l école Les enseignants ont un sens de l'observation des symptômes cliniques excellent, pertinence des livrets scolaires +++ Les aménagements de l environnement d un enfant TDA / H dans sa classe est un défi pour l enseignant. Cela nécessite certaines adaptations de l enseignement et de la structure scolaire La loi «pour l égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées» du 11 février 2005 permet de mettre en place : les programmes personnalisés PPRE et PAI les projets personnalisés de scolarisation (PPS) Revol O et al. TDAH : aspects thérapeutiques in Trouble Déficit de l Attention avec ou sans hyperactivité, 2010 Ed Masson. Le Heuzey MF. Quoi de neuf dans le traitement de l enfant hyperactif? Archives de pédiatrie 2008 ; 15 : 1249 52. Loi n 2005-102, JO n 36 du 12 février 2005. 25
Information et éducation «Ce n est point parce que j ai réussi que je suis content mais c est parce que j étais content que j ai réussi.» Alain Propos sur le bonheur «Dès que les professeurs commencèrent à le traiter en bon élève, il le devint véritablement : pour que les gens méritent notre confiance, il faut commencer par la leur donner.» Marcel Pagnol Le temps des amours 26